La réunion est complète

Obs. GGLXXIV. — Ostéo-sarcome du fémur. Désarticulation de la hanche. Mort. — Laloue (Georges), vingt-sept ans, employé, entre le 13 janvier 1887, au n° 77 de la salle Cloquet. Pas d'hérédité morbide. Per. sonnellement, il a toujours été bien portant et n'a pas présenté dans l'enfance de manifestations scrofuleuses. Pas d'antédédents vénériens. Il y a deux ans, il s'est fracturé l'extrémité inférieure du fémur et au bout de cinquante-cinq jours, la consolidation était obtenue. Deux ans avant cet accident, il dit avoir remarqué au jarret du même côté une tumeur qui s'est développée considérablement depuis la fracture. Cette tumeur était indolente, même à la pression, et ne gênait en rien la marche.

Etat actuel. — La moitié inférieure de la cuisse gauche est déformée par une masse volumineuse, globuleuse, qui masque ses faces antérieure, postérieure et latérales. La circonférence au niveau de sa partie moyenne est de 53 centimètres, au niveau de son extrémité supérieure de 44, et au niveau des condyles de 52. Cette tumeur est lisse, unie, sans bosselures apparentes; la peau qui la recouvre a conservé sa coloration normale, elle est seulement parcourue par quelques veines bleuâtres à peine visibles à distance. On y voit aussi quelques cicatrices blanchâtres qui sont dues à des pointes de feu faites avant l'entrée du malade à l'hôpital. Le toucher permet de supposer qu'on a affaire à une tumeur du fémur. A la partie supérieure, les muscles sont soulevés et étalés à la surface; à la partie inférieure, le fémur est entouré de masses dures, en chou-fleur, de consistance fibreuse, osseuse et même calcaire ; sur le reste de l'étendue, tout est confondu et il est impossible de reconnaître ce qui appartient à l'os et ce qui appartient aux parties molles. Quant à la peau, elle fait corps avec la production morbide. Du côté du genou, absolument rien et les mouvements articulaires se font avec la plus grande facilité. Dans le creux inguinal, quelques petits ganglions indurés. Rien dans les principaux viscères. Etat général assez satisfaisant.

22 janvier. — Anesthésie. Peau lavée et rasée. Compression de la fémorale à l'anneau crural. Incision de la peau à 5 centimètres audessous du pli inguino-scrotal. Cette incision est arrêtée dès qu'elle a coupé la peau sur les faces interne et antérieure de la cuisse. Après qu'elle a mis à nu la veine saphène interne et quelques grosses branches veineuses sous-cutanées, nous saisissons ces veines dans la plaie avec des pinces hémostatiques distantes l'une de l'autre de 1 centimètre, et nous les coupons dans l'intervalle des pinces. Nous

achevons ensuite l'incision circulaire de la peau dans la moitié antérieure, postérieure et externe de la cuisse. A ce moment, quelques veines moins importantes coupées dans cette seconde partie de l'incision sont immédiatement pincées. Nous coupons circulairement aussi les muscles superficiels qui recouvrent Tarière et la veine fémorale et dès que ces gros vaisseaux sont mis à nu, nous les pinçons à leur tour. Après avoir fait rétracter la peau et les muscles superficiels, nous coupons dans un second temps tous les muscles de la couche profonde jusqu'au fémur. Cette section nécessite le pincement de quelques branches profondes de la fémorale et de l'obturatrice. Nous faisons alors tomber de l'incision circulaire une incision verticale, qui part un peu en avant du grand trochanter et qui met à nu le fémur dans toute sa hauteur. Les lèvres de cette incision verticale étant écartées, il devient facile de détacher le fémur et tous les muscles qui s'insèrent sur sa face interne, sur le petit et le grand trochanter, ainsi que la capsule de l'os qui entoure l'articulation. Aussitôt après, par un brusque mouvement de rotation en dehors, nous pouvons luxer la tête du fémur en avant, détacher le ligament rond et quelques faisceaux adhérents à la partie postérieure de l'os. Le fémur ainsi enlevé, il ne nous reste plus qu'à pincer les vaisseaux péri-articulaires, à lier avec le catgut la saphène interne, l'artère et la veine fémorales ainsi que le tronc de l'obturatrice, puis à bien nettoyer la plaie et à la fermer. Cette fermeture est faite sur toute l'étendue de l'incision circulaire et de l'incision verticale au moyen de sutures profondes au fil de soie et de sutures superficielles au crin de Florence. Ces sutures sont disposées de façon à rapprocher les parties opposées dans le sens transversal sur toute l'étendue des plaies : gros tube à drainage à l'angle externe, au niveau duquel il est fixé lui-même par un point de suture. — La plus grande partie des vaisseaux pincés ne saignant plus, nous retirons toutes les pinces et nous voyons que la plaie est complètement exsangue. — Pansement avec la gaze iodoformée et des compresses de sublimé.

Examen hislologique. — Des différentes tumeurs qui entourent la diaphyse du fémur, les unes ne renferment que du sarcome presque pur, d'autres du sarcome avec stroma fibreux abondant. La plus grosse de toutes contenait dans sa partie centrale une zone incrustée de sels calcaires. Dans toute cette partie, il n'y a pas d'os vrai, mais un grand nombre de travées et de blocs ossiformes contenant des ostéoplastes. La structure du sarcome à l'intérieur de la diaphyse fémorale ne présente rien de particulier. En somme, il s'agit d'un sarcome d'origine périostique, ossifiant par places.

25 janvier. — Fièvre, abattement, mais pas de douleurs, frissons. Sulfate de quinine. — Mort le soir à 8 heures.

Autopsie (40 heures après la mort). — La putréfaction était déjà

prononcée, coloration verdâtre du tronc, qui avait apparu 12 heures après la mort. Le moignon avait bon aspect; il n'y avait pas de suppuration; les surfaces étaient déjà agglutinées.

Les ganglions iliaques et abdominaux n'étaient pas hypertrophiés. Rien dans l'abdomen. Creur sain. Les poumons étaient congestionnés à leur base ; aux sommets se trouvaient de nombreux tubercules non caséifiés. Rien dans les plèvres. La mort paraît avoir été occasionnée par septicémie; l'élévation de la température avant la mort, la putréfaction rapide après la mort, sont en faveur de cette hypothèse : mais l'examen du sang n'a pas été pratiqué.

Obs. CGLXX V. — Oxoslose ostéo-cartilagineuse de V extrémité supérieure du péroné. Ablation. Guérison. — Courte (Julie), vingt-deux ans, repasseuse, entrée le 7 décembre 1883 au n° 17 de la salle Denonvilliers. Son père est mort de gangrène pulmonaire; sa mère est bien portante. Personnellement, bonne santé habituelle sauf des migraines depuis l'âge de l'adolescence. Jusqu'à cinq ou six ans, elle a eu quelques glandes au cou et a présenté des symptômes de rachitisme. A l'âge de deux ans, la partie inférieure du tibia s'est incurvée. Toujours bien réglée ; un enfant à terme à dix-sept ans, accouchement normal. Depuis quelque temps, elle a ressenti dans le mollet gauche des douleurs assez vives qui s'irradiaient parfois jusque dans le genou. La marche et la station debout exagéraient ces douleurs.

État actuel. — A la partie supérieure et postérieure de la jambe droite, au-dessous du creux poplité se dessine une tumeur du volume d'un œuf de dinde à grosse extrémité dirigée en haut, lisse sans bosselures apparentes ; la peau qui la recouvre est normale, sillonnée seulement par quelques veinules dilatées.

Au toucher, on reconnaît que la tumeur est placée sous la peau et la couche graisseuse, au-dessous des muscles que l'on voit se contracter à la surface de la tumeur. Celle-ci est fixe sur les os, mais il est difficile de dire si elle est limitée au péroné ou occupe la face postérieure des deux os; dans tous les cas, les faces antérieure et interne du tibia sont libres. La tumeur est dure, d'une dureté osseuse et présente à sa partie centrale cette saillie en chou-fleur qui caractérise les exostoses. La circonférence de la jambe au niveau de la tumeur comparée à celle de l'autre jambe donne à la mensuration 3 centimètres de plus. Les mouvements de flexion et d'extension de l'articulation s'accomplissent régulièrement et sans gêne. — Pas de douleur à la pression.

8 décembre. — Anesthésie, lavage de la région avec la solution de sublimé. Avec le bistouri, nous faisons suivant le grand diamètre de la tumeur, mais un peu en dehors de la ligne médiane, pour éviter de léser le tronc péronier, une incision verticale qui intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose

superficielle et nous arrivons sur le muscle jumeau externe dont les libres sont étalées à la surface de la tumeur. Nous incisons le muscle à son tour et cette incision intéresse quelques artérioles qui sont aussitôt pincées. A l'aide de rétracteurs, nous faisons écarter les bord; de la plaie musculaire et nous voyons la portion superficielle de h tumeur reconnaissable à sa couleur blanchâtre, cartilagineuse, à si surface inégale en forme de chou-fleur. Gomme cette portion de 1< tumeur est très volumineuse; comme elle a des rapports immédiat avec des organes voisins; comme elle masque la surface d'implan tation, nous la faisons disparaître par morcellement au moyen de li pince emporte-pièces, de la gouge et du maillet. Nous enlevon d'abord sa partie centrale, ce qui nous permet de reconnaître qu'elli est diploïque, tandis qu'à sa périphérie elle est cartilagineuse, sau au voisinage de l'implantation où elle est osseuse et doublée par 1< périoste qui se continue du côté de la face postérieure du péroné Nous décollons cette couche périostique et nous enlevons par mor cellement la coque osseuse jusque sur le point d'implantation. Nou évidons même le péroné à ce niveau.

L'opération terminée, nous voyons que la tumeur avait pris nais sance sur la face postérieure du péroné sur une hauteur de plusieur centimètres. Grâce aux précautions prises, l'exoslose se trouve com plètement enlevée sans qu'aucun organe important ait été lésé. — Un tube à drainage est placé au fond de la plaie que nous fermon ensuite par huit points de suture au crin de Florence. Pansemen avec la gaze iodoformée et au sublimé. — Immobilisation.

Examen histologique. — Exostose ostéo-cartilagineuse ne présen tant rien de particulier.

15. — Va très bien : pas de suppuration. — Ablation du drain.

1S janvier. — Guérison complète. — Exeat.

Obs. CCLXXVI. — Sarcome de la jambe droite. Amputation. — (Pièce moulée et déposée au n° 717 ancien, 544 nouveau, de notn collection du musée Saint-Louis). — Chrold (Georges), soixante sept ans, journalier, entre le 27 janvier 1888, au n° 41 de la salli Nélaton. Père mort phtisique à cinquante ans ; mère et frère mort accidentellement; une sœur qui a soixante-dix ans et se porte bien Quant à lui, il n'a jamais été malade et n'a pas eu d'accidents syphi litiques. Au mois de mai 1887, il s'est beurté le bas de la jambe droit contre une barre de fer. Quelques jours après, il ressentit en mar chant des douleurs vives au niveau du point heurté en même tempi qu'il remarquait un gonflement qui n'a pas cessé d'augmenter depuis Malgré les douleurs, il a encore pu se livrer à ses occupations jusqu'ai mois de décembre dernier, mais à partir de cette époque, il s'est vi forcé de cesser tout travail.

A son entrée, nous constatons que le tiers inférieur de la jamb(

Iroite est déformé par une tuméfaction du volume du poing, molle, iuctuante, présentant les caractères des tumeurs inflammatoires, ce [ui fit qu'un de nos internes croyant affaire à une collection liquide a transperça de part en part avec un trocart courbe et plaça un tube . drainage. A son grand étonnement, la ponction ne donna issue ;u'à une faible quantité de sang. La tumeur a continué à évoluer l'une façon rapide : au niveau des ouvertures faites par le trocart, a peau s'est ulcérée et ces ulcérations se sont recouvertes de bourdons fongueux ayant l'aspect des fongosités de mauvaise nature.

Aujourd'hui, la tumeur a le volume d'une tête de nouveau-né; la leau qui la recouvre est rouge, luisante, distendue, amincie; le pied •.t la moitié supérieure de la jambe sont le siège d'un gonflement très narqué. Au toucher, cette tumeur est molle dans la plus grande >artie de son centre. Rien du côté des ganglions de l'aine ; rien dans es principaux viscères, mais l'état général est des plus mauvais.

25 février 1888. — Anesthésie. Amputation de la jambe au tiers upérieur par la méthode à lambeau externe. Les vaisseaux sont très léveloppés et le sang dépourvu de plasticité, aussi sommes-nous >bligé d'employer un nombre de pinces bien supérieur à celui [u'exigent d'ordinaire ces sortes d'opérations. — Tube à drainage au ond de la plaie ; réunion des bords de celle-ci à l'aide de suture au rin de Florence. Pansement iodoformé et au sublimé.

Examen de la tumeur. — Elle renferme des vaisseaux extrêmement lilatés. C'est un sarcome pur. Certains nodules sont blanchâtres et :ontiennent une faible proportion de sang.

A la coupe, on voit qu'elle a pris naissance dans l'intérieur du tibia lont elle occupe la cavité médullaire, à l'union du tiers inférieur tvec le tiers moyen sur une hauteur de 10 centimètres et qu'elle a efoulé le périoste à son pourtour, pénétré à travers les muscles et es aponévroses jusqu'au-dessous de la peau en formant une masse uorbide de 15 à 20 centimètres de diamètre qui entoure les faces aterne, antérieure et postérieure de la jambe. Tous les tissus adja- ;ents sont enflammés et sillonnés de veines volumineuses extrêmenent nombreuses. La tumeur est composée en grande partie de uasses encéphaloïdes molles, saignantes, violacées assez analogues .ux tissus des sarcomes embryoplastiques ou des chondromes mous nflammés. A la partie inférieure, on voit une sorte de lobe partant lu centre de l'os et faisant entre les muscles une saillie de 5 à 6 cenimètres de diamètre, bleuâtre, ferme, homogène, solide, un peu slastique, inégale, rappelant assez la coupe d'un chou-fleur; il est ntra-vasculaire et sous-cutané.

Obs. CGLXXVII. — Ostéo-sarcome de la région postéro-externe et supérieure de la jambe gauche ayant débuté a,u niveau de l'extrémité supérieure du péroné. Amputation de la cuisse au-dessus des condyles. VIII 28

Guérison. — Tournant (Louise), quinze ans, domestique, entrée 28 décembre 1888 au n° 25 de la salle Denonvilliers. Son père e mort à quarante-quatre ans d'une affection cardiaque; sa mère une sœur sont bien portantes ; un de ses oncles est tuberculeux. Pe sonnellement, elle n'a jamais eu autre chose qu'un peu de gourme ve l'âge de quatre ans. Elle n'est pas encore réglée. Actuellement er ployée dans un restaurant, elle est debout une partie de la journé Il y a trois mois seulement, après avoir ressenti quelques douleu vagues dans le mollet gauche, elle a vu apparaître à la face postér supérieure de la jambe une tumeur dont le développement a é rapide.

État actuel. — Les régions postéro-externe et supérieure de jambe gauche sont envahies par une tumeur dont les limites sonl en haut, l'interligne articulaire et en bas, le milieu de la jambe. ] peau, en apparence du moins, a conservé sa couleur et ses caractèr normaux. La masse des jumeaux et du soléaire est soulevée et ti lement tendue par la tumeur qu'il est difficile de dire exactement celle-ci est solide ou liquide. Toutefois sa consistance dure, encho dromaleuse en quelques points, fibreuse dans d'autres, permet penser qu'il s'agit bien plutôt d'une tumeur solide. Il n'est pas fac non plus de préciser ses limites, tant elle est profonde, diffuse, rr circonscrite.

La circonférence de la jambe au niveau de la masse morbide coi parée à celle de la jambe saine mesure 7 centimètres de plus, malade peut marcher et plier la jambe sur la cuisse, mais avec u certaine difficulté. Rien du côté des ganglions inguinaux. Rien da les viscères thoraciques et abdominaux. — État général satisfaisai

29 décembre 1888. — Anesthésie, lavage antiseptique de la régio En raison des dimensions de la tumeur et de sa situation profond nous faisons à la partie externe de la jambe sur le trajet du péro une longue incision verticale qui intéresse la peau, le tissu cellulai sous-cutané et la couche musculaire qui est soulevée par la tume et épaissie dans sa partie profonde comme si elle était scléros< Nous voyons alors au centre de cette masse la tumeur elle-mêr reconnaissable à son aspect grenu, rougeâtre, à sa consistance c caire. Nous attaquons immédiatement sa partie centrale en enleva les couches superficielles avec le bistouri et les ciseaux d'abord, av la pince emporte-pièces ensuite. Mais, après avoir évidé le ceni de la tumeur, nous constatons que non seulement elle a détruit tiers supérieur du péroné dans lequel elle s'est développée, mi encore qu'elle a envahi sur une grande étendue toutes les coucb musculaires profondes de la région. Ces couches sont en effet g sâtres, indurées et n'ont plus leur aspect fasciculé. Il ne reste do plus d'autre ressource que de pratiquer la désarticulation du geno

Dans ce but, nous faisons à trois travers de doigt en dessous du genou une incision légèrement elliptique partant à la manière d'une raquette de la plaie verticale que nous avions préalablement faite. Nous incisons seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et après les avoir disséqués à la manière d'une manchette, nous les faisons relever jusqu'à l'articulation du genou. Puis, nous pénétrons d'avant en arrière dans cette articulation en coupant les ligaments latéraux et en ménageant la rotule. Arrivé à la face postérieure de l'articulation, nous cherchons à conserver du côté du tibia quelques faisceaux des muscles profonds pour donner plus d'épaisseur, mais l'opération nous montrant que, dans ce 'petit lambeau musculaire, il y a encore des portions de tumeurs, nous n'hésitons pas à réséquer ces couches musculaires, à raccourcir le lambeau, ce qui nous oblige à enlever la rotule et à reporter l'amputation au-dessus des condyles fémoraux et même au-dessus des culs-de-sac de la synoviale antérieure. La section faite sur l'os avec la scie et la section sur les muscles avec le couteau montrent qu'à ce niveau tous les tissus sont sains.

Ligatures au catgut sur les vaisseaux après l'enlèvement des pinces. Lavage avec la solution de sublimé; pansement antiseptique, ouaté, légèrement compressif.

Examen histologique. — Il semble que ce soit un fibro-sarcome, mais on ne peut l'affirmer. Le diagnostic histologique reste donc incertain.