L'ÉPITHÉLIOMA SOUS SES DIFFÉRENTES FORMES

Après rulcération seulement, vous auriez à compter, outre les tumeurs précédentes , qui toutes peuvent s'enflammer et s'ulcérer,

5° Avec les bourses muqueuses suppurées et le mal perforant.

a. Les verrues sont des productions de la peau dont la nature se rapproche un peu de celle de la maladie que nous étudions. Leurs caractères varient comme leur siétçe.

Au voisinage de la vulve et de l'anus, ces productions ont un aspect tout à fait différent de celui qu'elles présentent à la paume de la main et à la plante du pied. Leur consistance est plus molle, leur couleur un peu plus rouge; elles sont lisses et luisantes à la surface. Malgré cela, ce sont des productions épidermiques. Le microscope démontre que l'hypertrophie des papilles sous-jacentes est insignifiante, tandis qu'il existe une véritable prolifération des éléments du corps muqueux. Les caractères cliniques des verrues sont en rapport avec leur structure; ce sont ceux des productions cornées et superficielles.

Elles sont ordinairement très-petites, parfaitement isolées les unes des autres , même quand elles sont nombreuses et très-rapprochées : elles n'ont aucune tendance à gagner en largeur, et il est extrêmement rare qu'elles prennent une forme érectile.

b. Les tumeurs érectiles simples ne sont pas toujours faciles à distinguer des hypertrophies papillaires à forme vasculaire. Je vous ai fait observer, Messieurs, que cette dernière tient le milieu entre l'hypertrophie papillaire simple, et l'angiome véritable. De soi'te qu'il est souvent permis d'hésiter lorsque l'on se trouve en présence d'une tumeur vasculaire pour la ranger dans l'une ou l'autre catégorie. Pourtant, la véritable tumeur érectile, quelle que soit la région qu'elle occupe , diffère

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED. 29

de l'hypertrophie des papilles par son siège , par son aspect et par sa marche. Poland, qui a étudié avec le plus grand soin les tumeurs érectiles du pied (1) et passé en revue, non-seulement les cas qu'il a observés lui-même , mais encore ceux qu'avaient rapportés avant lui Dupuytren ("2) , Paul (3), etc., nous les montre avec leurs véritables caractères.

Elles se développent dans tous les sens, aussi bien vers les parties profondes que vers les téguments , compriment les nerfs et les vaisseaux, refoulent les muscles, déforment les os ou même les détruisent en partie.

Les gros troncs veineux qui s'y rendent sont dilatés et variqueux. Elles sont réductibles par la pression, soulevées par des battements constants, sujettes à de fréquents changements de volume.

Comme vous le voyez, Messieurs, l'ensemble de ces caractères permet de reconnaître aisément la tumeur érectile du pied.

On a cité des cas, il est vrai, dans lesquels les phénomènes érectiles étaient bien moins nets. Mais beaucoup d'observations de ce genre ont trait probablement à des hypertrophies papillaires à forme vasculaire. Tel est le cas cité par M. Bourdillat (4). Il s'agissait d'une tumeur du pied légèrement lobulée et qui n'était, ni réductible, ni fluctuante.

Les deux caractères microscopiques essentiels des hypertrophies papillaires se trouvaient ici réunis. Il y avait prolifération du tissu conjonctif des papilles du derme et multiplication des vaisseaux.

Sauf dans ces cas discutables, je crois. Messieurs, que l'on peut toujours distinguer aisément l'hypertrophie papillaire à forme sanguine , fùt-elle même érectile , de l'angiome véritable.

c. Certains petits lipomes érectiles du pied se rapprochent

(1) In Gmj's hospital Reports, 1868.

(2) In Leçons orales de clinique chirurgicale.

(3) Die conservativ Chirurgie der Glieder. Rreslau, 1851, p. 403. (4.) In Gazette des hôpitaux, 1868.

assez des hypertrophies papillaires. Comme elles, ils sont superficiels, et s'étalent au début en lames sous-cutanées et peu limitées. Des veines d'un certain volume s'y rendent, et par leurs anastomoses multiples, constituent une sorte de cercle sur lequel repose la tumeur.

Mais toutes ces analogies sont plus apparentes que réelles, et la principale réside dans le caractère érectile des deux tumeurs.

Les Hpomes ne modifient jamais notablement l'état de la peau. Ils forment de petites masses isolées dont la consistance molle et «o?^?;*?^^ presque flactuantc diffère sous tous les rapports de celle des papilles hypertrophiées. Si le doute est possible lorsque les lipomes sont très-petits , lorsque leurs caractères propres sont latents, le diagnostic devient de plus en plus facile à mesure que la tumeur se développe.

Dans le cas actuel, il suffit d'un examen même rapide pour ne pas songer à un lipome.

d. Des diverses variétés de cancroïde du pied, Y épithélioma pap un forme est celui qui présente avec l'hypertrophie papillaire la plus grande ressemblance.

En effet , dans cette tumeur , les papilles sont réellement hypertrophiées. Quelquefois, cette hypertrophie se développe vers l'extérieur. Elles se montrent comme une sorte de champignon exulcéré, très-vasculaire et saignant avec la plus grande facilité.

Lorsque les vaisseaux sont extrêmement abondants, la tumeur prend le caractère érectile et devient le siège de battements. C'est ainsi que Lùcke a décrit un cancroïde papillaire compliqué d'une tumeur caverneuse (i).

Mais ces gros tubercules fongueux étroitement adhérents aux tissus sous-jacents, ne ressemblent que de loin aux papilles hypertrophiées. D'ailleurs, si l'on avait quelque doute, ou mieux si l'on supposait, comme chez le jeune homme qui a fait le sujet de notre observation que l'hypertrophie papillaire est

(1) Voy. Canstatt's Jahresbericht, I, 247, 1865.

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED. 31

dégénérée, le microscope donnerait le dernier mot de la question. Il montrerait dans le cancroïde une véritable infdtration épithéliale des papilles. Cette infdtration s'étend au loin et tend à envahir les couches profondes du derme et même le tissu sous-dermique. Au début de l'épithélioma, longtemps avant qu'apparaisse l'ulcération, l'examen histologique permet seul de. formuler un diagnostic exact, l'ensemble des caraC" tères physiques ne peut fournir que des présomptions souvent trompées dans la suite.

Si l'épithélioma, au lieu de se développer primitivement vers la peau, tend à gagner les parties profondes et à envoyer des prolongements jusque dans le périoste, le diagnostic se fait d'après les mêmes principes et donne lieu aux mêmes considérations. La dureté de la tumeur, son adhérence étroite aux tissus du voisinage, sa fixité sont des caractères insuffisants pour permettre d'affirmer que c'est un cancroïde.

Pour achever cette partie de notre sujet, je vous entretiendrai un instant de deux affec'tions ulcéreuses : le mal perforant et les bourses muqaemes eii/hunmées. On a voulu faire rentrer leur étude dans celle des hypertrophies papillaires. Ces affections, disait-on, sont toujours accompagnées d'une augmentation de volume des papilles du voisinage , d'une véritable hypertrophie. Le fait est exact, mais cette hypertrophie papillaire consécutive n'appartient point seulement au mal perforant ou aux bourses muqueuses enflammées. Près des trajets fistuleux dus à la nécrose ou à la carie des os du pied, on trouve des callosités qui forment autour de la solution de continuité un rebord saillant. La pathogénie est la même dans tous ces cas. Au contact prolongé du pus et des liquides irritants qui s'écoulent par les plaies et les fistules, les papilles s'hypertrophient, leur épidémie prolifère , et ainsi se trouve formé le bourrelet en question.

Ce n'est point là. Messieurs, l'hypertrophie papillaire primitive, ce n'est qu'un phénomène secondaire. Malgré l'identité histologique des productions, nous croyons que c'est tomber dans une confusion regrettable que de les réunir dans un même

chapitre. A côté des caractères anatomiques des tuineurs se trouvent les caractères cliniques dont il faut absolument tenir compte dans la classification.

En rapportant tout à l'examen anatomique, on arriverait h décrire en même temps, comme l'a foit Kohn (1), la dermatite papilloniatensc du cuir chevelu, le lupus et le sycosis.

L'hypertrophie papillaire du pied est donc une afîection spéciale, primitive, qui réclame un traitement approprié.

Au début, on retire un véritable bénéfice de l'usage rationnel des alcalins donnés à l'intérieur et en bains généraux ou locaux répétés. Un peu plus tard, lorsque la tumeur est volumineuse, et gênante, l'ablation est indiquée. Lorsqu'elle est convenablement pratiquée , elle n'est point dangereuse et guérit complètement la maladie, qui ne récidive point sur place tant que l'hypertrophie est simple.

(1) In Archiv. fiir Dermatologie und Syphilis, p. 385, 1869.

Messieurs,

Nous allons opérer devant vous une jeune femme atteinte de division congénitale du voile du palais et un jeune homme affecté de division accidentelle de la voûte, mais avant de vous donner la description de la manière dont je pratique habituellement la staphylorrhaphie, j'ai l'intention de vous rappeler le cas d'un des malades de ma clientèle dont je vous ai déjà parlé l'année dernière dans cet amphithéâtre.

OBSERVATION IV

Au mois de juillet 1874, j'opérai, assisté de M. le docteur Koyer et de M. Deny, mon interne, le fds d'un marchand de nouveautés de la rue d'Allemagne. Il était alors âgé de sept ans et portait depuis sa naissance une division complète du voile du palais. L'opération fut pratiquée d'après les principes que je vais vous tracer tout à l'heure. Les jours suivants on le nourrit avec des aliments substantiels mais liquides, et on le surveilla avec soin pour qu'il n'exerçât aucune espèce de traction sur les fils de la suture qui furent retirés le dixième et le onzième jour. La réunion s'était faite par première intention. Elle a été durable. L'habile confrère qui s'est chargé des soins consécutifs nous a donné plusieurs fois des nouvelles du jeune opéré, et nous a affirmé que le nasonnement a disparu et que ce malade prononce aujourd'hui les gutturales presque aussi bien que les autres lettres.

L'observation du jeune homme atteint de division accidentelle de la voûte sera présentée dans la seconde partie de notre travail. Un peu plus tard, nous vous parlerons de l'uranoplastie. Aujourd'hui, nous vous rapporterons seulement l'observation de la malade atteinte de division congénitale de la voûte et du voile du palais.

OBSERVATION V

Au mois de janvier dernier, entra dans notre service une jeune fiUe de dix-neuf ans, portant depuis sa naissance une division presque complète de la voûte et du voile du palais. Je n'insiste pas sur les antécédents, ni sur les symptômes fonctionnels qui n'offraient rien de particulier. La solution de continuité s'étendait jusqu'à un centimètre environ de l'arcade dentaire. Nous pratiqnâmes la suture depuis le sommet de la luette jusqu'à l'extrémité antérieure de la division. Les fils placés sur le voile du palais luimême coupèrent les parties molles et la réunion fut imparfaite. Au contraire, toute la fente correspondante à la partie dure fut parfaitement réunie. Depuis lors, nous n'avons pas revu la malade.

J'arrive maintenant aux considérations cliniques. On peut classer en deux grandes catégories les divisions du voile du palais ; elles sont :

1° Congénitales, 2° Accidentelles.

Les premières ne sont pas toujours bornées au voile, elles intéressent parfois une partie ou toute la portion osseuse de la voûte palatine ; parfois aussi elles sont accompagnées de bec-delièvre simple ou double. Pour aujourd'hui, nous ne nous occuperons point de ces diverses variétés sur lesquelles nous aurons certainement l'occasion de revenir.

Qu'elles soient d'ailleurs limitées à la portion molle du palais ou qu'elles intéressent une pailie de la voûte osseuse, les divisions congénitales réclament habituellement l'intervention du chirurgien.

Parmi les divisions accidentelles, les unes permettent également l'autoplastie, d'autres au contraire ne peuvent être améliorées que par la prothèse. Dans ce dernier groupe, on doit ranger surtout celles qui tiennent au liqjus. Les divisions d'ori-

gine syphilitique sont quelquefois combattues avec succès, mais il ne faut agir que longtemps après le début des accidents, autrement on s'exposerait à un insuccès certain, en opérant sur des tissus dont la nutrition a profondément souffert, et qui ne seraient point encore arrivés à leur période de réparation. — Les phénomènes fonctionnels que produisent les solutions de continuité du voile du palais vous sont connus : C'est ce trouble particulier de la phonation, qui fait que le malade ne peut plus prononcer correctement les gutturales, le nasonnement; c'est la gêne de la déglutition, par suite de laquelle on voit souvent une partie des liquides revenir par les narines. — Il n'est donc nullement étonnant que les chirurgiens se soient depuis longtemps préoccupés des moyens de remédier à ces inconvénients. — La staphylorrhaphie n'est point en effet. Messieurs, une opération de date récente. Néanmoins, malgré les services incontestables qu'elle a rendus, elle a compté et compte encore, en France surtout, de sérieux adversaires.

. On peut résumer sous deux chefs les arguments qu'ils font valoir contre elle :

1° La staphylorrhaphie est une opération extrêmement laborieuse, et les difficultés que présente le manuel opératoire rendent souvent le succès plus cpu aléatoire.

2° Lors même que le résultat a répondu à toutes les espérances, les troubles persistent et le voile du palais ne remplit pas mieux ses fonctions qu'avant la réunion.

Prenons à tour de rôle ces deux objections, et nous verrons par l'analyse raisonnée des faits ce qu'elles ont de fondé et ce qu'elles ont d'exagéré.

On ne saurait nier. Messieurs, que l'exécution de la staphylorrhaphie ne soit entourée de certaines difficultés.

Il n'est pas facile d'aller chercher au fond de la cavité buccale, un organe aussi glissant et aussi mobile que le voile du palais. Au simple contact des instruments il fuit, et très-souvent des mouvements de déglutition ou môme des vomissements viennent retarder l'opération.

Même chez un malade docile, il est extrêmement difficile de faire tenir la bouche ouverte et la langue abaissée.

Enfin, comme dans toutes les opérations de la bouche, on doit compter avec le danger de sufTocation imminente, que créerait le passage du sang dans les voies respiratoires.

Ce sont là autant de difficultés réelles qu'il faut tourner; et pour cela, on doit avoir recours à des instruments qui répondent à toutes les exigences de l'opération.

On a construit dans ce but un grand nombre d'appareils dont quelques-uns, nous devons l'avouer, sont très-bien conçus et très-ingénieux. Nous avons employé plusieurs d'entre eux à diverses reprises, mais sans en retirer tout le bénéfice que nous en avions d'abord attendu.

En i866, pendant que nous remplacions à la Charité M. le professeur Denonvilliers, nous appliquâmes pour la première fois un instrument dont l'usage s'est étendu depuis, non-seulement à la staphylorrhaphie, mais à des opérations d'autres régions : à la fistule vésico-vaginale, à la périnéorrhaphie, par exemple; nous voulons parler du chasse-fils construit sur nos indications par M. Mathieu (voy. fig. 11).

Nous fîmes construire en même temps par M. Guéride des aiguilles destinées à rendre le passage des fils également facile. — Comme vous le voyez, Messieurs, ces aiguilles portent à leur talon un chas tubulé et conique dans lequel passe un fd métallique. Lorsqu'il est engagé dans le chas, ce fil est recourbé sur lui-même par l'opérateur qui le tire ensuite à lui, comme pour le dégager. Il se trouve ainsi passé en double et suffisamment fixé pour qu'on n'ait pas à craindre qu'il s'échappe.

Nous ne sommes point arrivé du premier coup à nous servir du chasse-fils et de ces aiguilles. Avant l'emploi du fil métallique, nous faisions usage pour le passage du fil ciré, d'un double bouton de plomb et d'aiguilles ordinaires de courbure semblable à celles dont je viens de vous parler (voy. fig. 12). Les fils se passaient comme toujours par le chas. Nous avions même fait construire des aiguilles montées sur manche et dont

MATJUEtF

le chas rendu mobile pouvait être détaché isolément du manche. A cette époque, nous avions trouvé de véritables avantages dans ces aiguilles et nous ne les avons abandonnées que pour nous servir de la suture métallique.

Quant au chasse-fils, il se compose d'une partie renfermant l'aiguille et tubulée comme dans l'instrument de Simpson. La base est armée d'un barillet monté sur un ressort assez flexible et quand le fil métallique est engagé dans le tube, on fait tourner le barillet, ce mouvement imprime au fil une impulsion qui le fait cheminer jusqu'à l'extrémité de la pointe. On le fait alors passer aussi loin que l'opération le demande, puis on le saisit avec une pince ou avec les doigts, et on retire l'aiguille en prenant soin de donner au ressort un mouvement d'élévation qui porte le barillet en arrière et l'empêche d'appuyer sur le fil.

Désormais donc, nous n'aurons plus à compter avec les difficultés qu'offrait autrefois le placement des fils. — Nous préviendrons de même chacun des autres accidents que je vous énumérais plus haut, par l'usage d'un instrument convenablement approprié. Contre la mobilité extrême du voile du palais, nous avons la pince fixatrice qui le saisit en arrière et prévient tout mouvement. Par Vmuge des pinces héinoslatiques, nous nous mettrons en garde contre le passage au sang dans les voies aériennes. Elles nous rendent ici un service

FiG. 11.

Chasse-fils construit par M. Mathieu.

signalé, comme dans toutes les autres opérations de la cavité buccale. — Pour maintenir les mâchoires écartées, nous nous servirons de Vécaiiciir des mâchoires de Lùer. Un abaisse-

langue h manche coudé de longueur modérée, viendra compléter la liste des instruments nécessaires.

Mais un auxiliaire précieux dans cette opération, c'est le chloroforme. Malgré la répugnance que professent pour son emploi dans les opérations de la l'ace certains chirurgiens français, nous y avons toujours recours et jusqu'à présent nous n'avons trouvé que des avantages dans cette manière d'agir. Du reste, un chirurgien anglais dont la compétence en pareille matière est indiscutable, M. Thomas Smith, l'emploie toujours dans les mêmes conditions (1).

En 1869, il a présenté à la Société clinique de Londres une statistique renfermant 42 staphylorrhaphies pratiquées à différents âges. Le plus souvent les malades avaient été chloroformisés, et l'auteur est arrivé à cette conclusion que l'anesthésie rend dans ces cas les mêmes services que dans n'importe quelle autre opération.

J'en ai fini, Messieurs, avec les modifications apportées depuis quelques années dans la pratique de la staphylorrhaphie, et je crois avoir suffisamment répondu à la première objection.

FiG. 12. — A

Aiguilles à stapiiylorrhapiiie construites par M. Guéride.

(1) Clinical Soc. of London, octobre 1869. Lancet, 1869, t. II, p. 11.

Je n'ai plus qu'à vous parler sur ce point de deux petits détails en apparence insignifiants.

i" Les fils ne doivent comprendre que la muqueuse et laisser, au moins en partie, les muscles intacts.

2° Il faut avoir soin de ne pas choisir des iils d'un trop gros calibre. Si l'on néglige cette précaution, on est à peu près certain de les voir rapidement tomber; surtout s'ils ont été appliqués sur la muqueuse de la voûte palatine.

J'arrive maintenant au second argument des adversaires de la staphylorrhaphie :

Elle est inulile. — La conséquence pratique d'une telle affirmation serait l'abandon complet de l'opération. C'est bien ainsi d'ailleurs qu'on l'a entendu : on a proposé de la remplacer par l'usage d'un palais en caoutchouc.

Pour mon compte, Messieurs, j'ai toujours vu la staphylorraphie, pratiquée de bonne heure et dans de bonnes conditions, faire disparaître le nasonnement. Sans doute, cette disparition n'est point immédiate , mais c'est uniquement à l'habitude acquise qu'il faut en attribuer la persistance. C'est seulement par un exercice prolongé que le timbre de la voix et la prononciation se réforment.

J'ai vu dans ma pratique de nombreux opérés acquérir au bout d'un temps assez court une voix absolument normale. — Un jeune homme que j'ai opéré en 1866 et dont l'observation a été relatée dans une thèse de cette époque (1) est aujourd'hui complètement guéri. Le palais artificiel, pour donner les résultats qu'on peut en attendre, demande un exercice de cinq à six ans. Jamais chez nos opérés un pareil temps n'a été nécessaire.

Il résulte de tous ces faits, qu'il faut pratiquer la staphylorrhaphie de bonne heure, afin que le malade puisse se corriger aisément de ce qui chez lui tient à l'habitude plutôt qu'à la disposition des organes.

D'ailleurs, si les muscles avaient été lésés et s'il s'était formé

(1) Prévost, in Thèses de Paris, 1866.

une cicatrice médiane assez forte pour transformer le voile du palais en une cloison rigide incapable de s'appliquer sur la paroi postérieure du pharynx (1), on aurait toujours la ressource de pratiquer le débridcment comme le veut Francis Mason.

Mais doit-on opérer les enfants nouveau-nés ? C'est là une question déjà longuement et sérieusement discutée et bien loin encore d'être résolue.

Les uns sont pour l'affirmative et ils apportent à l'appui de leur opinion l'exemple de Billroth, qui a opéré avec succès des enfants âgés de vingt-huit semaines à un an (2), celui d'Otto Veber (3), d'Ehrmann (4), etc. Il est évident qu'à cet âge l'opération ne présenterait pas d'autre difficulté que celle qui tient au peu de résistance des tissus, et que la guérison pourrait être obtenue. Mais, malgré ces autorités, la pratique n'est point fixée et Thomas Smith regarde l'âge de six à huit ans comme le plus favorable; c'est également notre opinion.

(1) Francis Mason, 1869. Novel proceeding for improving the voice after the opération of staphyloraphy .

(2) Arch. filr hiin. Chir. von Langenbeck, 1863.

(3) Eod. loc, 1863.

(4) Gaz. méd. de Strasb., 1870.