PAR

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES PARTIELLES DE LA LANGUE. 13

tion des tumeurs érectiles sanguines de la langue. Ils peuvent aussi nous expliquer les hémorrliagies dont nous avons parlé et qui ont été assez abondantes pour laisser à leur suite l'état d'anémie dans lequel nous trouvons aujourd'hui la malade. C'est aussi aux hémorrliagies, ou plutôt aux moyens thérapeutiques employés contre elles, que nous devons attribuer les troubles physiologiques survenus dans les fonctions de la langue : la gustation se fait mal, la mastication et la phonation sont gênées. Tout cela vient d'applications répétées de perchlorurc de fer, qui ont laissé de petits dépôts superficiels résultant du travail épidermique accompli sous leur influence. (La tumeur enlevée, d'après le procédé décrit plus loi», fut examinée au Collège de France (M. Malassez), et Ton trouva que c'était en effet une simple hypertrophie papillaire. Malgré cela la malade dut rentrer dansle service deux mois plus tard pour une récidive. Enlevée de nouveau il y a trois mois environ, la tumeur n'a pas récidivé jusqu'aujourd'hui.)

Ces deux observations à'hupcrtrophie papillaire partielle de la langue, prises à un mois de distance l'une de l'autre dans mon service, me permettent de vous faire remarquer, messieurs, que cette affection n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire. Pourtant les traités classiques en parlent à peine et les différentes monographies faites sur les affections linguales gardent le même silence. Pour mon compte, il y a longtemps que je l'ai observée pour la première fois. Dès 1859, j'avais fait dessiner un cas d'hypertrophie papillaire partielle de la langue, et le dessin fait à cette époque vous représente pour ainsi dire trait pour trait la tumeur que nous allons opérer (voy. fig. 3 et 4) .

Un autre cas absolument identique a été observé par M. Boyron et décrit sous le nom d'hypertrophie papillaire, ou papillome non cancéreux de la langue (i). Cette tumeur présentait le caractère histologique fondamental de celles que nous étudions. Elle était constituée par la prolifération et V hypertrophie des éléments normaux des papilles linguales. C'est, là, Messieurs, le trait de ressemblance de toutes les hypertrophies papillaires; leurs différences résident entièrement dans les proportions des divers éléments.

(1) Boyron, Hypertrophie papillaire de la langue ou papillome non cancéreux. — Amputalion partielle de cet organe (Bulletin général de thérapeutique, 30 septembre 1869, p. 276-281).

1° Les vaisseaux sanguins ne sont point assez nombreux pour attirer l'attention, et l'hypertrophie rappelle mieux par ses caractères extérieurs certaines tumeurs épithéliales qu'une tumeur vasculaire sanafuine.

2" L'élément vasculaire domine.

3° Si à ces deux variétés extrêmes nous en ajoutons une intermédiaire, nous aurons une idée suffisamment exacte des différents aspects sous lesquels l'hypertrophie papillaire peut se présenter à l'observateur.

Étudions maintenant chacune de ces formes isolément:

Première forme [cpidcnniquc]

C'est pour ainsi dire la forme typique, celle qui servira de

terme de comparaison pour apprécier les caractères des deux autres. U hypertrophie a porté au même degré sur tous les éléments normaux des papilles.

Cette variété n'est pas trèsrare; nous avons eu l'occasion de l'observer à différentes reprises (voy. fig. 2 et 3). La tumeur siège tantôt sur la face supérieure, tantôt sur la face inférieure de la langue. Lorsqu'elle est petite, elle diffère assez peu dans l'un et l'autre cas. — Sur la muqueuse de la face inférieure , elle paraît plus nettement circonscrite que sur

Fig. 5. — • Hyperti-opliie papillaire du n i i p i ii

frein de la langue. Pièce recueillie dans CCllC dC la laCC dorsalC, CllC

rr^rlz/JV''*'?''"^ saint-Antome. ressemble mieux à ces végéta-

[De ma collection.) o

tiens que l'on rencontre dans certaines régions : à la vulve , à la marge de l'anus, par exemple ce qu'on s'explique aisément si l'on songe qu'elle n'est plus en-

HYPERTROPHIES PAPH^LyURES PARTIELLES DE LA LANGUE, 15

touroe d'autres papilles formant autour d'elle un gazon saillant. Lorsque la tumeur devient un peu volumineuse, elle paraît encore mieux limitée. Elle fixe souvent l'attention quand elle siège au niveau de la ligne médiane. C'est à cette variété que correspond le plus fort épaississement de la couche épidermique, de sorte que la tumeur tranche par son aspect blanc grisâtre sur les tissus normaux du voisinage (voy. fig. 5).

Deuxième forme [mixte]

Elle est tout aussi réelle que la première et la troisième. Il serait difficile, à vrai dire, d'en faire le diagnostic dans un cas isolé; mais si l'on avait affaire à deux malades, dont l'un aurait une hypertrophie papillaire d'aspect épidermique, dont l'autre, au contraire, serait atteint de papillome vasculaire, on n'éprouverait aucune hésitation. Il n'y a là, Messieurs, rien d'étonnant. Ne vous ai-je pas dit en commençant que l'hypertrophie papillaire était une maladie parfaitement définie, dont les variétés ne diffèrent que sur quelques points de détail. La comparaison seule rend ces différences assez saillantes pour qu'elles soient appréciables.

Troisième forme [vasmiairê]

Si nous voulions classer notre tumeur actuelle, c'est dans cette catégorie que nous la placerions. La vascularisation n'est pas pourtant aussi marquée que dans d'autres tumeurs de cette nature. Nous avons trouvé parfois de véritables angiomes caverneux dans l'épaisseur de la langue, alors que tous les éléments des papilles étaient dans un état d'hypertrophie manifeste, aussi bien dans la couche choriale que dans la couche épidermique. — Cette hypertrophie est, il est vrai, secondaire, étant donnés le volume et l'importance de la tumeur sanguine sur laquelle elle repose. La troisième variété d'hypertrophie papillaire se rapproche donc un peu plus que les deux précédentes de la tumeur érectile vraie ; elle en diffère surtout par l'aug-

mcntation constanle de volume des papilles, augmentation que Tonne trouve point au môme degré dans les angiomes simples.

A présent, Messieurs, nous arrivons à la seconde partie de cette leçon, la plus importante peut-être, celle qui a trait.au diagnostic différentiel entre l'hypertrophie papillaire partielle et les autres tumeurs de la langue (1). Je pourrais passer en revue avec vous les diverses maladies de la langue, et mettre' successivement en relief leurs caractères propres, afin que vo,u§ purssiez vous-mêmes les comparer à ceux de la maladie dont nous' nous occupons. Je préfère suivre une autre méthode et* procéder, pour ainsi dire, par ordre de difticultés.

Nous aurons ainsi à examiner :

1° L'hypertrophie totale.

2° Les tumeurs érectiles simples.

3" Les gommes syphilitiques.

4° Le psoriasis syphilitique.

5' Le psoriasis des fumeurs.

6° L'épithélioma sous ses différentes formes.

A. Hypertrophie totale. — C'est cette affection que les auteurs ont désignée sous les noms de macroglossie, prolapsus lingiiœ, linf/iia vituUna, cléphantiasis de la langue, etc. Observée par Galien (2), décrite au xvi" et xvii° siècle par Zacchias (3), GasparPeucer (4), elle a été longuement étudiée au xviii'par Lassus (5). Enfin, depuis le commencement du siècle, elle a fait le sujet d'un certain nombre de travaux, dont les plus remar-

(1) Il existe une variété d'hypertropliie dans laquelle une seule espèce de papilles, les grosses, le plus souvent, sont seules hypertrophiées. Elles forment de petites tumeurs isolées et disséminées. Cette variété d'alîections difTére trop de celle dont nous nous occupons pour nous y arrêter aujourd'hui. Nous nous contenterons de renvoyer le lecteur à une ohservation prise très-soigneusement, rapportée in extenso et figurée dans la seconde partie de notre travail.

(2) De diff. morbonm, lib. I, cap. ix.

(3) Quœstiones med. kg., lib. VII, tit. i, quœst. ix.

'■" '(4) jDe gemniljus Divinatione. Vitebergœ, 1572, p. 425. ~'i (5) Dissertatio de linguœ morbis. Paris, 1765.

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({uables sont ceux de Maisonneuve (i) en France, Maas (2) et Virchow (3) en Allemagne.

Elle est assez souvent congénitale et ne résulte point d'une inflammation aiguë ou chronique simple; elle est caractérisée anatomiquement par la prolifération du tissu conjonctif, la multiplication des vaisseaux sanguins et lymphatiques etc.

C'est une hypertrophie portant à la fois sur tous les éléments des papilles et ne diff'érant de l'hypertrophie partielle que par le nombre des papilles qu'elle atteint. Mais toutes ces analogies reposent uniquement sur la structure. Les caractères cliniques des deux maladies sont bien différents, et jamais, dans les hypertrophies partielles, on ne trouve de prolapsus ou de déformation des mâchoires, comme dans les cas de macroglossie cités par les auteurs.

La première passe souvent inaperçue au début; car elle atteint des jeunes gens qui s'observent mal et n'y prêtent aucune attention. Comme vous le voyez. Messieurs, nous sommes loin de l'éléphantiasis de la laiigue qui constitue nonseulement une affection sérieuse du jeune âge, mais souvent une véritable monstruosité.

B. Tumeurs érectiles sanguines. — Congénitales ou non, elles sont plus faciles encore à diagnostiquer, et, lors môme qu'elles sont accompagnées d'un peu d'hypertrophie des papilles, leur mollesse, leur réductibilité, leurs battements, la grande dilatation des vaisseaux qui s'y rendent, permettent aisément de les reconnaître.

C. Gommes syphilitiques. — Ici encore le diagnostic est le plus souvent exempt de difficultés. Ce n'est pas que dans certains cas il n'y ait un peu d'analogie eu égard à la forme, au siège, aux dimensions, mais on voit que les papilles sont plutôt soulevées, étalées à la surface de la tumeur sous-jacente que réellement hypertrophiées. Les antécédents, d'ailleurs, mettent

(1) Thèse de concours pour le professorat, 1848.

(2j In Bericht uber die 43te Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Innsbriick, von 18bis, 2itcr^ 1869 (Schmidt's Jahrbûcher, 1869). (3) In Arch. f.path. Anat., 1854, B. VH, S.-126.

iS DEUXIÈME LEÇON. .;■)

sur la voie. Lors môme qu'elles auraient eu une marche chronique, les gommes mettent toujours un temps moins long- à s'ulcérer. A ce moment, elles paraissent s'enflammer, fournissent un bourbillon qui laisse à sa place un puits à bords taillés à pic et dont le fond repose au-dessous du derme.

Le traitement antisyphilitique sert de critérium ; il fait tout disparaître, lors même que les manifestations sont anciennes et que l'ulcération a fait de grands ravages.

D. Psoriasis syphilitique. — C'est un accident secondaire. Habituellement, on trouve en môme temps qu'une hypertrophie peu régulière des papilles une augmentation de volume de la totalité de Torgane sur les bords duquel, on distingue les traces de la pression des dents. Assez souvent on voit, sur la muqueuse des joues, sur la face inférieure de la langue, des états morbides particuliers ressemblant assez bien aux plaques muqueuses, avec ou sans fissures intermédiaires aux papilles malades.

E. Psoriasis des fumeurs. — Cette affection ne se limite point à la langue. Lorsqu'elle produit des tumeurs circonscrites avec hypertrophie des papilles, elle se complique toujours, sur les bords de la langue et la face interne des joues, de désordres dont l'aspect ressemble assez bien à l'épithélioma.

F. Épithélioma. — Les diverses variétés qui siègent sur la langue donnent lieu à des tumeurs superficielles, qui au moment de s'ulcérer deviennent irrégulières. Un peu plus tard elles se couvrent de tubercules ulcérés, d'aspect grisâtre, violacé, à bords indurés nettement reconnaissables des papilles.

L'hypertrophie papillaire partielle constitue donc une tumeur à marche et à caractères spéciaux; si un examen superficiel n'a permis de la reconnaître qu'imparfaitement, il est toujours possible, en analysant isolément ses symptômes, de la diiïérencier des autres tumeurs de la région. Toutefois, il est i une variété de tumeurs épithéliales qui naissent sur des hyper- i trophies partielles dégénérées et qui peuvent en imposer au d point de vue du diagnostic. Ces cas sont trop rares pour nous o

HYPERl aOPHIES PAPILLAIRES PARTIELLES DE LA LANGUE. 19

occuper aujourd'hui. Nous aurons plus tard l'occasion de les décrire.

Si maintenant j'abordais, à la suite de la question du diagnostic, celle du trailement, j'aurais, Messieurs, à entreprendre une longue discussion qui rentre dans la thérapeutique de la langue en général, plutôt que dans ce cas particulier. Je me

FiG. 6. — Disposition des pinces dans Tablalion des tumeurs papiUaires de la langue pour obtenir l'hémostase préventive (Obs. II).

borne donc à vous rappeler le procédé que j'emploie toujours pour l'ablation de ces tumeurs. Ceux d'entre vous qui ont suivi mes cliniques, soit à Saint-Antoine, soit dans cet hôpital, m'ont vu le répéter si souvent que, sans être dénué d'intérêt pour eux, il a tout au moins perdu l'attrait de la nouveauté.

Je ne me sers pas de l'écraseur linéaire, parce que si cet instrument fait une hémostase suffisante pendant l'opération, il n'est pas rare de voir survenir au moment où on le retire une hémorrhagie sérieuse par la linguale. Beaucoup de chirurgiens ont voulu prévenir cet accident par la ligature de l'artère du côté

de la tumeur. Ces tentatives sont souvent restées infructueuses et n'ont ajouté qu'une difficulté de plus au uianuel opératoire.

J'ai recours au moyen quej'emploie toujours dans un grand nombre d'opérations sanglantes, à l'hémostasie préventive faite à l'aide des pinces iiéjiostatiques. La compression doit être ainsi pratiquée : Deux pinces sont placées sur les cotés de la tumeur. Une comprime la langue transversalement en arrière, l'autre comprime d'avant en arrière les faces supérieure et inférieure; enfin, du côté de la bouche, une troisième pince empêche d'arriver le sang des gros troncs qui de ce côté se rendent à la tumeur (i). Simplifiée de la sorte, l'opération devient facile, d'autant plus facile même qu'il n'y a plus à craindre l'écoulement du sang dans les voies respiratoires. On peut agir hardiment avec le bistouri ou les ciseaux et enlever la tumeur dans sa totalité. Ce mode de traitement ne convient point seulement aux hypertrophies papillaires de la langue. Toutes les affections dans lesquelles l'ablation de cet organe est indiquée permettent de l'employer. Je crois, Messieurs, que c'est là une ressource précieuse à laquelle les chirurgiens feront bien de recourir.

(1) Voyez, pour plus de détails, Deny et Exchaquet {loc cit.).

DES HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED

Messieurs,

Dans notre précédente leçon, nous vous parlions des tumeurs circonscrites dues à l'hypertrophie des papilles linguales. Toutes les muqueuses accessibles au chirurgien peuvent être le siège de ces sortes d'affections. Dans la bouche, les fosses nasales, la caisse du tympan et le larynx , entre les paupières , dans le rectum et le vagin , sur le col utérin et sous le prépuce , sur la muqueuse de l'urèthre et de la vessie, on rencontre des productions de même nature.

Le tégument externe n'en est point exempt; à la main et au pied, au voisinage des ouvertures normales du corps, on en voit assez fréquemment aussi.

Souvent, dans nos leçons cliniques des années précédentes, nous vous avons fait remarquer les caractères spéciaux que revêt la maladie, suivant qu'elle occupe telle ou telle région.

Ces différences reposent uniquement sur les troubles fonctionnels; les caractères anatomo-pathologiques , la marche, le pronostic présentent la plus grande analogie.

Il est aisé de concevoir, après cela, que les hypertrophies papillaires doivent se faire surtout dans les régions les plus riches

en papilles; où le réseau capillaire est le plus développé, la circulation générale plus active. D'un autre côté, les mouvements fonctionnels, l'abondance des sécrétions, une sorte de tendance morbide aux congestions passives , constituent une véritable prédisposition pour le développement de ces tumeurs.

Nous n'avons point l'intention d'entrer aujourd'hui dans le domaine de la pathologie générale et de développer devant vous ces différents aperçus; nous voulons seulement, puisque nous en avons l'occasion, étudier isolément l'hypertrophie papillaire du pied, comme nous étudiions la semaine dernière l'hypertrophie papillaire de la langue.

Le jeune homme qui fera le sujet de notre leçon est affecté d'une tumeur de ce genre , siégeant dans la région postérolatérale externe du pied droit en un point où l'hypertrophie papillaire est beaucoup moins fréquente que dans la région plantaire. Voyons quelle marche a suivie la tumeur pour arriver à son volume actuel.

OBSERVATION III

M..., âgé de vingt ans, garçon boucher, occupe le n" 36 de la salle Saint-Augustin. Rien dans ses antécédents ne permet de croire à une affection diathésique. — D'après ce qu'il dit, le début de la tumeur remonterait à un an environ. Lorsque son attention fut attirée pour la première fois sur la région où elle siège, on n'y découvraitqu'une petite élevure rougeàtre un peu dilTuse recouverte de détritus épidermiques farineux. Cette tumeur aurait, dit-il, une origine traumatique, elle résulterait des frottements répétés d'une bottine dont la partie postérieure (contre-fort) se serait affaissée et serait restée pendant assez longtemps dans cet état.

Je raconte l'histoire, Messieurs, exactement comme la raconte la malade, mais je dois vous prévenir qu'il ne faut accorder, pour tout ce qui regarde l'étiologie des tumeurs, qu'une médiocre confiance à ces récits. Les personnes les plus intelligentes et les moins disposées à induire le chirurgien en erreur sont toujours prêtes à assigner une origine traumatique à des affections absolument spontanées. Pour les maladies du pied, cette méprise est facile à comprendre. Lorsque la tumeur a pris un certain volume, elle a joué le rôle de corps étranger, et les chaussures, devenues trop étroites, ont blessé le malade.

Bien que notre jeune homme eût remplacé par d'autres les chaussures qu'il avait, la tumeur continua de se développer et devint douloureuse. Pen-

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED. 23

dant six mois l'accroissement fut lent et à peine perceptible, mais, depuis le mois d'août dernier, il prit une allure beaucoup plus rapide; la gène augmenta en raison directe du volume de la tumeur. La marche et surtout la station verticale prolongée amenaient un gonflement notable, des battements perceptibles au toucher, et une coloration rouge beaucoup plus vive. Tout disparaissait par le repos au lit, et chaque matin, la tumeur avait repris

FiG. 7. — Tumeur papillaire du pied dégénérée. Le moule se trouve à notre musée, à l'hôpital Saint-Louis. (De notre collection.)

FiG. 8. — Coupe longitudinale de la tumeur. A, face cutanée montrant les papilles hypertrophiées; B, face profonde.

ses caractères habituels. Néanmoins le travail journalier du jeune homme l'obligeant à se tenir constamment debout, il se décide à se faire enlever sa tumeur.

Pendant qu'elle est encore en place, voyons ensemble. Messieurs, sous quel aspect elle se présente (voy. fig. 7. Siégeant à la partie postérieure du pied gauche, entre le bord externe du

tendon d'Achille et la malléole externe, elle tranche nettement par sa couleur et sa consistance sur les téguments du voisinage. Sa forme est assez régulière, elle est à peu près hémisphérique et appliquée sur les téguments par sa base. La coloration est sombre, d'un rouge violacé, comparable à celle de l'aubergine. La surface n'est pas lisse; sur ses limites, elle est hérissée de petites saillies à peu près égales, distinctes les unes des autres Au milieu on trouve des inégalités, mais les saillies papillaires font défaut. Depuis le premier jour la tumeur a gardé cet aspect. Tout autour de la base, on voit un cercle vasculaire assez abondant, formé par des veinules de petit calibre ; mais nulle part on ne trouve de gros troncs veineux dilatés et variqueux.

A la pression, elle est un peu molle, mais non réductible; elle n'est pas complètement mobile sous les téguments et paraît adhérer assez étroitement au tissu sous-dermique. En un mot, la tumeur offre tous les caractères de ces tumeurs formées par l'hypertrophie partielle des papilles du pied et de la jambe que nous vous avons déjà fait connaître dans nos leçons cliniques antérieures. Mais l'aspect ulcéreux et légèrement tubéreux fait craindre qu'il n'y ait déjà une dégénérescence commençante.

[La tumeur enlevée avec le bistouri, la plaie guérit en assez peu de temps et le malade quitta le service un mois après l'opération. Quatre mois plus tard nous avons eu l'occasion d'avoir de ses nouvelles et il n'y avait pas de récidive. L'examen microscopique de In, tumeur fait par M. Malassez nous a montré la légitimité de notre réserve. La tumeur était un épithélioma papilliforme reposant sur une hase érectile.]

Vous n'avez certes pas oublié que je classais les hypertrophies papillaires de la langue d'après leur richesse en vaisseaux. Ce que je vous disais alors peut s'appliquer avec quelques variantes, aux hypertrophies papillaires du pied. L'hypertrophie résulte-t-elle d'une multiplication de tous les éléments d'une papille normale; vaisseaux sanguins et lymphatiques, tissu conjonctif et fibres élastiques, nous aurons affaire à la première forme; celle que j'ai appelée épidermique, parce que par ses caractères macroscopiques, elle rappelle un peu certaines productions épithéliales. Si au contraire l'élément vasculaire domine, si le tissu conjonctif, quoique plus abondant qu'à l'état noimal, n'offre pas une augmentation proportionnelle à celle des vaisseaux, nous serons en présence de l'hypertrophie pa-

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIEU. 25

pillaire à forme vasciilaire. Enfin, la variété mixte représente une forme intermédiaire à la première et à la seconde.

FiG 9. — Hypertrophie papillaire à forme épitlermique siégeant sur le gros orteil. Dessin recueilli sur un malade opéré en 1860. {De notre collection.)

Au pied comme à la langue, nous avons donc affaire aux trois formes cliniques de l'hypertrophie papillaire :

i" Forme simple ou épidermique; 2° Forme vascul.vire ; 3° Forme mixte.

Il est assez rare que la distinction soit tranchée aussi nettement.que je vous l'indique. Si je prends par exemple la forme simple, il arrive souvent qu'à la périphérie, le tissu conjonctif et le tissu fibreux prédominent, tandis qu'à la base, les vaisseaux sont très-abondants. De telle façon qu'on a affaire à une véritable tumeur fibreuse reposant sur une base érectile. Tantôt les choses se passent différemment; vers le sommet de la papille, les vaisseaux sont assez nombreux pour former une sorte d'angiome, mais à la base, c'est sur le tissu conjonctif que porte

l'hypertrophie, et la tumeur repose sur une sorte de plaque fibreuse qui disparaît peu à peu dans son épaisseur.

De même, la forme vasculaire présente des différences trèsnotables selon les sujets; tantôt elle se rapprochi; de la tumeur érectile véritable et n'en diffère que par sa situation superficielle,

FiG. 10. — A, disposition et. rapport des tumeurs.

FlG. 10 hii. — • Hypertrophie papillairc ressemblant à la mélanose, recueillie sur un^ malade observé par nous en 1850; B, mêmes tumeurs grossies. {Denotre collection.)

.son peu de réductibililé, et par l'augmentation de volume des papilles qui forme malgré tout le caractère essentiel; tantôt, au contraire, la tumeur n'est pas érectile; sans sa coloration et le nombre de ses vaisseaux , elle rappellerait certaines productions fibro-plastiques ou épithéliales. C'est à peu près le cas de notre jeune homme.

J'arrive maintenant aux différences locales. Sur les muqueuses, les papilles hypertrophiées s'excorient et saignent avec la

I HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED. 27

plus grande facilité ; cette tendance aux hémorrhagies constitue leur caractère principal. Sur la peau de toutes les régions, et en particulier de la plante du pied, elles tendent au contraire à s'enflammer et à s'ulcérer. Leur aspect se modifie encore au moment des diverses périodes de l'ulcération. Au début, on voit apparaître vers leur sommet de petites taches d'un brun foncé, qui noircissent rapidement et rappellent un peu l'aspect de la mélanose. Cependant, ces taches sont plus petites, moins saillantes que dans cette dernière maladie (voy. fig. iO).

Peu il peu elles s'étendent, se joignent, et constituent par leur réunion une surface élevée assez bien limitée et toujours recouverte par son épiderme. Un p3u plus tard, celui-ci s'excorie, et laisse sourdre un peu de sérosité sanguinolente, qui rend humides les petites tumeurs isolées. ^

D'autres fois, la surface de la papille s'enflamme avant que l'épiderme ait subi la moindre altération. Il s'établit une sorte de suppuration sous-épidermique. A mesure que le pus devient plus abondant, il distend les couches qui le recouvrent, les éraille, et sort par les passages qu'il s'est ainsi frayés.

Enfin, l'inflammation peut débuter par la couche profonde du derme, s'étendre de là vers les couches superficielles et envahir ainsi la plus grande partie de la tumeur. On voit dans ces cas survenir, au bout de plusieurs mois ou même de plusieurs années, une ulcération profonde, assez semblable à celles que produisent certaines bourses séreuses enflammées.

C'est surtout dans la forme simple de l'hypertrophie que l'on voit l'ulcération se montrer sous ces différents aspects, la forme érectile y est moins sujette.

Je crois vous avoir signalé. Messieurs, les traits les plus caractéristiques des hypertrophies papillaires du pied, soit à leur période de formation, soit à leur période d'ulcération.

Lorsque vous les rencontrerez, vous devrez établir leur diagnostic différentiel :

i" Avec LES VERRUES ;

2° Les tumeurs éregtiles proprement dites;

3° Les LIPOMES ÉRECTILES;