GOMMES SYPHILITIQUES DES LÈVRES

VOUS permettre de reconnaître toujours les gommes cicatrisées.

Les traces que laissent à leur suite les diverses variétés de lupus pourraient peut-être vous arrêter dans certains cas, mais la recherche soiijncuse des antécédents et Y usage de l'iodure de potassium pendant la période ulcéreuse lèveraient bien vite vos doutes.

Les cicatrices de la sypUlide ulcéreuse sont un peu plus difficiles à reconnaître. Elles amènent souvent aussi cette espèce de renversement de la lèvre en haut que l'on pourrait appeler improprement ectropion labial (voy. fig. 17), mais ces désordres ne sont ni aussi étendus ni aussi profonds qu'à la suite des gommes suppurées.

J'en ai fini, Messieurs, avec le diagnostic des gommes de la lèvre ; je ne veux pourtant pas terminer cette leçon sans vous résumer en quelques mots les considérations cliniques que je viens de vous exposer.

Les gommes syphilitiques des lèvres se présentent sous forme de tumeurs indolentes et sans réaction inflammatoire ; elles sont souvent accompagnées de tumeurs gommeuses d'autres régions; elles s'éhminent en produisant sur les téguments une ulcération d'aspect tout spécial, cral éri forme ; elles n'envahissent pas les ganglions et donnent lieu à des cicatrices lisses d'un blanc cuivré. Enfin elles disparaissent très-vite sous l'influence de l'iodure de potassium.

DES TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATHIQUES DE L'AISSELLE

Messieurs,

Le 14 décembre dernier entra dans notre service un jeune homme de quatorze ans, portant sous l'aisselle oanchc une tumeur singulière. Nous attirâmes à plusieurs l'eprises votre attention sur lui, et nous vous fîmes remarquer à chaque fois les phénomènes particuliers que présentait cette tumeur. C'est qu'en effet, Messieurs, l'ensemble des caractères et surtout la tluctuation ne laissaient point de doute sur la nature liquide de son contenu. Pourtant, la marche qu'elle avait suivie, l'examen minutieux du squelette ne permettaient pas d'admettre l'existence d'un de ces abcès ostéopathiques si fréquents dans la région.

Nous vous avions môme fait observer qu'en présence d'une fluctuation moins nette, toutes les probabilités eussent été en faveur d'un lipome volumineux du creux axillaire. Nous ne pouvions que recourir au mode d'exploration décisif dans ces cas, à la ponction. Nous reconnûmes en la pratiquant que nos hésitations étaient fondées et que nous avions agi sagement en n'affirmant point l'existence d'un foyer purulent. Le hquide qui

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATIIIQUES DE L'AISSELLE. 65

sortit était séreux, d'un jaune citrin tirant sur le vert. Par le repos il produisit un coagulum assez épais de nature fibrineuse; l'examen microscopique pratiqué quelques jours plus tard démontra qu'il ne contenait point d'hydatides. Nous avions donc eu affaire à un simple kyste séreux développé primitivement dans le tissu cellulaire sous-cutané de l'aisselle. Ce n'est point, Messieurs, une tumeur ordinaire de cette région, je pourrais même ajouter, sans être en contradiction avec les faits, qu'elle y est extrêmement rare; cette rareté constitue précisément la principale difficulté du diagnostic. Lorsque des collections purulentes se rencontrent si fréquemment dans le creux axillaire, on n'est guère tenté, quand on se trouve en présence d'une ^tumeur liquide, de songer à un kyste séreux. Nous essayerons donc. Messieurs, de vous tracer l'histoire de cette curieuse affection. En la comparant avec celles qui siègent ordinairement dans l'aisselle, nous arriverons certainement à vous donner le moyen, sinon de la reconnaître avec certitude, tout au moins de la soupçonner avant la ponction exploratrice.

OBSERVATION IX

X... est un jeune homme de quatorze ans, d'apparence débile. Il porte au cou une cicatrice laissée là par une adénife suppurée, il y a cinq ans; cette adénopathic fut unique. C'est la seule affection dont le malade ait souffert jusqu'alors. Avant l'apparition de la tumeur axillaire actuelle, il n'aurait jamais rien eu, ni sous l'un ni sous l'autre bras. Jamais il n'aurait rien senti en plaçant la main dans l'aisselle. Jamais il n'aurait eu de douleurs ni de fourmillements dans les membres supérieurs. Il y a deux ans environ que la tumeur aurait débuté. Si nous nous en rapportions à ce qu'il raconte, nous pourrions lui assigner une origine traumatique. Immédiatement avant son apparition, l'enfant aurait été frappé sur le moignon de l'épaule, par une planche tombée d'assez haut et qui le renversa. Je n'ai pas besoin de vous dire, Messieurs, que je suis loin de rattacher les deux circonstances par des rapports de cause à effet.

D'après son récit, notre malade aurait été obligé de garder le lit pendant deux jours à la suite de sa contusion, et aussitôt qu'il se releva il découvrit dans l'aisselle droite une petite tumeur du volume d'une noix,

assez molle et parfaitement indolente. Elle se développa peu à peu et toujours d'une manière régulière n'apporta que peu de gêne dans les mouvements du bras. Quelquefois pourtant, à la suite d'un travail manuel prolongé, le malade aurait ressenti d'abord un peu d'engourdissement, puis quelques élancements douloureux très-passagers dans le bras, l'avantbras et la main du côté affecté. Sous la seule influence du repos, tous les phénomènes nerveux se calmaient. Ils ne duraient jamais plus d'une demi-heure.

Le volume étant devenu inquiétant, les troubles sensitifs se produisant de plus en plus fréquemment, le jeune homme s'est décidé à venir à l'hôpital.

Au moment de son entrée dans nos salles, nous constatâmes l'état suivant :

Sur la paroi interne du creux axillaire du côté gauche, siégeait une grosse tumeur ovoïde à grand arc antéro-postérieur. Répondant en arrière, au bord inférieur du grand rond, elle paraissait bien localisée et

FiG. 18. — Kyste séreux primitil' de l'aisselle. (De notre coUeclion.)

ne s'enfonçait point au-dessous de l'omoplate (voy. fig. 18). A la palpation, on constatait une fluctuation assez nette, la surface avait çà et là des inégalités de même consistance que le corps de la tumeur. La peau qui lui servait d'enveloppe était sàine. Les vaisseaux du voisinage n'étaient ni variqueux ni dilatés. En palpant avec soin la base de la tumeur, il était impossible de découvrir des ganglions lymphatiques hypertrophiés. Au

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATIIIQUES DE L'AISSELLE.

cou, dans l'aisselle opposée, on ne trouvait absolument rien d'anormal. La tumeur n'avait apporté aucun trouble dans la circulation du bras. La température et la coloration étaient les mêmes des deux côtés ; les radiales battaient avec une égale force. [Le kyste fut traité par la ponction et le drainage au moyen d'un tube de caoutchouc et guéri au bout de huit jours].

Vous connaissez, Messieurs, la suite de l'observation; j'ai ponctionné la tumeur devant vous, et vous avez constaté vousmême les faits que je vous ai brièvement rappelés au début de cette leçon.

Comme je vous le disais, les cas de cette nature sont trèsrares. Les travaux les plus récents et les plus complets sur la pathologie de l'aisselle en parlent à peine (i). Un cas a été observé en 1847 par M. Gruveilhier, encore est-ce une simple présentation et non point une observation véritable. Il s'agissait d'an kyste acéphalocyste, trouvé sur un cadavre dans un des pavillons de l'École pratique. Le grand anatomiste fut lui-même frappé de la rareté de ces tumeurs dans l'aisselle. Dans la même séance de la Société anatomique et précisément à propos de la présentation de M. Gruveilhier, M. Maguetfit mention d'un kyste séreux, siégeant au-dessous du tendon du muscle grand rond et ponctionné peu de temps auparavant par Blandin {% . Il est bien fâcheux que ces deux cas n'aient été l'objet que d'une mention tout à fait incomplète. Le médecin qui a vu notre jeune homme avant son entrée dans le service, avait diagnostiqué un lipome de l'aisselle. Chez un malade observé par Birkett (3), la môme erreur avait été commise. Ces deux faits sont suffisants pour prouver, comme nous le disions plus haut, qu'il existe entre ces kystes et les lipomes de la région, une ressemblance telle que la ponction seule permet de décider.

Malgré ces difficultés, je crois qu'il est bon, Messieurs, de

(1) V. Dolbeau, art. Aisselle, in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

(2) Bulletins de la Société anatomique.

(3) A Contribution to the surrjical Pathologij of sero -sanguineous Cijsts in the neck and axilla Medico-chirurgical Transactions, t. I, 1868.

rechercher tous les signes de probabihté, en d'autres termes de tacher d'étabhr sur des bases sohdes le diagnostic différentiel des kystes séreux ou séro-sanguins développés primitivement dans l'aisselle. Nous aurons pour cela à passer successivement en revue :

i° Les lipomes; 2° les tumeurs des ganglions axillaires devenues kystiques à une époque un peu avancée de leur développement; 3° les abcès symptomatiques d'une affection osseuse ; 4" les abcès froids idiopathiques ; 5° les /{ijstcs crime région voisine qui sont venus plus tard faire saillie dans l'aisselle.

i' Les lipomes sont presque toujours sous-cutanés; ils sont reliés à la peau par de petits tractus fibreux qui leur donnent une sorte de fixité à la surface. Les vaisseaux cutanés qui les recouvrent sont abondants, dilatés et présentent môme de petites varicosités. Dans la plupart des lipomes que nous avons vus dans cette région, il y avait des douleurs assez vives, irradiées vers le bras et le tronc. On serait tenté, à vrai dire, en s'appuyant^sur notre observation, de n'attacher que peu d'importance à ce caractère, puisqu'il y a eu de l'engourdissement d'abord, et plus tard de la douleur. Eh bien, Messieurs, dans les deux cas, le symptôme ne suit point la même marche. Chez ce jeune homme il est arrivé tardivement lorsque le kyste avait déjà un certain volume. Son poids, les tiraillements qu'il exerçait sur les parties voisines, entraient bien certainement pour une forte part dans la production du phénomène.

Dans les lipomes, rien de semblable. La douleur n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur. Les petits lipomes ~ sont eux-mêmes quelquefois douloureux. L'analyse raisonnée de ce seul symptôme peut donc rendre de véritables services.

La fluctuation n'appartient pas aux lipomes; cependant, pour une main peu exercée, elle n'est pas toujours facile à percevoir. On trouve des lipomes mous, largement étalés sous les tégu-

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATHIQUES DE L'AISSELLE. 69

ments, s'étendant assez loin vers les parties profondes. Ceux-là sont d'un diagnostic beaucoup plus difficile; c'est à cause de cela que l'on a pu commettre des erreurs et donner comme li pomes des collections liquides enkystées.

Ce n'est point seulement pour les tumeurs kystiques de l'aisselle que le diagnostic est difficile. Au bras, à l'avant-bras et même à la main, on est parfois embarrassé. M. Trélat a vu un lipome de la main, simulant à s'y méprendre, un kyste synovial (1).

Un dernier caractère qui nous permettra, s'il existe, de reconnaître presque sûrement un lipome, c'est le cloisonnemerd. La consistance de la tumeur de notre jeune homme était partout la même; elle n'avait ni divisions ni lobules, et présentait par conséquent avec les lipomes des différences assez nettes pour permettre de l'en distinguer.

Mais lorsque nous avons déterminé la nature liquide de la tumeur, nous n'avons rempli qu'une partie de notre tâche.

2° Les kystes développés aux dépens d'une tumeur ganglionnaire ressemblent suffisamment à ceux que nous étudions, pour qu'il soit facile de les confondre avec eux. Dans les ganglions cancéreux, tuberculeux, ou même simplement hypertrophiés, on voit fréquemment se former des cavités, kystiques remplies de sérosité simple ou sanguinolente , parfois même de véritable pus. S'il s'agit d'une adénopathie cancéreuse, l'ensemble des phénomènes présentés par le malade est caractéristique et l'erreur est facile à éviter. Elle l'est moins dans la simple hypertrophie, ayant envahi seulement un ou deux ganglions et amené soit l'état caséeux,soit la suppuration. Avant la ponction on ne pourrait faire que des présomptions si une portion de la tumeur, ou quelques ganglions voisins offrant les mêmes caractères, ne demeuraient pas solides. Après elle, au contraire, l'examen histologique , la présence facilement reconnaissable d'une poche adhérente, à la portion restée solide du ganglion, lèvent tous les doutes.

(I) Gazette des hôpitaux, 1868, n° 56.

3° Les ahcès ossifluanls sont ordinairement faciles à reconnaître ; il suffît de savoir qu'une collection purulente, ayant pour point de départ la colonne cervicale, les côtes, la clavicule, peut gagner l'aisselle pour qu'en explorant attentivement toutes ces régions on se rende compte de l'état des os et l'on évite l'erreur que pourrait entraîner un examen superficiel ;

4° Les abcès froids idiopatJiiqiics sont beaucoup plus difficiles à distinguer des kystes. On peut cependant dire qu'ils ont une marche plus rapide et qu'ils amènent à certains moments une véritable réaction inflammatoire. Mais comme ils sont également rares, c'est là une difficulté de plus, et sans la ponction il serait toujours impossible de rien dire de précis.

5° Quant aux kystes développés dans la bourse séreuse sousscapidairc, ils sont eux-mêmes très-rares. Ils ne siègent point

FiG. 19. — Kyste séreux développé primitivement dnns le creux sus-claviculaire et ayant gagné l'aisselle. (D'après Birkett.)

comme ceux qui nous occupent, dans le tissu cellulaire du creux axillaire. Dans les mouvements communiqués à l'omoplate, ils . produisent des craquements particuliers perceptibles pour l'oreille et pour la main. Ceux qui se développent aux dépens

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATHIOUES DE L'AISSELLE. 71

de la séreuse articulaire en diffèrent trop pour qu'il soit nécessaire de s'y arrêter.

Je viens de vous signaler, Messieurs, les difficultés véritables, les seules avec lesquelles on doive compter en réalité. Je n'ai pas cru nécessaire de vous énumérer toutes les tumeurs de l'aisselle. Les abcès chauds, les anévrysmes, les collections purulentes venant de la plèvre ont toutes des caractères spéciaux. On ne commettra jamais d'erreur en pareil cas.

Je m'en suis tenu à l'étude du kyste séreux primitif de l'aisselle. La question deviendrait tout autre si j'avais voulu embrasser du même coup d'œil tous les kystes qui peuvent gagner cette région, toutes ces variétés de tumeurs étudiées par Maunoir de Genève (1), Joseph Gilles (2), Paul Bouché (3), désignées sous les noms d'hydrocèle hygroma du cou, celles qui se développent dans le creux sus-claviculaire , comme Tillaux et Birkett (voyez fig. 19) (4) en ont rapporté des exemples. Peut-être reviendrons -nous un jour sur cette question, aujourd'hui je ne vous la signale que pour l'éli- t miner.

Le siège de ces kystes peut varier suivant la longueur des axes du creux de l'aisselle. Les muscles qui forment les parois antérieure et postérieure sont assez volumineux, assez accessibles à la main, pour permettre de fixer toujours avec précision les rapports de la tumeur avec eux.

Je n'ai plus qu'un mot à vous dire sur le traitement. Il est absolument identique avec celui des tumeurs de même nature développées dans d'autres régions, des grenouillettes, par exemple. A la suite de la ponction vous m'avez vu passer un tube à drainage. En le laissant assez longtemps à demeure, nous finîmes par amener l'oblitération du kyste.

(1) Mémoire sur Vhydrocèle du cou, 1825.

{% De hygromaUs cysticis congenitis deque novis quihusdam corumdem exemplis quœ in collo et in regione sacri observata sunt. Roma, 1852 {Arch. gén. de inéd., 1853).

(3) Étude sur les kystes congénitaux du cou (Thèses de Paris, 186(S, 211).

(4) Kyste séreux du creux sus-claviculaire droit présentant des signes insolites [Bulletin de thérapeutique, 1868j.

Ce mode de traitement dont vous connaissez toute la valeur, est incomparablement meilleur qu'une large incision , car il n'expose pas à l'érysipèle qui survient si facilement et si vite dans le milieu hospitalier, il permet de faire aisément le traitement consécutif par les injections iodées; et d'arriver ainsi rapidement et sans difficulté à la guérison.

DES MEMBRES

Messieurs,

Les exostoses des os longs des membres sont assez fréquentes. Envisagées au point de vue de leur constitution anatomique, ces tumeurs peuvent être divisées en deux classes : , i° Les unes purement osseuses ;

2° Les autres formées en partie de tissu osseux et en partie de tissu cartilagineux.

Nous n'avons pas l'intention d'entreprendre aujourd'hui l'étude des exostoses osseuses. Nous ne saurions mieux faire que de renvoyer ceux d'entre vous auxquels ce sujet serait peu familier à la seconde édition de l'ouvrage de Nélaton, dans lequel nous avons exposé nos idées particulières sur ce point de la science. Nous vous parlerons seulement de cette variété que les auteurs ont appelée tour à tour exostoses de développement, des adolescents , de croissance, etc., mais nous n'adopterons exclusivement aucune de ces dénominations, parce que toutes sont insuffisantes pour bien les caractériser. Nous préférons leur donner un nom qui ne préjuge rien sur leur origine, et les appeler exostoses ostéo-cartilaf/ineuses , conformément à leur

Structure. La malade qui fait le sujet de notre clinique porte une tumeur de cette sorte au niveau du col chirurgical de l'humérus. Vous avez tous pu en constater les caractères pendant le temps qu'elle a déjà passé dans notre service. Cette circonstance vous iera beaucoup mieux comprendre la description que je me propose de vous donner. Est-ce à dire que toutes les exostoses ostéo-cartilagineuses lui ressemblent? Certainement non. C'est pour cela qu'il me paraît indispensable de bien vous faire connaître les différents aspects que peut offrir la maladie. Mais je ne me bornerai point a la simple description symptomatique. L'étude des exostoses ostéo-cartilagineuses des os longs comprend, outre cela, deux questions remplies d'intérêt : i° Une question doctrinale, c'est celle qui touche à leur pathogénie; 2° Une question pratique, celle du traitement. Nous diviserons donc notre sujet de manière à pouvoir aborder chacune d'elles à son heure et sans confusion. Pour cela, nous passerons successivement en revue, après vous avoir rappelé l'observation de la malade actuelle :

1° Les caractères anatomiques des exostoses ostéo-cartilagineuses ;

2° Leur symptomatologie, leur marche et leur diagnostic ; 3° Leur pathogénie ;

4° Nous terminerons par le traitement des exostoses ostéocartilagineuses des membres et en particulier de celles de l'extrémité supérieure de l'humérus.

OBSERVATION X

Le 15 février 1875, entra dans mon service la nommée C***, âgée de vingt et un ans. Elle portait au niveau du col chirurgical de l'humérus, une tumeur d'un volume peu considérable, mais produisant des troubles assez série,ux dans le bras et l'avant-bras correspondants. Cette jeune personne présente un embonpoint notable. La recherche de ses antécédents et l'examen attentif des différents organes, nous font craindre pourtant qu'elle ne soit sous le coup d'une tuberculose plus ou moins prochaine. Sa mère est morte phthisique. D'après ce qu'elle nous dit, elle aurait toujours été assez délicate elle-même. Les téguments sont pâles, les muqueuses décolorées. La menstruation est régulière et l'a toujours été, mais

le sang est peu abondant et très-pàle. Elle a continuellement de la leucorrhée. Sous l'influence des plus légères variations de température, elle s'enrhume et tousse longtemps. Ses digestions se feraient mal, elle aurait de temps en temps de la diarrhée, et à peu près toutes les nuits des sueurs abondantes. Jamais elle n'aurait eu d'hémoptysies. L'examen local du poumon n'ajoute que peu de choses à ces renseignements. Au niveau des deux sommets, l'expiration a sa durée normale, mais la respiration est légèrement soufflante, et le son semble à peine obscur.

La malade ne paraît pas syphilitique ; il n'y a jamais eu chez elle aucune manifestation suspecte, ni du côté des organes génitaux et des ganglions de l'aine, ni du côté de la peau, du larynx et du cuir chevelu.

Il y a sept ans environ, à la suite d'un accident, l'épaule droite fut luxée. L'humérus aurait été fracturé tout près de l'articulation. Ce serait là, d'après elle, l'origine de la maladie dont elle se plaint aujourd'hui. Depuis plusieurs mois, la luxation était réduite, et les mouvements du bras possibles, lorsqu'elle ressentit dans l'épaule des douleurs vagues d'abord, ayant leur maximum un peu au-dessous de la tète humérale.

En exerçant une légère pression à ce niveau, elle y découvrit une pelite tumeur dont elle évalue approximativement le volume à celui d'une amande. Peu à peu les douleurs augmentèrent, devinrent lancinantes, et la privèrent de repos pendant la nuit. Au bout de quatre mois, elles disparurent sans que la malade eût suivi aucun traitement. Mais la tumeur augmenta de volume pendant ce temps, et peu après elle redevint douloureuse.

Les choses se passèrent ainsi, avec des alternatives d'indolence absolue et de douleurs à peine supportables jusqu'au mois d'aoïit dernier. A cette époque une nouvelle poussée douloureuse vint troubler la malade. Cette fois, la crise commença par de simples picoteinents, puis ce fut une douleur extrêmement vive, exagérée par le moindre mouvement du bras. A tel point que pour ne pas réveiller ces sortes de paroxysmes, elle condamna à une immobilité à peu près complète tout le membre supérieur droit. Pendant six mois il n'y eut aucune rémittence appréciable, et c'est à cause de cela qu'elle se décida à entrer à l'hôpital.

Au moment de son admission dans nos salles, nous constatâmes l'état suivant :

Le moignon de l'épaule droite est déformé. Il suffit pour le reconnaître d'un examen même superficiel.

L'articulation scapulo-humérale est en bon état, la tète et la cavité glénoïdc ont conserve leurs rapports normaux.

A la palpation on trouve, vers l'extrémité inférieure du col chirurgical et tout près de la lèvre interne de la coulisse bicipitale de l'humérus, une tumeur dure, immobile, implantée sur l'os. Elle est profonde, recouverte

par les muscles de la région. Sa surface autant qu'on peut la sentir paraît lisse et mamelonnée. Le volume est à peu près celui d'un œuf de poule. Un peu au-dessous on trouve une seconde saillie, trop petite et trop profonde

pour que l'on puisse acquérir sur elle des notions un peu précises (voy. fig'. 20).

En examinant les deux membres inférieurs, on trouve sur le libia gauche une autre tumeur, moins volumineuse que celle du bras et qui était restée jusqu'ici inaperçue. Elle n'aurait jamais causé aucun trouble fonctionnel ; toutefois, en rassemblant ses souvenirs , la malade finit par se rappeler qu'elle a éprouvé dans la jambe, il y a un an environ, des douleurs vagues, mais trop peu sérieuses pour lui avoir donné la plus légère inquiétude.

Le volume de cette tumeur est à peu près celui d'une châtaigne. Elle n'est douloureuse, ni spontanément ni à la pression.

Comme à l'humérus, la tumeur principale est accompagnée d'une autre petite production située à 0"',0:2 au-dessous à peu près. Enfin une troisième, grosse comme une noix, s'élève tout près de là. La peau qui les recouvre est parfaitement saine.

[Dès ce moment, nous crûmes avec raison que nous nous trouvions en présence d'une exostose osléo-carlilagineuse.] Néanmoins nous ne voulûmes rien affirmer avant d'avoir soumis notre malade à l'épreuve classique, on pourrait même dire décisive, du traitement par l'iodure de potassium. Elle en prit pendant quinze jours à une assez forte dose ; mais ce fut en vain, il n'y eut pas même un semblant d'amélioration.

Si l'exostose de l'humérus eût été dans les mêmes conditions que celle du tibia, c'est-à-dire si elle n'eût occasionné ni douleurs, ni gêne fonctionnelle appréciable, nous nous fussions bien gardé d'intervenir et nous eussions renvoyé la malade dans sa famille sans tenter une opération dont la nécessité n'était pas évidente.

Malheureusement la tumeur humérale rendait le bras droit inutile, tourmentait atrocement la malade par suite des douleurs qu'elle occasionnait

Fig. 20

Disposition des deux exostoscs enlevées cliez celle malade. (De notre coUeclion.)

Nous pensâmes qu'il était de notre devoir de nous rendre à ses demandes réitérées, et qu'il fallait l'opérer.

27 février. — On pratique Venlèiemenl des deux tumeurs de l'humérus, en prenant les précautions que nécessitent les opérations pratiquées sur l'os à ce niveau et que je vous énumérerai un peu plus tard.

Jusqu'au 25 mars, la malade alla très-bien, et tout faisait présager une guérison prochaine. Tout à coup la fièvre reprit une très-grande intensité. La plaie demeura stationnaire, et les forces diminuèrent. Cet état persista pendant quatre jours. Nous redoutions de voir survenir l'infection putrid?.

La malade était transportable, les pansements que réclamait sa plaie étaient faciles. Nous l'engageâmes à retourner à son domicile et elle n'hésita pas à suivre notre conseil. Quelques jours après nous eûmes de ses nouvelles et nous apprîmes que le travail de cicatrisation un moment arrêté avait repris son cours, que la fièvre avait diminué, et que l'état général était des plus satisfaisants.

Le 15 avril nous revîmes l'opérée elle-même. Par le toucher, la cicatrice de la plaie était régulière; on ne sentait pas la moindre saillie audessous d'elle, et naturellement la douleur et la gène motrice avaient disparu en même temps que la tumeur.

Nous allons aborder maintenant, Messieurs, à l'aide des données que nous fournit cette observation, l'étude des exostoses ostéo-cartilagineuses en généi^al, en suivant rigoureusement le plan que nous nous sommes tracé.

CaractÎTes aiiatoiniques des exostoses ostéo-cartilagineuses.

Il nous paiviit indispensable, Messieurs, d'étudier rapidement l'anatomie pathologique des exostoses ostéo-cartilagineuses. Nous ne voulons point néanmoins laisser de côté le point de vue essentiellement pratique auquel nous nous sommes placé. Cette partie de notre sujet servii\a donc simplement d'introduction à celles qui la suivront. Elle rendra l'étude des symptômes plus simple et plus rationnelle, celle de la pathogénie plus facile et plus claire.

Nous passerons ainsi en revue successivement : i° le siège;

2° le noml)re ; 3° la forme et le volume; 4° l'implantation ; 5° les rapports des exostoses de croissance.

1° Siège. — Les exostoses ne se développent point indifféremment snr Tnn ou l'autre des os longs, elles ne naissent pas au hasard sur la diaphyse ou l'épiphyse, vers l'extrémité supérieure ou l'extrémité inférieure. Comme l'a fait remarquer justement Roux (i ), l'extrémité inférieure du fémur est leur siège de prédilection. La partie supérieure de l'humérus, le tiers inférieur du tibia, viennent à la suite. Elles ne se développent presque jamais sur les diaphyses. Celles que l'on y a rencontrées dans des cas extrêmement rares, avaient, selon Volkmann C^), leur point de départ, au niveau du cartilage de conjugaison. Malgré la fréquence de ces tumeurs sur les os plats et en particulier sur ceux de la face et du crâne, il peut très-bien se faire qu'ils soient complètement épargnés lors même que les os des membres sont le siège d'exostoses nombreuses.

2° NoDibir. — Les exostoses de cette espèce sont le plus souvent multiples. Il est exceptionnel de n'en rencontrer qu'une seule chez un même malade, de sorte que les exostoses solitaires décrites par Dupuytren sont moins fréquentes qu'il ne le supposait. Elles peuvent se développer simultanément sur tous les os longs. Il est même remarquable que très-souvent elles sont symétriquement placées à leurs extrémités. Ce phénomène n'est pas constant, et ceux qui ont voulu formuler une loi de si/me/rie pour le développement de ces tumeurs, sont tombés dans une exagération regrettable. Vous avez pu voir chez notre malade qu'il y avait des exostoses aux extrémités supérieures de l'humérus et du tibia du côté droit. Aucun os du côté gauche n'en portait. Les limites entre lesquelles peut varier leur nombre, sont très-éloionées. Hawkins en a vu douze, d'autres en ont trouvé cinquante, soixante, cent ou même davantage.

Au musée Dupuytren, les squelettes classés sous les n°' 334, 436 et 437, sont presque entièrement recouverts d'exostoses.

(1) In Revue médico-chirurgicale (année 18i7).

(2j Die Krnnliheiten (1er Bewegungsorgane, in Eandbuch der allgeineinen und speciellen Chirurgie von Pitha und Billrolh.

3" 'Forme et volume. — On ne saurait mieux les comparer qu'à une série d'apophyses coracoïdes ajoutées à la surface des os. Leur extrémité pointue, rugueuse et recourbée, leur base large et résistante, contribuent à rendre la ressemblance parfaite. Lorsque le sommet acquiert un volume inusité, l'exostose forme une sorte de massue sur laquelle se développent des mamelons irréguliers et inégaux. Même dans ces cas, l'axe de la tumeur reste rarement perpendiculaire à celui de l'os, il se dévie ; le sommet se rapproche de la diaphyse, et elle devient tout entière parallèle au corps de l'os. Le volume est peu considérable, quelques-unes ne dépassent pas un pois. D'autres ont celui d'une châtaigne. Il est exceptionnel d'en rencontrer de la grosseur du poing.

4° Implantation. — Elle est à peu près la même que celle des apophyses normales. Généralement l'insertion large, cannelée et recouverte par le périoste, se confond avec l'os. Lestissus qui le forment présentent une disposition très-curieuse. La lame compacte de l'os se dévie sur la circonférence de la tumeur, la recouvre jusqu'en un point assez rapproché du sommet et disparaît à ce niveau. L'exostose prend ici un aspect nacré, luisant et poli, comme le cartilage. Si au lieu d'être pédiculée elle est arrondie, les mamelons qui la surmontent lui donnent une apparence que l'on a comparée avec raison avec celle du chou-fleur.

A la coupe., on trouve que l'exostose est formée à son centre d'un tissu spongieux analogue à celui du diploé, avec cette différence que les aréoles sont plus larges et moins régulières ; que ce noyau est recouvert par les lames compactes déviées ; que le sommet est seul formé de tissu cartilagineux identique avec celui des cartilages articulaires.

5° Rapports. — L'extrémité libre tend à se rapprocher des téguments. Quelquefois elle écarte et refoule les muscles et se glisse dans leurs interstices. Elle reste toujours profonde dans les régions, où les muscles sont épais, larges et aplatis, comme au moignon de l'épaule. Là surtout l'exostose se recouvre, à la suite des glissements répétés des muscles à sa surface, d'une

véritable synoviale. Ilawkins qui a le premier signalé ce phénomène, le compare alors à une surface articulaire encroûtée de cartilage et recouverte par une bourse séreuse. Un liquide épais, visqueux, semblable à la synovie, remplit cette poche. Virehow et Rindfleisch ont trouvé dans un cas une quarantaine de capsules de cartilage indépendantes (1). Cette bourse séreuse accidentelle peut modifier les caractères et aggraver le pronostic de la tumeur. Au voisinage des cavités articidaires, elle conmiunique souvent avec la séreuse normale. Nous verrons quelle peut être la conséquence de ce fait. Le corps de l'exostose ou son pédicule peuvent venir parfois se mettre euxmêmes en contact avec les ligaments articulaires, les refouler et entrer en partie à l'intérieur de la jointure.

Je crois, Messieurs, qu'il est inutile d'insister davantage sur ces données d'anatomie pathologique. Nous pouvons entreprendre maintenant sans hésitation l'étude des symptômes. Nous comprendrons aisément chacun d'eux et nous le rattacherons à sa véritable cause.

Symptômes, marche, diagnostic.

I. Sijmptonieii. — Au dehors, les exostoses ostéo-cartilagineuses ne manifestent guère leur présence. On a vu souvent les malades ne les apercevoir qu'après un traumatisme. Chez notre jeune opérée, je suis tenté de croire qu'il s'est passé quelque chose d'analogue. Cette histoire de fracture du col huméral mal réduite et suivie d'une tumeur, me paraît plus que discutable.

Il n'est nullement impossible qu'il n'y ait eu là qu'une simple luxation sans fracture. Ce qu'on a pris pour un fragment de l'os rompu, n'était probablement pas autre chose que l'exostose elle-même. Que de fois. Messieurs, n'a-t-on pas cru avoir affaire à un cal vicieux, lorsqu'il ne s'agissait que d'une exostose cartilagineuse, restée jusque-là inaperçue. Quand la tumeur est

(1) Schweiz. Zeitsclir. fur Heilk. III, 310.

superficielle, comme sur la face interne du tibia, la saillie qu'elle forme est mieux isolée, bien plus nette, et il est facile de l'apercevoir. Encore est-il bien rare que la simple inspection puisse donner des renseignements exacts sur le volume.

La peau est saine, elle ne présente pas de changement de couleur, pas de traces d'inflammation, mais seulement des veinosités assez nombreuses.

Le toucher donne des renseignements plus précis. Il permet de reconnaître si la tumeur est coracoïde ou sphéroïdale. Dans ce dernier cas, on découvre souvent les bosselures qui la surmontent. Lorsqu'elles semblent se dérober à la pression, on peut être sûr que l'on a bien affaire à une exostose ostéo-cartilasfineuse. Ce défaut de résistance rend le diagnostic trèsdifficile lorsque la tumeur est profonde, lorsque des muscles glissent sur elle. On peut croire qu'elle est mobile et se déplace. Cette erreur est encore plus facile à commettre quand l'exostose est recouverte d'une bourse séreuse contenant de la synovie.

Les symptômes fonctionnels varient, on le comprend, avec le siège et le volume, ce sont des phénomènes purement mécaniques.

Si la tumeur vient à comprimer ou à déchirer un gros tronc nerveux, elle amène une de ces névralgies rebelles contre lesquelles échouent tous les moyens médicaux. La compression prolongée trop longtemps finirait par entraîner la destruction complète du nerf, et nécessairement la paralysie des muscles qu'il anime.

Quand une artère d'un certain volume est intéressée, des points de sphacèle se développent vers l'extrémité du membre, si la gêne a porté en même temps sur la circulation veineuse, la gangrène est d'autant plus rapide que les tissus étaient déjà œdématiés. Par bonheur, ces cas sont extrêmement rares.

L'impuissance motrice créée par l'obstacle qu'oppose la tumeur au fonctionnement des tendons, n'est jamais complète.

Elle n'existe que pour un seul muscle et pour certains mouvements.

En résumé les exostoses ostéo-cartilagineuses des membres^ sont fréquemment accompagnées de désordres foîictioniiels dont la gravité varie avec r importance des organes intéressés.

Il vous est facile après cela, Messieurs, de formuler le pronostic des exostoses des os plats qui limitent les cavités splanchniqucs. La compression de l'encéphale, des viscères intrapelviens, amène des phénomènes terribles et contre lesquels la chirurgie est malheureusement impuissante. Je ne fais d'ailleurs que vous les signaler en passant : nous avons limité notre étude aux os des membres, et nous tenons absolument à ne point sortir du sujet.

2" Marche. — Les exostoses ostéo-cartilagineuses suivent en général une marche très-lente, elles n'acquièrent parfois qu'un volume peu considérable, arrivent à une période stationnaire. Mais chez un certain nombre de malades elles prennent une allure toute différente.

Une phlegmasie se développe au voisinage de la tumeur et se termine par suppuration. Volkmann a vu dernièrement une exostose de l'extrémité inférieure du tibia atteindre la peau, en amener la gangrène et nécessiter à cause de cela l'amputation du membre (1). Parfois un trajet fistuleux persiste après l'évacuation de l'abcès ; il est alors aisé de sentir au fond de ce trajet la surface de l'exostose cariée. Ce processus est exceptionnel. — Un autre, rare également, mais observé toutefois un peu plus souvent que le premier, c'est la nécrose de la tumeur. Enregistrée jusqu'ici une dizaine de fois, elle s'est ordinairement terminée par expulsion du séquestre et guérison complète (2). Lorsque la maladie a suivi cette marche, on a presque toujours pris l'exostose pour une énostose (Volkmann).

La fracture des exostoses a été vue par Azani et Gosselin. L'observation d'Azam avait trait à une exostose de développe-

(1) Beitruge zur Chirurgie anschliess. an ein Ber. nber die Thàtigkeit der chirurgischen Universitàis. Klinik zu Halle, in Jalire 1873. Leipzig, 1875.

(2) Voy. Bulk. Nonmillu de Exostosi. Dissert. Halis Saxonum. 1863.

ment siégeant an niveau de l'extrémité supérieure de l'humérus, la fracture avait eu lieu pendant que la malade puisait de l'eau, et s'était annoncée par un craquement prolongé. Chez la malade de Gosselin, c'était une exostose de l'extrémité inférieure du fémur. Dans les deux cas, la tumeur changea de caractères et devint mobile au sein des parties molles qui la recouvraient. La carie, la nécrose, la fracture, sont à peu près les seules vicissitudes par lesquelles puissent passer les exostoses ostéo-cartilagineuses. La production d'une cavité kystique, vue par Brodie dans une exostose de l'orbite, par d'autres dans des tumeurs de même nature des os de la face, n'a point été observée jusqu'ici dans celles des membres. La résorption complète admise par Boyer et plusieurs autres est tellement rare que nous nous bornons à la mentionner.

Il nous est maintenant facile de formuler un pronostic.

Abandonnées à elles-mêmes, les exostoses ostéo-cartilagineuses n'acquièrent qu'un volume peu considérable. Elles tendent à rester stationnaires, s'enflamment et èe nécrosent rarement, ne s' éliminent presque jamais spontanément, et peuvent acquérir une gravité exceptionnelle par suite des symptômes de voisinage qu elles déterminent.

Diagnostic. — Il est loin d'être facile, surtout au début. Il n'existe pas de signe vraiment pathognonionique de l'exostose ostéo-cartilagineuse. L'ensemble des symptômes, le mode d'évolution, les circonstances qui ont accompagné ou précédé l'apparition de la maladie, peuvent fournir d'utiles renseignements et souvent permettre d'arriver à un diagnostic précis. Il est vrai qu'il est bien difficile de reconnaître une exostose purement osseuse d'une exostose ostéo-cartilagineuse. La structure de la tinneur se prête aisément à la confusion. Il n'y a point un rapport invariable entre la quantité du tissu osseux et la quantité du tissu cartilagineux. Si l'os l'emporte sur le cartilage dans son ensemble, l'exostose rappellera l'ostéome pur. Si c'est au contraire le tissu cartilagineux qui est le plus abondant, on a devant soi une tumeur offrant une grande analogie avec les chondromes.

Nous diviserons donc en deux parties notre diagnostic. Dans la première nous rechercherons les moyens de distinguer l'exostose ostco-cartilagineuse des tumeurs d'une autre nature qui lui ressemblent le plus. Dans la seconde, nous tâcherons de mettre en évidence les traits saillants qui la différencient de l'exostose osseuse.

Les chondromes, les tumeurs à myéloplaxes, les sarcomes et les fibromes, quand ils débutent à l'intérieur des os et se portent vers l'extérieur, peuvent à un moment donné être pris pour des exostoses ostéo-cartilagineuses.

Les enchondromes naissant dans la profondeur des os longs offrent à leur première période tous les caractères d'une tumeur osseuse. Ils sont immobiles, profonds, irréductibles, implantés sur l'os par une large base; plus tard, ils prennent les caractères des tumeurs ostéo-cartilagineuses. La coque osseuse qui les recouvre s'amincit, elle se laisse déprimer sous la pression du doigt, puis reprend d'elle-même sa forme.

Mais là s'arrête l'analogie; à mesure que leur volume augmente, les enchondromes perdent le caractère des tumeurs osseuses pour prendre ceux des tumeurs cartilagineuses. Ils sont uniformément élastiques, leur surface est beaucoup moins régulière que celle des exostoses. Ils sont susceptibles d'acquérir une grosseur énorme et de produire une déformation considérable de toute une région.

Cette mobilité de caractères est déjà un bon signe diagnostic, car dès le premier jour que l'exostose ostéo-cartilagineuse est aperçue, soit par le chirurgien, soit par le malade lui-même, elle présente les apparences qu'elle présentera toujours, c'està-dire que sa forme régulièrement acuminée, l'étendue de sa portion osseuse, son petit volume, sont autant de caractères d'une grande valeur.

Ajoutons que les exostoses sont bien plus souvent multiples que les tumeurs purement carLilagineuses, qu'elles se trouvent surtout chez les jeunes gens, qu'elles siègent à peu près exclusivement au voisinage des épiphyses, et nous aurons tous les éléments d'un bon diagnostic.

EXOSTOSES OSTÉO-CARTIf-AGINEUSES DES OS LONGS DES MEMBRES. 85 Les tumeurs à mijélaplaxes ont un début tout aussi insidieux que les exostoses. Comme celles-ci, elles ne sont souvent aperçues qu'à la suite d'un choc sur le point qu'elles occupent. Mais les doutes ne peuvent pas persister bien longtemps. En quelques mois les myéloplaxomes augmentent de volume, perdent la consistance osseuse, deviennent mous et ne présentent plus aucune analogie avec les exostoses de croissance.

Les fibromes au début donnent lieu aux mêmes considérations tant qu'ils sont recouverts d'une épaisse coque osseuse. Tant qu'il n'y a ni élasticité, ni froissement de parchemin à la pression, le diagnostic est absolument impossible.

Quand au contraire le fibrome fait saillie à la surface de l'os, s'il est pur et n'est point traversé d'aiguilles osseuses, comme cela se voit quelquefois dans des variétés désignées par les auteurs sous le nom de fibro-sarcome ossifiant, la confusion n'est pas possible.

Le sarcome des os débute profondément comme les fibromes, les tumeurs à myéloplaxes et les enchondromes; il se développe de la profondeur vers la superficie, refoule devant lui le tissu de l'os et possède tous les caractères physiques des tumeurs osseuses. Dès cette époque il a pourtant un symptôme distinctif que l'on ne trouve au même degré dans aucune des variétés de tumeurs que nous venons de voir : il est souvent douloureux. Les malades atteints de tumeurs fibro-plastiques des os éprouvent, pendant la nuit surtout, des douleurs lancinantes insupportables et revenant par accès irréguliers. Les exostoses syphilitiques pourraient à cause de cela, être confondues avec le sarcome, mais il en est tout autrement des exostoses ostéo-cartilacfineuses. Nous avons vu que celles-ci sont indolentes, que lorsqu'elles ne compriment pas une partie intolérante, elles peuvent rester longtemps inaperçues.

Lors donc qu'une tumeur trop éloignée d'un rameau nerveux important pour les comprimer, offrant tous les caractères du tissu osseux, tourmente vivement le malade par suite des douleurs qu'elle occasionne, il y a de fortes raisons de croire à un sarcome. La marche viendra lever les doutes. Les sarcomes

8(i NEUVIÈME LEÇON.

se développent vite, altèrent l'os de telle façon qu'il se rompt sous l'influence du plus léger choc. Ce caractère se rencontre surtout dans les sarcomes intra-osseux.

Ils deviennent beaucoup plus volumineux que les exostoses ostéo-cartilagineuses. Ils contractent des adhérences étroites avec les parties voisines, et jamais on ne trouve à leur surface de bourse séreuse destinée à faciliter les glissements.

C'est une tumeur essentiellement envahissante et qui ne tend jamais à rester stationnaire.

Pour compléter notre diagnostic, il nous faut maintenant rechercher les moyens de distinguer l'exostose ostco-cartilagineuse de l'exostose osseuse. Ce diagnostic est difficile. Cependant, lorsque vous voyez des exostoses multiples chez un sujet jeune, lorsqu'elles ont un petit volume et une des formes que je vous énumérais tout à l'heure, vous aurez de fortes chances d'avoir affaire à une exostose ostéo-cartilagineuse. S'il s'agit d'une exostose isolée, sa situation peut fournir d'utiles renseignements. La consistance comme nous vous l'avons décrite précédemment, la régularité moindre de la surface, permettent d'arriver à une solution définitive.

Mentionnons enfin le traitement par l'iodure de potassium, qu'il est toujours nécessaire d'employer pour s'assurer que l'on n'a pas affaire à une exostose syphilitique.

Les règles générales du diagnostic des exostoses ostéo-cartilagineuses peuvent donc être ainsi résumées.

// est parfois difficile de distinguer sûrement une tumeur de cette espèce d'avec un chondrome, un mijéloplaxonie, un fibrome, un sarcome des os à leur première période. Plus tard la marche de la maladie et les caractères propres à chacune de ces variétés permettent de faire aisément le diagnostic.

Avant de terminer, Messieurs, je dois vous prévenir que dans des cas exceptionnels ces règles sont bien loin d'être absolues.

Si l'exostose a été fracturée, si elle est nécrosée, tout contribue à mettre le chirurgien dans l'erreur et à l'égarer dans ses recherches. Une grande expérience clinique est indispensable et permet seule de faire le diagnostic dans des cas difficiles.

§ ni.

Pathogénie des exostoses ostéo-cartilagineuses.

L'éliologie des exostoses ostéo-cartilagineuses est encore assez mal connue.

Il paraît pourtant résulter des nombreux travaux publiés sur ce sujet que la cause première du mal réside dans l'état général. Je crois môme que des tumeurs des os d'une autre nature, les chondromes, donnent lieu à la même remarque. Je viens de vous énumérer, en faisant le diagnostic, les différences qui les séparent des exostoses de croissance, mais si l'on ne regarde que l'étiologie, on- reconnaîtra bien vile qu'il existe une étroite parenté entre ces diverses productions. Sont-elles le fait d'une diathèse particulière portant spécialement sur le système osseux? ou bien, au contraire, des affections générales telles que la goutte, le rhumatisme, la tuberculose, certaines époques de la vie, comme l'adolescence, doivent-elles être mises seules en cause? Tous les auteurs qui ont émis une opinion sur ce sujet l'ont appuyée d'observations plus ou moins concluantes. Aucune d'elles il est vrai ne l'est assez pour entraîner une conviction absolue.

On a invoqué tour à tour :

L'hérédité.

La tuberculose.

Le scorbut.

Le rhumatisme et la goutte.

L'état puerpéral.

L'adolescence.

Le traumatisme.

1° U hérédité. — Cruveilhier, Lloyd, Stanley, ont observé des exostoses cartilagineuses multiples chez des enfants dont le père ou la mère avaient été atteints de la même maladie. Il ne faudrait pourtant pas trop généraliser et affirmer que toutes viennent d'une diathèse héréditaire; souvent nous avons vu apparaître ces tumeurs chez des adolescents dont les parents

n'avaient jamais présenté aucun phénomène morbide du côté du système osseux, ainsi nous n'avons pu rien apprendre au sujet des parents de notre malade. Elle et sa sœur ne nous ont fourni que des renseignements négatifs dont la valeur est fort contestable. Les observations dans lesquelles l'hérédité parait le mieux prouvée nous montrent parfois d'étranges bizarreries dans le mode de transmission. Un jeune homme observé par Schmidt (i) dans le service du professeur Bardleben à Greissvald, paraissait tenir la maladie de sa mère. Sa grand'mère maternelle, ses deux sœurs, avaient eu des tumeurs de même nature. L'.ose extraordinaire, c'était le premier individu de sexe masculin qui fût atteint dans cette famille.

2" La tuberculose. — Il serait difficile de dire si tous les malades chez lesquels l'hérédité a paru prouvée étaient des tuber culeux. Dans ce cas la question serait toute différente. Ne devrait-on point attribuer à l'affection du poumon plutôt qu'à une transmission directe les désordres survenus dans la nutrition des os?

Pour notre compte, nous avons vu assez souvent la tuberculose et les exostoses multiples réunies chez un môme malade. Il y a une quinzaine de jours j'ai eu l'occasion de vous montrer à notre consultation une vieille femme phthisique au second degré, dont les fémurs, les tibias, les radius des deux côtés, portaient aux lieux d'élection des exostoses ostéo-cartilagineuses.

Virchow {^2) croit à l'influence de la tuberculose sur Ja production de ces exostoses.

Recklinghausen (3) a vu également les deux maladies chez un même sujet.

Chez notre opérée, la tuberculose n'est pas absolument certaine. Cependant il y a de fortes raisons de craindre son développement ultérieur. La malade est sujette à s'enrhumer, elle

(1) Inaug. Dissert., Greiswald, 1867. Anal, dans le Canstatt. de la même année.

(2) Traité des tumeurs, trad. française.

(3) Canstatt' s Jahreshericht, 18G6.

a des sueurs nocturnes, la respiration est légèrement soufflante aux deux sommets. Son père et sa mère sont morts phthisiques. Cet ensemble de circonstances est plus que suffisant, Messieurs, pour permettre de croire à la diathèse tuberculeuse. Si des observations plus nombreuses venaient à démontrer qii'il existe un rapport réel entre les exostoses ostéo-cartilagineuses et la tuberculose du poumon, ce serait là un fait du plus grand intérêt pour le chirurgien comme pour le médecin : pour le chirurgien, en ce qu'il modifierait les règles de l'intervention, pour le médecin parce que chez une personne en apparence bien portante, une exostose ostéo-cartilagineuse attirerait son attention du côté du poumon et le tiendrait constamment en éveil.

3° Le scorbut. — Pendant très-longtemps on a cru que cette affection amenait très-souvent le développement d'exostoses multiples. Aujourd'hui cette opinion n'est plus admise. Des faits trop démonstratifs ont prouvé que chez la plupart des scorbutiques on n'en trouve point. Sur cinq cents malades environ soignés par J.-L. Petit pour cette affection à l'hôpital de Borigne, on ne rencontra que deux ou trois sujets atteints d'exostoses (1). Les observations de CuUerier et de Nélaton (2), faites dans d'aussi bonnes conditions, sont de tout point conformes à celles de J.-L. Petit.

4° Le rhumatisme, la goutte et le rachitisme. — L'influence d'aucune de ces trois affections n'est bien démontrée. Les altérations osseuses que détermine le rhumatisme sont bien ditïérentes de celles qui nous occupent. Néanmoins un certain nombre d'exostoses ostéo-cartilagineuses seraient dues, selon Virchow, à une périostite rhumatismale subaiguë. Nous n'avons point jusqu'ici rencontré de goutteux affectés de tumeurs semblables. Il en est autrement du rachitisme. Très-souvent les malades atteints d'exostoses ostéo-cartilagineuses en présentent des traces manifestes. Volkmann a vu des exostoses multiples

(1) Traité des maladies des os, t. H, p. 366.

(2) Éléments de pailiologie chirurgicale, 2= édit., t. II, p. 498.

chez un enfant de huit ans, dont la poitrine carénée, le gonflement des articulations, ne permettraient pas de mettre en doute l'état lachitique. La thèse de Vix (1) contient plusieurs observations qui tendent à prouver le même fait.

5" U (Hat puerpéral. — C'est un fait bien connu en obstétrique que les nouvelles accouchées sont souvent affectées d'exostoses ostéo-cartilagineuses multiples, dont l'état puerpéral parait avoir provoqué le développement. Ces tumeurs il est vrai, siègent rarement aux membres. Ducrest a fait la remarque que ce sont les os du bassin qu'elles atteignent de préférence. Pendant notre passage à La Maternité, nous avons pu nous assurer par nous-mè]ne que la chose était parfaitement exacte.

6" L adolescence. — Un certain nombre de chirurgiens ont prétendu que toutes les exostoses ostéo-cartilagineuses étaient dues à la croissance. D'où le nom d'exostoses de croissance qu'ils leur avaient donné. Nous ne pouvons pas admettre une telle généralisation ; s'il est vrai qu'on les observe surtout dans le jeune âge, il en est de môme d'autres tumeurs qui n'offrent pas avec celle-ci la moindre analogie. Quelle est donc l'influence de l'adolescence? c'est là une question encore irrésolue. La cause générale dont nous parlions en commençant ce chapitre produit ses effets, dans le jeune âge de préférence, parce que les os sont en pleine période d'évolution, parce qu'un trouble insignifiant lorsque le squelette est arrivé à son complet développement, lorsque l'ossification est normale, peut avoir des conséquences terribles à cette époque de la vie. C'est à ce point de vue que l'adolescence peut être rangée parmi les causes prédisposantes des exostoses de développement.

Sous l'influence d'un léger traumatisme, on voyait une exostose survenir chez un enfant dont Abernethy (2) a rapporté l'observation. Il est probable qu'à un âge plus avancé les choses ne se fussent point passées de la sorte. Cependant, Messieurs, il ne faudrait pas croire que chez les adultes, ou même les

(1) Beitràrje zur K' Untniss dcr angeborenen nmltiplen Exostoseii. Giesseu,

(2) In Diclionmire de chirurgie de Sam. Cooper, art. Exostose.

vieillards prédisposés, il ne puisse se développer des exostoses ostéo-cartilagineuses semblables à celles que l'on observe chez les adolescents. Piedvache (i) en a vu un assez grand nombre apparaître chez un homme de soixante et un ans, non syphilitique et qui jusqu'alors n'avait souffert d'aucune maladie du système osseux.

Nous ne pouvons malheureusement, Messieurs, tirer qu'une conséquence de cette discussion. C'est que les exostoses ostéocartilagineuses ne sont point une affection purement locale, qu'elles arrivent toujours à la suite d'un état général mauvais, qui modifie profondément les conditions physiologiques de la nutrition des os et qu'il existe une véritable identité entre les exostoses qui surviennent sous l'influence des diverses causes dont nou^5 avons parlé.

J'arrive maintenant au développement anatomique. Ici encore nous nous trouverons en présence d'opinions nombreuses.

La première par ordre de date et la plus simple est celle d'Astley Cooper : 11 admettait que toutes les exostoses, qu'elles fussent osseuses ou ostéo-cartilagineuses, survenaient sous l'influence des mômes causes et dans les mômes points. Il allait même jusqu'à dire que toutes étaient cartilagineuses au début, et que si quelques-unes ne devenaient jamais complètement osseuses, c'était simplement par suite d'un retard dans l'ossification.

Cette théorie séduisante par sa simplicité, était admissible à l'époque où Astley Cooper la professa.

Les progrès de l'histologie normale l'ont renversée à mesure qu'ils nous ont fait connaître ies lois de l'ostéogenèse.

Nous savons aujourd'hui que le squelette cartilagineux n'est point remplacé immédiatement par un squelette osseux. Avant de se transformer en os, le cartilage fœtal s'infiltre de sels calcaires et se résorbe.

Si une exostose est d'abord cartilagineuse, elle doit, pour de-

(1) Bulletins de la Soc. anat., 1861, p. 270.

venir osseuse, passer par les mêmes phases qu'une apophyse normale.

On devrait donc rencontrer dans certaines exostoses de développement, arrivées à leur période stationnaire : 1° du tissu osseux parfait; ^° du tissu cartilagineux calcifié; 3" des cellules ordinaires de cartilage. Dans tous les examens microscopiques rapportés jusqu'à ce jour, le second élément a fait défaut. Une couche cartilagineuse superficielle, un noyau de tissu spongieux, une coque compacte formée par les lamelles osseuses déviées, voilà ce que l'on a constamment trouvé dans ces tumeurs.

Une autre opinion non moins ingénieuse est due à Broca et rapportée dans la thèse de Soulier (1).

Suivant lui, les exostoses ostéo-cartilagineuses des os longs auraient toujours pour point de départ le cartilage épiphysaire, ce serait d'après Soulier des exostoses ostéogéniques.

Cette opinion est par trop absolue ; elle laisse à penser que des exostoses ostéo-cartilagineuses ne peuvent jamais arriver après que les os ont atteint leur complet développement. La pratique nous a montré comme à d'autres chirurgiens qu'il n'y a rien de fixe à cet égard. D'ailleurs sur les os plats de la face et du crâne où les exostoses ostéo-cartilagineuses sont fréquentes, et où l'ossification se fait par envahissement au lieu de se faire par substitution, on trouve des exostoses ostéc-cartilagineuses à toutes les époques de la vie.

Tout récemment, Richet (3) vient de rechercher la solution du problème dans l'étude des exostoses du sinus maxillaire. Elles viendraient de petits noyaux cartilagineux, d'abord indépendants à l'intérieur de l'antre d'Highmors. Ceux-ci se transforment, lorsqu'ils sont encore libres, en tissu osseux, et cette production contenant à la ibis des ostéoplastes et des cellules de cartilage se grefferaient plus tard sur l'os.

Les exostoses des membres suivraient un processus identique. Un petit noyau de cartilage développé entre le périoste

(1) Thèse di; Paris, mi.

(2) Volkmanii, loc. cit.

(3) Leçons publ. in France médicale, 1875.

et la surface de l'os serait leur point de départ. Jusqu'ici nous n'avons jamais rencontré de tumeurs indépendantes entre l'os et le périoste. Lorsque, comme dans le cas qui fait le sujet de cette clinique, on trouve une petite exostose à côté d'une autre plus volumineuse, elle est fixée, comme la première, au corps de l'os; le tissu compacte et le tissu spongieux ont exactement la même disposition. Des tumeurs grosses comme un petit pois ou même une lentille ne font point exception. Il faudrait donc admettre pour soutenir cette opinion que les noyaux ostéo-cartilagineux indépendants se greffent à une époque bien précoce et qu'il existe dans ce phénomène une constance et une régularité bien rares en pathologie.

Pour les exostoses ostéo-cartilagineuses des os longs, l'explication de M. Richet nous paraîtrait plus ingénieuse que facile à démontrer.

Il nous semble d'ailleurs superflu de recourir à de nouvelles hypothèses. Sans nier que quelques exostoses ostéo-cartilagineuses aient leur point de départ dans le cartilage de conjugaison, nous croyons que la plupart d'entre elles sont formées par le périoste lui-même. Une couche cartilagineuse limitée est déposée à la surface de l'os : elle s'y fixe et s'ossifie presque en même temps, à mesure qu'un autre dépôt népplasique se forme à la surface du précédent et se nourrit comme le reste de l'os.

J'arrête ici. Messieurs, l'étude de la genèse de la pathogénie des exostoses décroissance. Nous allons étudier la question à un point de vue plus pratique, au point do vue du traitement.

§ IV

Traitement des exostoses ostéo-cartilagineuses et en particulier de celles du col chirurgical de l'humérus.

Je n'ai pas besoin de vous dire. Messieurs, que c'est au traitement chirurgical seul qu'il faut demander la guérison de la maladie. Les moyens purement médicaux ne doivent pas être négligés pour cela, ils servii^ont à modifier, autant que la chose

est possible, le mauvais état général du sujet. — Les méthodes employées par les chirurgiens sont au nombre de trois :

r La section sous-cutanée ;

2° Le BRISEMENT ;

4° L'enlèvement a ciel ouvert.

Nous ne vous parlons point de la dénudation proposée par Astley Cooper. Ce procédé n'a jamais compté que peu de partisans et il est aujourd'hui complètement abandonné.

L La section sous-ciilancc. — Dans les exostoses superficielles, éloignées des articulations, des vaisseaux et des nerfs, cette méthode pourrait peut-être rendre quelques services. Pour les exostoses des deux extrémités du iémur ou de l'humérus, il est inutile d'y songer. Les organes du voisinage sont tellement importants qu'une blessure même légère pourrait entraîner des conséquences terribles. La première indication à remplir, c'est de se frayer une voie assez large pour que l'on puisse toujours savoir où l'on se trouve et diriger son instrument.

IL Le hi'isfHU'ut. — On a espéré qu'en fracturant l'exostose, les fragments ne tendraient point à se réunir, mais se raréfieraient et arriveraient à être résorbés complètement.

En règle générale, il n'en est point ainsi. Les choses se passent comme dans les fractures ordinaires, un cal se forme et réunit les fragments ; de cette façon l'opération n'a pas été seulement inutile, elle a été nuisible, car elle a contribué au développement de la tumeur.

IIL Uoilèvemenl à ciel ouvert . — C'est la seule méthode réellement avantageuse. Pour notre compte, nous l'avons toujours employée jusqu'à ce jour et nous n'avons qu'à nous en féliciter. Elle présente, il est vrai, des difficultés sérieuses dans son exécution. Des inconvénients véritables tenant au siège d3 l'exostose la rendent parfois extrêmement périlleuse. Nous allons examiner minutieusement les unes et les autres, puis nous rechercherons ensemble les moyens de les prévenir.

A. Difficultés tenant an siège de la tumeur dans les exostoses du col chirurgical de rhumérus.

r La profondeur. — Il est extrêmement rare que ces tumeurs restent toujours dans les interstices musculaires ; trop souvent elles viennent se cacher derrière le corps charnu des muscles. Ceux-ci, repoussés en avant à mesure que l'exostosc grossit, s'étalent à sa surface, et après l'incision des téguments on rencontre une sorte de tunique musculaire qui la recouvre tout entière.

2° Le voisinage d'organes importants. — Près du point où siégeait l'exostose que nous avons enlevée passent la veine céphalique, le paquet vasculo-nerveux du membre supérieur, artère et veine axillaires, nerfs du plexus brachial. Vous comprenez, Messieurs, combien il est important de ne rien livrer au hasard.

De plus, l'articulation scapulo-humérale n'est pas tellement éloignée qu'une direction malheureuse imprimée à l'instrument ne permît de l'ouvrir.

Plus tard, on doit redouter une arthrite souvent purulente. Il est à craindre, même lorsqu'on prend les plus grandes précautions, que du pus ne pénètre dans l'intérieur de l'article et n'amène les accidents que vous connaissez tous.

B. Difficultés tenant à la nature même de la tumeur.

Nous avons vu que le pédicule s'étend souvent fort loin, qu'il pénètre parfois jusqu'au-dessous de la synoviale, qu'il existe aussi dans quelques cas une communication entre celle-ci et la bourse séreuse placée au-dessus de l'exostose.

Stanley et Volkmann ont perdu chacun un malade à la suite d'une arthrite purulente survenue dans un cas de ce genre. Même lorsque les deux synoviales sont indépendantes, celle de l'exostose, lorsqu'on la laisse en place après l'opération, s'enflamme et donne lieu à des fusées purulentes qui peuvent gagner la cavité articulaire. Dans des cas plus bénins ces fusées se limitent aux interstices musculaires, mais alors elles épuisent le malade et empêchent la plaie de se cicatriser.

Quelles précautions prendrons-nous pour nous mettre à l'abri des accidents auxquels nous exposent ces difficultés'? Elles résident toutes dans la manière de pratiquer l'incision, dans le mode d'ablation et les soins consécutifs.

I. Incision. — Elle doit, autant que possible, répondre à trois indications.

i" On coupe les tissus couche par couclic de manière à arriver directement sur le sommet de la tumeur et à l'isoler facilement des organes qni V entourent.

2° On lui donne la direction la plus favorable pour assurer réconlement ultérieur du pus.

3° // fanl en outre empêcher que les couches superficielles se réunissent par première intention.

Quand on rencontre des fibres musculaires on passe autant que possible dans les intervalles des faisceaux musculaires , si la chose est possible, dans le cas contraire on les coupe sans plus s'en inquiéter.

S'il existe une bourse séreuse, il faut l'ouvrir largement pour arriver sur l'exostose elle-même.

Arrivé au périoste, le chirurgien n'a plus qu'à dénuder la base de la tumeur ; encore doit-il avoir bien soin de ne pas enlever le périoste et de le laisser absolument intact sur les parties renflées qui avoisinent le point d'implantation.

II. Ablation. — Elle doit être faite en deux fois. Avec une pince coupante ou avec la scie à chaîne on détache la partie saillante. Reste le pédicule pour lequel il faut prendre les plus grandes précautions. Au-dessous de sa gaine périostique se trouve une lame superficielle compacte recouvrant du tissu spongieux. Pour tout enlever, nous ne nous servons plus delà scie à chaîne, nous préférons évider avec de petites gouges ou mieux encore de petites pelles à manche bien tranchantes et dont la .longueur est en rapport avec celle du pédicule. L'évidement se fait sur place et par rotation. Le plus souvent la lame compacte cède avec facilité sans qu'il soit nécessaire de recourir au marteau.

En procédant de la sorte, on se met à l'abri des accidents

immédiats : on ne blesse aucun organe important du voisinage, on ne pénètre pas dans la jointure.

Malheureusement il est moins facile de prévenir les accidents consécutifs. Nous avons déjà insisté sur la nécessité d'enlever en totalité les bourses séreuses de nouvelle formation et sur celle de ne pas provoquer la réunion par première intention. Il faut commencer, comme nous l'avons fait chez notre malade, par placer une petite mèche de charpie à la partie la plus déclive pour permettre l'issue facile du pus et des liquides irritants.

Dans la suite les pansements bien faits, tels que le pansement ouaté de M. Alphonse Guérin, rendent d'excellents services. Nous nous servons avec avantage de l'appareil inamovible à pièces séparées et imperméables que nous employons dans les fractures compliquées et dont nous nous proposons de vous entretenir plus longuement quelque jour.

Si l'on avait opéré une exostose de l'extrémité supérieure du fémur on aurait du prendre toutes les précautions que je viens de vous exposer. L'épaisseur même des parties molles en aurait réclamé quelques autres encore. Ainsi nous aurions fait tout d'abord une contre-ouverture pour placer un tube à drainage qui assurât l'écoulement du pus.

Telles sont. Messieurs, les précautions qu'il est indispensable de prendre. En agissant comme je vous le recommande, vous serez certains de toujours placer votre malade dans les meilleures conditions. Les accidents qui pourraient survenir seront imputables au milieu et à l'état du sujet plutôt qu'à vousmêmes.

PEAiN.

CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE (D'un nouveau procédé pour la section de la cornée)

Messieurs,

Vous m'avez vu pratiquer, il y a quelques jours, rextractiori de la cataracte. Je vous dis alors, sans insister bien longuement sur ce point, que je donnais la préférence à l'incision curviligne à petit lambeau pratiquée sur les limites supérieure ou inférieure de la cornée. Je vous montrai môme alors des instruments que j'ai fait construire dans le but de simplifier l'incision, et de permettre à des opérateurs même peu expérimentés de l'exécuter correctement.

Ces instruments sont :

1" Une aiguille conductrice destinée à pratiquer la ponction et la contre-ponction et à guider l'instrument tranchant pendant le second temps de l'opération (voy. fig. 21) ;

2° Un couteau dont je vous ferai plus loin la description détaillée (voy. fig. 22).

Je me propose aujourd'hui. Messieurs, de reprendre le même sujet et de discuter devant vous les motifs qui m'ont guidé dans le choix de mon procédé et la construction des instruments.

Mais avant d'aborder cette partie de notre leçon, je crois qu'il sera bon de nous conformer à la règle que nous nous sonnnes tracée dès le début, c'est-à-dire de vous faire connaître dans quelles conditions se trouvait le malade auquel nous avons pratiqué l'extraction et quel a été le résultat de notre opération.

OBSERVATION Xf.

Le i" mars 1875, entrait dans noire service le nonniié Fouctier (Henri), âgé de soixanle-neuf ans. Il était affecté d'une cataracte du côté droit. L'opération était formellement indiquée. La vue était aussi diminuée de l'œil droit qu'elle peut l'être par le fait d'une cataracte. Du côté gauche, la vision était également très-mauvaise, à tel point que le malade ne pouvait plus lire les gros caractères d'imprimerie, et qu'il lui était impossible de continuer ses travaux habituels.

La cataracte de l'œil droit avait tous les caractères d'une cataracte dure, lenticulaire. A la simple vue comme à l'éclairage oblique, la lentille offrait un aspect blanc grisâtre uniforme ; à l'examen ophthalmoscopique, elle paraissait franchement opaque vers son centre, un peu translucide vers sa périphérie.

La pupille réagissait bien sous l'influence de la lumière, et les instillations d'atropine amenaient une dilatation parfaitement régulière.

La sensation de lumière était bonne; le malade distinguait parfaitement les mouvements de la main à quatre pieds.

La santé générale était tout à fait satisfaisante. Les organes de la respiration, de la circulation, de la digestion, de l'innervation minutieusement explorés n'avaient présenté aucun phénomène suspect.

L'opération était donc indiquée.

Le 4 avril dernier, je la pratiquai devant vous sans difficultés et sans accidents. Je vous montrai le cristallin extrait, et il vous fut possible de voir que notre diagnostic avait été exact ; que nous avions bien eu affaire à une cataracte dure centrale, assez volumineuse, accompagnée d'un peu de substance corticale restée molle et gélatineuse.

Les soins consécutifs ne présentèrent rien de particulier. Le malade, placé dans son lit converti pour la circonstance en chambre noire, fut assujetti au repos absolu dans le décubitus dorsal. Une compression douce, uniforme, extrêmement légère, fut exercée sur l'œil opéré au moyen d'un bandeau et d'un petit tampon d'ouate. Pendant trois jour ^ on iiisfilli soigneusement, matin et soir, trois gouttes de sulfate iK'Ui:e d'atropine dans l'œil.

Le résultat fut favorable; la plaie de la cornée se réunit par preniièio intention et fut fermée complètement dès le troisième jour. La pupille était

noire, régulière; l'iris ne s'était point enclavé, réagissait bien, et n'avait jamais eu de tendance à s'enflammer.

Dix jours après Vopération, le malade comptait les doigts à douze pieds. Il distinguait des caractères d'imprimerie correspondant à peu près au n° 13 de l'échelle de Jiiger.

Le seul trouble qui persistât du côté de l'œil était une légère hyperhémie conjonctivale, et nous espérions pouvoir, le lendemain, l'envoyer en convalescence à Vincennes, après lui avoir prescrit des lunettes apiv-nnées.

'c.ie circonstance absolument imprévue survint le même jour et réduisit à néant ce que nous avions fait jusqu'alors. Ce fut une attaque d'apoplexie avec coma et résolution complète. Au bout de trois jours, le coma disparut, ne laissant à sa suite qu'un affaiblissement de l'intelligence et de la sensibilité générale , sans paralysies motrices limitées ; mais une seconde attaque d'apoplexie, survenue le 24 avril, enleva le malade en douze heures.

Je crois, Messieurs, que l'on peut, sans émettre une opinion hasardée, nier toute connexité entre l'affection des centres nerveux et l'extraction de la cataracte.

Au moment de la première attaque, l'œil était guéri depuis plusieurs jours ; la maladie intercurrente n'amena aucune espèce de manifestation du côté de cet organe, et môme au moment de la mort, on se fût aperçu difficilement si l'on n'en eût été prévenu que l'un des deux yeux avait subi une récente opération.

Les anciens chirurgiens, surtout ceux qui pratiquaient l'abaissement, ont bien signalé des accidents nerveux graves, survenus dans des cas exceptionnels, à la suite de l'opération de la cataracte. Mais ces phénomènes, d'origine toute locale, arrivaient le lendemain ou le surlendemain de l'opération. Ils ne se manifestaient jamais sous forme d'affection apoplectique et s'accompagnaient toujours de douleurs autour de l'orbite, de congestions extrêmement violentes du côté de l'œil.

L'affection cérébrale, presque foudroyante, à laquelle succomba notre malade, était donc absolument fortuite et elle ne peut compter en aucune façon au nombre des inconvénients de

l'opération de la cataracte ou du procédé que nous avons employé dans la circonstance.

J'ajoute même que les résultats obtenus permettent de ranger ce cas parmi les succès complets.

La vision était très-bonne; il n'y avait ni enclavement de l'iris, ni cataracte secondaire.

D'autres malades, opérés en ville dans les mêmes conditions et avec les mêmes instruments, nous ont donné d'excellents résultats.

Nous pouvons donc affirmer, en nous tenant aux données de notre pratique personnelle, que les instruments dont nous nous proposons de vous entretenir n'ont jamais compromis les succès d'une opération. Toute la question consiste à déterminer si, comme nous le croyons, ils donnent au manuel opératoire une simplicité suffisante pour le rendre accessible â tous. Nous allons essayer de vous le démontrer.

Si vous jetez un coup d'œil sur l'histoire de l'opération de la cataracte aux diverses époques de la chirurgie, vous serez frappés de la multiplicité des procédés opératoires employés tour à tour; de l'adoption d'une méthode à l'exclusion de toutes les autres pendant un temps donné ; de la similitude des arguments employés par des praticiens écrivant à un ou deux siècles de distance en faveur du procédé auquel ils donnaient la préférence.

Il me paraît bon, Messieurs, au moment où je viens vous exposer une modification d'une méthode actuellement employée par beaucoup de chirurgiens, de passer rapidement en revue cet historique assez confus et de voir si nous ne pourrons pas nous-mêmes tirer quelques fruits des leçons du passé.

De tout temps, ceux qui ont opéré la cataracte se sont préoccupés de deux choses :

1° La simplicité du manuel opératoire;

2° La préyExNtion des accidents immédiats ou consécutifs

DE l'opération.

Ces simples données nous expliquent pourquoi les méthodes dont le règne paraissait le plus solidement établi ont été détrônées par d'autres, abandonnées elles-mêmes au bout de quelques années. C'est que les chirurgiens ont eu en vue une indication à l'exclusion de l'autre; c'est qu'ils ont employé un manuel opératoire défectueux; ou qu'ils ont mal connu les suites des opérations qu'ils pratiquaient.

Nous croyons donc devoir accorder ici une place à l'histoire de l'opération, mais nous n'oublierons pas, Messieurs, que c'est comme accessoire et comme introduction à l'étude du procédé pratique dont nous voulons vous entretenir. Par conséquent, ce sera plutôt un aperçu rapide qu'un historique complet. Vous ne serez nullement étonnés si nous laissons de côté les méthodes que leurs inventeurs eux-mêmes n'ont jamais songé à mettre en usage que dans un petit nombre de cas, comme le broiement, l'aspiration, la discision, etc. Nous ne nous occuperons pas non plus du traitement des cataractes fausses ou consécutives. Ainsi restreinte, la question se bornera aux deux méthodes généralement employées à tour de rôle dans le traitement des cataractes lenticulaires primitives ;

1° L'abaissement; 2° L'extraction.

Nous vous parlerons de chacune d'elles en peu de mots et nous insisterons sur les modifications de la seconde en particulier. Puis nous exposerons les raisons qui nous ont fait choisir le procédé que vous nous avez vu appliquer , et nous vous décrirons les instruments dont nous nous sommes servi, en vous énumérant les services que nous en attendons.

L Abaissement. — L'abaissement remonte à une très-haute antiquité: Il a môme sa légende, qu'il me parait inutile de vous rapporter ici. D'après Guérin (i), Hérophile ou Érasistrate auraient les premiers abaissé la cataracte. D'autres croient que

(\) Maladies des yeux, p. 351.

cette méthode était connue chez les Chinois et chez les Hindous (1) à une époque de beaucoup antérieure.

Chez les Romains, elle paraît avoir été fréquemment pratiquée. Gelse (2) nous décrit avec précision le manuel opératoire usité de son temps. Galien et Pline en parlent à plusieurs reprises. Au xvi° et au xvii' siècle, l'abaissement était seul employé en Europe. Ambroise Paré (3), Guy de Ghauliac (4), maître Jean (5), l'ont décrit comme une opération fréquente et sans difficultés. Les succès obtenus par Daviel et ses élèves avec l'extraction lui portèrent un coup dont il se releva difficilement. Il fallut toute l'autorité de Scarpa, appuyé un peu plus tard par Dupuytren et Velpeau, pour lui rendre une partie de son ancien prestige.

Tous les chirurgiens qui ont préconisé cette méthode ont fait ressortir avec grand soin la facilité de son exécution. Aujourd'hui même, des opérateurs qui ne pratiquent eux-mêmes que l'extraction, recommandent à leurs confrères moins expérimentés de s'en tenir à l'abaissement.

a Pour se hasarder à entreprendre l'extraction, dit M. War- )) lomont (6), il est indispensable d'avoir fait un apprentissage » suffisant, car elle réclame une dextérité et une expérience » sans lesquelles on ne pourra attendre que des revers. »

Scarpa (7) ne s'appuie pas seulement sur la simplicité du manuel opératoire pour recommander l'abaissement, il affirme que ses inconvénients immédiats et consécutifs sont beaucoup moindres que ceux de l'extraction.

Les. connaissances ophthalmologiques ont fait depuis cette époque de très-grands progrès; la structure et la physiologie des milieux de l'œil étant beaucoup mieux connues, les dangers de chaque opération le sont mieux aussi. L'abaissement est donc

(1) Caron du Villards, Guide pratique, t. Il, p. 384.

(2) De la médecine, liv. VII, chap. vu, \\° 14.

(3) Œuvres, p. 592. Lyon, 1652.

(4) La grande chirurgie, p. 523. Rouen, 1649.

(5) Maladies de l'œil. Troyes, 1707.

(6) In Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Cataracte.

(7) Traité des maladies des yeux. Traduction Léveillé.

aujourd'hui en grande partie abandonné. Ses rares partisans, parmi lesquels nous devons mentionner avec honneur M. Marins Desprès, de Saint-Quentin, qui dans un mémoire couronné par la Société de chirurgie en 1872 a tenté de le réhabiliter, ne forment plus qu'un très-petit groupe au miheu des partisans exclusifs de la méthode d'extraction.

II. Extraction. — Les débuts de cette méthode ont été des plus humbles. Les chirurgiens grecs ne la connaissaient pas. Ceux de Rome n'en avaient qu'une idée assez vague. Du temps d'Antyllus, certains opérateurs pratiquaient l'extraction. Quant à lui, jamais il n'y a eu recours. Gahen (1) en dit quelques mots pour la rejeter et la signaler comme une mauvaise méthode. Pline (2) paraît un peu plus favorable à l'extraction de la cataracte que ses contemporains. Il leur reproche de négliger cette méthode qui vaut mieux, selon lui, que l'abaissement.

Les Arabes l'ont un peu mieux connue. Avicenne (3) l'avait probablement mise en pratique, car il signale comme un de ses principaux inconvénients l'issue du corps vitré.

Tous les chirurgiens du moyen âge, du xvf et du xvii° siècle qui ont parlé de l'extraction, ne lui accordent qu'une médiocre importance. Fabrice d'Acquapendente entre autres (4) la proscrit sans hésitation.

C'est donc à une époque relativement rapprochée de nous, au XYiii" siècle, que l'extraction de la cataracte fut érigée en méthode rationnelle, à peu près toujours applicable ; encore n'y eut-on recours tout d'abord que dans des cas exceptionnels. Saint-Yves, en 1707, pratique l'ouverture de la cornée pour extraire ce cristallin luxé dans la chambre antérieure. En 1708, Pourfour du Petit fait une opération du môme genre. Enfin, en 1752, Daviel (5) décrit l'extraction, fait construire les instruments nécessaires à son exécution et conseille d'em-

(1) De usu partium, cap. iv et vi, et Meth. Med., lib. XIV, cap. xiii.

(2) Hist. nat., lib. XXIX, cap. i.

(3) Lib. 3, fen. 3. Tractatu IV, caput 20.

(4) Chirurg., caput xvi, De suffusione.

(5) Mémoires Acad. de chirurgie, t. V.

ployer toujours cette méthode, beaucoup plus rationnelle et tout aussi simple que l'abaissement.

La plupart des oculistes de la fin du siècle dernier adoptèrent ses conclusions.

Il s'en fallait de beaucoup pourtant que l'opération répondît aux deux indications formulées plus haut. Bien loin d'être facile à exécuter, l'extraction, telle qu'on la pratiquait alors , réclamait une dextérité eL une habitude que possédaient seuls quelques privilégiés. Wenzel (l),par exemple, faisait avec le même couteau triangulaire la ponction, la kystitomie et la contre-ponction.

Il n'est point extraordinaire que le plus grand nombre des partisans de l'extraction s'en soient tenus à la kératotomie, telle que la pratiquait Daviel, sauf à faire la kystitomie dans un second temps.

D'autres ont cherché à modifier la direction de la section cornéenne. Au lieu de la faire dans un méridien périphérique, ils ont coupé la cornée selon un méridien se rapprochant plus ou moins de son centre. Pallucci, Wardrop, Gibson ont employé des procédés d'extraction linéaire, mais aucun d'eux n'a fait école (2) . En France même , quelques chirurgiens la pratiquaient bien avant que de Graefe l'eût préconisée. Pour mon compte, j'ai vu souvent M. Nélaton, lorsque j'étais son interne, faire une section linéaire de la cornée et extraire ainsi les cataractes molles. C'est en Allemagne, néanmoins, que ces différents procédés ont été le plus généralement acceptés. M. Schuft, devenu plus tard M. de Waldau, propose de faire l'iridectomie dans toutes les extractions ; M. Mooren accepte l'iridectomie en principe, mais la pratique quinze jours avant l'extraction. Jacobson recommande l'incision scléroticale. De toutes ces tentatives est résultée une méthode qui, pendant trois ou quatre ans, a compté pour partisans la plupart des oculistes français. Elle est connue sous le nom de méthode d'extraction linéaire avec iridectomic^ ou méthode de de Graefe.

(1) Traité de la cataracte. Paris, 1786.

(2) Voy. Follin, Archives générales de médecine, 1866.

Il s'est produit dans ces dernières années une sorte de réaction conli-e riridectomie. Tout en conservant le principe de l'incision linéaire, beaucoup de chirurgiens rejettent la section de l'iris comme dangereuse ou tout au moins inutile. Lebrun, en Belgique, Liebreicli en Angleteri'e, ont mis en usage des méthodes offrant toutes entre elles la plus grande .analogie.

Au congrès ophthalmologiqued'Heidelberg, en 18G7, Kùchler a fait connaître les résultats d'une méthode qu'il emploie habituellement et que d'autres ont importée en France un peu plus tard sans en indiquer la provenance.

Depuis la discussion qui eut lieu à ce sujet à la Société de chirurgie, riridectomie semble avoir perdu des partisans.

Les chirurgiens qui ont préféré l'extraction à l'abaissement ont apporté à l'appui de leur opinion un certain nombre d'arguments sérieux :

1° L'extraction est plus rationnelle, puisqu'elle ne laisse pas dans l'œil comme l'abaissement le cristallin devenu opaque (1) ;

2° Elle expose à des accidents immédiats moins graves. On n'a point à craindre, comme dans l'abaissement, la blessure de la face postérieure de l'iris, la luxation du cristallin dans la chambre antérieure, le décollement de la rétine, des névralgies et des accidents nerveux plus graves et parfois mortels (2) ;

3° La méthode d'extraction seule met à l'abri des accidents consécutifs.

Cette dernière considération est sans contredit la plus puissante de toutes. Aujourd'hui que les phénomènes de la pression intra-oculaire sont bien connus, nous savons que l'abaissement amène des accidents doiiL le moins redoutable est le glaucome secondaire.

Par malheur, tout ne se borne point à la perte de l'œil opéré : J'ophthalmie sympathique est trop souvent la conséquence de l'abaissement, et suffit pour faire rejeter à tout jamais cette méthode. Les raisons sur lesquelles basaient leur choix les

(1) Voy. Basville, An extractio lenlis potior Depressione, thèse de Paris

(2) Voy. au siècle dernier : Hoin, Mémoires de l'Acad. de chir., t, VI.

chirurgiens qui comme Nélaton (1) ou J. Cloquet (2) employaient tantôt Tune et tantôt l'autre, disparaissent complètement. Nous en dirons autant des indications de la dépression formulées tout récemment par M. le professeur Jacolomi, de Naples (3), qui l'emploie chez les malades fortement impressionnables ou affectés d'un léger degré d'exophthalmie. Rien de tout cela ne peut entrer en parallèle avec les accidents redoutables que produit trop souvent le cristallin abaissé dans le corps vitré.

Pour mon compte, Messieurs, je donne la préférence à l'extraction avec une incision presque linéaire pratiquée très-près de la limite inférieure de la cornée.

Cette méthode répond assez bien aux deux indications déjà formulées.

1° Son exécution est facile; elle l'est au moins autant que celle de l'extraction à grand lambeau de Daviel. Elle est plus simple que la méthode de de Graefe.

Quelles que soient. Messieurs, la bénignité et la facilité de l'iridectomie, elle complique à coup sûr l'extraction simple. L'opération devient plus longue, plus douloureuse, elle exige des instruments plus nombreux.

2° Elle met le malade à l'abri des accidents immédiats et consécutifs. On n'a point à craindre l'épanchement de sang dans la chambre antérieure ; la hernie de l'iris est aussi plus rare qu'avec l'iridectomie. D'un autre côté, cette section cornéenne présente un avantage considérable sur la section à grand lambeau. A mesure que l'humeur aqueuse se reproduit et refoule la cornée en avant , les deux lèvres tendent à s'affronter et à se réunir par première intention. Dans la section à grand lambeau, au contraire, la plaie a de la tendance à rester béante. Le lambeau mal nourri suppure en partie et se sphacèle. Dans les cas les pins graves, toutes les membranes de l'œil sont envahies et la panophthalmie arrive. Cette suppuration du globe

(1) Thèse vour le professorat. Paris, 1850.

(2) Thèse pour l'agrégation. Paris, 1823.

(3) La Clinica, 1875.

dans sa totalité a toujours été la pierre d'achoppement de la méthode d'extraction. Elle a donné anciennement un grand nombre de partisans à l'abaissement, et, malheureusement, la grande habileté opératoire est impuissante à conjurer un tel danger. Les meilleures statistiques de l'opération à grand lambeau ont toujours compté iO p. iOO d'insuccès par phlegmon du globe de l'œil. Les faits publiés jusqu'à ce jour démontrent que l'incision linéaire met beaucoup mieux à l'abri de ces accidents.

Quant à l'emploi ou à la suppression de l'iridectomie, je vous ai déjà dit. Messieurs, que la question n'était pas entièrement jugée. Cependant, pour mon compte, je n'ai pas encore eu à me repentir de l'avoir abandonnée.

Jusque-là je ne vous ai parlé que des avantages de l'extraction linéaire sans iridectomie. Il faut bien avouer cependant qu'elle présente dans son exécution des difficultés qu'il est absolument nécessaire de diminuer.

La section de la cornée pratiquée avec le couteau ordinaire de de Graefe exige un mouvement de scie pendant lequel l'humeur aqueuse s'écoule le plus souvent, ce qui rend difficile la fin de l'opération.

L'iris se précipite en avant, vient faire hernie dans la plaie cornéenne et s'y enclave. Très-souvent, il se trouve en rapport avec le tranchant du couteau et est blessé. Je n'ai pas besoin de vous dire que la section et surtout la piqûre de l'iris expose à des iritis, toujours graves à la suite de l'opération de la cataracte.

Les praticiens expérimentés réussiront le plus souvent à éviter ces écueils, mais ceux qui sont moins exercés rencontreront là des difficultés réelles.

Il y a longtemps. Messieurs, que je m'étais proposé de les tourner; je crois avoir à peu près réussi. L'es instruments que je vous ai présentés ont été construits pour remplir trois conditions :

i" Mettre la face antérieure de l'iris à l'abri du tranchant du couteau ;

2° Rendre impossible l'issue de l'humeur aqueuse pendant la ponction et la contre-ponction ;

3° Supprimer le mouvement de scie tout en permettant de tailler un petit lambeau.

Pour répondre aux deux premières, nous avons fait construire une aiguille destinée à faire la ponction et la contre-ponction (voyez fig. 21). Son extrémité pointue se termine en fer de lance. Sa tige est pourvue d'un arrêt du côté opposé. Une rainure est creusée dans toute sa longueur.

L'extrémité de la pointe doit dépasser de 2 millimètres au moins le bord de la cornée. Un millimètre appartient àla pointe lancéolée, un autre à l'extrémité libre de la rainure.

Du côté de celle-ci une petite croix parfaitement visible est gravée sur pe manche de l'instrument.

Elle montre à l'opérateur de quel côté se trouve la rainure, et lui évite toute recherche. Pour n'être pas gêné dans l'introduction on peut au besoin couder l'instrument du côté du manche.

Le couteau est assez semblable à celui dont M. Jaeger se sert sans conducteur. Il est taillé en biseau et courbe sur le plat. Sa

Fio. 21. — Aiguille conductrice.

Fig. 22. —Couteau curviligne pour la section de la cornée.

lame présente une forme intermédiaire entre celle du couteau droit de de Graefe et celle du couteau triangulaire de Beer (voyez fig. 22). Le bord inférieur qui doit s'engager dans la rainure est rcctiligne ; le bord supérieur, bien qu'un peu allongé, est au contraire convexe en approchant du manche. C'est lui qui est tranchant et coupe la cornée. Le bord inférieur du couteau doit dépasser de 0'",0Û2 le grand diamélre de cette nicnibrane. Des deux faces de l'instrument, l'une est concave, l'autre convexe; la première regarde en avant, et c'est sur son degré de concavité qu'est fondé le mode d'action de l'instrument. Cette concavité de la fac(; supérieure de la lame doit être en rapport avec celle de la face postérieure de la cornée; de môme que la convexité de la face inférieure correspond à celle de la face antérieure de la cornée. Cette lame forme avec la tige et le manche qui la soutiennent un angle obtus du côté du bord tranchant. Le manche est prismatique et présente comme celui de l'aiguille de petites croix dont je vous ai déjà indiqué l'usage. De cette façon, la courbure du lambeau est déterminée d'avance. Voyons, Messieurs, comment nous pourrons remplir nos diverses indications si nous voulons faire la kératotomie inférieure, par exemple :

i" Nous avons al)andonné l'usage du blépharostat qui prend son point d'appui sur le globe de l'œil. Il nous parait toujours désavantageux, quel que soit le procédé employé. — Au moyen du rétracteur ordinaire, un aide maintient la paupière supérieure élevée; un autre, placé sur les côtés du malade, écarte de même la paupière inférieure. — Un troisième aide, bien exercé, saisit avec la pince ordinaire nu pli de la conjonctive à 0'",Û025 environ du bord interne de la cornée. 11 est indispensable que la pince soit très-bien construite. Si le ressort était trop lAche, elle s'ouvrirait d'elle-même: s'il était troj) dur, elle serait fort difficile à enlever après l'opération ;

2," Ces précautions prises, on introduit l'aiguille, en la saisissant comme une plume à écrire au moyen des trois promicis doigts, l'auriculaire prenant son point d'appui sur la pommette correspondante;

3" La pointe du couteau est engagée dans la rainure de l'aiguille introduite à l'avance. Elle est dirigée de manière à ce qu'elle y glisse sans difficulté, tandis que le bord tranchant taille son petit lambeau. Il suffit, pour faire la section, de le pousser directement comme dans le procédé à grand lambeau. Le mouvement de scie disparaît ; rimmeur aqueuse ne s'écoule plus pendant la ponction et la contre-punction, parce que les ouvertures faites par l'aiguille sont punctiformes et beaucoup trop petites pour donner passage au liquide. Elles sont d'ailleurs obturées par l'aiguille elle-même.

L'iris ne peut plus être blessé par la pointe du couteau, puisque celle-ci chemine constamment dans la rainure. De la sorte, Messieurs, nos indications se trouvent parfaitement remplies. On peut tailler dans la cornée un petit lambeau sans avoir à redouter aucun des inconvénients auxquels expose l'usage du couteau de de Graefe.

Ce principe de la section de la cornée en deux temps et sur conducteur n'a encore été appliqué jusqu'ici que je sache par personne dans les cas d'extraction pure et simple; toutefois, Pourfour du Petit avait mis en usage une aiguille rainée absolument semblable à celle que je viens de vous montrer pour extraire un cristallin luxé dans la chambre antérieure.

L'instrument lui servit à deux fins : 1° à embrocher le cristallin et à le fixer près de la limite de la cornée et de l'iris ; 2° à conduire la lancette avec laquelle il coupa la cornée.

Quant au couteau, nous avions essayé tout d'abord de le faire un peu moins large et de l'employer sans conducteur; la section était difficile, la manœuvre peu commode; il n'avait ni les avantages du couteau "triangulaire ni ceux du couteau droit. Nous y avions renoncé depuis longtemps lorsque nous eûmes l'idée de recourir à l'aiguille rainée. Avec elle, l'usage du couteau est rendu simple et facile. J'espère, Messieurs, que ces instruments pourront rendre de véritables services à ceux

d'entre vous qui n'auront ni le temps ni l'occasion de faire une étude spéciale de la chirurgie oculaire. J'espère qu'ils vous donneront cette confiance en vous-mêmes, nécessaire pour pratiquer avec de grandes chances de succès l'extraction de la cataracte.

Messieurs,

Les deux époques extrêmes de la vie sont celles dans lesquelles se développent de préférence les calculs. Sous ce rapport comme sous beaucoup d'autres, il existe une frappante ressemblance entre la pathologie des enfants et celle des vieillards. Encore ne doit-on pas oublier que dans l'échelle de fréquence, c'est le jeune âge qui vient en première ligne. Sur 1256 calculeux, Proust a trouvé 300 enfants de moins de iO ans. La proportion donnée par Gross, de Philadelphie, est de 2334 enfants de même âge sur 6042 cas (i). A partir de 10 ans, le nombre des calculeux décroit sensiblement jusqu'à 14 ans, puis la maladie devient tout à fait rare. Nous avons eu cette année, comme vous avez pu le voir, deux fois l'occasion d'opérer des jeunes gens pour des calculs volumineux de la vessie. Il me paraît bon, Messieurs, de rapprocher ces deux cas l'un de l'autre et d'étudier, en me servant des données qu'ils nous fourniront, les calculs de l'adolescence et de la jeunesse en général. La chose sera d'autant plus facile que malgré les simi-

(1) Voy. Giraldès, Leçons sur les maladies cliirurgicales des cnfawis.

m ONZIÈME LEÇON.

litudes nombreuses qu'elles présentent,, ces deux observations diffèrent assez pour vous donner une idée parfaitement exacte des deux origines les plus communes des calcids des adolescents. Nous vous rapporterons d'abord, en suivant l'ordre chronologique, l'observation du malade opéré au mois de mars dernier.

OBSERVATION XII

X...., âgé de dix-scpl ans, exerçant la profession de cordonnier, est entré à l'iiôpital le 10 mars 1875. Jamais pendant son enfance il n'a souffert de coliques néphrétiques ni d'incontinence d'urine ; c'est à l'âge de quinze ans seulement qu'il commença d'éprouver quelques douleurs pendant la miction. — Lorsque Turine cessait de couler, ces douleurs étaient beaucoup plus vives qu'au début; elles disparaissaient en partie dans l'état de réplétion de la vessie. Deux ou trois mois plus tard, survint un nouveau phénomène, l'interruption du jet. Au milieu d'une miction, un peu de douleur se faisait sentir et l'urine s'arrêtait brusquement. Pour en rétablir le cours, le malade était obligé d'exercer avec la main une pression énergique sur l'hypogastre ou de changer brusquement de position. Depuis quinze mois, son élat est devenu insupportable; les douleurs ont augmenté et il est survenu de l'incontinence d'urine. Ce phénomène est bientôt devenu constant, et aujourd'hui le liquide s'écoule aussi bien dans le décubilus dorsal que dans la station verticale. Afin d'éviter que son linge et ses babils soient imprégnés et ne répandent l'odeur urineuse, le malade est obligé de porter toujours entre les cuisses un petit vase qu'il vide de temps en temps. Les téguments du voisinage, irrités par le contact permanent de l'urine, rouges, érythémateux, sont le siège d'un prurit insupportable. Pendant l'intervalle des mictions, il ressent dans toute la région périnéale une vague pesanteur ; il est tourmenté par un besoin constant d'uriner, fait des efforts qui le fatiguent en pure perte.

Outre ces troubles fonctionnels, nous constatâmes à son entrée dans nos salles les symptômes physiques suivants :

Verge volumineuse, et dans cet état particulier de semi-turgescence que je vous ai désigné à différentes reprises par le nom A'érection molle. C'est là l'indice assuré que le pénis a subi des malaxations fréquentes, ha palpation hypogastt'ique ne fournit aucun renseignement. Par le toucher rectal, on trouve une masse solide volumineuse absolument immobile, qu'un premier examen permettrait aisément de prendre pour la prostate hypertrophiée et indurée. Toutefois, en pratiquant en même temps le cathétérisnic et le toucher rectal, on trouve la glande de volume peu considérable séparée de la

UKS CALCULS VÉSICÂUX DES AJtULf]SCKMS.

niasse en question par i;ne sorte de sillon bien appréciable. La mensuration de l'urèthre montre que la seconde tumeur est dans le bas-fond de la vessie elle-même. L'urine contient un peu de pus.

L'état général est assez bon. Le malade autrefois robuste est aujourd'hui débilité.

Nous nous trouvions en présence de deux hypothèses. Nous avions affaire ou à un calcul de la prostate prolongé dans la vessie ou à un calcul vésical étroitement adhérent à la muqueuse et s'étendant jusque dans l'urèthre. Je vous fis remarquer alors que la seconde supposition était la seule admissible. J'ajoutai même qu'il était fort probable que le calcul en question avait pour noyau un corps étranger.

Nous pratiquâmes la taille par la méthode prérectale. Un calcul volumineux, friable occupait le bas-fond de la vessie , s'engageait dans le col dont il empêchait l'obturation régulière et se prolongeait jusque dans l'urèthre. Plusieurs fragments furent détachés sans difficulté avec les doigts. Un autre, dur et très-volumineux, adhérait fortement à la muqueuse et ne put être attiré au dehors qu'avec beaucoup dç peine. Nous en fîmes minutieusement devant vous la coupe médiane, et nous vîmes sans surprise qu'il avait pour noyau un fétu de paille libre par une de ses extrémités (voyez fig. 23). Celle-ci avait entraîné un très-petit lambeau de la muqueuse vésicale. Elle paraissait avoir servi de moyen de fixité au calcul. Les fragments, soigneusement réunis et desséchés, furent pesés. Leur poids, y compris le corps étranger, était de iO grammes.

L'analyse chimique faite par M. Daudin, interne en pharmacie du service, a montré qu'il était formé en grande partie de phosphate de chaux et contenait une faible proportion d'acide urique, de phosphate annnoniacomagnésien, d'urate de potasse et dt carbonate de chaux.

Pendant les premiers temps, tout alla bien; malhaureusement, le 22 mars, dix jours après l'opération, survint un premier frisson, et, deux jours plus tard, le malade mourut d'infection purulente.

Fio. 23. — Calcul vésical à noyau formé par un fétu de paille.

(De notre collection.)

Cette observation présente plusieurs points du plus grand intérêt :

1" La position 4u calcul. — Comme je vous le disais, on avait cru un instant avoir affaire à un calcul prostatique. Le

premier exainen,fait lors de Fentréedu malade dans le service, confirmait d'autant mieux ce diagnostic que la portion du calcul occupant le bas-fond de la vessie avait été pi'ise pour la glande elle-même.

2" Sa compusiliun. — Les calculs ayant pour noyau un corps étranger sont plus communs chez la femme que chez l'homme. En examinant 545 calculs vésicaux appartenant aux deux sexes et à tous les Ages de la vie, Robert Ultzmann en a trouvé 33 pour iOO dont le noyau était formé par un corps étranger (1). La plupart d'entre eux avaient sensiblement la même composition que celui que nous avons extrait, ils étaient formés en grande partie de phosphate de chaux

Je vais maintenant. Messieurs, vous rappeler l'observation de notre deuxième opéré.

OBSERVATION XIII

Le 5 juin 1875 entra dans le service le nommé Georges Chemin, âgé de dix-huit ans.

Ce malade, qui arrive de province, avait dans la vessie un calcul assez volumineux, reconnu il y a quatre ans.

Dans son enfance, il aurait présenté à diverses reprises des symptômes manifestes de lithiase urinaire. A six ans environ, douleurs assez vives au niveau du méat à la fin de chaque miction. Parfois, l'expulsion des dernières gouttes d'urine était suivie d'un peu de sang. Dès cette époque, les urines étaient rouges, chargées, mais le jeune homme ne peut dire s'il y eut alors de la gravelle au fond du vase. Jusqu'à douze ans, la maladie ne lit pas de progrès sensihlcs. A cet âge, il aurait eu de violents accès de coliques néphrétiques. (Douleur extrêmement vive au voisinage de la partie supérieure de la colonne lombaire ; irradiations sur le parcours de l'urèthre gauche et vers le testicule, vomissements.) A la suite de chaque paroxysme, les urines contenaient une notable quantité de gravier. En même temps, les symptômes locaux du côté de la vessie sont devenus de plus en plus inquiétants. Sous l'influence d'un exercice un peu violent, ou simplement d'une longue course en voiture, par exemple, la région hypogastrique devenait le siège de douleurs intermittentes extrêmement vives. Le malade avait des envies fréquentes d'uriner, et, pour satisfaire ce besoin apparent, il se levait jusqu'à douze et quinze fois pendant la nuit. De temps en

(1) Ueber- Harnsteinbildung. Wiener Klinik, mai 1875.

temps, le jet s'interrompait brusquement. Alors, les dernières gouttes étaient accompagnées d'un peu de sang. Le cathétérisme fut pratiqué lorsque l'enfant avait atteint l'âge de quatorze ans. On reconnut l'existence d'un calcul volumineux, mais on lui recommanda d'attendre jusqu'à dix-huit ans au moins pour se soumettre à une opération.

Au moment de l'entrée on trouve à peu près tous les symptômes fonctionnels déjà décrits : sentiment de cuisson et prurit au niveau du méat ; douleurs liypogastriqucs provoquées par la pression ou les mouvements brusques; interruption momentanée du jet et un peu d'hématurie. Par le cathétérisme, on rencontre un calcul volumineux, très-mobile, dans la vessie. La prostate est saine et de volume normal. On interrogea soigneusement le jeune homme sans tirer aucun éclaircissement sur la nature et l'origine du calcul. Il est pâle, assez délicat, mais le regard est vif, l'aspect généi al de la face ne présente rien qui ressemble à cet état d hébétude que nous avons trouvé chez le premier.

Le 7 juin nous fîmes trois tentatives de lithotritie, mais le calcul fuyait toujours sans avoir été entamé. Nous pensâmes alors qu'il était trop gros

FiG. !2i. — Calcul ;'i noyau do cy.'Liiie. A. Asperl (.'xlérieur. li. Coupe. (Pièce conservée à notre musée iIp Saint-JjOuis.)

et trop dur pour que la lithotritie pût réussir et nous nous décidâmes à recourir à la taille.

Nous retirâmes deux calculs de même aspect physique. Ils avaient la forme d'un tétraèdre parfaitement régulier de 0",035 d'arête (voy. fig. 24). Leur couleur rappelait assez bien celle de ces billes grises dont se servent les enfants. A l'intérieur, l'un d'eux était formé de couches superposées autour d'un petit noyau prismatique et noirâtre: l'examen microscopique contrôlé par l'analyse chimique nous démontra que ce noyau était formé de cystine et n'avait aucune trace de structure. La composition chimique du reste du calcul différait peu de ce que nous avons vu dans l'observation précédente ; il y avait une très-forte proportion de phosphate de chaux, un peu de phosphate ammoniaco-magnésien et une quantité appréciable d'acide urique.

Les suites de l'opération furent insignifiantes ; il y eut très-peu oe fièvre, pas d'infiltration nrincusc ; la plaie guérit en trois semaines, et le malade put (piitler le service au bout d'un mois et demi.

Cette observation, Messieurs, renferme comme la précédente plusieurs faits dignes d'intérêt. La forme et la composition du calcul sont remarquables. Il est très-i\are de rencontrer dans la vessie d'un môme individu 2 calcids régulièrement prismatiques triangulaires et exactement pareils. On s'explique même difficilement comment une telle forme a pu se produire, étant donnée la nature du noyau primitif; généralement, les calculs de cystine sont arrondis , et atteignent un faible volume. En revanche, il est facile de s'expliquer pourquoi la lithotritie n'a pu être menée à bonne fin. De quelque manière qu'on saisît le calcul, on ne pouvait comprendre la longueur tout entière de l'un de ses axes. Les mors de Tinstrument appliqués sur des surfaces planes, lisses et très-dures, glissaient rapidement sur elles.

Si nous comparons ces deux observations l'une à l'auti^c, nous trouverons des ditïércnccs essentielles. Chez le premier, les symptômes des calculs apparaissent brusquement lorsqu'il est âgé de quinze ans. En l'interrogeant avec le plus grand soin, il est impossible de trouver dans son enfance un seul phénomène que l'on puisse rattacher à la lithiase urinairc. Pas de coliques néphrétiques, pas de gravelle dans les urines, pas d'interruption du jet ni de douleur au niveau du méat. Chez le second, au contraire, tous ces symptômes ont existé k un très-haut degré. Lorsque, à l'âge de quatorze ans, son médecin recoimaît un calcul vésical, il a été amené nécessairement à ce diagnostic par l'examen raisonné des antécédents. Le cathétérisme n'a servi que pour contrôler et confirmer ce qu'avait déjà fait prévoir l'interrogation. L'état général est bon chez l'un et chez l'autre; cependant, le premier présente plusieurs caractèt'es que l'on ne rencontre guère que chez les jeunes gens adonnés à des habitudes vicieuses. Semi-turgescence de la verge, hébétude de la face, tristesse et sauvagerie ordinaires. Rien de semblable chez le second.

Le calcul du premier est fixe, immobile sur le bas-fond de la vessie; il a envoyé un prolongement dans l'urèthre et de cette façon a déterminé une incontinence permanente d'urine. Chez le second les calculs sont mobiles ; aussitôt que les instruments explorateurs viennent les toucher, ils fuient, de sorte qu'il est impossible d'en apprécier exactement le volume. Il fut également impossible, à cause de la ressemblance parfaite de l'un et de l'autre, de dire s'il y avait plusieurs calculs.

J'ai rapproché à dessein ces deux observations, car elles me permettent de vous montrer les deux espèces de calculs que l'on trouve ordinairement dans l'adolescence et la jeunesse :

i" Les uns sont formés pendant l'enfance;

2" Les autres se sont développés autour d'un corps étranger.

L'étude des premiers rentre dans celle des calculs en général : je n'ai pas l'intention, Messieurs, d'aborder aujourd'hui un si vaste sujet. Je me bornerai à vous présenter quelques considérations qui découlent naturellement des deux observations que vous venez d'entendre et portant sur :

1° Le diagnostic différentiel des calculs de la prostate et des calculs vésicaux prolongés dans l'urèthre ;

2" Le rapport qui existe entre les calculs de l'adolescence et de la jeunesse; et l'introduction volontaire de corps étrangers dans les voies urinaires ;

3" La meilleure méthode de traitement des gros calculs.

L Comment reconnaître un calcul vésical prolongé dans Viirèthre d'un calcul prostatique? — Nous dûmes nous poser cette question chez notre premier malade. C'est qu'en effet la prostate est souvent, comme vous le savez, le siège de concrétions pierreuses de diverses natures.

M. le professeur Robin les divise en deux espèces r

1° Les calculs sont nombreux et très-petits, et tous les lobes de la glande sont envahis par cette espèce de gravelle ;

2" Les calculs prostatiques sont isolés ou en petit nombre; ils acquièrent un volume qui égale quelquefois celui d'un gros œuf de poule (i).

(1) Voy. Leçonx sur les hiinieurs.

On ne pouvait penser qu'à une production de ce dernier genre ; les premiers, en effet, ne se rencontrent guère que chez des hommes ayant atteint ou dépassé \ii cinquantaine. Ils ne donnent jamais la sensation d'un corps dur, isolé, occupant une grande partie de la portion prostatique de l'urèthre, et faisant saillie dans la vessie.

Voyons donc sur quels signes particuliers nous avons pu établir notre diagnostic.

Devions-nous recourir au moyen préconisé par Civiale (1), introduire dans l'urèthre une grosse bougie molle pour étudier les empreintes laissées par le calcul à sa surface? Ce moyen est excellent lorsque l'on se demande si l'on a afïiiire à un calcul ou à une tumeur de la région. Les traces laissées sur la bougie par un corps minéral sont plus inégales, plus à pic que celles que peut produire un tissu organisé. Mais dans le cas actuel, nous savions parfaitement qu'il s'agissait d'un calcul. Ces antécédents, les symptômes physiques et fonctionnels ne laissaient subsister aucun doute dans notre esprit. Nous devions déterminer seulement si c'était un calcul vésical prolongé dans l'urèthre, ou un calcul prostatique s'étendant jusque dans la vessie.

Nous nous contentâmes de mettre en usage les procédés d'exploration recommandés par Velpeau (îi) : le toucher rectal et le cathéLérisme employés à tour de rôle et simultanément.

Lors même qu'ils ont très-peu manifesté leur présence au dehors, les calculs de la prostate se reconnaissent par le toucher rectal. La glande est bosselée, dure, inflexible. Elle présente, sur sa surface, de nombreuses inégalités ; une légère pression avec le doigt qui pratique le toucher produit une douleur très-vive. Lorsque cette pression est exercée de bas en haut et d'arrière en avant, elle amène une sensation presque intolérable de déchirure. Si l'on passe une sonde dans l'urèthre à ce moment, on sent que le calcul est devenu beau-

(1) Traité pratique sur les maladies des organes gonito-urinaires, t. III, p. 507.

(2) Art. Calculs i>rostatujues, du Dict. en 30 volumes.

DES CALCULS VÉSICAUX DES ADOLESCENTS. i21

coup plus saillant qu'auparavant ; cette exploration est trèspénible pour le ])aticnt.

Chez le jeune homme en question, aucun de ces signes n'existait. La prostate avait sa consistance ordinaire, elle n'était pas sensible à la pression. Son volume était tel qu'on le trouve habituellement chez les jeunes gens de cet Age.

La masse pierreuse immobile et douloureuse que l'on avait prise tout d'abord pour la prostate elle-même, en était parfaitement distincte : il n'y avait pas à hésiter un instant. Messieurs, c'était bien un calcul vésical.

IL Corps étrangers servant de noyau aux calculs de la vessie chez les jeunes gens. — Les calculs dont le noyau est formé par un corps étranger se rencontrent à toutes les époques de la vie. Chez les femmes et surtout chez les jeunes fdles, ils sont, comme je vous l'ai dit, beaucoup plus fréquents que dans l'autre sexe. Il existe des différences importantes entre ceux que l'on trouve dans la vessie des jeunes gens et ceux que l'on y rencontre à une période plus avancée de la vie. Ces derniers sont généralement introduits par des personnes qui souffrent de longue date de rétrécissements uréthraux. Le plus souvent, c'est un fragment de sonde ou de bougie ; d'autres fois, les malades se sont servis de corps rigides ou flexibles qui se trouvaient à leur portée. Un bourgeois de Mons, tourmenté depuis longtemps par une rétention d'urine, emploie, au lieu de sonde, un épi de blé. L'objet lui échappe et devient le noyau d'un calcul (4j. Un Suisse essaye de se sonder avec un tuyau de pipe qui se brise ; une portion pénètre dans la vessie et s'y incruste de sels calcaires (2). Nous ne citons que ces deux exemples parce que la plupart des autres leur ressemblent.

Chez les adolescents et chez les jeunes gens, l'introduction de corps étrangers dans la vessie est souvent le fait d'habitudes vicieuses. Déjà, l'année dernière, nous avons eu l'occasion de vous parler ici même d'un jeune homme qui mourut de péritonite aiguë, par suite d'une perforation de la vessie amenée par

(1) Mém. de l'Académie de chirurgie, t. IV, p. 340.

(2) Morands, Traité de la taille. Paris, 1870.

m ONZIÈME LEÇON.

un manche de porte-plume introduit volonlairement. Il ne faudrait pourtant ])as croire que les corps lisses et arrondis aient le privilège d'être seuls introduits par l'urèthre. Un jeune homme de vingt et un ans, taillé plus tard par Trowbridge, avait eu recours à une tige de saule armée de sa ileur, elle lui échappa et resta dans la vessie (1 ). Un autre individu observé récennnent par Weinlechner, avait pris une racine de persil (2), Les jeunes gens livrés à ces habitndcs funestes, les poussent parfois jusqu'à la manie. Gabriel Galien, dont l'observation est rapportée dans l'ouvrage de Chopart, s'était à différentes reprises partagé le pénis en deux moitiés, au moyen d'un mauvais couteau ; plus tard, ce malheureux eut recours h une baguette de coudrier qui lui échappa, resta de longs mois dans la vessie et amena la formation d'un calcul (8).

Il est vrai que les tubes de caout(îhouc, les bâtons de cire à cacheter (4), entrent pour une grande part dans la liste des corps étrangers qui ont servi de noyau aux calculs des adolescents.

C'est un tuyau dégomme élastique dans une observation de Lund, dont le sujet est un jeune homme de dix-sept ans (5) ; c'était un manche de pinceau chez un homme de vmgt-cinq ans, et chez un adolescent de seize ans, traités plus tard par Van Buren (6). Dans presque tous ces cas, les choses se présentèrent delà même manière. L'introduction du corps étranger fut soigneusement dissimulée, el ce ne fut que longtemps après, lorsque l'incontinence d'urine, les hématuries, l'interiaiption du jet et parfois des douleurs iissupportables ne laissaient plus de doute sur l'existence d'un calcul, qu'ils se sont décidés à recourir au chirurgien. A ce moment, ils font tous leurs efforts pour le tromper, et l'on n'arrive presque jamais à un aveu. Le jeune

(I) Tf'owbridye, New-York médical Gazette, 1853.

{t) K. K. Gesellschaft der Aerzte in Wien, M mars 1875.

(3) Traité des maladies des voies tirinaii'es. l'aris, 1855.

(4) Jackson, Transactions of the pathol. Soc, XX, p. 2.j7.

(5) V. Brit. med. Jour., 31, 18()0.

(6) New-York médical Titnes, 1854.

homme qui fait le sujet de l'observation 16, interrogé avec soin, je dirai môme avec persistance, a toujours nié, non-seulement toute espèce d'habitude vicieuse, mais encore l'introduction même involontaire d'un corps étranger dans la vessie. Gabriel Galien ne fit une confession complète que lorsque les douleurs furent devenues intolérables, et après être entré deux fois à l'hôpital de Carcassonne, et s'être énergiquement refusé à un examen de ses organes génito-urinaires.

En même temps que tous ces faits, vous vous rappelez la rareté des calculs dans l'adolescence ; je vous ai déjà cité les statistiques de Proust et de Gross ; celle de Civiale n'est pas moins concluante. Ainsi, tandis qu'il trouve 1936 calculeux âgés de moins de dO ans, il en a rencontré seulement 943 de iO à 20, 460 de 20 à 30. Nous sommes donc forcés. Messieurs, de rapprocher ces deux faits, que les calculs vésicaux sont relativement rares dans la jeunesse, tandis que c'est à cet âge que l'on trouve le plus fréquemment les corps étrangers volontairement introduits par l'urèthre dans la vessie de l'homme. Nous avons poussé un peu plus loin notre analyse et cherché à savoir au juste dans quelle proportion se rencontrent les calculs formés pendant l'enfance puis extraits dans la jeunesse, comme chez le malade de l'observation 17, et quel est le nombre des calculs formés seulement à partir de quatorze ans; malheureusement les matériaux nous ont fait défaut. Il ne nous est donc pas possible de vous dire exactement, lorsque vous aurez affaire à un calcul spontanément développé chez un adolescent de plus de quatorze ans, lorsqu'il nie toute espèce de catastrophe antérieure, combien de chances vous aurez en faveur d'un corps étranger formant le noyau du calcul. Malgré cela, vous devez toujours tenter de faire ce diagnostic, et assez souvent vous y réussirez si vous tenez compte de toutes les données que vous aurez sous la main. Je résume donc en quelques lignes ce que je viens de vous dire :

Un calcul s'est développé, pemlaiiÉ r adolescence , chez un individu pâle dont l'air hébété, le prépuce allongé et flétri, le pénis 671 état permanent de semi-turgescence, annoncent des ha-

bitudes vicieuses, il ij a de fortes chances (pie ce calcul ail mi corps ét ramier pour noyau.

III. Traitement des calculs de V adolescence. — Les remarques que je viens de vous faire se rapportent toutes à notre premier malade ; celles (jui ont trait au traitement regardent aussi bien le second. Cependant, Messieurs, ici encore la similitude n'est point complète ; les deux cas ont, au conti'aire, présenté de notables ditlérences.

Le premier malade avait une incontinence perpétuelle, il ne conservait môme pas ses urines pendant le décubitus dorsal. Ce sont là de mauvais cas pour le chirurgien ; nous étions en droit de supposer qu'outre l'obstacle mécanique qui empêchait la fermeture parfaite du col, ce malade avait de la paralysie vésicale. Le calcul était volumineux , enchatonné , prolongé dans l'urèthre.

Chez le second, les circonstances étaient beaucoup plus favorables, les calculs étaient gros, sans doute, mais mobiles, le malade n'avait pas d'incontinence d'urine. Bien mieux, rien ne faisait supposer qu'un corps étranger eût pu être introduit dans la vessie.

Chez le premier, nous nous décidâmes immédiatement à recourir à la taille. Je donne dans ces cas la préférence au procédé de M. Nélaton (taille prérectale), je ne vous le décris point en détail; il me paraît pourtant bon d'attirer votre attention sur deux ou trois particularités. En même temps que je divise les parties molles, je fais comme toujours l'hémostase avec les pinces. Arrivé au second temps de l'opération, après avoir ponctionné la portion membraneuse de l'urèthre, je fais placer de chaque côté deux pinces hémostatiques qui servent de rétracteur, en même temps qu'elles arrêtent le sang.

Chez le premier malade, je ne fis point la lithotomie, j'introduisis le dilatateur de Dolbeau.

Cet ingénieux instrument a pourtant quelques inconvénients : il ne trace pas toujours une route suffisante, il déchire irrégulièrement les tissus, il réclame, plus encore que le lithotome, l'emploi de la lithotritie pour peu que le calcul soit volumi-

neux; heureusement que dans notre cas, il était assez friable pour qu'on pût le fragmenter avec les doigts. Toutes les portions furent enlevées sans peine, à l'exception d'une seule, celle qui contenait le corps étranger.

Malgré cela j'espérais trouver des avantages incontestables dans l'emploi du dilatateur. Je croyais qu'il exposait beaucoup moins que le lithotome à l'érysipèle et à l'infection purulente. La chose peut être vraie, en général.

Elle ne le fut pas dans notre cas.

A ce propos, je crois qu'il est bon de vous faire remarquer, Messieurs, que, contrairement à notre habitude, nous n'avions donné à cet opéré qu'une faible quantité d'alcool. Depuis le jour de la taille jusqu'au moment de sa mort, il n'en prit pas plus de iOO grammes en tout. Quoi qu'il en soit, nous sommes tout à fait persuadé qu'avec le même régime et dans les mêmes conditions, il eût guéri sans difficulté s'il eût été dans la ville.

Notre conduite envers le second malade fut tout à fait différente. Nous tentâmes d'abord la lithotritie; vous avez vu que l'insuccès de cette opération tint à deux causes tout à fait insolites : la dureté du calcul, sa forme tétraédrique. La taille prérectale fut pratiquée selon le procédé classique. Les bords de la plaie furent touchés dans les deux cas avec une compresse imbibée de perchlorure de fer. Les circonstances de température et de milieu n'étaient pas meilleures dans le second que dans le premier cas, cependant la guérison survint.

Chez le deuxième malade, la sortie des calculs fut assez laborieuse : si môme ils eussent été un peu plus gros, il eût été bon d'avoir recours à la taille hypogastrique. Dans une leçon ultérieure, je vous exposerai comment et dans quels cas je la pratique.

DKS TI:MEUHS FII'.liO-I'I.ASTIOl'ES VOlJ'MIA'EUSES Ql l SE DÉVELOl'l'ENT DA.NS LES l'AllTlES MOLLES DE LA CLISSE

(Point de départ. — Diagnostic. — Traitement.)

Messieurs,

Vous avez certainement remarqué, dans notre salle des femmes, une malade qui porte à la partie supéi'ieure de la cuisse gauche une tumeur énorme. Avant de vous rappeler son observation, je vous dirai quelques mots sur les tumeurs fibro-plastiques de la cuisse indépendantes de l'os.

Elles ne sont malheureusement pas rares. Nos observations personnelles nous ont démontré qu'elles se développent sur tous les points de la cuisse, mais qu'elles siègent de préférence dans le tiers inférieur, soit sur la face postérieure du membre et vers l'angle supérieur du creux poplité, soit sur la face antéro-interne, comme celle de notre malade actuelle. Déjà en 1870, nous en avions observé une au même point (voy. fig. 29). Velpeau (1), Ilouel (2), Robert (3), Chas-

(1) Voy. Thèse de Garera. Paris, 1855.

(2) Soc. de chir. (séance du 20 août 1856).

(3) Eod. loc.

saignac (i) ont opéré des tumeurs de cette nature ayant le même siège.

Je n'ai pas l'intention de discuter aujourd'hui la genèse et le développement histologique de ces sortes de productions. Je me bornerai, pour ce qui touche à leur anatomie pathologique, à déterminer leur point de départ au milieu des plans musculaires et aponévrotiques que l'on trouve dans la cuisse.

A ce point de vue, les sarcomes fasciculés de la région peuvent être divisés en trois espèces :

1° Sous-cutanés;

2" Sous-musculaires et lxtermusculaires ; 8° sus-périostiques.

I. Sarcomes sous-cutanés. — Ils contractent de bonne heure des adhérences avec la peau, ont peu de tendance à envahir les interstices musculaires et à gagner les parties profondes. Ils se développent, au contraire, vers la superficie, et s'ulcèrent de bonne heure. Si dans le cas actuel nous eussions eu affaire à cette variété, il est certain que la tumeur ne serait point arrivée à ce volume elFrayant, et que la malade se serait décidée beaucoup plus tôt à réclamer l'intervention chirurgicale.

Vous nous avez vu souvent extirper sans difficulté, comme sans danger pour les malades, des tumeurs fibro-plastiques de cette espèce. Dans quelques cas, elles ne dépassaient pas le volume d'une noix. II est très-rare qu'elles atteignent celui d'une grosse orange ou du poing. Un certain nombre de chirurgiens ont proposé de les enlever avec les caustiques ou la ligature, afin d'éviter aux malades une opération sanglante. Ces tentatives n'ont donné jusqu'ici que des résultats peu satisfaisants. Dans un cas extrêmement favorable (il s'agissait d'un sarcome pédiculé siégeant au-dessous de

(i) Soc. de chir. (-23 déccniljre ISoS'i

l'aine droite), Rizzoli (1) pratiqua sans succès la ligature et dut se servir en dernier lieu de l'écraseur.

II. Sarcomes soiis-niusculaires et intermusculaires. — Ils naissent profondément sur les cloisons fibreuses de la région ; à mesure qu'ils grossissent, ils refoulent les muscles et les vaisseaux.

Ces tumeurs sont pour la plupart comme enchatonnées au milieu des masses charnues, amincies et étalées à leur surface. Elles gagnent lentement les téguments et s'ulcèrent tard ; les malades s'en inquiètent peu et ne consultent le plus souvent le chirurgien que quand leur volume égale ou dépasse celui d'une tête de fœtus à terme.

Heppner (^2), Letiévant (8), Dnrliam (4) ont également observe des exemples fort intéi'essants de sarcomes développés dans ces conditions et ayant suivi cette marche.

Nous en avons opéré qui avaient pris naissance sur la gaine des vaisseaux fémoraux, et dans la suite s'étaient unis d'une façon tellement étroite avec eux qu'il était presque impossible d'enlever la tumeur sans les intéresser; dans une observation rapportée par Demarquay (5), les choses s'étaient passées de la sorte.

III. Sarcomes sus-périostiqiies. — Rarement ils se développent vers la superficie. Le cas mentionné par Nobiling (6) représente leur mode d'évolution le plus fréquent : une énorme tumeur fibro-plastique, née dans le périoste, avait détruit successivement toutes les couches périphériques du léniur, et arrivée vers le canal médullaire elle l'avait suivi et comblé dans la plus grande partie de sa longueur. Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer, Messieurs, que l'étude de ces cas rentre dans celle des tumeurs des os, et qu'au jourd'hui nous n'insisterons pas sur eux; j'en viens donc à notre observation.

(Ij Rivista clinica di Bologna, 1870, n" 6. (■2) Petersburg. med. Zeitschr., XVII, 1870. (3) Lijon médical, n" 2G, iiiénie année. (i) Tmnsact. of the pailiol. Society, XIX-V. (5) Gaz. des hôp., \H6[), n" 63.

(Gj V. Baiicr. aerztlicli. Intelliyenz-Blatt, n" 10, 18G'J.

OBSERVATION XIV

Au n" 61 de la salle Sainte-Marthe est couchée une malade de quarantehuit ans, entrée le 14 mars 1875.

A part une teinte particulière des téguments, sur laquelle nous reviendrons plus loin, et un léger degré d'amaigrissement, elle présente tous les caractères d'une bonne santé.

Pendant la station verticale, et surtout pendant la marche, elle se lient d'une fa(,on particulière : le tronc est rejeté en arrière et du côté droit. On

FiG. "25. — Cysto-sarcoiiie de la cuisse chez une femme de quaraiile-lmil ans (Le moule est conservé à notre musée de l'hôpital Saint-Louis.)

dirait qu'elle est obligée défaire de constants efforts pour soutenir un lourd fardeau solidement attaché sur le côté gauche du bassin ou de la cuisse. C'est en effet là l'explication de son attitude. Elle porte sur la face postérieure de la cuisse gauche une volumineuse tumeur, s'étendant du pli fessier au creux poplité; les deux faces interne et externe sont en partie envahies par le néoplasme ; la face antérieure seule est parfaitement libre. La demi-circonférence de cette tumeur, dans le sens vertical, mesure 82 centim. (voy. fig. 25).

La consistance est inégale : molle et fluctuante en certains endroits, elle

est dure et résistante en d'autres points. Il est facile de sentir un cloisonnement assez irrrégulier; çà et là se rencontrent des bosselures, peu visibles d'ailleurs, et qui ne modifient pas sensiblement l'aspect général.

La peau qui la recouvre est saine, mais parcourue en tous sens par de grosses veines dilatées et sinueuses. Elle n'adhère point au tissu de la tumeur, si ce n'est vers sa circonférence. Nulle part on ne trouve les téguments ulcérés ou prêts à s'ulcérer. Toute la masse est absolument indolente, même à la pression; elle paraît faire corps avec les muscles et les aponévroses.

Les ganglions lymphatiques de l'aine et du bassin ne sont point envahis. La circulation artérielle ne paraît pas sensiblement altérée dans le membre affecté. Dans la poplitée, la tibiale postérieure et la pédieuse, on constate des pulsations de même force et de même amplitude que du côté sain.

L'état général est bon. La malade présente même un certain embonpoint ; cependant la peau a une teinte spéciale difficile à caractériser. Ce

Fio. 26. — Coupe de la tumeur précédente. (De notre collection.)

n'est pas l'aspect blanc cireux des anémiques, encore moins la coloration jaune-paille des cancéreux, mais une sorte de ton intermédiaire établissant assez bien la transition do l'un à l'autre. A la face, l'aspect rouge des pommettes les fait ressortir davantage. Le cœur et les poumons sont parfaitement sains.

La tumeur a mis six ans pour arriver à ce volume énorme. Lorsque la malade la découvrit pour la première fois, elle n'était pas plus grosse

qu'une noisette. C'est à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la face interne de la cuisse que la tumeur aurait pris naissance. Elle était tout d'abord dure, libre sous les téguments, parfaitement indolente comme elle l'est toujours restée. Pendant quatre ans, le développement a été continu, mais uniforme et peu rapide ; depuis deux anâ au contraire, elle est arrivée de la grosseur d'une orange à celle qu'elle présente maintenant.

(On pratiqua l'amputation de la cuisse le 18 mars. Les lambeaux furent taillés de dehors en dedans, le fémur fut scié à 0'",02 environ au-dessous du grand trochanter. On ne fit aucune ligature, mais des pinces hémostatiques furent appliquées sur les vaisseaux saignants et laissées quarantehuit heures en place. L'opération se passa très-bien. La malade alla bien pendant les premiers jours. Mais bientôt apparurent des petits frissons répétés. Rien ne put enrayer la marche de la septicémie qui l'enleva le sixième jour.)

Le poids total de la tumeur était de 16 kilogrammes. Recouverte par les muscles de la cuisse amincis et étalés à sa surface, elle présentait un grand nombre de cavités kystiques (voy. fig. 26) remplies de sérosité citrine et fluide dans quelques-unes, épaisse et gélatineuse dans d'autres. La trame avait une coloration assez uniforme d'un blanc nacré. Sa consistance était solide, partout égale, nulle part elle ne paraissait infiltrée de graisse. Toute la tumeur était fortement vascularisée. Au microscope, on trouva que c'était un sarcome fasciculé.

Je pourrais vous citer un grand nombre d'autres faits tirés de notre pratique, et dans lesquels les choses se sont passées de la sorte. Afin de ne pas fatiguer votre attention par une énumération trop longue, je me bornerai à vous rappeler une seule malade, que la plupart d'entre vous ont vue à notre consultation, et sur laquelle M. Gibat, l'un des externes du service, a recueilli une courte notice.

OBSERVATION XV

Madame G... est une personne de cinquante-trois ans, robuste et bien portante en apparence.

l\ y a onze ans, celte malade crut s'apercevoir que sa cuisse gauche devenait plus grosse que la droite. Assez étonnée d'un tel fait, elle résolut de s'assurer s'il était bien exact, et pour cela mesura la circonférence de ses cuisses, à peu près à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur : elle trouva que la gauche surpassait la droite de 0'",10.

Depuis lors l'augmentation de volume du membre a été continue et régulière dans sa marche. Cette malade a suivi différents traitements, dont le dernier a consisté dans l'application d'un topique sur la tumeur et en bain.s généraux et locaux.

' Plusieurs médecins lui ont conseillé de se faire opérer. Elle se présente à la consultation dans l'état suivant : Une tumeur énorme occupe la région postéro-interne de la cuisse gauche (voy. fig. 27); une ulcération large et ovale et accompagnée d'une cicatrice, se trouve à la partie interne. Le tout a été produit par un emplâtre caustique.

Fig. 27 — Grosse tumeur libroïde des parties molles de la cuisse observée chez uue leiiiiiR' de cinquante-trois ans. {De noire collection.)

La tumeur est partout d'une consistance égale et ferme. Elle adhère étro'itement aux parlies profondes, est absolument indolente, même au point ulcéré. La circonférence du membre est : 0"',7G au niveau de l'ulcération, G"", 72 au-dessous et 0'",77 au-dessus. De temps à autre, cette personne éprouve des douleurs fugitives, comme des éclairs dans le genou.

Elle venait à l'hôpital avec l'intention bie.n arrêtée de se faire enlever

sa tumeur, mais après que nous lui avons fait connaître sans détour toute la gravité d'une opération tentée dans de pareilles conditions, elle y a renoncé et est retournée dans sa famille; depuis lors (il y a deux mois environ) nous n'avons pas encore eu de ses nouvelles.

Nous nous trouvons, dans ces deux cas, en présence de tumeurs énormes, bosselées, de consistance inégale dans leurs différents points, irrégulièrement cloisonnées, indolentes, sans grand retentissement sur la santé générale, ni tendance à fuicération.

Je vous ai déjà dit, Messieurs, que je trouvais là tous les caractères des tumeurs fibro-plastiques. Je puis même ajouter, à propos de la première, qu'elle a pris naissance à la surface des cloisons fibreuses de la cuisse et se rattache par conséquent à la seconde variété dont je vous parlais en commençant.

Mais ce diagnostic demande une discussion plus longue et plus approfondie. Nous procéderons par élimination et nous vous montrerons successivement les caractères importants qui permettent de rejeter successivement toutes les tumeurs de la région auxquelles on aurait pu songer un instant.

I. Diagnostic et pronostic. — Par ordre de difficulté, nous devrons nous arrêter : 1° aux tumeurs éléphantiasiques ; 2" aux fibro-lipomes ; 3" aux fibromes mous ; 4° aux tumeurs osseuses capables d'acquérir un grand volume et de venir faire saillie au dehors; 5° aux kystes hydatiques.

a. Tumeurs éléphantiasiques. — Si nous nous rappelons leur structure anatomique, nous pourrons en tirer aisément tous les éléments du diagnostic : le derme, les tissus muscidaire, fibreux et adipeux y entrent pour une proportion presque égale, de sorte que leur consistance est sensiblement uniforme. Jamais elles ne se ramolhssent partiellement, ni ne se creusent de cavités kystiques comme les tumeurs fibro-plastiques. Leurs limites sont bien moins nettes: c'est plutôt l'hypertrophie d'une portion du membre tendant à gagner la hanche ou la région fessière qu'une tumeur développée au sein des tissus normaux.

Ajoutons que la cuisse est rarement seule envahie par l'éléphantiasis. Dans les cas les plus fréquents, il débute par le pied, envahit la jambe et suit ainsi une marche graduellement ascendante. La dégénérescence éléphantiasique isolée est bien plus ordinaire au scrotum, au dos ou même à la face qu'à la cuisse.

b. Fihro-lipomes . — Le diagnostic n'est pas toujours facile. Nous le diviserons en deux parties : 1° avant l'ablation de la tumeur; 2° à la coupe. Dans le premier cas, on le tire de la consistance du volume et surtout de la marche.

Les tumeurs fibro-graisseuses sont plus molles, mieux lobulées, plus nettement cloisonnées que les sarcomes. Lorsque ces derniers sont parsemés de kystes superficiels, on trouve, comme vous pouvez le constater chez notre patiente, plusieurs points franchement fluctuants séparés les uns des autres par des espaces durs et fibroïdes. C'est là un caractère suffisant pour les distinguer des fibro-lipomes, quelle que soit leur mollesse.

La marche est également différente : le lipome se développe lentement et ne contracte que des adhérences insignifiantes. Le sarcome marche plus vite, et finit par contracter des adhérences étendues avec tous les organes de la région.

A la coupe, la confusion est facile. Certaines tumeurs fibroplastiques, et ce ne sont pas les plus bénignes, contiennent tant de tissu graisseux qu'on les a souvent prises pour de simples fibro-lipomes. Une telle méprise est fâcheuse, surtout pour le pronostic. Qu'un chirurgien la commette , qu'il s'empresse de rassurer le malade et sa famille après l'ablation d'une tumeur de cette espèce, il verra trop souvent ses prévisions trompées et la récidive sur place arriver au bout d'un temps fort court. Il est donc extrêmement important, Messieurs, de bien connaître les caractères qu'un sarcome, même infiltré de graisse, présente à la coupe, car vous n'aurez pas toujours la ressource d'un examen microscopique presque immédiat. La trame nacrée dont la disposition particulière a donné son nom au sarcome fasciculé, ne ressemble guère aux minces cloisons aréolaires qui limitent les lobules du lipome.

Quand on rencontre quelques îlots adipeux mous, jaunâtres et friables au milieu d'une tumeur fibro-plastique, on reconnaît sans peine qu'ils sont égarés au milieu d'un tissu d'une autre nature, et que ce n'est point d'eux que le néoplasme tire son cachet particulier. Jamais on ne trouve l'aspect fondamental du lipome ou du fibro-lipome ; il suffit d'avoir vu plusieurs fois la coupe de l'un et de l'autre pour éviter la confusion.

c. Fibromes. — Ces tumeurs se développent avec une extrême lenteur, ne tendent point à envahir les parties molles avoisinantes. En général, elles restent petites et parfaitement isolées au milieu des muscles. Celles qui paraissent dégénérer, et récidiver après une opération contiennent toutes une quantité plus ou moins grandes de cellules embryonnaires et se rattachent par conséquent aux tumeurs fibro-plastiques dont elles présentent tous les dangers.

d. Tumeurs osseuses de grand volume tendant à faire saillie au dehors. — Le diagnostic peut être fort difficile s'il s'agit d'un sarcome développé aux dépens du périoste. C'est surtout la profondeur des tumeurs osseuses et leur point de départ qui permettent de le faire. Pourtant il n'est pas rare de voir les sarcomes périostiques s'entourer d'une véritable coque osseuse et présenter, au moment où ils deviennent accessibles au doigt de l'explorateur, une partie des caractères d'une production osseuse. Cette particularité se rencontre surtout dans les sarcomes développés aux dépens des os plats ; ainsi Axel Key et Aman (1) l'ont vue sur l'os des iles, d'autres sur l'omoplate; elle n'est pas sans exemple sur le fémur.

Dans tous les cas, on pourrait confondre ces tumeurs avec des ostéochondromes et des myéloplaxomes.

e . Les chondromes se développent très-rarement aux dépens du fémur ; ils affectent de préférence les os courts des extrémités. On peut les reconnaître à leurs bosselures, plus fermes, plus petites et plus nombreuses que celles des tumeurs fibroplastiques; de plus, on sent aisément en leur imprimant des

(1) Voy. Nordiskt medicinkst Arkiv, 1869.

moment de sa mort. Bien mieux, les vaisseaux volumineux qui sont à la surface donneront lieu à des hémorrhagies journalières qui rapprocheront d'autant le terme fatal. Si nous nous contentons du rôle de spectateur impassible , la malade est

FiG. 28. — Tiinieur fibro-plastique de la face antéro-interne de la cuisse observée en 1870. (De notre collection.)

certainement perdue. Mais, dira-t-on, le succès d'une opération est extrêmement aléatoire ! — Cela n'est pas douteux. Il est vrai que l'état général n'est pas trop mauvais, que les ganglions sont absolument intacts, et l'on peut encore espérer une guérison complète. La question doit donc être posée en ces termes :

Que doit-on faire en présence d'une malade vouée à une

mort certaine et très-proche, lorsque l'intervention offre des chances de la guérir radicalement ?

Je crois, Messieurs, que le chirurgien doit agir. C'est même un devoir pour lui de s'exposer à un insuccès, car il ménagera par là les dernières chances qui restent à la patiente. Il faut, comme nous l'avons fait, exposer nettement les dangers de l'opération, puis chercher par quel moyen on pourra intervenir avec le plus de sûreté et d'efficacité.

Par ce que j'ai vu jusqu'ici, je suis porté à me défier de l'usage des caustiques. En 1870, une femme d'une cinquantaine d'années m'était envoyée par un confrère de la ville ; elle avait à la cuisse une grosse tumeur dont j'ai gardé le dessin (voy. fig. 28). Cette tumeur avait été prise pour un kyste, et l'on concevait d'autant plus facilement une telle erreur que l'on ne trouvait point la dureté habituelle des sarcomes qui siègent au-dessous des adducteurs. J'ai appris depuis, par le confrère qui m'avait adressé la malade, qu'elle avait été traitée par les caustiques dans le service de M. Maisonneuve. Elle succomba aux progrès de la suppuration.

L'ablation pure et simple avec l'instrument tranchant est également contre-indiquée. Que penser, en effet, d'une plaie de quatre-vingt-deux centimètres de long au moins ? Est-il possible de disséquer la tumeur en coupant au fur et à mesure les parties molles qui lui adhèrent, les muscles, les vaisseaux, les aponévroses? Il n'y faut pas songer, car le chirurgien serait fatalement forcé de faire une énorme perte de substance. La plaie serait anfractueuse, irrégulière, mal disposée pour l'écoulement du pus ; elle nous exposerait à des hémorrhagies difficiles à arrêter. — Même en prévision d'un succès complet tout à fait improbable, on ne conserverait à la malade qu'un membre dont la plupart des muscles auraient été lésés et qui ne pourrait lui rendre que peu de services comparés aux dangers propres de l'ablation, cet avantage est bien faible et certainement insuffisant pour influer sur notre détermination. Je crois, messieurs, qu'il vaut beaucoup mieux recourir à l'amputation de la cuisse au tiers supérieur. C'est là une opération

liO DOUZIÈME LEÇON.

grave sans doute, mais elle l'est beaucoup moins que l'ablation pure et simple. Après mûre réflexion, c'est à ce procédé que nous donnons la préférence, car c'est lui qui nous permettra le mieux d'éviter les difficultés sérieuses de l'ablation, c'est lui qui donnera à la malade les chances les plus nombreuses.

(Lipomes. — Fibromes. — Sarcomes.)

Messieurs,

Je ne vous ai guère parlé juqu'ici des tumeurs de la paume de la main qu'à propos du diagnostic ue diverses affections des synoviales tendineuses des fléchisseurs. Dans nos dernières séances , nous avons eu l'occasion d'enlever presque coup sur coup deux lipomes développés profondément au-dessous des nmscles de la main. Vous comprendrez facilement que dans une région dont la structure est aussi complexe , les usages aussi variés, ces tumeurs offrent une physionomie spéciale qui donne à leur étude un véritable intérêt. Je pourrais, en me plaçant à ce point de vue, vous exposer quelques idées générales sur la pathologie de la main et tâcher de vous esquisse-r le tableau de ses principales affections. Mais le résumé le plus succinct réclamerait encore des développements qu'il est bien difficile de faire entrer dans une simple conférence clinique. Je me réserve d'y revenir. Je ne crois pourtant pas, Messieurs, qu'il soit nécessaire de restreindre strictement le sujet aux lipomes de la face palmaire. On trouve dans cette région des tu-

m TREIZIÈME LEÇON.

meurs fibro-graisseuses, fibreuses ou même fibro-plastiques que leur structure et leurs caractères physiques rapprochent sensiblement des lipomes. Dans un grand nombre de lipomes, la trame, au lieu de rester simplement celluleuse et aérolaire, devient dure, nacrée, fibroïde ou nettement fibreuse. Le fibrolipome ne diffère du fibrome pur que parce qu'il contient de plus que ce dernier quelques cellules adipeuses. La marche, les symptômes et le pronostic sont exactement les mêmes dans ces deux cas. Mais pour peu que quelques éléments embryonnaires se glissent en un point d'une de ces tumeurs, et la chose arrive fort souvent, on se trouve en présence d'une production qui résume celles dont je viens de vous parler. Que l'on se place au point de vue clinique purement ou histologique, il est donc bien difficile de les étudier isolément.

Nous trouverons dans nos observations plusieurs faits intéressants relatifs à l'âge où se développent les lipomes, à leur volume, à leur siège. x\insi, l'un occupait le premier espace intermétacarpien, avait écarté les deux os qui le limitent et élargi la main dans le sens transversal ; l'autre, situé profondément au-dessous de l'éminence hypothénar, la soulevait et la rendait plus saillante qu'à l'état normal; le premier malade était un enfant de trois ans et tout portait à croire que sa tumeur était congénitale ; le second était un adulte de vingt-sept ans, chez lequel elle s'était développée depuis peu de temps. Je vous résumerai d'abord ces deux observations. Nous étudierons ensuite séparément les lipomes, les fibromes et les sarcomes, de façon qu'en rapprochant les matériaux que nous aurons rassemblés nous puissions arriver à faire le diagnostic différentiel des tumeurs solides de la paume de la main.

OBSERVATION XVI

C , âgé de trois ans, fut amené à la consultation du 30 avril 1875.

Ses parents désiraient que l'on remédiât à une déformation particulière de la main droite qu'il avait, disaient-ils, toujours présentée mais qui devenait de plus en plus choquante à mesure que l'enfant grandissait.

En comparant les deux mains, on constate aisément que la droite est

sensiblement plus large que la gauche. Les deux premiers métacarpiens sont plus écartés vers leur extrémité inférieure que ceux du côté gauche. En outre, à la base de l'éminence thénar, à 5 ceutim. environ au-dessous et en dedans de la première articulation métacarpo - phalangienne, on aperçoit une petite saillie de forme peu déterminée.

Au toucher on constate qu'elle est formée par une tumeur profonde, pâteuse sans fluctuation manifeste, indépendante des parties molles qui glissent à sa surface ; indolente et sans battements.

Examinée par transparence, elle est opaque.

Je vous dirai tout à l'heure, en traitant du diagnostic en général, comment je fus amené à reconnaître que cette tumeur solide congénitale était un lipome.

Après avoir endormi l'enfant par le chloroforme, nous fîmes l'énucléation en prévenant comme toujours la perte

de sang par la forcipressure. L'opéré ne resta pas dans nos salles, mais nous eûmes de ses nouvelles à des intervalles réguliers. Au bout de huit j.ours, la plaie était fermée, et le 10 juillet 1875 la déformation de la main est sensiblement corrigée.

FiG. 29. — Main déformé par un lipome profond du premier espace intermétacarpien. (De notre collection.)

Voici la seconde observation :

OBSERVATION XVII

X , âgé de vingt-sept ans, entre dans le service le 5 mai 1875, pour

se faire enlever une tumeur de la main gauche. Elle s'est développée lentement, a été remarquée, pour la première fois par le malade, il y a une dizaine d'années; jamais elle n'a eu de tendance à s'enflammer, jamais elle n'est devenue spontanément douloureuse. Les seuls troubles fonctionnels qu'elle ait produits sont imputables à son volume et à sa situation:

TliEIZIÈME LEÇON.

(îUe «iége au-dessous de l'éniiiience hypoihénar qu'elle a dél'onnée en lolalité, l'ait une saillie d'environ 0'",0:2 en arrière el en dehors du cinquième métacarpien. Du côté de la face palmaire, elle descend jusqu'au pli inférieur de la main, s'étend en largeur jusqu'à l'origine de l'éminence tliénar et comble la dépression qui sépare les deux éminences.

Au toucher il est difficile d'acquérir des notions exactes sur la consistance de cette tumeur. Si l'on fait glisser transversalement les nmscles de l'éminence hypotliénar au-dessus d'elle, on obtient une fausse fluctuation assez embarrassante. Ce qu'on voit très-bien c'est qu'elle est sous-musculaire et indépendante des parties molles qui l'environnent.

La ponction exploratrice pratiquée j)ar M. Zembicki, interne du service, ne nous fournit que des renseignements insuffisants. Elle aurait donné issue à quelques gouttes de sang, et l'on n'a pas pu apprécier, à sa simple vue, s'il était pur ou mélangé à du pus ou de la sérosité.

Etant donnés ces renseignements, je discutai longuement, connue dans le cas précédent, le diagnostic, et j'en arrivai à me prononcer en faveur iViui lipome sous-iiiusciilaiie de l'éminence hypothénar. Cependant, Messieurs, malgré la grande probabilité de cette hypothèse, je ne voulus pas agir à la légère, et je pratiquai sur le bord cubital de la main une incision exploratrice afin de bien reconnaître avec le doigt la consistance elles connexions de la tumeur. Je vis alors que mon opinion était conforme à la vérité, et je me servis de l'incision un peu agrandie pour énucléer le lil>ome. Il avait le volume d'une mandarine, et formait une seule masse lobulée, dure, sillonnée de cloisons libroïdes. La jilaie guérit sans difficulté et le malade quitta le service au bout d'un mois.

Il lions faut à présent, Messieuis, étendre un pen celle étude des lipomes et voir s'ils se jirésentent toujours comme nous les ont montrés ces deux observations. Nous diviserons donc en trois parties, cont'orinément à l'ordre que nous nous sommes proposé de suivre dès le début, ce qui nous reste à vous dire. Nous passerons ainsi en revue : 1" les tumeurs graisseuses; 2" les tumeurs fibreuses el fibto-plastiques; 3° le diagnostic différentiel des tumeurs solides de la paume de la main.

I. Lipomes. — Souvent ils sont congénitaux, comme chez l'enfant qui fait le sujet de noire observation XVI. Ils suivent dans leur développement une marche parallèle à celle des tissus normaux. A peine visibles au moment de la naissance, ils passent presque toujours inaperçus. Plus tard, leur volume

augmente sensiblement; ils déforment la main et finissent par attirer l'attention.

D'autres tumeurs graisseuses se montrent sans causes connues chez des jeunes gens ou des adultes. Jusqu'ici, on n'en a point rencontré chez les vieillards, à moins qu'ils ne les portassent depuis de longues années. Boinet (i) a enlevé un lipome de la main chez un homme de cinquante-trois ans ; je ne crois pas qu'on en ait vu apparaître jusqu'ici chez des personnes d'un âge plus avancé.

Il m'est inutile de vous répéter ce que j'ai déjà eu tant de fois l'occasion de vous dire : que nous ne savons rien sur les causes déterminantes de ces tumeurs, si ce n'est que le traumatisme ne doit point être compté parmi elles ; comparez le nombre des professions mécaniques exigeant un usage continuel des deux mains avec celui des lipomes qu'on y trouve et vous Verrez du premier coup d'œil, Messieurs, qu'il ne peut pas exister le moindre rapport entre leur étiologie et celle des durillons professionnels.

Si la genèse des tumeurs graisseuses de la main est mal connue et ne fournit que des notions d'une utilité fort contestable, il en est tout autrement de leur anatomie pathologique. Vous ne serez point étonnés si nous nous arrêtons un instant à l'étudier, car elle nous expliquera toute la symptomatologie de la maladie.

Le siège est variable : tantôt les lipomes sont situés profondément sous l'aponévrose palmaire, et se développent en partie dans les intervalles des métacarpiens; tantôt ils prennent naissance au-dessous des muscles qui forment les éminences thénar et hypothénar. Lorsqu'ils ont acquis un certain volume, il est fort difficile de dire au juste dans quel point ils ont eu leur origine. Chez un malade opéré par Trélat, le lipome s'étendait à la fois au-dessous des deux saillies musculaires de la paume de la main et dans tout l'intervalle qui

(1) Gazette des hôpitaux, 1866.

14G TIIEIZIÈME LEÇON.

les sépare (1). Une autre tumeur de même nature, observée par Ghassaignac, s'était plus particulièrement développée dans le sens vertical ; elle avait suivi le canal radio-carpien en passant sons le ligament antérieur du carpe et faisait une double saillie dans la paume de la main et un peu audessous de l'articulation radio-carpienne Ci). De la racine du pouce, un lipome enlevé par Pelletan avait gagné peu à peu la paume d(! la main et comldé la d<''pr(;ssion qu'elle présente (3).

Ceux des espaces interosseux, gênés dans leur développement latéral, s'avancent surtout en avant et en arrière et déterminent sur la l'ace dorsale de la main une saillie symétrique à celle de la lace palmaire.

Un lait curieux à noter, c'est la profondeur de ces productions.» Si l'on s'en fiait uniquement à Tétude anatomiquc de la région, tout porterait à croire qu'elles naisseiit au milieu du riche pannicule graisseux qui tapisse le derme et qu'elles sont le résultat d'une multiplication pure et sinq)le des éléments qui le composent. Les faits sont en contradiction manifeste avec cette vue théorique. Les tumeurs graisseuses se développent ordinairement au-dessous des tendons des fléchisseurs, au voisinage des iuterosseux et du périoste.

Leur forme subit nécessairement des modifications tenant à leur siège et à leur volume. Les petits lipo)n(^s sont arrondis et réguliers ; à une époque plus avancée , la forme change : les uns, comme celui du malade de Trélat, deviennent simplement bilobés; d'autres prennent des aspects singuliers rappelant soit une pyramide, un cœur, une pomme de terre. (Observation XVIL)

L'implantation est à peu pi'ès toujours la même, ou, pour mieux dire, elle n'existe point. On ne pourrait guère considérer connue' un pédicule les adhérences irrégulières contractées par

(1) Giizette (les hôpitaux, 1868.

("1) Mémoires de Ut Société de chirunjie, 186:2

(;!) Cliniques. Paris, 181 i.

l'enveloppe fibro-celluleuse de la tumeur avec les tissus voisins.

La consistance varie suivant que l'on a affaire à des lipomes en masse sans lobules ni prolongements ou à des lipomes en grappe. Les premiers sont toujours durs et résistants; les seconds, quel que soit d'ailleurs leur volume , sont mous et presque diffïuents.

A la coupe le caractère change suivant la proportion du tissu adipeux et celle du tissu conjonctif qui forme les aréoles. Lorsque la tumeur est un fibro-lipome, comme celle qu'enleva Richet en 1867 (i), la graisse se présente sous forme de petits îlots d'un jaune rougeâtre disséminés au milieu d'une trame brillante et nacrée. Si le tissu adipeux l'emporte, les vaisseaux sont peu abondants, ils rampent à la surface des cloisons. Nous n'avons pas rencontré jusqu'ici de lipomes érectiles de la région palmaire; nous n'en avons jamais vu non plus altérer gravement les tendons, les nerfs ou les vaisseaux. Tous ceux que nous avons eu l'occasion d'enlever n'avaient imprimé à ces organes que de simples déviations.

Ces détails anatomiques ne peuvent malheureusement pas tous être constatés lorsque les lipomes sont en place; autrement le diagnostic serait d'une remarquable facilité.

A la vue on distingue dans la paume de la main une tuméfaction diffuse, parfois considérable, mais toujours sans limites précises. Robert a pu, dans un cas exceptionnel, mesurer le diamètre vertical et" le diamètre horizontal d'un lipome qu'il allait enlever; le premier avait 9 centimètres et le second 5 (2). Il est vrai qu'il s'agissait d'une tumeur développée exceptionnellement dans le tissu sous-cutané, et très-superficielle. En règle générale, les limites sont beaucoup moins nettes, et la mensuration donnerait des résultats si peu certains qu'elle est inutile.

La peau finement vascularisée, s'il s'agit d'un lipome su-

fi) Gazette des hôpitaux.

(2) Archives de thérapeutique, I84i-i5.

148 TKEIZIÈME LEÇON.

perficiel, est absolument normale quand la tumeur est profonde et nous savons que c'est le cas le plus ordinaire à la paume de la main.

Au loucher la sensation le plus souvent perçue est une fausse fluctuation qui, tantôt se rapproche de la vraie, tantôt n'est qu'un empalement diffus, sans caractères définis.

Folliii et Trélat ont signalé une sorte de frôlement, de crépitation rugueuse et prolongée qui surviendrait sous l'influence de la pression. On a dit depuis que c'était là un signe diagnostique de la plus haute valeur et presque constant dans les lipomes de la face palmaire (1).

Je vous ai parlé à plusieurs reprises de la crépitation que le chirurgien peut rencontrer à la main, et à propos de la face palmaire, je vous ai dit qu'elle indiquait très-souvent un kyste à grains hordéiformes. Mais je ne pense pas que le frôlement signalé dans (pielques lipomes ait rien de pathognomonique. Nous l'avons recherché chez nos deux malades et nous ne l'avons pas rencontré. Si nous nous fussions basés sur son absence pour exclure le lipome de notre diagnostic, nous eussions commis une erreur dans les deux cas.

La gêne des mouvements et la douleur occasionnée par la compression sont les seuls symptômes fonctionnels. Les lipomes intermétacarpiens donnent parfois aux doigts des attitudes bizarres, surtout pendant l'extension. On a signalé une seule fois la luxation en arrièr'e de la première et de la seconde phalange du pouce (Pelletan). Encore ne sait-on pas au juste si elle était attribuable au lipome , car le même malade avait une exostose ostéo-cartilagineuse sur la face interne de la phalange et tout près de son extrémité supérieure.

En résumé: les lipomes de la face palmaire sont des tumeurs ordinairement profondes dont les symptômes varient suivant qu'ils sont en grappe ou en masse. Le plus constant est une fausse fluctuation produite par le glissement des muscles à la surface. Ils peuvent acquérir un volume assez considérable;

( i) l'olaillon, art. Main, Pathologie, in Dict. encycl. des se. med .

n'amènent jamais que des troubles mécaniques dans la région : leur pronostic est sans gravité.

II. Fibromes et sarcomes. — Je crois, Messieurs, qu'il n'est pas toujours possible de séparer ces deux variétés aussi bien au point de vue anatomique qu'au point de vue purement clinique. On a pourtant rencontré des fibromes purs de la paume de la main. MM. Robin et Lebert ont reconnu dans une petite tumeur de cette région un fibrome pur, vascularisé au centre (1). Déjà Janson et Listranc avaient rapporté des observations analogues, mais celles-ci ne présentent qu'un intérêt

FiG. 30. — Fibrome de la paume de la main. (A. Aspect de la tumeur. B. Coupe.)

secondaire, l'examen microscopique faisant défaut. Nous croyons qu'il est absolument impossible, lorsqu'une tumeur n'est pas enlevée, de déclarer qu'elle est uniquement formée de tissu fibreux. Il serait même imprudent de pousser à l'extrême les conséquences logiques d'un tel diagnostic, car on s'exposerait à laisser en place une tumeur capable de se propager et d'amener la mort. Nous avons eu nous-même l'occasion d'enlever en ville un fibrome il y a quelques années. Il était profond, situé entre le troisième et le quatrième métacarpien et paraissait congénital. Sa consistance était extrêmement dure. Vous pouvez avoir une idée de sa forme et de sa coloration par le dessin que je fais passer sous vos yeux et qui le représente très-exactement (voy. fig. 30). L'examen microscopique fait par M. Ordoiiez nous montra qu'il était formé de tissu fibreux pur. Les tumeurs

(I) Voy. Bulletins de la Soc. anat.

150 THEIZIÈME LEÇOX.

de même nature se sont à peu près toujours présentées sous cet aspect.

On trouve à la paume de la main des sarcomes de toutes les formes; mais le sarcome fascicalé est beaucoup plus fréquent que les autres. II se développe profondément. Son point de départ ordinaire est la gaine des tendons des fléchisseurs; de là il s'étend au milieu des tissus voisins avec lesquels il finit par contracte]" des adhérences. Quand on ne l'enlève pas à temps, il les détruit à la longue. Les os eux-mêmes ne sont j)oint épargnés, et en présence d'un sarcome arrivé à une éi)oque assez avancée de son développement, Wells se demanda un instant s'il n'avait point affaire à un enchondrome (I ).

A leur début ils sont quelquefois reliés aux gahies tendineuses par un large pédicule que plus tard il est im])Ossible de retrouver. Leur volume ne devient pas aussi considérable que celui des lipomes : Hilton et Wordsworth en ont enlevé plusieurs' gros à peu près comme des châtaignes. Leur forme est régulière, sans bosselures. Coulson a pourtant signalé la production de petites excroissances villeuses à la surface d'une de ces tumeurs (2). Ils changent de consistance suivant leur vascularité et la quantité de cellules embryonnaires qu'ils contiennent. Certaines tumeurs fibro-plastiques offrent jjendant la vie les caractères de véritables angiomes. Dans un cas de cette nature, l'examen microscopique seul put montrer à Hilton (pi'il avait eu aff'aire à une tumeur récurrente fthrdide (3) .

A la coupe, leur aspect, sans s'éloigner jamais du type du sarcome fasciculé , présente des modifications suivant leur âge et leur siège. Tantôt ces tumeurs ont un aspect blanc mal, presque uniforme; leurs vaisseaux, très-peu abondants, forment une sorte de piqueté peu serré sur le fond; tantôt elles sont nacrées en certains points. La consistance est par places molle et comme gélatineuse. On a décrit anciennement un assez

(I) Patliol. Soc. of London. (i jaiiv. IS57. (-2) The Liincet, 1859.

grand nombre de tumeurs encephaloïdes développées dans l'éj)nisseur de la paume de la main (i); il est fort probable que beaucoup d'entre elles n'étaient autre chose que des sarcomes de cette espèce.

Nous avons dit, en parlant des lipomes, qu'ils apparaissent surtout dans la jeunesse et l'âge adulte; les fibro-sarcomes et les sarcomes se développent à tous les Ages, dans la vieillesse comme à une autre époque de la vie. Il semble pourtant résulter des observations publiées jusqu'aujourd'hui que c'est chez des personnes de vingt-cinq à trente ans qu'on les rencontre surtout. Les uns grossissent peu à peu, deviennent superficiels et s'ulcèrent ; les autres, restés pendant longtemps slationnairçs, augmentent tout à coup de volume et obligent le chirurgien à intervenir. Chez le malade de Coulson, la tumeur passa presque inaperçue pendant cinq ans. En moins d'un an, elle acquit le volume d'une mandarine et devint douloureuse.

Leur pronostic est beaucoup plus grave que celui des lipomes; Des tumeurs qui paraissent presque exclusivement llbreuses peuvent se reproduire après l'ablation et même envahissent les ganglions. Wordsworth a vu une tumeur récurrente fibroïde de la paume de la main, enlevée avec le plus grand soin, récidiver au bout de deux mois avec invasion immédiate des ganglions de l'aisselle. La tumeur, enlevée par Coulson, se reproduisit, trois fois sur place, et l'on fut obligé, pour sauver la vie du malade, de réséquer une partie du radius.

Les symptômes physiques et fonctionnels des sarcomes à leur début se rapprochent assez de ceux des lipomes. Comme eux, ils sont profonds, mobiles et indolents. Plus tard, les chose§ se dessinent: le sarcom.e devient dur, inunobile et douloureux. Sans être aussi vives que celles du carcinome vrai ; les douleurs inquiètent parfois les malades, les privent de sommeil et généralement les amènent à réclamer une opération qu'ils avaient jusqu'alors refusée. Plus tard, la peau s'amincit, change de couleur, et l'ulcération apparaît.

(1) Voy. Niet, Bulletins de la Société anatomique, 1837.

Comparée au lipome, la tumeur fibro-plastique en diffère par sa tendance à contracter des adhérences avec les parties voisines par sa dureté, sa marche envahissante et surtout la gravité de son pronostic.

III. Diagnostic différentiel des tumeurs solides de la paume de la main. — Maintenant, Messieurs, que nous connaissons toutes les particularités des tumeurs fibro-graisseuses, fdD reuses et fibro-plastiques de la paume de la main, nous pouvons mettre à protit les notions que je viens de vous exposer et traiter la question du diagnostic différentiel.

Elle en comprend deux autres que nous énoncerons de la sorte :

1" Lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur de la l'ace palmaire de la main , peut-on éliminer un certain nombre de productions et limiter son diagnostic à celle que nous venons d'étudier?

2" Est-il possible de préciser davantage et de dire à laquelle de ces trois tumeurs on peut avoir affaire?

Pour résoudre la première de ces deux questions, nous examinerons alternativement les tumeurs liquides et les tumeurs solides de la paume de la main qui présentent une certaine analogie avec celles dont nous nous occiqjons.

A. Tumeurs liquides. — Les collections purulentes enkystées, les kystes synoviaux de la gaine des fléchisseurs, les kystes séreux et hydatiques, les angiomes, offrent tous plusieurs traits de ressemblance avec les tumeurs graisseuses, fibreuses et fibi'Oplastiques.

Toutes n'ont pas la même fréquence : les kystes des gaines tendineuses se rencontrent très-souvent à la paume de la main ; on n'y trouve presque jamais de kystes séreux ou hydatiques. Il en est de môme pour les collections purulentes ; les unes, celles qui proviennent d'une carie ou d'une nécrose des métacarpiens, sont fréquentes. On n'a pas d'exemple jusqu'ici d'abcès froids idiopathiques de la région.

4" Les collections purulentes enkystées. Je n'insiste pas sur les abcès chauds, toujours faciles à reconnaître. Les abcès

froids idiopathiques sont rares et ne peuvent guère tromper le chirurgien. Quant à ceux qui sont symptomatiques d'une alïection du squelette de la main, on n'a le plus souvent aucune difficulté à retrouver leur origine osseuse. Si un ou deux os sont augmentés de volume, si les téguments sont amincis, vascularisés, s'il y a de l'œdème remontant jusque sur la face dorsale de la main, tout porte à croire que l'on a bien aifaire à un abcès de cette nature. L'afTection osseuse n'est presque jamais restée indolente; jusqu'au moment où il s'est produit elle a donné lieu à des douleurs revenant à intervalles irréguliers et accompagnées des poussées inflammatoires du côté des téguments. En outre, la collection purulente , au lieu de s'enkyster et de rester stationnaire, se fait jour d'elle-même. Un ou deux trajets fistuleux s'établissent et permettent de pratiquer une exploration sérieuse avec le stylet. A ce moment, la confusion n'est plus possible. Par leur marche, par leur peu de tendance à s'enkyster, par la facilité avec laquelle ils produisent des fistules, les abcès ossifluents de la région palmaire se distinguent essentiellement des autres tumeurs molles qu'on y trouve.

2° Les kifstes synoviaux des gaines tendineuses forment des tumeurs siégeant au niveau de la racine des trois derniers doigts lorsqu'ils occupent la gahie du fléchisseur commun, à la base de l'index quand ils se sont développés dans la gaine de son fléchisseur propre. Ils remontent verticalement vers le poignet, ne s'étendent presque jamais au-dessous des éminences thénar ou hypothénar. Ce sont des tumeurs légèrement réductibles, surtout de bas en haut. Certaines d'entre elles sont doubles ou plutôt en bissac, de sorte qu'une partie fait saillie au-dessus du ligament antérieur du carpe. D'autres sont surmontées de bosselures irrégulières, correspondant aux points où la gaine, inégalement résistante, s'est le plus distendue.

Les kystes à grains hordéiformes présentent avec les caractères précédents un signe qui leur est propre : lorsqu'on exerce à la surface une pression un peu sensible, soit pour provoquer la fluctuation, soit pour les réduire en partie, on entend une

m TREIZIÈME LEÇON

soi'lfi de frémissement particulier qu'il est difficile do comparer il aucun auli e bruit. 11 ne ressemble poiiil, comme on l'a dit, au froissement de la soie, encoi'e moins à celui des grains d'amidon. Ceux d'entre vous qui ont suivi ces leçons depuis le commencement de l'anncM; l'ont entendu bien souvent. Il est pa- Ihognomonique. Une tumeur (pii ])résente ce caractère est, à n'en pas douter, un kyste à grains rizifoi'mes.

"i" Les hjisU's scrcux noi) si/noviaii.v et les h/sics ////(/a/if/iirs donnent lieu aux mêmes considérations (|U(! les abcès froids idiopatbiques. Jusqu'ici, on n'a point eu l'occasion d'en voira la |)amne de la main. Il serait imj)Ossible, dans le cas où ces lumeui's seraient profondes, de le i-econnaiti'e autremeni (pi(^ ])ar une ponction ou ime incision exj)lorati'icc ; car, si la poclie élait dislendue, leur fluctuation ressemblei'ait à s'y mépi'endre à la fausse tlnctualion des lipomes.

4" Les (utf/iotiws sont jiarfois difficiles à distinguer des sarcomes. Nous savons (pie quelques-uns de ces derniers sont Irès-vasculaires et i)rennent j)ar moments le caractère érectile ; le diagnostic à la coupe, et, à plus forte raison pendant qu'ils sont en place, est alors absolument impossible; le microscope seul montre si la trame est purement conjonctive ou formée en grande partie de cellules embryomiaires.

Il est en revanclic très-facile de distinguer l'angiome du lipome ou de la tumeur fibro-i)lastique lorsque ces produclions n'offrent pas le caractère érecti'e. La réductibilité, la coloration, les battements, la dilatation des veines du voisinage, sti rencontrent uniquement dans les tumeurs érectiles et les rendent toujoui's reconiiaissables.

IL Tifiiu'ifrs sul/dcs. — Les encliondromes et les cai'cinomes sont les seules qui puissent prêter à la confusion.

i" Les osléocJ/oiidroiiu's sont plus durs que les lipomes ou les sarcomes, ils adlièrent étroitement aux os, ne présentent pas la fausse fluctualion des lipomes, ont des linntes plus nettes et sont pédicules. Lorsque leur volume est un peu considérable, tous ces caractères deviennent évidents. A leur débutseulemenl, quand ils sont encore dissimulés au-dessous des parties molles.

DE QUELQUES TUMEURS SOf.IDES DE [A PAUME DE UA MAIN. 155

ils sont très-difficiles à reconnaître; le diagnostic qui se lait au moyen de l'incision exploratrice permet de constater leur consistance et leur mode d'implantation.

'i" Les carcimoiies peuvent, selon Bérard, « être pris facilement pour des lipomes (i) ». Comme ceux-ci, ils sont profonds, mal limités, et légèrement mobiles. Ils se développent aussi bien au-dessous des éminences que dans la dépression intermédiaire. Les douleurs lancinantes qu'ils déterminent, les bosselures qui les surmontent, servent beaucoup pour le diagnostic. Leur marche diffère essentiellement de celles des lipomes et des sai'comes. Ils gagnent rapidement la superficie, s'ulcèrent, se couvrent de gros bourgeons fongueux qui laissent suinter un écoulement ichoreux abondant. L'état général devient mauvais. A la suite d'un carcinome de la face palmaire de la main droite, Rombeau vit en moins de deux mois les ganglions de l'aisselle envahis et le malade mourir |)ar le seul fait de la cachexie cancéreuse C^).

Vous pouvez juger par là combien il est important de faire le diagnostic de bonne heure et de ne pas se borner à l'expectation pour tout traitement. Si l'on attend trop pour agir, l'intervention devient inutile, et on laisse ainsi échapper, en temporisant hors de propos, la seule chance de salut qui reste au malade.

Je crois avoir résolu. Messieurs, la première question que je me posais en commençant. Vous pourrez toujours, soit par l'examen superficiel, soit en vous aidant de la ponction et au besoin d'une incision exploratrice, éliminer toutes les tumeui's que nous venons de passer en revue et limiter votre diagnostic au lipome, au fibrome ou au sarcome.

Si vous voulez pousser un peu plus loin cette analyse et distinguer ces tumeurs entre elles, en un mot résoudre notre seconde question, vous rencontrerez là de très-grandes diiïicultés. Le volume, le siège, la consistance, sont souvent les mêmes dans les deux cas. Cependant, Messieurs, les lipomes

(1) Art. Main, PathoL, in Dict. en 30 volunies. (i) Bulletins de la Société anatoiniqiie, 1852.

en grappes, mal limités, presque fluctuants, sans grandes adhérences avec les tissus placés au-dessus, ne ressemblent guère aux fibromes et aux fibro-sarcomes. Si de plus la tumeur est congénitale ou développée chez un enfiint, vous pouvez presque affirmer sa nature adipeuse; quant au contraire il s'agit d'une tumeur de petit volnme, qui, après être restée pendant longtemps dans le môme état, prend tout à coup un accroissement inattendu, devient douloureuse, et semble faire corps avec le derme et les tendons, toutes les probabilités sont en faveur d'un sarcome.

C'est alors, Messieurs, "qu'il faut intervenir avec promptitude. Je n'insiste pas sur ce point, car je vous ai si souvent parlé de la tumeur fibro-plastique et je vous ai mis tellement en garde contre les dangers qu'elle présente, malgré son apparente bénignité, que je ne ferais que me répéter inutilement.

D'ailleurs, l'intervention précoce est toujours bonne, même lorsqu'il s'agit d'un lipome. Dans d'autres régions, on le laisse en place sans plus s'en inquiéter; mais à la main, cette conduite n'est pas admissible, surtout lorsque le malade est obligé de gagner sa vie par un travail manuel. Puis(juc l'ablation est toujours indiquée, mieux vaut la faire quand la tumeur est peu développée. On épargne ainsi au patient la gène que lui cause sa présence; on a une opération moins laborieuse, une plaie de moindre étendue, et l'on se met en garde contre les dangers d'une tumeur maligne d'aspect et d'allures inusitées.

Le manuel opératoire est à peu près le même lorsqu'on enlève toutes ces tumeurs. Il faut toujours donner à l'incision la direction la plus favorable pour l'issue du néoplasme, c'està-dire la diriger parallèlement à son grand axe, l'énucléer avec le doigt et la spatule de peur de blesser les arcades palmaires ; écarter les lèvres de l'incision avec les pinces qui, comme toujours, jouent le rôle de rétracteur en même temps qu'elles font riiémostase.