Apparition du hoquet. Prostration

G. Affaiblissement croissant; le soir suintement sanguinolent par la plaie.

7 janvier. Faiblesse extrême, mort le soir.

A l'autopsie, on trouve du pus crémeux dans le petit bassin; le cœcum est adhérent à la fosse iliaque et entouré de fausses membranes friables, infiltrées de pus. Mais il n'y a pas de passage pour le pus entre l'abdomen et la cavité suppurante du scrotum. Danslesac on trouve une partie de l'épiploon gangrenée et le reste infiltré de sanff.

La méthode précédemment décrite, applicable surtout aux hernies crurales et inguinales, peut-elle être employée égalemeDtpour les hernies ombilicales? Dans sa Médecine opératoire^ Velpeau insiste sur ce fait, que la position de l'ombilic et le trajet direct et si court des hernies qui se font par cet orifice sont peu favorables à la réunion rapide des plaies. IVIalgré cette autorité, et tout en tenant grand compte des difficultés qui tiennent s'ajouter ici à l'opération, nous croyons que non-seulement il faut opérer, comme je vous Tai déjà dit, mais que Ton doit tenter la réunion immédiate, en suivant les règles que nous avons posées pour le pansement des plaies chirurgicales de labdomen. Et cela non-seulement dans les petites hernies, mais encore dans les omphalocèles plus volumineuses, quand l'opération n'a pas nécessité de désordres sérieux, quand Tépiploon est peu altéré, ou bien à été réduit, ou bien laissé dans la plaie. Mais comme cet épiploon peut s'enflammer, il faut être prêt à rouvrir le sac pour donner une large issue au pus.

Vous trouverez dans le premier volume de nos cliniques une observation intéressante de hernie ombilicale étranglée (obs. CCCLXXIl) ; il s'agissait d'une femme de 60 ans opérée au mois de février 1874. Les accidents remontaient à cinq jours ; il y avait de la péritonite herniaire, de la gangrène partielle de l'épiploon. Il va sans dire que la réunion immédiate n'a pas été tentée, mais le morceau d'épiploon fut emprisonné dans la plaie. Malgré le mauvais état des viscères, malgré la durée relativement longue de l'étranglement, la réduction de riutestin ne fut suivie d'aucune trace de péritonite, comme l'a montré l'autopsie neuf jours après l'opération, et tout nous fait croire que notre malade aurait guéri de son opération si un érysipèle ambulant ne l'avait enlevée en quelques jours. Tous les accidents inflammatoires s'étaient arrêtés au niveau de roriflce herniaire qui était obturé par l'épiploon.

Dans ce cas nous avons employé notre mode de suture habituel, savoir : une très-longue épingle prenant les couches profondes de la paroi abdominale, en passant le plus près possible de l'orifîce intra-péritonéal, mais sans attaquer la

séreuse, et des épingles plus courtes et moins fortes pour unir le tissu superficiel, de manière à limiter autant qu'il se peut l'inflammation, et à empêcher l'entrée des liquides dans l'abdomen.

Voici un autre fait qui a été observé cette année dans le service, relatif à une femme enceinte de quatre mois et demi. 11 y a eu avortement à la suite de la kélotomie. Cette observation donne en détail tous les temps de l'opération, et elle résume tout ce que je vous ai dit sur les principes qui nous guident dans cette opération :

Obs. CXXXVII. — Hernie ombilicale. Grossesse de quatre moù et dena. Op&aiion^ avortenunt. PMtonite. Mort, — La nommée X..., âgée de 41 ans, entre le 13 juillet 1876, salle Sainte-Marlhe, n* 55.

Femme bien constiluée, qui a eu sept enfants, le dernier en 1871. Actuellement elle est encore enceinte de quatre mois et demi.

Depuis sept ans environ, elle porte une hernie ombilicale qui sortait et rentrait avec la plus grande facilité, et n'avait jamais provoqué d'accidents. Le 13 juillet, au matin, sans cause appréciable. dit-elle, la malade éprouva une douleur vive au niveau de Tombilic. et ayant porté la main à sa bernie, elle trouva celle-ci dure et tendue. Presque aussitôt, elle vomit de la bile. Un médecin, appelé immédiatement, prcbcrivit un grand bain, puis un second, dans lequel il put faire rentrer une portion de la hernie. Celle-ci serait sortie de nouveau, peu après, à la suite d'efTorts de toux ; les vomissements persistèrent et la malade fut amenée à l'hôpital le soir même à huit heures.

A dix heures du soir, M. le docteur Gillette vit la malade, et, considérant la hernie comme simplement enflammée, rejeta toute intervention chirurgicale, et prescrivit quelques cuillerées d'eau de Sedliti d*heure en heure.

14 juillet. Dans la nuit du 13 au 14, la malade n*a pas vomi, elle a dormi un peu, tout en se plaignant du ventre. Il n'y a pas eu de selles depuis le début des accidents, pas d'émission de gaz par Tanus. Le matin il y a eu des vomissements de mucosités, un verre environ. Pas de fièvre, pas d'altération des traits, la langue est humide.

Au niveau de Tombilic, il existe une tumeur du volume d*une grosse orange, à surface bosselée, de consistance élastique, excessivemeat douloureuse au toucher, ce qui rend Texamen difQcile. Les autres parties du ventre ne sont pas douloureuses, il n'y a pas de ballonnement La peau de la surface de la tumeur présente sa couleur normale.

A la visite, après avoir examiné la malade, nous nous disposons à opérer immédiatement, sans faire aucuno tentative de taxis.

On donne le chloroforme : une incision yerticale est pratiquée sur ies limites de la tumeur, un peu à gauche de la ligne blanche. Cette incision est prolongée à ses deux extrémités, de 4 à 5 centimètres, à cause de la grande épaisseur de la paroi abdominale, de telle sorte quelle atteint bien une longueur de i5 centimètres.

Le tissu cellulaire chargé de graisse est incisé lentement jusqu'au

nifeau de l'oriBbe abdominal, pendant que les parois du ventre sont

immobilisées par les mains des aides. Tous les vaisseaux qui saignent

pendant ce temps de l'opération, sont saisis avec les pinces hémosta*

tiques laissées en place. Arrivé au pourtour de Tanneau ombilical,

nous coupons le tissu fibreux qui double le pédicule de la tumeur;

une sonde cannelée est alors introduite par cette ouverture, et sert

i inciser largement le sac sur sa portion gauche. Cette section donne

Pesage à une portion d*épiploon qui paraît saine. Plusieurs brides

fibreuses qui traversent le sac sont incisées à mesure qu'elles se présen-

lent, tandis que Tépiploon est maintenu avec des compresses sèches.

(^s débridements successifs donnent issue à une quantité énorme

d'épiploon, dont une portion est fortement congestionnée et noirâtre,

t^disque le reste parait sain.

Cne autre partie considérable d*épiploon est adhérente et soudée intimement aux parois du sac. On la décolle avec beaucoup de peine ^t on la comprend entre plusieurs ligatures de ûls de soie très-fins, l^'excision des portions maltraitées pendant cette manœuvre est pratiquée au-dessus des fils, tandis que la partie d'épiploon sous-jacente et l'intestin sont fiicilement réduits dans le ventre.

Les feuillets du sac ainsi débarrassés de son contenu, sont adossés à eoi-mêmes, et réunis, ainsi que les parois abdominales, au moyen de deux plans de sutures ; Tun superficiel, l'autre profond. Une ouverture e^t laissée à la partie déclive pour faciliter Técoulement des liquides. PendaLt toute l'opération on avait épongé avec soin le pourtour et l'intérieur du sac, de façon à prévenir complètement la pénétration des liquides dans le ventre. Cette opération dura une heure et demie. Les pinces ne furent retirées qu'au moment de pratiquer les sutures. U plaie fut pansée avec Teau alcoolisée, et le ventre maintenu au moyen d'un bandage de corps doublé d'ouate, de manière à exercer une %ère compression.

Le soir, il y a un peu de ballonnement du ventre ; la malade se plaint du côté droit qui est tendu ; elle est oppressée et anxieuse, et a ^•^mi un peu de vin qu'elle a pris dans la journée. Pas d'accélération, du pouls. Point de garde-robes.

Samedi 15 juillet. Les phénomènes de péritonite sont ce matin tres-accentués; pouls fréquent et irrégulier, soif vive, oppression météoriïme.

Vomissement de matières noires sans odeur : selles liquides.

A dix heures et demie, expulsion d'un fœtus de quatre mois environ, suivie de vomissements de matières noires et de selles formées d*aa liquide jaunâtre. Mort à midi.

Autopsie (16 juillet). Développement considérable de Tabdomen; pas de pus dans la plaie. L'orifice péritonéal est grand comme une pxhce de 5 francs et fermé par trois fils d'argent. Derrière lui se trouvent de« anses d'intestin grêle remplies de gaz, qui présentent sur leur bord libre de fines arborisations vasculaires. On en trouve également i U surface du péritoine pariétal. Dans les flancs, mais principalement sous le foie on trouve une assez grande quantité de liquide sanguinolent. L'épiploon est également rejeté sous le foie. La partie hemiée est celle qui correspondait à la partie moyenne du côlon transverse; cette portion est d'un rouge noirâtre, molle et infiltrée. Sur le côlon ou sur l'intestin grêle au voisinage, on ne trouve aucune trace d'étranglement.

L'utérus remplit tout le petit bassin, sa cavité est vide de sang.

Dans ce cas, Messieurs, nous avions une hernie peu volumineuse. Aussi, une fois répiploon réséqué et le sac vidé, s*estH>D contenté de réunir les lambeaux de la séreuse et des parois abdominales.

Mais, dans certains cas, le sac, quoique régulier d ailleurs, est tellement vaste qu'il est peu probable que la réunion puisse se faire sur une si grande surface de tissus anciens. Doit-on songer à le disséquer ou à le réséquer en partie? Évidemment, Messieurs, nous n'hésiterions pas à le faire si la résection pouvait ôtre faite sans délabrements, de telle façon que nous aurions des tissus frais à réunir, ce qui sans contredit est une condilioa favorable pour le succès. Mais* si Ton avait un sac énorme, très-irrégulier, dans une vieille hernie, il ne faudrait pas songer h cette opération à cause des dégâts considérables qu'il faudrait produire pour la dissection et la résection de ses parois.

Pour terminer. Messieurs, je vous recommande de mettrt* vos opérés dans Timmobilité la plus complète possible, de fairt tous vos riTorts pour empêcher l'issue nouvelle de l'intestin au moyen de bandages appropriés, et de ne pas donner de purgatifs avant quarante-huit heures; enfin, nous avons l'habitude de donner de l'alcool à tous nos opérés, afin de les mettre dans le> meilleures conditions pour supporter les conséquences de Topération.

DE LA PERINEORAPHIE

Messieurs,

La personne que je vous présente a eu dans le cours d'un accouchement déjà éloigné le périnée complètement déchiré ; le sphincter anal et une partie de la cloison recto-vaginale ont été également intéressés; elle vient aujourd'hui réclamer une opération destinée à atténuer ou mieux encore à réparer, si la chose est possible, la perte de substance que la cicatrisation a laissée à sa suite.

Les cas semblables ne sont nullement rares; ils constituent une des suites les plus désastreuses de l'accouchement chez beaucoup de primipares. Je n'insisterai guère sur la lésion en elle-même ; son mécanisme et ses caractères sont connus : je m'occuperai surtout des moyens que nous fournil actuellement la chirurgie pour y remédier; en d'autres termes, je vous parlerai de la périnéoraphie et surtout de celle que Ton pratique pour les déchirures anciennes.

Si, en effet, vous êtes appelés de bonne heure, vous tenterez la réunion immédiate. Il suffira le plus souvent pour l'obtenir de prescrire à l'accouchée l'immobilité absolue dans le déçubitos dorsal et de lui faire tenir pendant plusieurs jours les jambes soigneusement rapprochées. Un ou deux points de suture simple sans avivement seront tout au plus nécessaires dans les déchirures étendues. Au bout de deux ou trois jours,

quand la réunion immédiate a échoué, mais avant que le tissu de cicatrice ne se soit formé, vous pourrez tenter encore les chances d'un rapprochement simple; la consolidation, plus aléatoire, est encore possible, et vous trouverez dans les auteurs de nombreux exemples de réunion effectuée lorsque les bords de la plaie bourgeonnaient déjà. Mais, si une partie des tissus se sphacèle, s*il reste une large perte de substance entre Torince anal et l'orifice vulvaire, il est inutile de songer aux moyens dont je viens de vous parler; vous ne pourrez restaurer le périnée que par une opération méthodique dont Tafivement et la suture forment les temps principaux.

Nous nous occuperons surtout de ces cas; je vous indiquerai la méthode que je préfère, je discuterai tous les points par lesquels s'en rapprochent ou s'en éloignent celW que l'on a préconisées jusqu'à ce jour, enfin je vous énumérerai avec soin les précautions dont l'emploi réduim notablement les chances de revers.

La périnéoraphie est-elle une opération légitime? Est-il avau- . tageux de remédier à une lésion ancienne en partie guérie et qui ne met point Texistence en jeu? Assurément oui. Messieurs. On admet avec raison des autoplasties laborieuses pour des difformités de la face dans un but d'esthétique pure et simple; la périnéoraphie, qui n*est pas plus grave, dontb réussite complète est tout aussi fréquente, est destinée à faire disparaître des incommodités constantes et à prévenir des accidents sérieux. C'est que, malgré sa faible étendue et son peu d'épaisseur, le périnée joue chez la femme un rôle te) que sa suppression devient le point de départ des désordres de toute nature : les rétro-flexions, les rétroversions, les abaissements de Tutérus, les cystocèles et les rectocèles. Lorsque la paroi rectale et la cloison recto-vaginale sont déchirées, la situation est plus déplorable encore; des précautions minu* tieuses, des soins de propreté rigoureux ne sont qu'un palliatif bien insuffisant, et il n'est pas rare de voir les malades mcondamner à un isolement qui retentit à la longue sur leurs facultés psychiques.

Malgré l'utilité, je dirai même la nécessité de la périnéoraphie.

DE LA PÉRINËORAPniE. 277

jl n*y a guère qu'une quarantaine d'années que les chirurgiens ont amélioré le manuel opératoire de manière à le rendre applicable dans la plupart des cas. C'est à Roux et à Dieffenbach que revient cet honneur; avant eux on avait bien soogé à la suture après avivement, mais parmi les tentatives faites dans ce sens, les unes avaient été malheureuses , les autres étaient passées inaperçues. Il parait pourtant que quelques chirurgiens du moyen âge connaissaient l'opération ; Trotula Indique la restauration du périnée dans les cas de prolapsus utérin (i); Guillemeau répara une déchirure ancienne en enlevant le tissu de cicatrice et en suturant (2). Cet eiemple ne fut suivi par personne et, quand on pratiqua la périnéoraphie -dans les siècles suivants, ce fut toujours avant la cicatrisation. Nous ne connaissons guère que deux opérations antérieures à celles de Dieffenbach et faites presque en même temps vers la fin du dix-huitième siècle, Tune par Noël (3) et TaulreparMursinna (4) ; lapremièrese termina par la guérison, tandis que la seconde fut rendue infructueuse par un avortèrent intercurrent.

Voyons quels procédés sont aujourd'hui employés pour les déchirures complètes se prolongeant plus ou moins sur la cloi* K)n recto-vaginale, la paroi du vagin et celle du rectum.

Les uns se bornent à enlever en totalité le tissu de cicatrice et à rapprocher au moyen de fils les surfaces cruentées ; les autres tâchent de l'utiliser ou même de dédoubler la cloison recto-vaginale de manière à reformer le périnée détruit.

La première méthode, employée d'abord par Dieffenbach qui lui a laissé son nom, a été modifiée de bien des manières; tons les temps ont été discutés, transformés, compliqués même (3) ; la seconde, due à Langenbeck, après avoir été adoptée par beaucoup de chirurgiens, perd aujourd'hui du terrain. Nous Tavons employée naguère, nous avions même essayé <i*utiliser le mieux possible le tissu de cicatrice, mais bieutôt Qoos nous aperçûmes que les résultats ne répondaient point

1,' De mulierum passionibus antej in et post parfum.... cité par M. Verneuil. — {'2) Chirurgie. ^(^) Journal gén, de médecine ^ t. IV. .— (4) /n Loder's Journal f. dU Chirurgie, t. 1, p. 638. — (b) Lie operaiivc Chirurgie.

à nos espérances et nous Tabandonnâmes sans espoir dV revenir.

La méthode à laquelle nous donnons aujourd'hui la préférence et que vous nous verrez appliquer dans un instant, De comprend que deux temps, comme celle de Dieffenbach; elle ne comporte ni la formation d'un lambeau, ni le dédoublement, d'une cloison ni la nécessité d'une suture indépeDdaote de celle des deux surfaces cruentées; nous allons étudier successivement l'avivement, la suture et les soins consécutifs.

1^ Avivement. — La malade, dont on a eu soin de Tidrr préalablement la vessie et le rectum, est endormie par 1^ chloroforme, puis, lorsque Tanesthésie est complète, on approche le siège du bord du lit de manière qu'il soit toujours :< proximité du chirui^en : cette précaution sera beaucoup plus facile lorsque vous aurez un lit à charnière analogue a celui que nous avons fait construire pour nos opérations dgastrotomie et dont nous avons transporté l'usage dans not^ pratique nosocomiale.

Les cuisses -sont fléchies sur le bassin et les jambes sur 1^^ cuisses ; elles sont maintenues dans cette position pendaui tout le cours de l'opération. Hildebrandt conseille de confier (v soin à une garde-malade ou une autre personne étrangère kh chirurgie ; à l'hôpital cette recommandation n'a pas sa raist^u d'être; mais quand on opère en ville souvent avec un seulaiik exercé, ce serait une faute grave de se priver de son concoure pendant toute l'opération; un second aide tend les tégument, puis enlève le sang avec de fines éponges.

Nous avivons au moyen du bistouri et de la pince à dissection sur deux surfaces parfaitement symétriques, limitées eo avant par des courbes réguUères à convexité antérieure pariatt de la base des grandes lèvres et se prolongeant jusqu'à Tiiuverture anale; dans cette étendue nous enlevons jusquaaa<^ profondeur d'un demi-centimètre environ tout le tissu de cicatrice et même nous empiétons légèrement sur les téguments restés sains; en arrière, l'avivement est continué sur la par^i vaginale et la cloison. Il est nécessaire pendant tout ce teinp^ d'enlever soigneusement les petits bourrelets de graisse q^^

DE LA. PÊRINÉORAPHIE. 279

pourraient faire heroie entre les lèvres de la plaie et s'opposer à la r)<union.

Les hémorrliagies sont iosigni fiantes ; sî cependant un vaisseau donnait une quanlité de sang suffisante pour gêner, ou le fermerait avec une petite pince que l'on enlèverait au moment de passer les fils; il n'est pas nécessaire pour cela de suspendre l'opération, comme le veut Hildehrandl. L'avive-

Fig. 70. — Procédd de M. Pi^an. Placement des flis.

ment terminé, vous avez deux surfaces disposées comme vous le montre la figure que je vous présente (Voy. fig. 70) et se rencontrant en arrière sur la paroi vaginale, il ne s'agit plus que de les rapprocher et de les maintenir étroitement appliquées, autrement dit de passerles fils.

2' Suture. — Nous faisons la suture àpoinis séparés avec les "fils d'argent. Tous sont passés par le périnée au moyen d'aiguilles courbes que nous avons fait construire dans ce but parM. Guéride. Le chasse-fils, excellent lorsque l'on opère dans des cavités étroites et profondes, comme la bouche, ne

(I) In Pilhaa. BiUroth, Handb, c. CAi'rurjie.

présente ici guère d'avantages* Son emploi ralentit ropéralion et on place les fils avec autant de précision au moyen de Taiguille courbe montée sur un manche approprié; les fils pro* fonds, au nombre de cinq h six, sont placés les premiers, puis on passe les superficiels ; tous sont fixés par torsion. Avant de les arrêter définitivement, il est bon de leur imprimer un léger mouvement de latéralité afin de s*assurer que Yeitrémité d'un fil n'est point entortillée avec celle du voisin, ce qui ôterait à la suture toute espèce de solidité ; enfin les fils superficiels sont fixés eux-mêmes et [la malade est replacée dans son lit les jambes rapprochées, la tête un peu élevée de manière à ce qu'elle puisse conserver cette position pendant vingt -quatre heures ou même davantage.

3* Soins consécutifs. — Les indications sont parfaitement nettes : le chirurgien doit éviter tout ce qui pourrait mettre obstacle à la réunion, soit mécaniquement, soit en agissant sur les parties avivées. Lé contact de l'urine et des liquides utéro-vaginaux peut exercer surtout dans le second cas une influence funeste. Aussi nous n'hésitons point à placer, comme Pont fait Sims, Baker-Brown, Simpson, une sonde à demeure jusqu'au moment de l'enlèvement des fils. Vous connaissez le petit appareil que nous employons dans ce but à la suite de toutes les opérations pratiquées sur les organes génito-urinaires de la femme ; il se compose d'une mince rondelle de liège au milieu de laquelle passe la sonde, qui est fixée latéralement par deux tubes de caoutchouc jouant le rôle de sons* cuisses. Nous nettoyons soigneusement au moins deux fois le jour pendant les quatre premiers jours la cavité vaginale par des injections d'eau tiède alcoolisée faites au moyen d'une sonde introduite dans le vagin.

Comment éviter les mouvements involontaires, ceux qui accompagnent la défécation par exemple? Les avis sont par tagéM les uns veulent avec DiefTenbach que Ton rende les selles ausii faciles que possible; et, pour cela, ils donnent des purgatifs pendant toute la durée de laconsohdation; les autres^ à Ta^is desquels je me range, retardent au contraire la défécation aussi longtemps qu*ils le peuvent, et pour cela ils prescrivent, in-

DE LA PÉRINËORAPUIB. 281

dépendamment du traitement général, un régime analeptique. Par malheur il n'est pas toujours possible de suivre cette méthode ; chez les malades impressionnables, sujettes à la diarrhée, aux coliques, on ne réussira pas à supprimer momentanément les selles, quel que soit le régime employé. Dans ce cas, il est rationnel de les faciliter par des laxatifs ; mais si Ton réfléchit que chez les femmes la constipation est beaucoup plus fréquente que la diarrhée; que le décubitus dorsal prolongé la favorise d'une façon manifeste ; que le quinquina, le fer, l'alcool que je prescris en général ^ mes opérées, jouissante un haut degré de propriétés astringentes, on sera disposé à s'en tenir le plus souvent à la première méthode.

Les fils profonds seront enlevés du 6' au 10' jour; quant aux fils superficiels, on peut les laisser jusqu'au 15' jour. A partir de ce moment, il suffit de proscrire les mouvements exagérés, la marche, les exercices prolongés et le plus souvent la guérison sera complète vers le 20' jour.

En résumé : avivement simple des parties déchirées, rapprochement au moyen de fils d'argent passés par le périnée, sonde à demeure et régime analeptique, voilà les points fondamentaux. Notre méthode est, comme vous le voyez, une de ces opérations que Ton appelle aujourd'hui anaplasties par synthèse.

Voyons maintenant en quoi elle diffère des autres et pour cela commençons par les méthodes à lambeaux qui toutes sont des modifications plus ou moins ingénieuses de celle de Langenbeck. Voici comment on la pratiquait à son origine : les avivements latéraux étaient faits sensiblement comme ceux que je vous ai décrits ; mais, avant d'arriver à la suture, on faisait sur la paroi du vagin une incision courbe à concavité antérieure; on attirait en bas la muqueuse et le tissu de cicatrice, et on les fixait par un point de suture au-dessus du périnée restauré. Pourquoi cette complication ? Langenbeck s'est proposé de diminuer le cui-de-sac vaginal que, d'après lui, l'opération de Dieffenbach laisse à sa suite ; il a voulu protéger les surfaces avivées contre les liquides en les recouvrant d'un lambeau de muqueuse.

«Si TREIZIÊHE LEÇON.

Nous retrouverons les mêmes préoccupatioDs dans des procédés analogues adoptés par quelques-uns de nos confrères des hôpilaux. Ainsi M Richet fait, comme Langenbeck, une incision vaginale et dissèque un lambeau destiné à recouvrir le périnée restauré, mais il lui donoe la forme d'un éperon ea le doublant de manière à ce que ses deux moitiés latérales soient adossées par leur surface avivée, la pesanteur seule suffit pour le maintenir appliqué sur le périnée (t), et il est inutile d" le fixer par un point desuture. MM.Demarquay(2)etLefort>;{' ont ajouté k l'éperon vaginal un éperon rectal formé de mènitf par le doublement de la muqueuse.

~ Procédé de Fwiiid.

A, A, A, fils tagiiniut. — B. il* Fig. "I. — Procédé de Frcind. Aritemenl. pdrlnéaui. — C. BU KCtasi-

Ënfin je rangerai encore parmi les procédés se rattachant à la méthode de Langenbeck, un dernier qu'a décrit récemment M. Freind (4). Ce chirurgien conçoit d'une façon qui lui est propre le mécanisme de la déchirure du périnée et surtout do vagin. Celle-ci ne serait point, comme on le croit généralement, unique et rectiligoe, car le maximum de résistance correspond à la ligne médiane, au point où les fibres conjonctives s'enire-croisent et forment la colonne postérieure du vagin. Les ruptures seraient doubles et feraient on angle ayant cette colonne pour sommet. Après la cicatrisation elle est déviée, les

(I) V. BoordoD, Thise de Paris, 1815, p. 48. — (2) BuUetin de tUrap., ro). -■î, p. 439. — (3) Gai. dft hop., I8e«. — (4) Archit.' f. GynaeMogit, ISTi, l. VI, p, 377.