DE LA PÉR1NÉ0RAPHIE

déchirures ont perdu leur forme et si ron place une seule ligae de suture médiane, ou réunit des tissus dissemblables, dès lors les tiraillements et les ruptures consécutives seront toujours à craindre.

AHn de les éviter, M. Freind dédouble la cloison de manière à rendre à la colonne postérieure du \agin sa véritable place, puis il avive de manière à obtenir deux lignes de sutures Formant un angle aigu à sommet antérieur (Voy. fig. 7 1 , 72, 73).

Que penser, Messieurs, de ces méthodes? Je vous ai déjà dit que je les tiens en médiocre estime. Quel que soit le procédé, vous faites en réalité deux opérations : une anaplastie par synthèse et une autoplaslie par glissement. Les motifs mis en avant me paraissent insuffisants pour justifier ce

modus faciendi ; on parle du cui-de- pig. ts. - procédé da Freind. sac vaginal antérieur que laissent tous a, A,BiiTsgin>ux.-B,fii3 les procédés qui se rapportent à la wciaui.

méthode de DiefTenbach ; mais si les avivements sont bien faits, si la cicatrisation est régulière, il n'ya pas lieu d'en tenir compte.

Le couvercle muqueux que l'on applique à la surface du oouveau périnée, peut-il jouer un rûle de protection efficace ? C'est un faible obstacle pour les liquides ; de plus il se fait au-dessous de son bord postérieur un véritable cloaque extrêmement difficile à nettoyer; s'il se sphacële, il augmente les liquides pathologiques et sa présence crée un nouvel obstacle à la réunion.

Je pourrais en dire autant du lambeau rectal ; ajoutons que le passage des fils par le vagin ou le rectum est laborieux de même que leur extraction.

En réalité nous ne voyons que des avantages hypothétiques etdes inconvénients réels. Quand même les considérations théoriques sur lesquelles se fonde M. Freind seraient indiscuta-

28 i TREIZIÈME LEÇON.

bles, ce qui n*est pas le cas, son procédé aurait toujours les inconvénients des précédents et ne rendrait guère plus de services.

KiL'. 74. — PiO''<'tlô d»^ Simon.

Nous allons désormais chercher en quoi les procédés qui ne nécessitent point la formation de lambeaux diffèrent du

Fis. Tô, — Procéd.j Simon.

notre; nous étudierons comme précédemment les variétés d'avivement, les modes de suture, le placement des fils, et nous

DE LA PÉRINÉORAPHIE. 28»

verrons si parmi les modifications plus ou moins ingénieuse» adoptées par les chirurgiens, quelques-unes sont réellement avantageuses.

Presque tout le monde fait aujourd'hui la suture de la même manière. Dieffenbach seul dénudait des surfaces triangulaires. Dans les déchirures complètes, il abandonnait cette méthode et adossait en avant deux lambeaux cutanés : cette périnéO'plastie n'a guère été faite que par lui.

Fig. 76. — Procédé de Simon.

Nous sommes également bien loin de Tuniformité en ce qui touche la suture. On a proposé successivement les fils de soie, de catgut, les fils cirés ordinaires, les fils d'argent, sans compter les fils de plomb de Mettauer (1). Je vous ai dit bien des fois pourquoi je préfère les fils d'argent : leur solidité, la faible irritation qu'ils produisent, m'ont été démontrées il ]r a longtemps, de sorte que je n'insisterai pas de nouveau là-dessus.

(1) Simpsen, Clinkal lectures on the diseases of women .

La suture à points séparés est relativement récente. Rom ne faisait que la suture enchevillée et beaucoup de chirurgiens Tont imité et l'imitent encore (1). On ne saurait dire que cette pratique soit absolument défectueuse, les fils sont maintenos, serrés sans peine, ils n'ont guère de tendance à couper les tissus ; mais la présence de deux corps étrangers à côté deslè* vres de la plaie est ennuyeuse, parfois même insupportable

Fig. 77. — Procédé de Simon.

pour les opérées. Certaines d'entre elles impressionnables i l'extrême, peuvent difficilement conserver l'immobilité, et les choses sont bien pires encore si àTirritation des fils se joint celle des corps qui les soutiennent.

M. Brickell prétend que tous les insuccès résultent des torsions exercées au moment où l'on serre les fils. Afin de les atténuer, il place dans l'épaisseur des parties avivées de petites fourches métalliques à coulisses entre les branches des-

(1 Quarante ans de ^pratique chirwrgicak.

DE LA PËRINËORAPHIE. 287

quelles repose chaque anse de fil (1). Je ne crois pas que ce procédé trouve beaucoup â'imitaleur, M. Simon se préoccupaol surtout de rendre parfaite l'adaptation des surfaces, fait décrire au fil un trajet compliqué k la suite duquel l'énergie de la Iraction est singulièrement diminuée (Voy. fig. 74, 75, Î6, 77) (2).

Le procédé de M. Heppner semble plus rationnel, c'est une sulure double avec entre-croisement des deux extrémités dufiliVoy. 78,79).

Fig. 7S. — Sulurc de Heppner.

Vous pourrez, Messieurs, si bon vous semble, expérimenter toutes ces améliorations, mais je crains bien que vous n'éprouviez des déceptions comme j'en ai éprouvé après avoir «TQ les inventeurs sur parole. La suture d'Heppner, qui semble à priori peu difficile, qui présente' plus de garanties de solidité que toutes les autres, est souvent désavantageuse; si un fd casse, il vous est impossible de le replacer dans les mêmes conditions ; de plus, l'enlèvement des fils est douloureux, à moins que vous ne puissiez sectionner les anses par le milieu au niveau du vagin, mais c'est là une éventualité sur laquelle on ne saurait guère compter.

(1) Archn. f. KtoicMp, 1878, p. 15. — (2) Même journal, m«me année.

Les discussioDs nombreuses relatives à la manière de^plaw les fils superficiels et les fils profonds me paraissent d'une importance secondaire. Je vous ai dit que Je les passe totu par le périnée ; les superficiels atternaat avec les profonds; j'ai toujours réussi à obtenir un affrontement parfait, mëmebrsqQe la cloison recto-vaginale était largement intéressée. Je o'aani donc point à discuter s'il est bon que les ûls vaginaux soiecl superficiels, commeleveut Simon, ou profonds, comme le re-

Fig. *(). — Procédé de Heppner.

commande Hildebrandl (Voy. fig. 80); ils sont toujours difficiles h passer, il est impossible de les surveiller, et leur enlèvement n'est pas sans difficultés; vous trouverez mëmedaos la thèse de M. Bourdon un cas dans lequel la présence d'un fil laissé dans le vagin ne fut connue qu'un mois après la guérisoo. Je ne veux pas dire qu'un tel oubli soil de règle, mais on ne saurait contester qu'il est plus diffîcile de placer des sutures par le rectum ou le vagin que par le périnée. Comme nous avons toujours pu obtenir une réunion parfaite en nous eo passant, je vous engage à agir de même.

DE LA PÉRINËORAPHIE. 289

Vous m'avez vu appliquer plusieurs fois mou procédé dans des conditions défavorables. Beaucoup parmi vous se rappellent qu'une opérée de Tannée dernière dont la déchirure qui remontant à vingt-trois ans, s'était accompagnée de prolapsus utérin^de rectocèle et de cystocèle, ne put garder l'immobilité pendant le cours de la cicatrisation, à cause d'accidents hystériformes. Eh bien, malgré tout, la réunion fut régulière. La simplicité du manuel opératoire n'exclut donc point les con-

Fig. 80. — Procédé de Hildcbrandt. — Placement des fils.

ditions de solidité que l'on a raison d'exiger. Appuyé sur une expérience déjà longue je me crois en droit de vous promettre de nombreux succès par ma méthode si vous prenez les précautions que j'ai toujours soin d'observer strictement moi-même.

Les considérations précédentes qui s'appliquent aux déchirures complètes seront également à leur place pour les déchirures partielles : Tavivement, la suture, seront plus simples encore. Je dois même ajouter, Messieurs, que j'ai pu dans certains cas obtenir des succès lorsque la déchirure périnéale n'était pas la seule lésion, lorsqu'elle coïncidait avec une fistule recto- vaginale. Je me préoccupais d'abord de la réunion de cette dernière, j'avivais les bords, je les rapprochais an moyen de fils métalliques dont les extrémités étaient fixées comme je vous l'ai dit, puis je faisais la périnéoraphie sans modifier essentiellement ma méthode. Heureusement, Mes-

sieurs, que dans le cas actuel nous n*avons point affaire à ud^ semblable complication ; nous allons appliquer à la lettre ^^ principes que nous venons d'exposer et nous avons Tespoir que le cas présent montrera, comme ceux qui Font pr<!^cé(lé. l'exactitude des remarques que vous venez d'entendre !

(La consolidation fût complète et la malade quitta Thôpital le25' jour.)

Messieurs,

Vous nous avez entendu déjà exposer devant vous l'historique du pincement des vaisseaux que nous nous sommes efforcé de vous présenter aussi complet que possible. Vous n'aurez pas, sans doute, été sans vous apercevoir alors du soin religieux que nous avons apporté en vue de rendre à chacun des chirurgiens qui se sont occupés de cette question la part qai nous paraissait lui être légitimement due. D'un autre côté, vous avez été témoins des efforts soutenus que nous avons faits pour ériger le pincement en véritable méthode destinée à prendre place dans la pratique journalière, afin d'abréger la durée des opérations et de supprimer définitivement la ligature.

Aussi me laissai -je aller à vous dire, à l'époque dont je vous parle, que je me considérais comme suffisamment récompensé de mes efforts en voyant que bon nombre de mes collègues des hôpitaux de Paris, au nom très-justement estimé, avaient adopté l'usage de mes pinces, et que la majorité des chirurgiens, non moins estimés dans les pays étrangers, avaient fait de même. J'ajoutai, comme autre argument trèsprobant des réels services que rendent mes pinces hémostatiques, que nos fabricants d'instruments parisiens, qui les expédient, non-seulement en France, mais dans tous les pays, ne cessaient de recevoir des demandes de fourniture en grand nombre, et que toujours ces instruments étaient désignés par

mon uom. Si je reviens sur ces faits, c'est moins pour y puiser quelque motif de satisfaction personnelle que pour vous mieux faire saisir, par un fait matériel, la rapide et large généralisation qu'a éprouvée, en quelques années, la méthode du pbcernent des vaisseaux.

Après tant de démonstrations quotidiennement répétées en public, après les travaux publiés par moi ou par mes élèves, après une telle notoriété, car il faut bien dire le mot, acquise à la méthode, à sa sûreté, à TexcelleDce des résultats qu elle procure, il vous aurait été difficile d'imaginer, pas plus que je ne l'aurais fait moi-même, que quelque chirurgien pût tenter de s'attribuer la part qui me revient. Le fait a pu pourtant se produire! Il a pour auteur un chirurgien de Strasbourg, à qui nous n'avions jamais ménagé les marques d'estime. Ce chirurgien n'avait jamais songé jusque-là à nous parler de faits semblables tirés de sa pratique. Malgré cela, il ne craint pas aujourd'hui, oubliant sans doute que la science ne peut s'accommoder de simples affirmations, mais qu'elle exige, des fait» probants à l'appui, il ne craint pas, disons-nous, de venir nous disputer, dans un pays qu'il a presque renié, la part du mérite qui peut revenir à notre initiative et à nos efforts constants. Il se fonde sur quelques lignes de ses écrits, que nous nous étions fait un devoir de signaler dans notre premier travail, et sur quelques rares observations, dont nous voqs reparlerons bientôt, et au sujet desquelles vous aurez à décider s'il est possible d'y entrevoir la moindre donnée d*ane méthode générale.

Du reste, ce n'est pas une revendication que soutient U. Kœberlé, car j'ai l'affliction de vous dire que c'est de lui qu*il s'agit ; c'est une controverse des plus aigres et même injurieuse, qu'il voudrait susciter. Il ne se contente plus de dire, comme il l'avait fait jusqu'à ce jour, que, depuis plusieurs années, dans quelques ovariotomies, il s'était servi des pinces i pansement, pourvues d'un arrêt, de Charrière, appliquées sur les petits vaisseaux pour abréger la durée des opérations ; il ne se borne plus à dire, ce qui est pourtant vrai, que, dans un cas, il a laissé accidentellement et par nécessùé, une de ces

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 293

pinces sur un vaisseau qu'il ne pouvait parvenir à lier ; M. Kœberlé a actuellement d'autres visées. 11 voudrait faire entendre que ces faits tout à fait exceptionnels de sa pratique représeolent sa manière de faire habituelle. Sans vergogne, il voudrait généraliser après coup ses réclamations, et à peu de frais, il ne se borne pas à dire, ce qui est son droit, que les pinces de mon modèle sont moins bonnes pour faire de rbémostasie que les pinces de Charrière qu'il continue d'employer ; il va plus loin et il insinue qu'il m'aurait faji connaître les pinces à arrêt de ce fabricant, alors qu'il est patent que ce dernier a assisté presque chaque semaine, pendant une quinzaine d'années, aux opérations que jepraliquais dans les hôpitaux. Voilà, pourla partie matérielle, b pince. Quant à la création de la méthode générale, notre adversaire serait presqye tenté de croire ou de faire croire qu'il s'est parfois servi des pinces pour faire de l'hémostasie préventive avant nous et même qu'il a songé, depuis un temps déterminé, à faire de l'hémostasie définitive par leur moyen. Je n'ai eu connaissance du mémoire de M. Kœberlé que par \^iBulleiins de la Société de chirurgie où il a été inséré (1). Le ton qui y domine est tellement en dehors des plus vulgaires convenances à conserver dans toute discussion scientifique qu'il suffirait à me dispenser d'y répondre. Mais le silence et l6 dédain ne sont pas assez devant certaines insinuations et il est des récriminations qu'il faut savoir réduire à leur valeur sous peine de les voir se propager et s'étendre par un travail souterrain. C'est ce qui m'a décidé à adresser à la Société de chirurgie la lettre que je vais vous lire et qui se trouve honorablement déposée dans ses archives.

Voici cette lettre :

A Monsieur le Président de ta Société de chirurgie.

HoDsiear le Président,

Dans le demierfascicule des Bulletins de laSociété de chirurgie (n* 10, S janvier 1877), je lis une communication de M. Kœberlé dans laquelle

(i) BuU. et mém, de la Soc. de chir, de Paris, Nouy. série, t. H, p. 767 1.IS76.

2il4 QUATORZIÈME LEÇON.

ea termes peu conformes à l'urbanité habituellement admise dans les discussions des sociétés savantes françaises, et, comme s'ils'a«ôs$ait pour lui de plaider une mauvaise cause, il cherche à déverser le ri iicule sur les pinces hémostatiques dont je me sers et à me dénier!'*^ progrès que je me suis efforcé d'accomplir, en supprimant la ligaturi; pour la remplacer par la forci pressure. J'ai d'abord Tbonneur d*oflrir à la Société de chirurgie deus exemplaires des leçons que j'ai professiez sur ce sujet, en 1874, et qui ont été recueillies par deux de mes ancier» internes, MM. les docteurs Deny et Exchaquet.

Au dire de M. Kœberié, les pinces dont il s'attribue Tinvention di:!èreraient des pinces à pansement et à arrêt de Charrière. Il suffit de consulter le catalogue imprimé par ce fabricant en 1862 pour $'as«urt>r qu*il n'en est rien. Suivant M. Kœberié encore, mes pinces ne seraitri qu'une contrefaçon malheureuse des pinces de Charrière, ce qui r ■* l'empêche pas pourtant de se montrer tenté d'en revendiquer pour) .: la priorité de l'invention. S*il ne l'a pas fait, ce n'est peut-être bien ck^ par suite de l'impossibilité dans laquelle il se trouvait d'en préseDi^r la figure dans aucun catalogue. Au contraire, les pinces de mon ii: dèle sont représentées, depuis 1868, dans ceux de M. Guéride et >t M. Mathieu. Mais il serait sans utilité de prolonger davantage unecootestalion qui serait dépourvue d'intérêt scientifique. Il me suffira sa'.> doute de rappeler que les principaux fabricants d'instruments de chirurgie s'accordent à affirmer que, depuis cette époque, mes pinces servent exclusivement dans les hôpitaux de Paris, qu'elles sont les s<*ul'< demandées par les chirurgiens étrangers, qui toujours les désignent «t" mon nom, pour les relever du dédain que semble leur opposer le cL rurgien de Strasbourg.

Le premier, dans les leçons cliniques que j'ai successivement faites i Lourcine, à Saint-Antoine et à Saint-Louis, en présence de nombreui médecins français et étrangers, j'ai posé en principe que la forcipres»tL-Y peutêtre érigée en méihode générale pour procurer, dans les opération^ les plus variées, Thémostasie préventive, i'bémostasie temporaire et riiémostasie définitive. J'ai eu la satisfaction de voir cette divtsios. dont la mention a été faite en janvier 1875, dans la Gazette médk de Paris, être adoptée depuis par tous ceux qui ont traité le mécc sujet.

Nul que je sache, au moment même où cette publication a c*^ faite, n'avait dit un mot de l'hémostasie préventive. Tout au pt<i> pourrait-on établir une exception en faveur d'un ou de deux instniments fort diflérents, tels que la pince à anneaux de Desmarres, qn'a aucune analogie avec la destination des instruments qui nous oc* nupent ici

En ce qui concerne l'hémostasie temporaire, pendant la darée «:^^ grandes opérations, je savais, et le fait est soigneusement mentioont

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 295

daQsmes leçons cliniques sur la forci pressure (1), que divers moyens oDt été proposés pour abréger la durée des opérations, par exemple que Vidai de Cassis recommandait l'usage de ses serres-ûnes, que MM.SédJIIoly Legouest, FoUin, conseillaient de recourir aux serres-fortes, et jeB'omettais pas de noter que M. Kœberlé se servait, dans le môme but, des pinces à arrêt de Charrière (2). D'ailleurs, celles dont il vient de donner la flgure daus la Gazette médicale de Strasbourg (1876), sont exactement semblables au modèle que ce fabricant plaçait dans les petites trousses. Les miennes, au contraire, offrent des dimensions et des formes variées, ce qui tient évidemment à ce qu'elles n'étaient pas uniquement destinées, comme celles des chirurgiens dont nous venons de parler, à servir de pinces d'attente pour réprimer temporairement Thémorrhagie et faciliter ensuite la ligature, mais bien à remplacer la ligatare elle-même : leurs formes et leurs dimensions devaient nécessairement être appropriées à la destination qu^elIes pouvaient recevoir.

En fait d'invention de pinces hémostatiques, je m'en suis donc tonjoors tenu exclusivement à la revendication des avantages qui me paraissent appartenir à l'élasticité des branches et au mode de contention des pinces de mon modèle. Je persiste à considérer leur emploi comme beaucoup plu$ simple et plus commode que celui de tous les autres modèles présentés et je n'hésite pas à avancer que c'est à ces avantages qu'est due la généralisation qu'a subie leur usage.

Qu'on me permette maintenant de considérer une autre phase de l'histoire de la forcipressure. Ce que personne n'ignore à Paris, et ce qni pourra être certifié par ceux de mes collègues qui ontété en même temps que moi à Saint-Antoine, à Saint-Louis et qui font partie de la Société de chirurgie, particulièrement MM. de Saint-Germain et Cru- ▼eilhier, c'est que, au lieu de réserver l'emploi de mes pinces hémo- :itatiques à quelques opérations exceptionnelles, je les ai, le premier, appliquées couramment à la pratique de toutes les opérations sanglantes. Avant de me servir des pinces à anneaux et à crémaillère, telles que je les ai fait construire en 1868, je me suis longtemps servi, comme beaucoup d'autres, des pinces de Charrière, qui étaient dans toutes les trousses, ou des pinces à verrou, les seules qui existasseoi alors. J'avais employé aussi des serres-fortes, quand il s'agissait de saisir des vaisseaux délicats, comme ceux de l'intérieur du ventre. Du reste, j'ai mentionné Tusage que je faisais des serres-fortes, en les faisant dessiner, dans la relation d'une opération d'ovariotomie pratiqoée,uon en 1868, comme M. Kœberlé voudrait le faire entendre, mais eo juillet 1866 (3).

^^) Voirez pages 36 et suivantes, fî) Voyeip. 37.

U) L'obser%'ation entière est dans mon mémoire Ovortotomte et splénotomie. Paris, 1869, pp. 51 et 52.

Il n'est pas douteux que tous les chirurgiens qui employaient alon ces instruments se dispensaient, comme je le faisais moi-même, de lier, à la fin de l'opération, les vaisseaux qui ne saignaient plus. Mais, tandis que les observations publiées par M. Kœberlé jusqu'en 1874, dans la Gazette hebdomadaire et dans la Gazette médicale de Stra$bcÊtr$, prouvent qu'il n'appliquait ses pinces que pour éviter de lier les vaisseaux de petit calibre et que, lorsqu'il lui est arrivé, dans de très-rares occasions, de les laisser en place sur de gros vaisseaux, c'est uniquement après qu'il avait reconnu l'absolue impossibilité de les étreindre dans un fiK j'ai, le premier, démontré en France que, quel que soit le volume des vaisseaux divisés, on pouvait se dispenser, une fois l'opération terminée» de les serrer dans une ligature à la condition de maintenir les pinces pendant un temps relativement très-court.

Cette manière de faire n'est pas devenue tout d'un coup ma règlede conduite. Ainsi, en 1865 et même en 1868, il m'arrivait encore sonieot de lier des vaisseaux qui gênaient pour obtenir la réunion immédiate. Mais depuis, en modifiant les modes de pansement, j'ai pu donner ia preuve pratique qu'on pouvait abandonner complètement la ligature pour toutes les opérations. J'ai montré qu'il suffisait pour cela de laisser les pinces à demeure pendant nn temps que, après expérimentatioo. j'avais pn, le premier, fixer rigoureusement. J'établissais ainsi que l'on pouvait obtenir, à l'aide de la seule forcipressure, ce que, dans me* leçons cliniques, j'ai nommé l'hémoslasie définitive.

Cette conviction, rapidement partagée par les chirurgiens français et étrangers qui suivaient de près ma pratique, a rencontré moins fjcilement et surtout moins vite un égal crédit auprès de mes collèguf> des hôpitaux de Paris. Toutefois plusieurs d'entre eux l'ont partagée et aucun n'ignore certainement que c'est à mon exemple qu'ibagtsseot ainsi.

Ce que je viens demander à la Société de chirurgie, ce n'est donc pas de discuter h qui peut bien appartenir la forcipressure de nécessit'^ qui a été pratiquée à diverses époques; c'est de reconnaître qoe j*ai fait tout ce qui était nécessaire pour ériger ce procédé, accidentel josque-là, en une véritable méthode; que je me suis imposé la tâche de vulgariser celle-ci, en en montrant tous les avantages, en en exposant le manuel opératoire et les applications générales, tant par ma pratique en public que par la parole et par le livre. Si ce fait n'était dé^à connu de tous, il me serait facile d'en établir la réalité en pabliant par centaines les observations recueillies par les élèves qui se sont soccédé dans mon service. Je pourrais ajouter, comme un autre argument, que, depuis la publication, faite dans la Gazette médicale, de mes leçons cliniques de 1874, les conclusions que j'ai posées se trouvent être invariablement adoptées, quant au fond, par tous ceux qui ont écrit sur le même sujet.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 297

En conséquence des faits qui précèdent, je désirerais, Monsieur le Président, que la Société de chirurgie, dans son impartialité, voulût bien insérer dans ses Bulletins la présente lettre en réponse aux revendications désobligeantes et injustes qui ont paru dans le fascicule

dernier.

Veuillez agréer, etc..

Bien que cette lettre dous ait paru, ainsi qu'à bon nombre de membres de la Société de chirurgie, assez explicite quant au fond du débat, et les remarques que nous y faisons, quant à la forme donnée à Fattaque, assez motivées pour que les membres de cette Société aient exprimé le regret de voir un deleurs correspondants descendre à des termes d'une violence aussi excessive, il ne saurait nous convenir de nous abstenir d'examiner devant vous et avec vous la valeur des affirmations produites par le chirurgien de Strasbourg dans son factum, la réalité et la validité des faits qu'il allègue, et de vous donner le spectacle entier de sa loyauté scientifique et de sa bonne foi. C'est ce que nous allons faire dans cette séance en le suivant pas à pas dans son Mémoire. Nous allons donc prendre les unes après les autres les diverses allégations émises par X. Kœberlé, et, vous mettant les faits devant les yeux, nous aurons à vous montrer comment le plus grand nombre d'entre elles sont inexactes et, le plus souvent, hélas ! volontairement erronées. Mais, trêve à ces appréciations personnelles ; elles sont par trop pénibles pour nous. Venons immédiatement aux faits ; ils ont par eux-mêmes une suffisante signification qui, fort heureusement, nous dispensera de tout commentaire.

§ !•'. Que M. Kœberlé a inventé la pince à pression continue^ connue sous le nom de Charrière. — Cette prétention tient une grande place dans Targumentation de M. Kœberlé, car il parait croire que, s'il peut arriver à établir qu'il est l'inventeur delà pince à pression continue, il lui deviendra facile de faire admettre qu'il a dû, par cela même, découvrir toutes les applications de cette pince touchant Fhémostase par pincement, et, conséquemment, formuler toutes les règles de la méthode.

Vous savez, Messieurs, combien les prétentions de ce genre sont malheureusement communes en chirurgie, de même

qu'en médeciue; vous n*avez peut-être pas oublié encore les revendicalioDS violentes qui se produisirent, il y a cinq ou six ans, au sujet des aspirateurs et de la méthode des ponctions capillaires avec aspiration, imaginée par notre excellent coofrère, M. Dieulafoy. On lui déniait tout titre à Tinventiim. parce qu'il n'avait pas été le premier à appliquer l'aspiratioD en médecine ; on cherchait à ramener l'invention à la construction du premier corps de pompe ; en un mot, on ne \ouIail considérer que l'instrument, en évitant avec soin de faire porter la discussion sur la méthode. Si on contraignait les argumentateurs à prendre enfln celle-ci pour objectif, ils répondaient que l'aspiration avait été employée en chirurgie, bien avant l'invention de M. Dieulafoy, pour le traitement de> abcès froids. Ce n'était pas du tout la même chose, puisque la nouvelle méthode avait principalement des applications médicales; mais, peu importait, on avait fait le possible pour embrouiller la question et faire dévier la discussion au profit Je^ détracteurs. Malgré tout, quand les criailleries furent un peu apaisées et que la discussion put se faire froidement et sau> passion, M. Dieulafoy triompha.

Voulez-vous un autre exemple encore plus récent? Notre distingué confrère, M. Alphonse Guérin, imagina le pansemeoi ouaté comme corollaire de sa théorie sur l'action nocive dc'^ germes charriés par l'air sur les plaies. Qu'arriva-t-il ? C'e^t que, cette fois encore, on ne voulut pas voir la théorie, et qu il se trouva quelqu'un pour vouloir réduire la question à Tintmduction de la ouate en chirurgie. M. Guérin était dépoi»sé<ie. car il était notoire qu'on n'avait pas attendu jusqu'à lui pour employer le coton cardé dans la confection des appareils et des pansements. De la théorie nouvelle, il ne devait pas être question ; ces choses-là ne se voient pas, ne se touchent pas : on peut les détourner sans qu'il en reste des traces palpable> Mais ramener la discussion à un objet de forme ou de coasi>' tance définies, voilà qui frappe tous les yeux, voilà le procède d'évidence par excellence.

Notre adversaire, M. Kœberlé, a cru habile de faire de même. C'est pourquoi il s'efforce d'établir d'abord que, élaiil

DU PINCBMENT HÉMOSTATIQUE. 299

l'inventeur d'une pince à pression continue, il ne peut, conséquemment, qu'être Tinventeurde toutela méthode d'hémostase par pincement des vaisseaux. Vous allez voir bientôt comment le raisonnement est absolument le même.

Hais, avant tout, M. Kœberlé est-il bien réellement Tinventeur de la pince à pression continue, comme il le dit ? 11 fixe lui-même, dans son Mémoire (1), la date deTinvention de sa pince au 17 décembre 1865. Or, nous vous avons suffisamment démontré dans Thistorique, pour n'avoir plus besoin d'y revenir, que c'est Charrière lui-même qui avait inventé, en 1858 (2), une pince h pansement de trousse, susceptible de fournir une pression continue au moyen d'un arrêt obtenu par un encliquetage disposé à la face interne des anneaux. Charrière faisait de ces pinces, comme de tous les instruments destinés à figurer dans les trousses, deux modèles différents : Fun grand et l'autre plus petit. Voici le dessin de ces pinces, tel qu'il figure dans les premiers catalogues de Charrière.

Fift. 81. — Pince à pansement poun-ue d'anneaux à pression continue imaginée par Charrière en 1858. (D'après un cliché emprunté au catalogue delà maison Charrière pour I8C;, p. 18 du catalogue.)

0) Bull, et Mém, de la Soc, de chir,, t. H, p. 773, année 1876.

(2) Nous avons dit k tort, dans notre lettre h, la Société de chirurgie, que celte invention de Charrière remontait à 1862. Elle. était plus ancienne encore et datait de 1858, comme rapprend cette note, qui figure à la suite du diché, dans le catalogue de la maison Charrière é^ité en 1867 (page 18) : << Cet instrument, dont l'usage est dans la pratique générale depuis 1858, •< sert tout à la fois de pince à pansement ordinaire, de pince h, polypes, de » tire-baUe, de pince à ligatures profondes, de porte-aiguilles et épingles, sans *< que le point d'arréi s'engrène involontairement; ses branches, aplaties dans « le sens opposé à la pression, donnent tout à la fois Télasticité, la résis- « tance et la pression continue pour saisir les corps étrangers tels que les « esquilles, les séquestres. Pour fixer les deux branches, il sufQt d'engager « le clou B» placé près des anneaux, dans un des trous percés sur 1 autre « branche. »

300 QUATORZIÊllE LEÇON.

M. Kœberlé, qui revendique pour lui le mérite de riiiventioD, a-t-il, au moins, apporté à la fin de 1865 un perfectionnement ou même une modification quelconque à l'instrument imaginé par Charrière en 1858, quelque chose enfin qui légitimerait l'apparence d'une prise de possession ? — Écoutez ce que répond M. Kœberlé lui-même, voici ses propres paroles:

« C'est alors, en 1865, que je fis fabriquer par M. Elser, <i d'après un modèle confectionné par moi-même, des pinces a assez analogues comme forme aux pinces à pansement des « trousses de Charrière, avec des anneaux pour les doigts, à « articulation fixe et munies d'un encliquetage destiné à les c( maintenir fermées et à permettre de saisir avec la même (( pince des tissus à la fois épais ou très-minces avec une « très-forte compression et avec précision (1). »

(c Assez analogues »> nous paraît constituer un euphémisme remarquable autant que hardi. Pour nous, dans tout cela, nous ne voyons que deux choses qui puissent appartenir en propre à M. Kœberlé : c'est la pince qu'il a pris le soin de confectionner de ses propres mains pour l'adrçsser' ensuite à M. Elser comme un modèle. C'est encore la disposition donnée aux œillets d'arrêt. 11 est bien vrai que^ à l'imitation de Charrière, M. Kœberlé en a placé deux sur une des branches de la piuce et qu'il y a ajouté un cran forcé. Mais il faut bien reconnaître que ce mode d'encliquetage est fort difficile à manœuvrer, tant il est défectueux, et M. Kœberlé en convient lui-même. 11 avoue qu'il exige quelque habitude. Mais ce n'est là qu'un des moindres inconvénients. En y regardant de plus près, on voit que la pince de fabrication strasbourgeoise» arrêtée au premier œillel, donne entre ses mors un écartement de 7 millimètres ; que, fixée au second œillet, les mors présentent encore un écartement de 3 millimètres 1/2, conuie l'indiquent les deux figures ci-contre (fig. 82). D'où il résulte que la pince dont nous parlons, arrêtée aux deux premiers degréSy est tout au plus propre à faire de la compression temporaire, en agissant en masse sur des tissus très-épais et peu

(1) Loc. cit., p. 773.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 301

réductibles, et à y interrompre momentanément le cours du sang. II faut donc, avec cet instrument, en venir au troisième degré ou au cran forcé pour obtenir \q pincement. D'où il résulte encore que celui-ci ne peut être pratiqué qu*à un seul degré.

Fi^. 8). — Pinces do M. Kœbcrlë. LMnfdricuro fixée au premier œillet montre Técartement des mors qui correspond à ce premier arrêt. La supérieure, arrêtée au deuxième œillet, montre Técartement correspondant.

puisque les branches de la pince sont absolument rigides et que M. Kœberlé nous reproche, comme un grave défaut, d'avoir cherché à donner aux branches des nôtres la plus grande élasticité possible. Il existe encore une troisième différence, que nous allions omettre, dans la pince confectionnée par les mains du chirurgien de Strasbourg. Mais celle-là, quoi qu'en dise notre contradicteur, est si peu importante, que nous eussions peut-être été pardonnable de la passer sous silence. Toutefois, nous la signalerons, puisque M. Kœberlé la juge digne de quelque intérêt. En 1858, Charrière généralisait les applications de son mode d'articulation des instruments à deux branches parle tenon rivé, qu'il considérait comme plus sûr pour la manœuvre et comme plus commode pour Tentretien delà propreté des instruments de chirurgie. M. Kœberlé, en 1865, pour faire montre de nouveauté et de la fécondité de son génie inventif, aurait jugé avantageux de repousser ce progrès et de revenir à l'ancien système, c'est-à-dire à l'articulation inamovible par la vis. Là est la dernière différence

entre la pioce à pansement et à arrêt de Charriera et la pince que M . Kœberlé nous présente comme sa pince hémostatique. Encore une fois jugez des faits, en comparant yous-mêmes les deux espèces d'instruments en cause (fig. 83).

Eh bien, Messieurs, c'est en décembre 1 865 que M. Kœberlé aurait fait celte mémorable création. Il le déclare, du moins, au monde savant, dans le Mémoire qu'il vient de lire à la Société de chirui^ie de Paris, et, il faut bien le croire, car Jusque-là, c'est-à-dire pendant onze ans, rien n'a élé publié nulle part qui puisse venir à llappui de cette affirmatioD. Ceci est d'autant plus fâcheux que M. Kœberlé n'est pas de ceux — et il faut lui en savoir gré, au nom de la science — qui ont négligé de faire connaître les acquisitions nouvelles qui leur paraissaient susceptibles de prendre place et de pénétrer dans la pratique. Ainsi, en dépit des moyens de publicité si

Fig. 83. — Là figure supérieure représent© la pince à panM^menU à annpani « » pression continue de Qiarrière, déjà figurée ci-dessus. L'inférieure est Upino- t • M. Kœberlé, arrêtée au cran forcé, c'est-à^lire au seul degré où elle soit toic^ptlble de produire le pincement.

nombreux à notre époque et qui souvent font connaître les inventions nouvelles, sans même que leurs auteurs en soient avertis, pas un catalogue de fabricant, aucune présentation

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 303

nui sociétés savantes, pas la moipdre figure intercalée dans un texte, pas même une désignation spéciale^ si écourtée fûtelle, au cours d'une observation publiée, ne peuvent faire foi de la réalité de cette date. Notre contradicteur produit son dire, et ce devrait être assez.

Mais résumons la comparaison entreprise, parle chirurgien de Strasbourg, entre la pince à pression continue de Charrière et celle qu'il voudrait entendre dire sienne et que, bien malpré lui, il est obligé de convenir être « assez analogue)». Nous trouvons: identité de forme, anneaux pour les doigts sur l'une et sur Tautre, encliquetage pour les fermer, également formé, sur l'une et sur l'autre, d'une tige métallique qui va s'engager dans l'un ou l'autre trou porté par la branche opposée; à part le mode de contention des branches, et nous avous déjà vu que celui qui avait été adopté ne pouvait constituer ni une invention ni un progrès, vous ne pourrez découvrir d'autre différence que les deux degrés fixes d'écartemenl, d'ailleurs peu concevables quant aux applications qu'ils sont susceptibles de recevoir, et qui sont donnés lorsque la pince est arrêtée à l'un ou à Tautre de ses deux premiers œillets ; de telle sorte qu'on a, comme nous l'avons déjà dit, un instrument de compression temporaire^ mais non un organe de pincement. H. Kœberlé revendique pour son prétendu modèle la faculté d'en obtenir une « très-forte compression et de la précision ». Une très-forte compression, voilà donc, enfîn, une fois le mot propre ! mais est-ce à dire que les pinces de Charrière étaient dépourvues de ces deux qualités ? Eh bien, Messieurs, vous remarquerez qu'une partie des pinces de cette provenance portent sur la race interne de leurs mors des sillons creusés qui indiquent qu'elles étaient destinées à saisir et à conduire des épingles et des aiguilles; nous vous laissons à penser s'il faut de la précision et une énergique compression pour y réussir. Alors oîi se trouve l'innovation ou l'amélioratioQ qui légitimerait l'opinion d'un instrument nouveau? Pour mon compte, elle m'échappe entièrement.

Maintenant, si vous le permettez, nous allons, Messieurs, aborder la question de l'invention des pinces hémostatiques

SOUS un autre point de vue. Pour bien marquer, sans doute. ses titres d^inventeur, et vous venez de voir ce qu'ils valent, M. Kœberlé ajoute ceci : «Je n'ai pas cru devoir modifier de- « puis la forme et les proportions (de ces pinces), qui ont été a d'ailleurs conservées par ceux qui les ont contrefaites (I . • C'est par ces derniers mots que M. Kœberlé nous fait entrer en scène personnellement. Vous avouerez que le tour choisi est délicat. Mais nous vous avons promis de dédaigner les iovectives.

Or, quoique, ainsi que vous allez le voir tout à l'heure, nous ne soyons pas sans avoir fait subir aux pinces à pression continue de Charrière des modifications qui constitueraient pins sûrement une invention que la fameuse vis substituée par M. Kœberlé au tenon pour l'articulation des branches, et quelt^ deux .premiers degrés d'arrêt, dont nous sommes encore à nous demander les applications possibles, nous n'avons jamais eu, pour notre compte, la prétention d'avoir inventé la pince à anneaux, à arrêt et à pression continus. Nous avons fait mieux que cela: en nous servant, comme tout le monde, mais plus largement certainement que tous les autres, des pinces à pression continue pour obtenir l'hémostasie temporaire, nou^ avons le premier pratiquement, puis expérimentalement, découvert le moyen d'arriver à l'hémostasie définitive et à Thémostasie préventive par le pincement. L'institution de la première nous préoccupait d'une façon toute particulière en vue de supprimer complètement la ligature, et nous continuons à affirmer qu'elle constitue par excellence un grand progrès en chirurgie. Aussi ne nous sommes-nous pas borné à constater les faits que le hasard nous fit d'abord apercevoir pour l'hémostasie définitive. Nous avons interprété ces faits, nous les avons reproduits expérimentalement ; nous en sommes venu ensuite à pouvoir formuler certaines règles; nous avons pu, enfin, arriver à présenter tout un corps de méthode complète, et c'est elle que nous avons exposée dans nos leçons de 1874.

Ainsi donc, si nous entreprenons devant vous la discussion

(I) Loc. cH»f p. 773.

DU PINCEMENT HÉM0STATK3UE. 305

du parallèle que notre contradicteur a cru devoir faire des pinces qu'il appelle de son modèle et de celles du nôtre, ce n'est pas pour revendiquer pour nous l'invention première de l'emploi d'une pince à arrêt et à anneaux pour arrêter le sang ; elle ne nous appartient pas plus qu'elle n'appartient au chirurgien de Strasbourg, et vous le verrez plus loin, mais c'est pour TOUS démontrer que, quand on y regarde de près et sans passion, rien de l'argumentation de M. Kœberlé ne peut rester debout. De toute cette campagne inique, il ne restera pour lui que le regret d'avoir employé d'inqualifiables procédés.

Maintenant, permettez-nous de vous rappeler en quelques mots l'histoire des pinces de notre modèle, que vous connais* sez tous pour nous les voir employer sans cesse, et que plusieurs d'entre vous connaissent d'autant mieux qu'ils ont eu à les appliquer eux-mêmes sur les vaisseaux ouverts, en nous assistant dans nos opérations. Nous les avons fait construire en 1868 pour les substituer aux serres-fortes, que nous avions employées jusque-là concurremment avec la pince à verrou et avecla pince à pression continue de Charrière. Nous vous dirons, dans un paragraphe suivant, quels motifs nous portèrent à abandonner ces deux derniers agents d'hémostase. Depuis 1868, les pinces hémostatiques de notre modèle figurent avec l'indication de notre nom dans les catalogues des fabricants, dans celui de M. Guéride d'abord, et peu après dans celui de M. Mathieu.

Voici le modèle tel iqu'il a été fait au début par M. Guéride et reproduit sur le premier dessin qui en fut donné dans son catalogue. M. Kœberlé serait fort empêché d'établir de la même façon l'état civil

de celles qu'il prétend être Fig.R^.-Pince hémostatique de notre mo-

siennes. Nous pouvons ajou- ^.^l°» ^>p^^? *® *^*^î^^ ^^î K^^'^^.^^î *'°'

^ ** ngmo dans le catalogue de M. Guéndc.

ter que, depuis cette même

époque, nos pinces ont toujours été unanimement désignées, dans le commerce et parles chirurgiens qui les employaient, par notre nom. Enfin, nous pouvons dire, sans trop d'immo-

destie, que Texemple que nous donnions des avantages que Ton peut retirer de leur usage a si bien contribué h les Tolgariser, qu'en quelques années il s'en est vendu un nombre considérable.

A titre d'ai^ument historique, permettez-nous encore de vous rappeler que, peu de temps après et pour répondre aui exigences de Textension que nous donnions à la méthode d'hémostase par pincement des vaisseaux, nous augmentions notre arsenal de forcipressure d'un certain nombre de modèles nouveaux ayant une destination particulière: pinces à branches courbes (Mathieu), pinces à pression linéaire, dites en T.

Fîg. 8S. — Divcn» modèles de pinces hémosUtiques ronstraitet

8ur nos indications :

I. Pince hémoftUtiquo ordinaire représentée ouverte ; — 5. Pince à more en loun^* 3. en anneaux. — 4. en trian^çlc ; — ô. h mors linéaires, dites en T; — 6. encoor.

pinces en cœur, en trapèze, pinces à transfîxion, pinces à branches courbes articulées (Guéride). Presque tous ces dernier» modèles étaient destinés à faire de Thémostasie préventive, ei quelques-uns seulement de Thémostasie temporaire.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 307

Voulez-vous savoir maintenant ce que M. Kœberlé pense des pinces fabriquées sur nos indications ? Écoutez :

« Ces pinces étaient mes pinces, il est vrai contrefaites et « estropiées. Les mors en sont d'une confection grossière et n ne pincent pas d'une manière régulière. L'articulation des « branches a été rendue mobile, ce qui est complètement tt inutile ; la partie des branches comprise entre l'articulation ft et les anneaux est trop mince, trop élastique, trop peu ré- « sistante ; Tencliquetage est à crémaillère ou à crochets ré- Q ciproquement engrenés, ce qui rend moins facile leur <• désarticulation et, par suite, l'enlèvement des pinces. L'encliti quetage est disposé de telle sorte, qu'on ne peut pincer « que des objets réductibles à un ou deux millimètres au n plus. Les pinces contrefaites sont plus courbes ; elles se « faussent facilement dès qu'on veut pincer des parties relatt tivement trop minces» mais, au fond, ce sont exactement mes « pinces quant à la forme, aux dispositions générales, à la «grandeur, etc. (1). o

Vous voyez que notre contradicteur ne nous ménage pas plus les mots désobligeants que les critiques. Peut-être remarquerez*vous que, de son aveu même, les différences signalées par lui entre nos pinces et celles qu'il dit être siennes 8ont autrement nombreuses et importantes que celles qu'il TOUS a été donné de pouvoir entrevoir entre ces dernières et les pinces à pression continue de Charrière. Si ce que M. Kœ- . berlé a fait relativement à la pince de Charrière suffisait à lui constituer un droit d'invention, à plus forte raison serionsnous fondé à nous considérer à notre tour comme un inventeur. Mais, encore une fois, nous n'avons pas de telles prétentions. Ce qu'il y a de plaisant dans les lignes que nous venons de lire, c'est que le chirurgien de Strasbourg, tout en n'ayant pas assez de pitié pour ces pauvres pinces « estropiées » , tient à les dire siennes. Comme ces pères trop tendres, il vendrait reconnaître ses enfants jusque dans les défauts qu'ils peuvent présenter. Les pinces construites sur nos indications

l)Loc.cti., p. 783 eL784.

sont détestables, et, malgré cela, M. Kœberlé ajoute : « Elles sont néanmoins à même de rendre de bons services, lors* qu'on ne s'en sert que pour pincer des tissus peu épais (1;. » Mais voyons un peu la valeur de ces critiques. c< Nos pinces ne pincent pas d'une manière régulière. » Vous avez une épreuve bien simple à faire : comparez l'empreinte laissée par nos pinces et par celles de M. Kœberlé sur une membrane mince, ou même simplement sur une feuille de papier. — « L'articulation des pinces rendue mobile est inutile, n Pourquoi? — « Nos pinces sont trop minces, trop élastiques, trop peu résistantes, h Nous répondrons à ce reproche plus loin; suivant nous, ces qualités ne constituent pas un défaut, mais un avantage. « L'encliqu étage à crémaillère est peu com* mode. » Nous l'avons choisi pour la raison inverse. La cheville de Charrière avec les deux trous portés par la branche opposée est peu facile à engager ; en outre, ce mode de contention a l'inconvénient de lâcher prise souvent dès que les branches des pinces sont un peu faussées, ce qui arrive fatalement et après peu d'usage. La crémaillère ne lâche pas. Dans son intention bien arrêtée de nous faire toujours venir après lui, M. Kœberlé a soin d'insinuer ailleurs qu'il avait luimême essayé l'arrêt à dents s'accrochant l'une dans Fantre. mais qu'il dut labandonner comme insuffisant (2). En y regardant de plus près, on voit que ces dents appartenaient à une pince de Charrière antérieure à 1865. En outre, les deux dents en question ne forment qu'un double crochet, disposé face à face, et ne fournissent qu'un degré de pression, tandis que nos crémaillères donnent une pression graduée à trois degrés. Aussi comprenez-vous l'injustice de cet autre reproche qu'on ne peut pincer avec nos instruments que des objets réductibles à un ou deux millimètres au plus ? Cette injustice est d'autant plus criante que la pince de M. Kœberlé ne possède et ne peut donner qu'un seul degré de pincement, lorsqu'elle est serrée au cran forcé, l'arrêt aux deux premiers œillets ne pouvant produire, comme Tinventeur en convient

(0 hoc. dt,, p. 784. — (2) Ibid., p. 774.

pu PINCEMENT flËMOSTATlQUE. 309

Iui-m6me, que la compression de parties épaisses et rédacti* Mes à 7 ou à 3 1/2 millimètres au moins. Au contraire, ce que dit notre contradicteur de l'extrême réductibilité que devraient présenter les parties à pincer au moyen de nos pinces est inexact. M. Kœberlé oublie, dans son raisonnement, de tenir compte de la grande élasticité des branches de nos ins* Iruments, élasticité qu'il vient de condamner si durement il n'y a qu'un instant, sans doute parce qu'il n'en avait compris niles avantages ni les applications. Vous avez, du reste, tous les jours la preuve qu'on peut, sans inconvénient, pincer en masse, à Taide des instruments de notre choix, des parties d'une épaisseur assez grande. 11 en est de même des autres arguments, et il serait vraiment puéril de prolonger davantage une telle discussion .

Voyons donc quels avantages M. Kœberlé attribue aux pinces qu'il déclare de son invention. 11 insiste surtout et principalement sur le mode d'encliquetage qu'il a adopté et qu'il est bien forcé d'avouer n'être que celui de Charrière (1). Nous avons déjà répondu en partie à ce point. Il décerne à cet encliquetage, pourvu de trois degrés d'accroc, sur une étendue de 8 millimètres, la faculté de fournir une pression graduelle. Mais, encore une fois, c'est là une affirmation absolument inexacte. La pression ne peut être graduelle puisqu'il n'y a quun seul degré de pincement^ les deux autres points, fixes et très-écartés, ne pouvant produire que de la compression uti« lisable dans quelques cas seulement pour l'hémostase temporaire et d'atteinte. Au contraire, nos pinces donnent réellement le pincement graduel et à trois degrés. C'est pour cela que nous avons fait placer trois crans aux crémaillères do nos pinces, sur une étendue de 7 millimètres, afin d'étendre sensiblement celte faculté qui se trouve, en outre, considérablement accrue par l'élasticité fournie par nos branches légères et flexibles, sans que, pour cela, elles perdent rien de leur solidité, grâce à la disposition aplatie, dans le sens de l'efTort, qui leur a été donnée. L'écartement, que nous obtenons ainsi,

r!)Loc. ctï.,p. 774.

nous suffit pour comprimer en masse, sans trop les contondre, des organes réductibles, pourtant assez épais et relativement très-friables, la langue, par exemple. S*il nous faut agir sur des parties qui, pincées, conserveraient une grande épaisseur, nous nous bornons à comprimer directement les vaisseaux à leur entrée dans Torgane en les saisissant au milieu des tissus qu*ils traversent, sans nous astreindre à la précaution de ne pas saisir avec eux les portions de tissus qui les avoisinent immédiatement. Cela est sans inconvénient.

Ainsi notre contradicteur n*a pas vu ou n'a pas voulu voir que notre crémaillère, tout en se prêtant beaucoup mieux au mouvement d'accroc, conservait encore, par suite de sa longueur et de Tespacement des trois crans qu'elle porte, uajeu étendu pour le degré de pincement de Tinstrument. De même, au lieu de ne vouloir voir dans Télasticité de nos branches qu'un défaut, il aurait pu pourtant se douter de quelle manière elle devient ici une très*précieuse qualité. Il aurait pu s'expliquer encore comment il se fait que nos mors s'appliquent graduellement Tun sur Tautre, d'avant en arrière, ne se touchant que par leur extrémité antérieure, alors que la crémaillère n'est qu'au premier ou au second cran, et n'arrivent à se toucher par toute leur surface qu'au moment où la pince reçoit sa constriction maximum, au dernier cran.

§ 2. Quel usage M. Kœberlé a^t-il fait des pinces hémastaiiçties ? — Les a^i-il jamais employées, avant la publication de nos leçons j dans un but autre que celui d obtenir fhémostasie temporaire et de nécessité ? — Dam quelle mesure les a-t-il utilisées pour r/iémostasie temporaire ?

Nous croyons vous avoir prouvé qu'il est impossible de concéder à M. Kœberlé, comme il le voudrait, qu'il ait eu i*éeUement la conception originale d*un modèle particulier de pinces construites dans un but déterminé.

11 nous reste à examiner maintenant Tusage que M. Kœberlé a fait des pinces à pression continue jusqu'à ces derniers temps ; à rechercher si, comme il le prétend, il les a véritablement employées d'une façon suivie et d*après un esprit de méthode ; — ou bien si, au contraire, il ne s'est pas borné

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 3ii

à recourir à leur emploi dans un but d'hémostasie temporaire, pendant le cours de quelques opérations, les ligatures devant, à la fin, fournir le moyen d'arriver à Thémostasie définitive ; à rechercher enfin si, dans les cas oii M. Kœberlé a dû laisser à demeure, pendant un ou plusieurs jours, des pinces sur des vaisseaux divisés, il ne Ta pas toujours fait par contrainte et nécessité, en présence d'une impossibilité avérée, dans tous les cas, de placer des ligatures. En un mot, nous allons rechercher avec vous, dans toutes les observations publiées par le chirurgieu de Strasbourg, si la forcipressure y figure à un autre titre que celui d'un procédé d'attente et purement accidentel ou si, au contraire, elle y est représentée comme offrant un ensemble de moyens, répondant à des indications diverses, distinctes et susceptibles d'être groupées pour former ua corps de méthode complet et bien défini.

Pour entreprendre une telle discussion, il n'est pas possible de s'accommoder des quelques rares citations que M. Kœberlé a confusément produites en les empilant pêle-mêle dans son récent Mémoire. Entendez-le bien, Messieurs, nous ne voulons récuser d priori aucun des faits qui y figurent. Bien loin de là, nous sommes disposé à les examiner tous. Nous demandons seulement à les ramener, pour la commodité de la discussion, à un ordre méthodique, e't cet ordre sera celui que nous avons déjà adopté dans nos leçons cliniques de 1874. Nous allons donc mettre successivement notre contradicteur en présence des trois variétés d'hémostase que nous avons décrites : hémostasie temporaire, définitive et préventive.

A. Hémostasie temporaire. — Vous avez vu dans celle de nos précédentes leçons, qui est consacrée à l'historique de la forcipressure, que l'idée d'obturer temporairement, au cours d une opération, l'orifice d'un vaisseau divisé, au moyen d'un instrument compresseur destiné à être remplacé à la fin par une ligature, s'était présentée depuis longtemps à l'esprit des chirurgiens. M. Kœberlé nous dit que, dès 1862, et à l'imitation de M. le professeur Sédillot, qui employait les serres-fortes dans ses opérations, notamment pour l'ablation des tumeurs du sein, il se servait, lui aussi, d'instruments semblables.

3i2 QUATORZIÈME LEÇON.

Mais ces serres-fortes étaient employées, cela n'est pas douteux, uniquement dans un but d'hémostase temporaire, et leur détachement devait être suivi de l'application d'un fil à ligature. Comme il devient impossible pour M. Kœberlë de revendiquer sur ce point la moindre priorité, nous passons outre. M. Kœberlé faisait, dès celte époque, à Fexemple de M. Sédillot, de la forcipressure temporaire, et nous le reconnaissons volontiers ; reste à examiner de quelle façon il la faisait et quel parti il savait en tirer ; c'est ce que nous verrons plus loin.

M. Kœberlé nous dit encore que, en cette même année 1862, il eut ridée, dans un cas de force majeure, en présence d'une artèi*e ovarique profondément située, qui donnait, au cours d'une ovariotomie, et qu'il ne pouvait lier, de saisir cette artère dans une pince à pression continue de Charriera (1). « Je me suis servi, écrit-il, de quatre de ces pinces concurremment avec des serres-fortes jusqu'à 1865. » Vous vous rappelez que c*est à la fin de l'année 1865, que M. Kœberlé déclare avoir imaginé la pince de son modèle et de son choix, bien qu'il n'ait fait, tout au plus, que de se procurer un plus grand nombre de pinces h pression continue deCharrière. « Je les appliquais (les pinces) de préférence sur les tissus qui saignaient forte* ment, pour arrêter momentanément lliémorrhagte, pour limiter rapidement la perle de sang, avant de placer les ligatures {2). »

Ainsi, au commencement de 1866, et en prenant les faits tels que M. Kœberlé nous les présente dans son Mémoire, il y aurait eu trois ans que le chirurgien de Strasbourg se serait exercé à la forcipressure temporaire. Il ajoute enfin que, depuis le 17 décembre 1865, il se trouvait en possession d'un nombre suffisant d'instruments, qu'il avait même perfectionnés au point d'y voir une création nouvelle ; il le prétend, du moins. Voyons donc, comme notre contradicteur nous y en-

(OMém. de M. Kœberlé, p. 772, dans BulL de la Soc. de chir.^ et daiu Opérât, d* ovariotomie y Paris, 1865, p. 01. Nous aurons h revenir sur celle observation, à propos de l'hémostasie définitive. ~ (2) Bull, et Mém. de la S^. de chir.f p. 772.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 313

gage, quel parti, dès cette époque, il savait tirer des pinces pour rhéfflostasie temporaire et avec quelle fréquence et quel suc* ces il les faisait intervenir dans ses opérations, dans les relations desquelles il avertit que nous en retrouverons la trace «presque à chaque cas. »

Si vous voulez vous livrer à cet examen en parcourant les diverses publications dans lesquelles M. Kœberlé a plus particulièrement publié ses observations, la Gazette des hôpitaux de Paris, la Gazette médicale de Strasbourg et la Gazette hebdomadaire^ vous ne tarderez pas à acquérir, comme nous, la conviction que le nombre des cas, dans lesquels notre contradicteur a mentionné l'emploi des pinces hémostatiques, pour obtenir l'hémostasie temporaire, loin de représenter la majorité, ne peut figurer qu'à titre d'exception, dans la somme. Et ce fait se trouve exact, non-seulement pour une période que Ion pourrait encore considérer cqmme un début. Tannée 1866 par exemple, mais aussi pour les années suivantes, en 1867, en 1868, 1869.

Si, pour ne pas prolonger outre mesure cette discussion, nous prenons, au hasard, tout le groupe de faits réunis dans la collection annuelle d'une des publications dont nous parlions plus haut, le fait deviendra très-facile à saisir. Ainsi Tannée 1869 de la Gazette des hôpitaux comprend un groupe de neuf gastrotomies pratiquées par M. Kœberlé depuis le 22 mai 1868 jusqu'au 5 octobre de la même année. Combien de fois, dans ce petit groupe, croyez-vous qu'il a été question des pinces et d'hémostase temporaire par forcipressure? Dans deux cas seulement (1). Dans tous les autres, il n'en est pas dit un mot. Et n'allez pas vous imaginer que ce silence correspond toujours à des cas simples et dans lesquels Topérateur n'eut pas à lutter contre Thémorrhagie soit en nappe, soit en jet. Vous vous tromperiez absolument. Ainsi, le 31 août 1868 (2), M. Kœberlé entreprend l'extirpation d'une tumeur fibro-cystique de l'utérus. La tumeur est vo-

[i] Observations d'ovariotomie publiées sous les n*" LXIX et LXXIH, dans l»» Goi. fU% hùp. — (2) Gm. des Adp.

lumineuse; elle présente, nous dit-il, des adhérences éleodues'et très-vasculaires dont le décollement ou la rupture lui offrent de grandes difficultés. En pratiquant la libération de la tumeur des organes voisins, il a à lutter si fortement contre rbémorrhagie que, les pinces exceptées, il a recours à tous les moyens d'hémostase : ligatures en masse, partielles, faites avec des fils métalliques, ligatures perdues faites de fils de soie de Chine et même de fils de fer fin, cautère actuel et clamp, badigeonnage au perchlorure de fer... Le chirurgien, troublé sans doute, n'omit qu'une chose : le moyen sûr et rapide par excellence, les pinces hémostatiques.

Mais, mettons que ce soit là une exception, soit qu'il y ait eu omission ce jour-là de la part du chirurgien, soit que, pour un motif quelconque, il se soit trouvé pris au dépourvu et privé de ses pinces, et voyons quels services il sait en obtenir et de quelle façon habile il s'en sert dans les deux observations où il nous dit qu'il y eut recours.

Voici les passages de la première observation (1), qui sont le plus capables de nous éclairer. Il s'agissait d*une malade portant une tumeur kystique sur chaque ovaire et un corps fibreux sur Tutérus. « Les adhérences étaient tellement intimes dans le bassin que les tumeurs ovariques ne formaient qu'une seule masse avec la matrice et les parties voisines. Il me semblait d'abord impossible de mener l'opération à bonne fin; mais, à force de persévérance, en divisant peu à peu le» adhérences entre detir ligatures^ je parvins à me débarrasser de Tovaire droit. L'ovaire gauche fut attaqué de la même manière ; il fut enlevé en deux portions et excisé intégralement.

« L'hémorrhagie fut arrêtée soit à l'aide de pinces maintenues momentanément sur les parties saignantes, soit à Taide du perchlorure de fer appliqué avec le bout du doigt, soit par cautérisation linéaire au fer rouge par l'intermédiaire d*an clamp, soit enfin par la ligature en masse des gros vaisseaux par du fil de soie de Chine. Une dizaine de ligatures furent ainsi faites. Les extrémités des fils et les tissus liés furent

(4) Observation LIXX : Ovariotomie double avec corps fibreux de ratcrus, dans Gaz. des hùp.^ année 180!), p. 78.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 315

divisés tout près de la ligature. Par surcroît de précaution, on cautérisa au fer rouge les tissus des plus grosses ligatures. »

Vous reconnattrez que, dans ce cas, l'opérateur ne parait pas avoir su obtenir des pinces une action ni bien rapide ni bien efficace au point de vue de Thémostasie temporaire et qu'il n a aucunement songé à utiliser leur intervention pour obtenir l'hémostasie préventive, au moment de rompre les adhérences vasculaires. C'est aux ligatures qu'il a recours. La perte de saog totale subie par la malade, pendant la durée de cette opération, est évaluée à 2,000 grammes par M. Kœberlé I Passons à la seconde observation, datée de Tannée 1868, dans laquelle le chirurgien indique qu'il s'est servi des pinces hémostatiques. Cette opération fut pratiquée le 7 août et figure sous le n"" LXXlll de la série (1). Il s'agissait d'un kyste de l'ovaire. « Des adhérences abdominales et épiploïques trèsfortes et très-vasculaires donnèrent lieu à une hémorrhagie grave que Ton eut beaucoup de peine à faire cesser. L'hémostase de la paroi abdominale fut partiellement obtenue à laide de mes pinces et de là cautérisation au fer rouge. V hémorrhagie persistant toujours sur une assez large surface, malgré tous les moyens employés pour ï arrêter^ on eut recours à la filopresfure... Les parties saignantes de Tépiploon furent comprises dans une ligature perdue. » La perte de sang indiquée est d't//i kilogramme.

Vous conviendrez que ces deux seuls exemples, qu'il nous est possible de découvrir dans la pratique d'une année entière d'un chirurgien qui a toujours eu la précaution de soigneusement recueillir les moindres détails des opérations auxquelles il s'est livré, ne sont pas faits pour donner une haute idée de la puissance du procédé hémostatique employé ou, du moius, de l'habileté avec laquelle ce procédé, que nous savons être excellent, a été conduit. Peut-être M. Kœberlé eût-il gagné à ne pas renvoyer àses premières publications et à ne pas tenter votre curiosité, surtout si on réfléchit que« d'après son dire,

({) Gaz. des hôp.j p. 254. — Publiée in Gaz. des hàfp., année 4869, p. 254.

31tt QUATORZIÈME LEÇON.

il aurait eu déjà, en 1868, au moins six années d'expérience de la forcipressure.

Mais, puisque le chirurgien de Strasbourg nous a présenté toute sa pratique passée comme un témoignage en sa faveur, en nous conviant à y rechercher les éléments de notre édification, qu'il nous accuse très-durement d^avoir beaucoup trop de peine à former, examinons, au moyen d'autres groupes d'opérations, s'il y a réellement, de notre fait, incrédulili^ coupable et parti pris condamnable.

Le 26 novembre 1866, eu pratiquant une ovariotomie, M. Kœberlé rencontre une large « adhérence épi ploique qui renfermait des vaisseaux volumineux. Elle fut divisée par le cautère actuel (1). » Il n'est pas question des pinces, ni comme moyen d*hémostasie temporaire, ni comme procédé d'hémostasie préventive, pour séparer Tépiploon de la tumeur.

Le 21 septembre 1867, M. Kœberlé tente d'extirper parla gastrotomie une volumineuse rate hypertrophiée. Les parois abdominales incisées, il s'assure, en engageant la main, que les adhérences qui existent ne sont pas « de nature à contreindiquer l'opération. » Il lie une petite portion du grand épiploon ; pareillement il lie en six ou sept portions les vaisseaux de la scissure de la rate ; à part, il lie encore l'artère splénique et la veine splénique principale. La partie supérieure de la rate adhérait sur toute sa surface au diaphragme ; elle fut détachée, non sans difficulté, et la rate extirpée. Voici maintenant, décrit par l'auteur lui-même, le tableau de l'hémostase. Il n'est question nulle part des pinces hémostatiques, et l'auteur n'a pas plus écrit leur nom dans le courant de l'observation que dans les réflexions dont il l'a fait suivre.

« Pendant le cours de l'opération, il se perdit une quantité très-considérable de sang ; les moindres vaisseaux, noiamment ceux de Fincision abdominale^ continuaient à saigner en nappe... Les lèvres de Tincision abdominale paraissaient noirâtres. Les adhérences déchirées du diaphragme fournissaient du sang en nappe en grande quantité. L'opérée pouvait être

(t) Oos. htbdom.^ année 4867, n« 7, p, 97.

DU PINCEMENT HÉtfOSTATIQUE. 317

considérée comme perdue. Il était impossible de songer à Jier, tant h cause de la profondeur de la concavité du diaphragme au-dessus du rebord des côtes (10 centimètres environ), que de la multiplicité des petits vaisseaux qui saignaient. Je portai en vain une éponge imbibée d'alcool h 40* contre les surfaces saignantes. L'hémorrhagie se continuait, quoique moins forte. La respiration devenait embarrassée. Je pris alors le parti de refouler les viscères abdominaux contre la surface saignante pour exercer une compression sur les vaisseaux, et de réunir Tincision après avoir coupé ras tous les fils de ligature, et après avoir épongé autant que possible

la cavité abdominale La perte de sang a été de 3 Ailo-

grammes environ ! » La malade succomba quelques instants après la fia de Topération, et, à l'autopsie, on trouva encore ff on épanchement de 500 grammes de sang dans la région qui avait été occupée par la rate (1) . »

Ainsi pas de pinces ; des ligatures qu'on ne peut suffire à placer, tant sont nombreux les vaisseaux qui saignent, en désespoir de cause, une éponge imbibée d'alcool à 40*, dont l'action reste insuffisante, et M. Kœberlé veut que nous concluions de là qu'il savait, dès cette époque, qu'il suffisait d'appliquer des pinces hémostasiques pendant dix à quinze minutes sur des vaisseaux de petit calibre pour obtenir l'hémostasie définitive ! La vérité est qu'il ne sut même pas se procurer une hémostasie temporaire !

Faut-il multiplier ces exemples? Mais ils foisonnent dans les observations de M. Kœberlé. Si cet auteur a pu, pour les besoins de sa cause, en détacher quelques passages qui, isolés, deviennent ambigus, et qui ont trait tout au plus à Thémostasie définitive faite par nécessité, au moyen d'une pince laissée à demeure, parce qu'il y avait impossibilité de lier, on acquiert vite, en le lisant, la certitude qu'il n'a, pendant longtemps, employé qu'avec une extrême rareté et la plus grande parcimonie, la forcipressure temporaire et qu'il était surtout très-loin de soupçonner tous les avantages inappréciables que

(I) L'observation complète dans 6as. hebdùm.àu 25 oct. 1867,n« 43, p. 680.

l'on peut retirer de son usage généralisé et constant. S'il eu était autrement, notre contradicteur ne se fût pas hasardé à dire, comme il Tavance dans son dernier Mémoire (1), qu'on peut, à l'aide <t de 15 à 20 pinces » suffire aux exigences « des opérations les plus compliquées, » et à ajouter que les autres chirurgiens qui en emploient un plus grand nombre n'oot d'autre but que d'établir une mise en scène de mauvais aloi. Cette critique malveillante recèle en elle-même la véritable condamnation de celui qui Ta émise.

Dans ce même Mémoire, M. Kœberlé parait compter plus encore sur le témoignage de M. le docteur Révillout, qui le %it opérer, à Strasbourg, dans le courant de 1868, que sur la lecture de ses propres observations, pour entraîner la convietion. Voici le passage de l'article (2) de M. Révillout, tel que nous l'avions déjà cité : « L'ovariotomiste saisit la surface sah gnante à F aide dune pince à pansement semblable à celle Ht Charrière^ et qu'un écrou (3) maintient fixée au cran voulu... Une dizaine de pinces de cette espèce furent fixées ainsi à b surface interne de la paroi abdominale, chez une des malades opérées devant nous pendant que nous étions à Strasbourg, et leur application, qui arrêta parfaitement l'écoulement sanguin, fut des plus faciles et des plus promptes. »

Vous remarquerez, dès à présent, Messieurs, que le rédacteur de l'article se borne à indiquer que l'application de« pinces arrêta parfaitement Thémorrhagie, ce qui ne peal faire doute pour personne, sans ajouter si leur ablation fut suivie ou non de ligatures. Vous remarquerez également que M. Révillout, qui note l'application d'une dizaine de pinces, ne dit pas davantage s'il s'agissait d'un cas à peu près simple ou très-compliqué. Il a vu, en 1868, le chirurgien stras* bourgeois employer des pinces analogues à celles de Chanière. mais c'est tout ce que l'on peut déduire de cette citation. Rien n'y indique, comme M. Kœberlé voudrait le faire entendre.

(\)BulL etMétn. de la Soc. dechir., p. 778. — (2j Gaz. des Aôp., 1868, ii*Ti. p. 297. — (3) M. Kœberlé conteste l'exactitude du mot écrou qvt'û dit aviir été improprement employé par M. Ré\illout. Il eût voulu le mot • encU^oetage ». Celte nuance est sans intérêt, quant au fond.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 319

que ce chirurgien eût, dès cette époque, méthodisé le procédé d'hémostase par la forcipressure, même à Tétat temporaire. Au contraire, tous les faits que nous vous avons cités, et d'autres très-nombreux que nous pourrions vous produire encore, prouvent l'inverse. Mais comme il deviendrait aussi fastidieux qu'inutile de prolonger plus longtemps cet examen, DOQS vous demandons, pour terminer, la permission de mettre sous vos yeux un relevé des plus significatifs, qui émane de notre contradicteur lui-même.

Vous nous avez vu, à maintes reprises, et notamment dans les gastrotomies les plus graves et les plus compliquées, employer la forcipressure pour qbtenir Tbémostasie, et vous savez à combien peu de chose se réduit la perte de sang, même dans les opérations les plus prolongées. Il est vrai que vous n'avez pas été sans vous apercevoir du soin et de la hâte que nous apportons à appliquer nos pinces, dès l'apparition d'un écoulement du précieux liquide. Que pensez-vous de la pratique d'un chirurgien qui se dit habile et passé maître à manier les pinces hémostatiques et dont les pertes de sang se chiffrent, par les nombres, que vous allez entendre, dans Texécution d'une même opération? Ces nombres, nous vous en avertissons, sont tirés des tableaux statistiques publiés par M. Kœberlé (1) lui-même, en 1869, par la plume de son chef de clinique, M. le docteur Taule, pour établir l'histoire des 120 premières ovariotomies qu'il a pratiquées.

Nous découvrons, par l'analyse de ce tableau, que 33 malades seulement sur 120, soit un quart, n'ont perdu qu'un poids de sang inférieur à 100 grammes; que 58 autres ont perdu entre 100 et 500 grammes; que 7 ont perdu environ 500 grammes du même liquide; que chez 12, la perte a varié entre 500 et 800 grammes; chez sept , entre 1 ,000 et 1 , 500 grammes; qu'une a perdu 1 ,800 grammes et deux autres plus de 2,000 grammes \ Vous vous rappelez que la première splénotomiséede H. Kœberlé, en tenant compte du sang qui fut trouvé épanché à l'autopsie, avait fait une perte sanguine évaluée à

(1) In. Ch. West., Leç. sur tes mat. des femmeSy traduction de Mauriac. Note <*ommumquée, p. 715, Paris, 1870.

au moins 3,500 grammes ! SonUce là des résultats véritablement en rapport avec les ressources et la certitude que fournil un emploi bien entendu des pinces pour obtenir Thémoslase temporaire ? Aucun de vous, qui êtes familiarisés avec Tusage de ce procédé si simple et si sûr, ne voudrait Taffirmer, pas plus que nous-même. Voulez-vous un autre argument? M. Kœberlé déclare que ce qui doit détourner d'aborder la* blation des gros fibromes sous-péritonéaux de Tutérus par la gastrotomie, c'est la crainte de ne pouvoir se rendre matire des hémorrhagies . Et, de fait, si vous prenez connaissance des opérations de ce genre entreprises par ce chirurgien, et qui sont relatées dans la thèse de M. Cathernault, vous voyez que toutes ses opérées sont mortes des suites de cet accident. Bel exemple d'un judicieux emploi du pincement !

Un dernier point nous reste à traiter avant d'en avoir complétement fini avec l'hémoslasie temporaire par la forcipressure. M. Kœberlé qui, dans tout ce débat, a paru vouloir se poser en légitime inventeur, en ancien et en maître, dont on aurait cherché à se parer des dépouilles, M. Kœberlé insioue que les serres-fortes qu'il tenait, lui, de la pratique de M. le professeur Sédillot, n'étaient même pas connues de moi «trèsprobablement» avant Tannée 1868, en août. Et pour donner une plus grande apparence de vérité à cette insinuation, mon contradicteur a pris la peine de paraître compulser mes pivmières observations. Naturellement, ce faisant, M. Kœberlé a eu le soin d'omettre de voir ce qui pouvait le gêner.

Or, Messieurs, voici les dates de mes premières opérations de gastrotomie: 1*' novembre 1863; 2 juillet 1865; 1*' août 1865; 3 juillet 1866. Eh bien, dès cette quatrième opération, c*est« à-dire moins de deux ans après mon début, je me servais déjà des serres-fortes ou pinces presse-artères, comme en fait foi la mention spéciale qui se trouve dans notre quatrième observation, et le dessin des pinces dont je me servais alors, qui ; figure intercalé dans le texte (1). Notre contradicteur est d'autant moins excusable d'avoir commis cette omission, que l'on

(I) Voyez (karioiomic et spUnotomie, p. 32. Paris, i869.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 321

serait tenté de croire calculée, qu'il a su fort bien retrouver celte même figure, quand il s'est agi de la plaisanter quelques lignes plus loin, dans son Mémoire, en se trompant sur la date à laquelle nous avions employé ces instruments pour la première fois. « M. Péan les avait adoptées (les pinces presseartères) également à cette époque (août 1868)yà mon exemple, mais en faisant élargir les mors que j'avais fait rétrécir pour obtenir plus de précision dans le pincement, et en faisant percer d'un trou, invention admirable, l'extrémité qu'il a eDrichie d'un anneau remorqueur à travers lequel il passait le fil que je me contentais de faire passer entre les deux branches pour retenir ces instruments en toute sécurité afin de ne pas les égarer dans la cavité abdominale (1). » Vous conviendrez, Messieurs, que ces railleries de notre adversaire sont plus qu'injustes et qu'elles dépassent toute mesure. Mais leur exagération même ne nous déplatt pas. Elle ne fait que mieux ressortir l'iniquité de la cause qu'il entreprend, et prouve son peu d'érudition, comme le démontre la figure tirée de Porter et reproduite plus haut, page 15. Celte figure indique que déjà ce chirurgien passait le fil comme le chirurgien de Strasbourg parait s'imaginer que j'ai été le premier à le faire. Sur qui retombe maintenant son admirable plaisanterie?

1) BulL et Mém, de la Soc. dechir., p. 702.

B. Hémostasie définitive. — Vous venez de voir dans quelles limites étroites M. Kœberlé paraît avoir recouru, uodseulement au début, mais encore à une période beaucoup plus avancée de sa pratique^ aux pinces pour obtenir l'hémostasie temporaire. En laissant de côté ses affirmations pour De s'en tenir qu'aux faits, qui sont contenus dans les observation^ mêmes auxquelles il nous renvoie, on se convainc qu^I n'a toujoui*s découvert dans leur emploi qu'un expédient commode, dont il apprécie, d'ailleurs, assez bien les services qu'on est en droit d'en attendre au cours de certaines opt'rations, quand il faut ménager le sang des malades ou éviter la pénétration de ce liquide dans certaines cavités, celle du péri* toine, par exemple, dans la gastrotomie, mais que tout indique qu'il n'a jamais entrevu, dans ce qui ne fut toujours pour lui qu'un simple procédé, la matière d'une méthode susceptible de recevoir des applications générales et d'acquérir, pratiquement, une rigueur absolue.

Malgré ce que pouvaient avoir de très-gênant pour loi ces preuves écrites, notre adversaire comprenant enfin, après la publication en fascicules de nos leçons de 1 874 et le retentissement qu'elles obtinrent, toute la valeur et toute la portée du pincement des vaisseaux que nous avions élevé à la hauteur d'une méthode complète et si sûre qu'elle permettait dod-

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 323

seulement d'obtenir rhémostase temporaire, mais encore l'hémostase définitive, en supprimant la ligature; notre adversaire, disons-nous, qui ne s'était pas laissé arrêter par Tusage aussi peu sagace que peu efficace qu'il avait fait de la première, n'a pas hésité davantage h réclamer pour lui la priorité de la conception et de l'application de la seconde. Que disons-nous? la priorité! Il ne saurait même pas s'agir de cela, à entendre M. Kœberlé. « Je ne dis pas mes droits de priorité, écrit-il, parce qu'il n'y a pas eu invention successive ou simultanée, mais mes droits de propriété exclusive (I). » Vous le voyez, Messieurs, la prétention n'est pas mince ; notre adversaire nous met absolument hors de cause ; c'est son invention, son procédé pratique; pour nous, il ne resterait qu'un honteux plagiat dont nous nous serions rendu coupable avec une audace inouïe ! Examinons donc les faits, recherchons le plagiaire et que le coupable demeure confondu.

11 faut distinguer, quand on parle d'hémostasie définitive, sur quel ordre de vaisseaux on l'obtient. S'agit-il de vaisseaux d'un très-petit calibre et se rapprochant sensiblement des dimensions des capillaires, vous arriverez par n'importe quel moyen, au moins dans le plus grand nombre des cas, à y interrompre définitivement le cours du sang. L'action du froid, une simple exposition à l'air de quelques instants, peut suffire à procurer ce résultat. Faut-il, au contraire, arrêter l'écoulement sanguin fourni par des vaisseaux ayant quelque importance, présentant le diamètre d'une plume de corbeau, par exemple, et à plus forte raison celui des grosses artères de Téconomie, alors vous n'y parviendrez qu'au moyen d'un agent véritablement puissant, qui sera, si vous voulez, la ligature, la torsion, le pincement, mais qui sera toujours un agent bien déterminé et dont l'action sera maintenue pendant un temps plus ou moins long.

Dès lors, que M. Kœberlé se soit abstenu d'appliquer des ligalureis sur des capillaires divisés ou sur des vaisseaux de

(t) BttU. €t Mém, de la Soe. de chir. de Paris, t. U, p. 78i.

peu d'importance qui étaient restés comprimés pendant quelques minutes par des pinces et qui ne saignaient plus au moment où il venait à retirer celles-ci, il n* y a rien là que de fort naturel. Que ce chirurgien ajoute qu'en agissant ainsi, il faisait de Thémostasie définitive, nous n'en disconvenons pas et nous reconnaissons volontiers qu'on trouve la trace d'une telle pratique dans quelques-unes de ses observations. « Après la ligature du pédicule, écrit M. le docteur Taule (à larticle Hémostase définitive de la note qu'il a rédigée, à la fin de 1869, sur le Manuel opératoire de l'ovariotomie^ suivi par son maître, M. Kœberlé), on enlève les pinces laissées à demeure sur les parties saignantes, que Ton tient le plus souvent exposées pendant quelque temps au contact de l'air (1). »

Mais cette pratique si simple et d'une exécution si facile et si sûre est- elle invariablement suivie par M. Kœberlé dans tous les cas et lui parait-elle répondre à tous les besoins? Notre contradicteur voudrait bien le donner à entendre aujourd'hui, et pourtant voilà ce qu'ajoutait, immédiatement après, l'auteur fort explicite de la note que nous venons de désigner : « Lorsque l'hémorrhagie se reproduit, on place des ligatures sur les parties qui peuvent être retenues au dehors, et Ton cautérise au fer rovge les parties profondes, ou Ton jette des ligatures perdues. On peut aussi faire cesser rhémor^ rhagie des petits vaisseaux en les comprimant légèrement pendai^t quelques instants avec la pulpe du doigt enduite dune solution de perchlorure de fer à 40* (2). » Vous venez d'entendre dans son entier tout le paragraphe consacré à l'hémostase définitive et vous conviendrez que même pour l'hémostase dans les capillaires, — car il ne peut s'agir d'arrêter le cours du sang dans un vaisseau d'un certain diamètre par la compression du doigt enduit de perchlorure de fer, — l'intervention très-efficace des pinces hémostatiques n'y apparaît ni d'une fagon bien prépondérante, ni à l'état d'un procédé bien sûr, et d^une application tout à fait générale. C'est pourtant tout ce que vous pourrez découvrir dans cette note et c'est là ce qu'il y a

(I) Ch. West, Leç. sur les mal. des femmes, tradact. de Ch. Maariac Appendice et notes, p. 709. Paris, 1870. ~ (2) Jbid., p. 709 et 710.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 325

de plus significatif dans tous les écrits de M. Kœberlé antérieurs à 1876.

Que faul-il penser lorsque M. Kœberlé, qui tire un si médiocre parti des pinces hémostatiques pour arrêter le sang dans les vaisseaux du plus petit calibre, vient déclarer qu'il s*en sert avec non moins d'avantages, depuis 1867, pour obtenir l'hémostase définitive dans les vaisseaux les plus volumineux? Ici, notre adversaire a eu recours à un subterfuge que nous livrons à votre appréciation. Il émet une affirmation, sans plus parler de ses observations publiées oîi il ne serait pas possible (le rien découvrir de semblable. Mais, en trois circonstances différentes et à des époques éloignées, s'étant trouvé en présence de volumineux vaisseaux qui donnaient et quil lui était matériellement impossible de lier^ comme il F eût désiré faire ^ il se décida, en désespoir de cause et en présence d'un péril prochain, à les saisir dans des pinces et à laisser celles-ci à demeure, une fois pendant six jours et une autre fois pendant deux. C'est sur ces trois faits isolés et qui sont tout à fait exceptionnels dans sa pratique que M. Kœberlé appuie ses prétentions. Or, chacun de ces faits est antérieur à Tannée 1867, époque à laquelle notre contradicteur prétend avoir commencé à appliquer d'une façon courante Thémostase définitive par les pinces, et précisément, depuis ce temps, on n'en trouve plus trace dans les observations qu'il a publiées, ce qui ne l'empêche pas de dire aujourd'hui : « En 1867, j'ai appliqué ainsi mes pinces d'une manière courante, non plus seulement pour l'hémostase temporaire, mais pour Y hémostase définitive sans intermédiaire. Les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares (2). »

<■ En 1866, a-t-il eu le soin de dire un peu avant dans le même Mémoire (3) et pour se préparer la voie, je n'osais encore recourir que très-timidement à l'usage de mes pinces, qui, ayant été construites en vue de la gastrotomie, furent, je le répète, d'abord appliquées aux parties saignantes de la

(I) BuU. de la Soc. de chir., t. U, p. 777. — (2) Nous aurons à examiner plus loin le crédit qu'il est juste d'accorder à cette dernière assertion. — (3) Bull, de la Soc. de chir., p. 774.

paroi abdominale, de Tépiploon, etc., pour arrêter vile l'hémorrhagie avant de procéder à Thémoslase définitive à Taide de ligatures, parce que je n'avais pas alors confiance dans leur action définitive, quand même Thémorrhagie paraissait être arrêtée d'une manière parfaite. »

En regard de ces affirmations produites par M. Kœberlé à la fin de Tannée 1876 pour les besoins de sa cause, nous allons vous rappeler ce qu'écrivait sous ses yeux, à la fin de 1869, son chef de clinique, M. le docteur Taule :

(( Dès que Tanesthésie est complète, on incise les tissus, en ayant soin de comprimer, à mesure qu'on les coupe, les vaisseaux qui donnent du sang. Cette compression momentanée, qui suffit dans la plupart des cas pour arrêter Thémorrhagie, est pratiquée par M. Kœberlé à laide de pinces à pression continue d'un modèle spécial, qu'on laisse à demeure, y i/5^ti*(i ce quon soit en mesure d effectuer F hémostase définitice (1). » Or, vous n'avez pas oublié comment, dans le paragraphe consacré dans la même note à l'hémostase définitive, et que nous vous avons déjà cité plus haut, on obtient cette hémostase définitive : « Lorsque Thémorrhagie se reproduit, y est-il dit/ on place des ligatures sur les parties qui peuvent être retenues au dehors, et l'on cautérise au fer rouge les parties profondes, ou l'on y jette des ligatures perdues (2). » Ce passage contredit déjà suffisamment, vous le voyez, cette affirmation donnée par M. Kœberlé, concernant sa pratique dès 1867 : (( Les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares. »

Maintenant, voulez-vous savoir, dans les trois seuls cas où il l'ail fait pour de gros vaisseaux, dans quelles circonstances M. Kœberlé a laissé des pinces à demeure pendant un temps plus ou moins long? Vous jugerez par là si c'était de sa part le résultat d'un raisonnement suivi, l'application d*uDe méthode préconçue, ou, au contraire, la conséquence d'un** nécessité fortuite et imprévue, un expédient commandé par une force majeure.

(l) Ch. Wesl, Lie. sur les mal. des femmes, p. 708. — (2) Ibid., p. T(>9.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 327

La première fois, ce fut en 1862, à une époque où, même d'après les prétentions qu'il exprime aujourd'hui, notre adversaire n'avait pas encore songé à appliquer les pinces à pression continue à Fhémostase. « Ayant dû arrêter une hémorrhâgie de l'artère ovarique profondément située, je fis usage d'une pince à anneaux de Charrière, munie d'un arrêt à dents... La pince fut maintenue en place et se détacha ipmtanémeni le sixième jour (1). »

La seconde fois, en 1866 : a J'avais ouvert, dit-il, au cours d'une opération césarienne, de très-larges sinus utérins en plusieurs points en faisant l'incision. Comme il n'était pas possible (f appliquer des ligatures, les vaisseaux qui avaient été maintenus momentanément par la pression des doigts furent saisis en masse par des pinces à cliquet qu^n laissa à demeure. Les pinces appliquées sur les vaisseaux utérins furent enlevées au bout de deux jours (2). » Voici maintenant le troisième fait : «< La même année (1866), en enlevant une tumeur ganglionnaire du creux axillaire, une veine très-volumineuse dut être divisée presque au ras de la veine axillaire. // fut impossible d'appliquer une ligature. La veine put être saisie à l'aide d'une de mes pinces qui demeura en place pendant vingt-quatre heures, d

Ces trois cas exceptés, et vous noterez que M. Kœberlé n'omet pas de les produire lui-même, bien qu'ils soient tous antérieurs à l'époque (1867) où il prétend avoir eu la notion d'une méthode complète d'hémostase fondée sur l'emploi des pinces, vous ne trouverez plus rien dans les observations publiées par ce chirurgien, qui se rapporte à l'hémostase définitive des gros vaisseaux obtenue par le pincement. Vous remarquerez encore que, dans les trois cas, si ce chirurgien eut recours aux pinces laissées à demeure, ce ne fut jamais, en dépit de l'insinuation qu'il produit tardivement dans son Mémoire de 1876, et qui constitue un argument au moins aussi fragile qu'il est un procédé déloyal ; ce ne fut jamais^

(1) BuU. de la Soc. de rAtr., t. H, p. 772, et Kœberlé, Op. d'ovariot. Paris, f S65, p. 61 . — (2) Relation d'une opération césarienne pratiquée avec succès. Stnsbourg, 1866, p. 11.

disons-nous, que devant un danger très-pressant et après rimpossibilité bien reconnue d'appliquer une ligature, celle-d restant toujours, ainsi que nous vous le démontrerons bientôt, avec le fer rouge, les seuls procédés d'hémostase définitive.

Au moins, dans ce Mémoire de revendication violente qa*il produit à la fin de 1 876, deux années après que nous avons piH blié nos leçons sur ce sujet, M. Kœberlé comprend*il bien par quel mécanisme les pinces appliquées sur l'extrémité divisée des vaisseaux peuvent produire Thémostase? Eh bien! non. Messieurs, l'explication qu'il donne du phénomène n'est pas la vraie, elle a le tort de n'être aucunement physiologique, partant pas acceptable. 11 est vrai que, nous-même, nous avions omis de nous expliquer sur ce point dans nos leçons, et sans doute le défaut de pratique de la méthode, de la part de M. Kœberlé, ne lui a pas permis de suppléer par une suffisante observation à notre silence. Suivant lui, « le pincement excessif des pinces dessécherait en quelque sorte la partie comprimée, ferait cesser dans un espace de quinze a vingt minutes, d'une manière définitive, Thémorrhagie des vaisseaux de petit et de moyen calibre, et permettrait de faire rapidement la plupart des opérations sans recourir à une seule ligature (1). » C'est ce même mécanisme qu'il explique encore de la même façon, quelques pages plus loin : « Ayant aperçu que sous l'influence d'une compression forte, à môme de dessécher les tissus, les vaisseaux, même volumineux, cessaient définitivement de donner du sang au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure, je m'enhardis..., etc. (2). »

Qu'est-ce donc, Messieurs, qu'une partie desséchée^ si ce n'est une portion de tissu frappée de mortification et destinée par cela même à être éliminée après qu'elle aura subi, sur les points de la périphérie qui la relient encore aux tissus restés vivants, ce travail ulcératif que nous voyons toujours précéder le détachement de Teschare ? Et vous admettriez que pendant qu'un tel travail se produit dans l'épaisseur d'une plaie, on

(i) Bull de la Soc. de c/aV., t. H, p. 769. — (2) Ibid., p. 77a.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 329

pût obtenir la réunion par première intention! De même il serait possible que le détachement d'un nombre parfois énorme de ces petites eschares venant à se faire à Tintérieur de la cavité péritonéale, lorsqu'il a fallu appliquer, par exemple, un nombre considérable de pinces hémostatiques sur les feuillets séreux au cours d'une gaslrotomie compliquée, restât sans résultat sur les suites de Topéralion? Franchement, ceci est plus qu'inadmissible et dit assez que TexpUcation proposée ne vaut rien.

Mais vous avez remarqué comme nous que, lorsqu'on a appliqué des pinces, fût-ce pendant quelques minutes seulement, sur des tissus très-vasculaires, la surface pincée apparaît brunâtre et comme ecchymosée au moment où on vient à détacher la pince. Ce phénomène est surtout fort apparent sur les lèvres de section de la peau, parce que la coloration blanche de celle-ci fait mieux ressortir la coloration brune de 1 ecchymose. Or, que s'est-il donc produit? Que signifie ce point noir, qui se reproduit toujours, si méticuleuse qu'ait été la propreté des mors de la pince au moment où celle-ci a été appliquée et serrée? Il signifie que, en même temps que Fattrition des tissus a été produite par la compression et par le mâchement déterminés par l'instrument, une extravasation de sang, qui s'e$t aussitôt coagulé, s'est faite dans les tissus saisis. Par le même mécanisme, les tuniques des vaisseaux, au moins la moyenne et Tinterne, ont été rompues et brisées et se sont recroquevillées en remontant du côté du centre, contribuant ainsi à affermir l'obturation. Ainsi, rupture des tuniques des vaisseaux, formation d'un caillot par le sang extravasé sons l'effort de la pression, caillot qui est susceptible de subir plus tard et rapidement la résorption, tels sont les deux phénomènes initiaux qui assurent l'hémostase définitive dans les vaisseaux de petit et de moyen calibre après une pression par les pinces de quelques minutes.

Le mécanisme de l'hémostase définitive des gros vaisseaux obtenue à l'aide des pinces seules est encore le même; mais là, en raison du calibre du vaisseau, il faut faire intervenir un troisième phénomène, et c'est pour cela qu'il est nécessaire de

maintenir les pinces pendant un temps plus long. Comme la petite surface représentée par les mors de la pince D*esl plus dans un rapport suffîsant avec Tétendue des parois du vaisseau à saisir, comme aussi sa force de compression n'est pas davantage en rapport avec la résistance beaocoup plus grande que présentent les (uniques qui forment les parois d*un gros vaisseau, et que, en conséquence de ces conditions, il résulte que Tecchymose et Textravasalion do sang, qui devrait former le caillot externe au vaisseau, ne peuvent ni être obtenues aussi facilement, ni surtout sur une étendue en rapport avec le volume du vaisseau, ce qu'il serait d'ailleurs défectueux de tenter, il faut déterminer l'oblitération de la lumière par un mécanisme particulier. C'est pour cela que vous nous voyez laisser alors la pince en place pen* dant un temps suffisant pour qu'un caillot se forme à Tintérieur du vaisseau, au-dessus du bouchon déjà produit par les tuniques moyenne et interne rompues par la pince, et qae celle-ci ne devra être détachée qu'au bout de quatre, six, douze, vingt-quatre et même trente heures, suivant le calibre et l'importance du vaisseau saisi. On s'explique de la sorte que des vaisseaux obturés, suivant un tel mécanisme, n'aieutrienâ fournir à l'élimination nécrosique, qu'ils ne suppurent pas, que les caillots sanguins ainsi formés puissent être repris plus tard par absorption, et que les tissus pinces eux-mêmes vieuneotà s'organiser par la suite, soit en tissu fibreux ou de cicatrice, soit de toute autre manière.

Mais que nous sommes loin, comme vous le voyez, du dessèchement excessif et de ses conséquences, qui seraient non moins pernicieuses qu'elles sont en contradiction avec les faits qui ont été mis en avant par M. Kœberlé!

C'est pourquoi, après cette appréciation aussi insuffisante que peu vérifiée du mode d'action du pincement des vaisseaux, ne serez- vous que peu étonnés de voir, en lisant le Mémoire publié, à la fin de l'année dernière, par le chirurgien de Strasbourg, pour tenter de se faire attribuer le mérite de la conception de la méthode, qu'il établit, au sujet de l'hémostase

définitive des gros vaisseaux, des réserves et des craintes qui

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 331

ne sont aucunement légitimées par Tobservalion des faits. Comment! M. Kœberlé prône l'excellence d'une méthode qu'il dit sienne ; il s'en déclare en pleine possession par une pratique continue de près de dix années ; il la dit sûre, expéditive; il lui reconnaît de très-nombreux avantages, non-seulement immédiats, mais pour les suites de l'opération, et quand il s*agit des cas où la méthode peut rendre les plus appréciables services, il écrit ceci : « Relativement aux trèsgros vaisseaux, je crois qu'il est toujours prudent^ sinon toujours nécessaire, d'appliquer des ligatures, à moins de laisser les pinces à demeure pendant un temps assez long, un à deux jours, ou plus, si on le juge nécessaire (1) ! »

Comment! c'est là le degré de confiance et de certitude qu'inspire à M. Kœberlé ce moyen merveilleux d hémostase, à lui qui aurait été d'autant mieux à même d'en comprendre et d'en apprécier tous les avantages qu'il voudrait en être déclaré le père! Que M. Kœberlé nous permette de le lui dire : il parle inconsidérément et avec défiance de la méthode, parce que, malgré nos publications, il ne la connaît qu'imparfaitement. Oui, il est bien vrai que sur les très-gros vaisseaux, les pinces doivent être tenues à demeure pendant plusieurs heures : six, huit, douze, dix-huit et vingt-quatre heures, dans quelques cas exceptionnels même pendant trente-six heures. Mais, à la suite de ce temps, quand on vient à retirer les pinces, on est à l'abri de toute hémorrhagie. Et qu'est-ce que le maintien, pendant une durée relativement si courte, d'instruments tout à fait inoffensifs par leur présence dans les plaies, facile^'à manier et à placer dans le pansement, en comparaison des inconvénients, des retards pour la cicatrisation et des suppurations interminables que déterminent, par leur séjour, les fils à ligature ? « Il est toujours prudent, sinon toujours nécessaire, » dit notre contradicteur! S'il avait appliqué, ne fût-ce qu'une fois, les pinces hémostatiques dans les conditions dont il s agit, il se serait bien gardé de formuler une telle appréciation. Mais il s'en est tenu aux seules inductions que lui permettait de faire son inexpé*

(1) Bull, de la Soc. de chir., p. 778.

rience ; il a raisonné d'après le petit groupe de faits cooservés par son souvenir : une pince laissée à demeure pendant six jours sur un\aisseau du calibre médiocre d'une artère o\arique et dont on attend avec effroi le détachement spontan/'! Puis, partant de là, et tout ému des frayeurs passées, cet homme d'initiative et de pratique hardie ne trouve encore rien de tel qu'un bon fil pour lui procurer quelque quiétude!

En ceci, et malgré lui, M. Kœberlé revient à la conduite qu'il a toujours tenue, quoi qu'il veuille alléguer aujourd'hui; ici perce le bout de l'oreille. M. Kœberlé a parlé magistralement tant qu'il s*est agi de faits énoncés dans noire enseigna ment et dont il lui a été possible depuis de vériGer toute TexaC' titude par des essais et une pratique suffisamment répétés. Mais quand il arrive à d'autres faits qu'il n'a plus été à même de contrôler aussi bien, il hésite et se tient dans une prudente réserve.

Eh bien! en agissant ainsi, notre contradicteur, s'il ne prouve pas ce qu'il désirerait pourtant si bien étabUr, qu'il possède à fond la science d'obtenir Thémostasie définitive par les pinces, fait du moins acte de sagesse, car il a eotrepris une étude toute spéciale de la ligature des vaisseaux et de l'art de disposer les fils dans les plaies avec le moins d'inconvénients possible. Cette étude, il la produisait, en juillet 1874, dans une allocution prononcée devant la Société médicale de Strasbourg. Il est vrai que dans ce discours, tardivement publié depuis, et seulement en juillet ou août 1876, l'auteor fait intervenir, à celte dernière époque, sans doute à titre de docu* ment pouvant lui être utile pour aider à faire interpréter l'histoire comme il voudrait qu'on la comprit, quelques lignes calquées sur nos propres conclusions, à propos de la méthode générale d'hémostasie à l'aide des pinces. Quelles applications étendues croyez-vous qu'ait pu faire de la forcipressure le chirurgien qui prononçait les paroles que vous allez entendre, et qui alors énumérait ainsi les cas où il recourait à la ligature, en dépit des grands avantages qu'il déclare aujourd'hui appartenir à la forcipressure?

« Les fils des ligatures devront être dirigés, écrit-41, par k

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trajet le plus court à travers Tincision, entre les points de sulure, isolés ou réunis; on peut aussi les faire passer à travers un tube à drainage. Il faut les tirailler quelque peu à chaque paosement, afin de constater qu'il ne s'amasse pas de liquides le long de leur trajet, et aOn de leur donner issue, s'il y a lieu. Dans quelques circonstances, dans les moignons des amputés, dans les extirpations de la glande mammaire, des tumeurs, etc., iiest parfois avantageux de faire, pour certains fils, une ou- Tertore spéciale à travers la peau. On abrège ainsi la durée de la cicatrisation en obviant aux accidents consécutifs proveoant du long. trajet des fils (1). »

Et quelle conclusion peut-on tirer en voyant le chirurgien qui déclare, en 1876, que a les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares » dans ses opérations, depuis 1867, s'occuper avec tant de soin, en 1874, des qualités que doit présenter un bon fil à ligature, si ce n'est qu'il avait souvent à mettre celles-ci à profit? Or, en juillet 1874, dans l'allocution citée, M. Kœberlé disait ceci : « Relativement aux ligatures, aux sutures profondes, à la filopressure, je donne la préférence au fil en soie de Chine légèrement ciré, d'une force variable suivant les circonstances. Les autres substances, telles que : le chanvre, le fin, la soie ordinaire, l'argent, lui sont très-inférieures. Le fil doit être net, propre et lavé, si c'est nécessaire, dans l'eau et l'alcool (2). »

Cet ensemble de témoignages vous paratt-il suffisant. Messieurs? Est-ce assez que d'avoir établi devant vous que, à part les publications faites, dans un but intéressé, depuis moins d'un an, par M. Kœberlé et dans lesquelles il a calqué servilement nos propres conclusions, rien dans ses travaux antérieurs et rien non plus dans les observations qu'il a publiées en si grand nombre ne peut, non pas établir, mais même donner à penser qu'il ait eu la conception de chercher à obtenir Thémostasie définitive de vaisseaux de quelque importance,par l'application plus ou moins prolongée des pinces? Les trois faits de la pratique de notre adversaire qui pourri) Mém. de la Soc. de méd. de Strasbourg y t. XII, p. 10. Strasbourg, 4876. - (2) Jbid., p. 17*

stasie préventive. C'est, sans doute, à ses yeux Tune des principales, puisqu'elle est la seule qui soit citée par lui dans le corps de son Mémoire, et pourtant, on croirait, en les voyant, que c'est tout spécialement dans ce but que les pinces de Charriëre ont été modifiées par lui. Mais comme M. Kœberlé s'e^^t imposé la tâche de ne laisser de côté aucune partie de noire méthode, aucun point de vue de notre travail, sans les revendiquer aussitôt comme siens, il ne pouvait s'en tenir à cette application d*un intérêt fort médiocre et qui avait, en outre, le tort de ruiner tout un groupe de ses prétentions antérieurement exposées.

Nous avions, vous le savez, consacré un chapitre de no^ Leçons sur la forcipressure à établir tous les avantages que l'on peut obtenir du pincement pour produire rhémostaM*" préventive. Nous donnions, comme preuves h l'appui, quelques observations de malades ayant subi devant vous des opérations portant sur des régions très-vasculaires (l'utérus, If*^ lèvres, les joues, la luette, la langue, les tissus érectiles , et dans lesquelles le pincement préventif des vaisseaux nous avait procuré un succès aussi certain que facile. Nous prodaisioD> même devant vos yeux à ce sujet quelques modèles noaveaui de pinces que nous avions imaginés dans ce but : les pinces it

Fig. 86. — Pinces à mors articules.

mors articulés pour- les lèvres et les parties étalées ou membraneuses (fig. 29), les pinces à broche pour transfixer la base de la langue et en comprimer les vaisseaux (fig. 87 et 8$ -

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 337

Et enfin, dans nos conclusions présentées d'abord à TAcadémie de médecine (1), puis consignées quelque temps après à la

Fig. 87. >- Pinces à transflxion et à crémaillère (petit modèle).

fin delà monographie de MM. Deny et Exchaquet, nous résumions notre opinion en disant :

H Les pinces permettent d'obtenir Vhémostasie préventive

Fi^. 88. — Pinces à transflxion d'une grande puissance et manœuvrées

au moyen d'un écrou.

dans un certain nombre d'opérations sur la langue, les

. I) Séance du i9 janvier 1875.

joues, etc., et, d'une façon générale, dans les ablations de tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser (1). »

Or, que dit M. Kœberlé, en 1876, dans les conclusions de ce Mémoire, où il fait mieux voir son esprit inventif pour les procédés de chicane que son génie d'inventeur? II note, en cherchant à s'attribuer le mérite de la découverte, la possibilité d obtenir l'hémostasie préventive par les pinces, sans oser pourtant la désigner du nom que nous lui avons donné et qui est le seul qui permette d'en bien faire saisir les applications.

« On peut, écrit-il, utiliser ces mêmes pinces pour rhémostasie temporaire en comprimant en masse les parties molles de tous les organes minces, saillants, peu épais, en plaçant deux de ces pinces à angle plus ou moins aigu, de manière à se toucher par leur extrémité (2). »

On^ allez-vous nous dire, c'est le vague, l'indétermiaé, voos peut-être que Fauteur a voulu désigner par ce vocable impersonnel... Erreur! car ce chapitre de conclusions commence par ces mots formels : « Mes pinces hémostatiques agissent d'à* près le principe^ etc., etc. (3), » et tout ce qui sait, d'après le rédacteur, représente l'œuvre de M. Kœberlé.

Il est vrai que les pinces ne sont pas l'invention de M. Kee berlé, qui leur a tout au plus fait subir quelques modifications peu avantageuses sous le rapport de la pratique, nous vous l'avons démontré ; que le principe sur lequel ce chirurgien appuie sa prétendue méthode est faux, vous l'avez tu ; que celle méthode n'est qu'une fiction ou mieux qu'une prétention faussement produite, car celui qui la revendique comme sienne est assez peu familiarisé avec les applications qu'elle est susceptible de recevoir, pour qu'il ne puisse jamais parvenir à l'exposer d'une façon ferme et sans contradiction, ni à l'établir par des groupes de faits entrepris en connaissance de cause, décidés en dehors des nécessités survenues an coni^ d'une opération, et tirés de sa pratique personnelle.

Et malgré l'évidence de ces arguments irréfragables, M. Kot-

(i) De la foreipresswre^ par Deny et Exchaqnet, p. 68.

(2) Bull, et Mém, de la Soc. de chir. Nouv. série, t H, an. 1876, p. 786.

(3) Itdd.

berlé n'hésite pas à faire magistralement étalage de ce qu'il appelle sa méthode. Il nous accuse de l'en avoir spolié! Sa méthode 1 Ah! une dernière fois, Messieurs, récapitulons encore les faits ensemble, ce sera prononcer le jugement et fermer le débat.

Pincement et hémostasie temporaires, — Pratiquée aux cours des opérations et seulement pour réprimer temporairement le cours du sang, la conception de ce procédé est fort ancienne. Le seul mérite que puisse revendiquer la chirurgie contempolaine est d'avoir su en généraliser TappUcation à la pratique de loates les opérations, et, sans vouloir en désigner autrement le principal initiateur, ce ne fut certes pas M. Kœberlé.

Hémostasie définitive par le pincement — Ici, il y a deux points de vue très-différents, suivant que Ton considère Thémostasie obtenue sur les petits vaisseaux et celle à obtenir sur les vaisseaux d'un certain calibre et sur les gros vaisseaux. La première n'est que peu intéressante, puisqu'elle peut, en général, être facilement obtenue par un grand nombre de moyens autres que le pincement. La seconde, au contraire, est d'un extrême intérêt puisqu'elle permet, grâce aux pinces, de supprimer la ligature et les graves inconvénients ultérieurs que celle-ci peut présenter; qu'elle se prête, dans un grand nombre de cas, à la réunion Immédiate, et qu'elle rend possibles un certain nombre d'opérations qui, à son défaut, n'auraient que peu de chances de réussir. Comme tout le monde, M. Kœberlé a entrevu la première. Quant à la seconde, loin d'en être l'inventeur, elle lui est encore assez peu familière pour qu'il n'en connaisse pas toutes les applications ; pour qu'il ne puisse tormuler les règles précises qui doivent présider à son emploi; pour qu'enfin il n'en parle toujours qu'avec une méfiance qui n'est qu'une preuve trop certaine de son peu d'expérience à ce sujet.

Pincement et hémostasie préventifs. — Signalés seulement et incidenmient en deux passages du riant Mémoire de M. Kœberlé comme représentant une chose possible, un peu plus il les passait complètement sous silence. Dès le moment qu'on émettait des prétentions d'invention de méthode, c'était pour-

tant un point de vue qu'il était indispensable de considérer, puisqu'il se trouvait implicitement contenu dans les deux groupes des applications du pincement qui précèdent. Mais notre contradicteur, dans l'aventure odieuse qu'il a entreprise, avait trop de vraisemblances à imaginer et à établir poar pouvoir également s'attacher au fond et à la forme. Unoasa emprunté le fond; son initiative se borne à avoir écrit le plaidoyer. Elle est peu enviable I

Maintenant, un dernier mot, car, à prolonger plus longtemps devant vous cette discussion écœurante, le dégoût vous prendrait. Je vais vous lire, Messieurs, les conclusions qui furat présentées à TAcadémie de médecine en janvier 1875. au moment même où deux de mes élèves, MM. Deny et Exchaquet. publiaient les leçons que j'avais professées. Tannée précédente, sur la forcipressure ; en regard je vous présenterai les conclusions dont M. Kœberlé a fait suivre son Mémoire, en novembre 1876. Ces deux documents en main, vous les comparerez et vous examinerez si le chirurgien strasbourgeois a ajouté on mot, une idée, un aperçu même, s'il a apporté une modification, si petite qu'elle soit, à ce que nous avons fait, ou s'il s'est borné à en faire une copie servile, à commettre une action déloyale!

Conclusions j}résentées par nous en janvier 1 875 à i'Acaflémi^ df médecitie et reproduites telles qu'elles figurent à la fin du Mémoire sur la forcipressure publié d'après nos lerofis profey<'^^ en 1 874 à l'hôpital Saint-Louis^ de MM. Deny et Ejcchaqi^^t-

« Nous pourrions rapporter encore un grand nombre de fait« où les pinces hémostatiques ont été employées avec avantas^e. car c'est par centaines qu'il faudrait compter les opérations dans lesquelles M. Péanles a appliquées depuis plusieurs années. Toutes les personnes qui ont assisté à ses cliniques ont été frappées comme nous des avantages réalisés par ce procède d'hémostase. Infiniment plus simple et plus facile à exécoM que la ligature ou la torsion, la forcipressure ne le cèdepa^ davantage à ces procédés par les résultats définitifs quVIK donne. Elle permet, en outre, de pratiquer les opérations en

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 3%i

perdant moins de sang qu'avec toute autre méthode, et ne cause aucune douleur au malade, grâce aux procédés perfectionnés qui servent à l'exécuter.

« Nous croyons donc pouvoir, en terminant, tirer des faits exposés dans ce travail les propositions suivantes :

« 1' La forcipressure ne peut être confondue avec aucun autre procédé d'hémostase.

c< 2* D'origine ancienne^ elle n'a été employée que dans ces dernières années, pour remplacer dans les opérations chirurgicales les procédés d'hémostase généralement usités, tels que la ligature, la torsion, etc.

n 3"" Elle n'a pris véritablement rang dans la science qu'à partir du jour où M. Péan a fait construire, pour l'exécuter, des pinces spéciales dites pinces hémostatiques,

« 4* Ces pinces permettent d'obtenir ïhémostasie préventive dans un certain nombre d'opérations sur la langue, les joues, etc., et d'une façon générale dans les ablations de tumeurs pédiculées ou faciles à pédicuhser (forcipressure préventive).

« o"" Appliquées sur l'extrémité des vaisseaux divisés dans le cours d une opération ou par le fait d'un traumatisme accidentel, ces pinces produisent VAémostasie temporaire {forci^ pressure temporaire) .

ft 6^ Laissées en place sur ces vaisseaux pendant quelque temps, le plus souvent de douze à trente-six heures, elles déterminent Xhémostasie définitive^ et peuvent ainsi remplacer avantageusement, dans la plupart des cas, la torsion et la Ugature, leur séjour dans les plaies ne déterminant jamais d'accidents {forcipressure définitive). »

Conclusions insérées par 31. Kœberlé à la fin du Mémoire ^iil a lu à la Société de chirurgie dans la séance du 29 novembre 1876.

<« Mes pinces hémostatiques agissent d'après le principe d'une compression excessive, et produisent ainsi l'hémostasie définitive des vaisseaux divisés par dessiccation des parties pincées.

c< Leur usage simplifie d'une façon notable la pratique de» opérattons chirurgicales.

« Destinées dans le principe à produire simplement une hémostasie temporaire et à faciliter l'hémostasie définitive à Faide de ligature, je les ai employées depuis 1867 dans les opérations les plus variées pour produire directement Thémostasie définitive par une application de quelques minutes sur les vaisseaux divisés. Pour les gros vaisseaux, il est pnident de les laisser pendant quelques heures, un jour au plus.

<c On supprime ainsi, d'une manière à peu près complète, les ligatures, si toutefois on juge à propos d'en faire dans certaines circonstances. De toutes manières, l'emploi des pinces hémostatiques facilite l'application de ces ligatures et permet de restreindre autant que possible la perte de sang et d abréger la durée des opérations.

« Après l'ablation des pinces, qui représentent en quelque sorte une ligature amovible à volonté, il ne reste aucun corpv< étranger dans les plaies.

« On peut utiliser ces mêmes pinces pour l'hémostasie temporaire en comprimant en masse les parties molles de tous les organes minces, saillants, peu épais, en plaçant deux de ces pinces à angle plus ou moins aigu de manière à se toucher par leur extrémité.

(c L'application des pinces est d'une exécution facile, rapide, et peut dispenser du concours d'aides. »

CONSIDÉRATIONS SÛR LES TUMEURS DU CORPS THY- ROÏDE. — INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE CHEZ L'ADULTE. — NOTRE PROCÉDÉ POUR CETTE OPÉRA- TION.

Messieurs,

S'il est une opération qui réclame de la part du chirurgien une décision prompte et énergique, c'est à coup sûr la trachéotomie. Je n'ai pas besoin de vou^ faire remarquer que dans les services d'adultes, elle est rare, exceptionnelle même : vous savez tous que c'est chez les enfants que l'on a le plus souvent l'occasion de la faire, en ville aussi bien qu'à l'hôpitah Ses indications sont à peu près toujours les mêmes à cet âge : on ne la pratique guère que dans le croup et pour remédier à la suffocation produite par un corps étranger introduit dans les voies aériennes. Chez l'adulte la diphthérie est heureusement beaucoup moins fréquente, maison trouve d'autres indications qui font défaut dans l'enfance; on peut même dire que les affections qui nécessitent l'ouverture de la trachée ou da larynx sont plus nombreuses dans le second cas que dans le premier; malgré cela, la proportion des trachéotomies chez les adultes est peu considérable relativement à celles de l'enfance.

Nous avons dû récemment y recourir chez un malade que l'oa apporta presque mourant dans notre service; nous la

fîmes d'après des règles que nous vous avons tracées plusieurs fois déjà ; elle fut menée à bien sans difficulté. Malheureusement nous ne pouvions espérer que fort peu de chose : le malade qui succombait à un cancer du corps thyroïde était arriTé à la période ultime de son affection, aussi l'opération ne nous procura-t-elle qu'une rémission de quelques heures à la suite de laquelle le malade périt asphyxié. Malgré cette issue que Ton ne pouvait éviter^ ce cas fut l'objet de plusieurs considérations intéressantes relatives : l"" aux tumeurs thyroïdiennes ; 2^ aux indications de la trachéotomie chez l'adulte ; 3^ au procédé que nous employons habituellement.

Vous me permettrez, Messieurs, de reprendre aujourd'hui ce je vous ai dit sur ces différents points, de manière à élucider ce qui a pu vous paraître obscur, à compléter les renseignements sommaires que j'ai pu vous donner avant Topération. Revenons d'abord à l'histoire du malade.

OBSERVATION GXXXVIII.

X...âgé de cinquante et un ans, boulanger, entre le 15 mars 1876, salle Sainte-Marthe, n® 13, pour une tumeur volumineuse de la régioD antérieure du cou.

Il fait des excès de boisson, mais il n'aurait jamais eu d'accidents d'alcoolisme. De plus, il est syphilitique, et sa diathèse qui remonte à SO ans environ, après avoir causé pendant quelque temps des troubles divers, parait l'avoir laissé ensuite en repos.

Il y a quatre ans, il s'aperçut que la partie droite de la gorge augmentait de volume et ayant porté la main dans cette région, il coostaLi la présence d'une tumeur dure, indolente, globuleuse, de la grosseur d'une mandarine. Depuis lors elle a gardé sensiblement les même dimensions ; jamais elle n'a été le siège de douleurs, jamais elle n*a causé de troubles de la respiration. Le malade, il y a un an enviroo, a consulté un médecin qui lui a prescrit l'iodure de potassium et le sirop de Gibert ; cette médication a été sans influence. Bien plus, depuis six mois, est apparue de l'autre c6té du cou une tumeur i peu prè> symétrique, qui, au lieu de rester stationnaire, s'est développée avec une rapidité étonnante. Elle a d'autant plus effrayé le malade qu'elle s'est accompagnée de symptômes que n'avait jamais présentés la pnemière.

En examinant ces deux tumeurs, voici ce que nous trouvons aujourd'hui.

Celle du côlé droit a la forme et la grosseur d'une orange ; elle occope la moitié inférieure de la région sous-hyoïdienne, s'avançant sous le slemo- mastoïdien qu*elle soulève. Elle est dure, non flucloanle, assez mobile latéralement et sur les parties profondes ; elle n'a produit aucun changement de coloration de la peau qui ne lui adhère nullement; elle est animée de battements énergiques, mais ces battemenls sont produits par un soulèvement en masse de la tumeur, et non par son expansion, ce qui démontre tout de suite que Tartère carotide n'entre pour rien dans sa composition.

La tumeur du côté gauche est beaucoup plus volumineuse et occupe en la totalité la région sous-hyoïdienne. Elle a une forme ofolde à grosse extrémité inférieure, une dimension égale à celle de la tête d^un fœtus de six mois. Elle envoie quelques prolongements dans la région sterno-mastoldienne; d'autres se dirigent en bas et paraissent passer derrière le sternum.

Ses caractères physiques sont à peu près les mômes que ceux de la lumear de droite. Elle présente cependant des bosselures distinctes, dures et dans lesquelles on reconnaît sans peine des ganglions engorgés. Ce sont surtout eux qui prolongent la tumeur dans les directions que nous venons d'indiquer. Les veines superficielles de la région ^ODt notablement dilatées et forment sous la peau des saillies bleuâtres entrecroisées se gonflant pendant l'expiration. Le lacis qui en résulte se prolonge jusque sur la partie supérieure droite du thorax.

Si Ton fait contracter les muscles sterno-mastoïdiens on constate que non-seulement ils se trouvent placés au-dessus de la tumeur, mais que, tandis que le sterno-mastoïdien droit est absolument indépendant, le gauche parait soudé à la tumeur.

Les deux tumeurs se soulèvent pendant les mouvements de déglutition et sont reliées sur la ligne médiane par une portion ayant de 3 à 4 centimètres de hauteur. En cherchant à se rendre compte de la position du larynx et de la trachée, on y parvient difûcilement, tant ils sont repoussés en arrière. La trachée est refoulée à droite.

Le malade est maintenant maigre, sans forces, d'apparence cachectique ; depuis quatre mois, il lui est impossible d'exercer son pénible métier ; depuis quelque temps, il éprouve quelques élancements supportables. La pression sur les tumeurs est peu douloureuse ; la déglutition est gênée, mais relativement assez facile et il faut appeler l'attention du malade sur cette gêne pour qu'il l'accuse.

11 n*en est pas de même de la respiration qui s'etfectue avec la plus grande difUculté; l'air qui traverse le larynx produit ce sifflement particulier auquel on a donné le nom de cornage. C'est un indice certain de la présence d'un obstacle laryngien. Le malade fait des efforts inouis avec tous les muscles inspirateurs pour faire pénétrer dans ses poumons une quantité d'air sufflsante. C'est surtout la nuit

que cette dyspnée est intense. Plusieurs fois, le malade doit se lever en proie à des accès de suffocation qui menaçaient d'élre mortels, nuis diminuent dans la position Terlicale. Ce symptôme, avons-nous dil,es( effrayant, et c'est lui qui a conduit ce malade au dispensaire du docteur Gh. Fauvel qui nous Ta adressé pour pratiquer la trachéotomie.

L'examen larnygoscopique, fait par noire interne M. PoyelfChef de clinique de M. Fauvel, ne révèle rien de particulier du cOté de la glotte, ce qui d'ailleurs était à supposer, car la voix est intacte. Tout le larynx est déplacé en masse et refoulé du côté gauche, l'épiglotte parali abaissée sur le larynx.

Le diagnostic que nous allons discuter un peu plus loin fut U\\ sans difGculté et quelques heures après l'entrée du malade nous flmes la trachéotomie de la manière suivante:

La peau incisée, nous suivîmes l'intervalle des muscles stemo-hyoîdiens et sterno- mastoïdiens, en ayant soin de refouler et de ménager les veines jugulaires antérieures très-dilatées, et autant que possible les veines afférentes de moindre calibre. Une d'elles qui présentait à peu près le diamètre d*une plume d'oie, fut disséquée avec le plus grand soin, écartée au moyen d'un rétracteur et confiée à un aide.

La tumeur médiane ainsi mise à nu fut disséquée avec lenteur et attirée en bas. On conçoit en effet que la section au milieu d'un tissa m vasculaire eût été une grave complication.

Chemin faisant, tous les vaisseaux de quelque importance qui donnaient du sang étaient saisis à l'aide d'une pince hémostatique, qui servait en même temps de rétracteur. Grâce à l'emploi de ces pinces et au soin avec lequel les veines furent disséquées, le malade ne perdit que très-peu de sang, et cela, malgré la vascularité excessive de la région ri le lacis des dilatations veineuses que l'on ne put complètement éviter.

On arriva ainsi sur le conduit laryngo-trachéal et le cartilage cricoTde fut mis à nu. Môme dans ces conditions, il était encore difficile de savoir où se trouvait la trachée, tant elle était refoulée en ar* rière. Pour nous en assurer, nous flmes une ponction au niveau do cartilage, et par la piqûre nous introduisîmes une sonde cannelée qui nous permit de constater que nous nous trouvions juste au niveau de l'obstacle à l'entrée de l'air.

Gertain alors du trajet que suivait le canal respiratoire, nous agraodimes l'incision en coupant avec de forts ciseaux le cartilage cricoîJe en partie ossiQé et les trois premiers anneaux de la trachée, ouverture suffisante pour permettre l'introduction d'une grosse canule dirigée par notre mandrin canaliculé (Yoy. fig. 81).

Après l'introduction de la canule, quelques quintes de toux permi* rent au malade de rejeter des crachats visqueux sanguinolents ; U respiration put s'établir, et le soulagement fut tel qu'il se croyait guéri. Tout alla bien les premières heures qui suivirent ropération ; le nu-

lade respirait avec facilité, mais vers le soir il devint agité, anxieux et bien que le passage de l'air se fît régalièrement, les signes de Tasphyxie augmentaient ; les veines du cou étaient gonflées comme avant l'opération.

L'interne de garde lui fit donner une potion calmante qui fut à peu près sans effet; le malade passa une nuit des plus agitées jusqu'à quatre heures du matin. A ce moment il devint calme et on cessa de le surveiller. A sept heures, il était mort. Les symptômes présentés pendant les derniers moments avaient passé inaperçus.

L'autopsie faite vingt-quatre heures plus tard donna les résultats suivants :

Les trois lobes des corps thyroïdes étaient cancéreux de mfime que tous les ganglions voisins.

Le lobe droit, très-peu développé en avant^ l'était beaucoup en arrière. A ce niveau, il reposait sur la colonne vertébrale et comprimait r(Bsophage, ainsi que la partie membraneuse de la trachée.

Le lobe moyen qui comprimait la trachée au niveau du cartilage cricolde n'avait que le volume d'une grosse noix.

Le lobe gauche avait les dimensions de la tête d'un fœtus de six mois et était composé de tissu encéphaloïde, irrégulier et bosselé. 11 avait rejeté plus que le lobe droit les vaisseaux de la région sur la paroi latérale.

Les organes voisins ont conservé, à droite, à peu près leurs rapports et leur structure, il n'en est pas de môme à gauche. Non-seulement, le sterno-mastoldien a été écarté violemment, et ses fibres dissociées ; mais, par sa face profonde, il adhère intimement à la tumeur, et si on le soulèvei on constate que ces adhérences se sont faites au moyen de noyaux durs, jaunâtres, disséminés au milieu des fibres musculaires, ayant absolument la môme apparence microscopique que la tumeur thyroïdienne et occupant la partie moyenne du muscle^ dans une étendue de 5 à 6 centimètres.

Les ganglions, si nombreux le long de la carotide, étaient hypertrophiés et dégénérés. Cette dégénérescence s'étendait à ceux du médiastin.

La trachée était comprimée, aplatie contre la colonne vertébrale et renfermait d'abondantes mucosités sanguinolentes. L'œsophage paraissait aplati, mais ses parois étaient intactes. Les modifications les plus intéressantes se trouvaient du côté de la jugulaire interne gauche. Cette veine était distendue par une masse blanchâtre, au point d'avoir doublé de volume et de former un cylindre dur, grisâtre, opaque, comparable à une anse d'intestin qui serait remplie de matières stercorales durcies. Les branches afférentes de la face et du cou du côté correspondant étaient elles-mêmes envahies par des prolongements de la môme substance et remplies de caillots; on

observait également des prolongements vers le tronc brachio-céphalique qui était complètement oblitéré. La veine d'ailleurs était si intimement unie à la tumeur qu'on ne pouvait l'en séparer. En ouvrant ie vaisseau, on constata que la masse blanchâtre oblitérante était constituée par une substance mollasse, semblable à de la pulpe cérébrale. Il était impossible de la détacher de la paroi interne de la veine dont elle paraissait être une émanation, tandis que la paroi externe était complètement libre, à l'exception cependant de quelques brides qui l'unissaient au tissu morbide. Il n'y avait pas à douter : le néoplasme s'était propagé à la veine comme au sterno-mastoldien et s'était développé dans son intérieur.

Mais au-dessus et au-dessous de la substance adhérente, dans les veines faciales et dans le tronc brachio-céphalique, l'oblitération n'avait plus lieu de la même manière ; ce n'était plus une masse bourgeonnant aux dépens de la paroi, mais bien des caillots libres, blanchâtres, fibrineux.

La veine jugulaire du côté droit, contenait un caillot pea volumineux, mais elle n'était pas envahie par le néoplasme comme celle du côté gauche.

La veine cave supérieure paraissait libre; il n'en était plus de même du cœur qui renfermait un énorme caillot en partie blanc, fibrineux, en partie constitué par du sang coagulé et qui adhérait assez intimement à la valvule tricuspide.

Le cœur gauche ne présentait pas le même phénomène. Les arière^ pulmonaires examinées avec le plus grand soin ne renfermaient pas de caillots blancs, mais elles étaient gorgées de caillots rouges volumineux qui ne s'étaient certainement pas tous produits après la mort.

Le poumon droit adhérait dans toute son étendue à la plèvre pariétale et était splénisé ; le gauche seul fonctionnait.

Parmi les autres organes, le foie mérite seul une mention; il avait l'aspect cirrhotique que l'on observe chez les buveurs.

Quant au canal artificiel qui avait été créé, il était nettement pratiqué à travers le cartilage cricoïde et les trois premiers anneaux de la trachée, et il avait permis facilement l'accès de l'air, d*autant plus facilement, que la canule était large et qu^il n'était tombé dans la trachée aucune goutte de sang.

llien du côté du cerveau.

En résumé, le malade avait bien un cancer de la glande thyroïde propagé secondairement à la jugulaire gauche ou steruo-mastoidien. Il était mort non point à cause de la compression des voies aériennea, mais par suite de Toblitération des artères pulmonaires par les caillots développés au niveau du produit cancéreux intra-veineux.

Maintenant, Messieurs, que nous avons revu ensemble toutes

les particularilés de ce cas intéressant, nous allons étudier les différents points que je vous ai indiqués au début de cette leçon.

En présence des symptômes que nous avions constatés pendant la vie, il ne nous fut pas difficile d'établir le diagnostic. Le siège, la forme des tumeurs, leur mobilité dans le sens vertical pendant la déglutition, suffisaient pour permettre d'affirmer que l'on se trouvait en présence de Tune de ces variétés décrites sous le nom générique de goitres. Nous pouvons ajouter que la gravité des symptômes observés du côté des voies respiratoires le plaçait naturellement dans la catégorie des goitres suffocants. Mais ne pouvait-on point pousser plus loin le dia- ^mostic et se demander quelle était la nature histologique de cette tumeur 7

Celles que l'on rencontre dans le corps thyroïde peuvent être rangées en quatre catégories :

rCe sont des hypertrophies vraies résultant de la multiplication de tous les éléments de la glande.

2"" D'autres sont produites par te développement exagéré des vésicules, et l'accumulation anormale de liquide dans leurs cavités ; ces tumeurs sont désignées par les auteurs* sous le nom de goitres kystiques.

3* Une autre variété résulte de la multiplication et de J augmentation de volume des vaisseaux.

V Enfin des carcinomes de consistance diverse se développant au milieu de la glande forment l'espèce la plus grave.

Dans notre cas les trois premières variétés pouvaient être (éliminées. Le goitre hypertrophique en effet a une marche fout autre et ne se développe que dans certaines localités : il se montre dans le jeune âge, sa marche est lente et graduelle, et Ion n'a pas d'exemple qu'une semblable affection ait acquis en six mois une telle gravité. Ajoutons que ces goitres endémiques forment des tumeurs régulières qui reproduisent en gmnd l'aspect de la glande normale.

Nous poumons faire des remarques analogues pour les deax autres vaiîétés. On ne trouvait ni la fluctuation nette, propre aux tumeurs kystiques, ni le battement spécial, le mouvement d'expansion propre aux tumeurs vasculaires.

Il nous restait donc le cancer : Le développement rapide de la tumeur du côté gauche, la présence de ganglions, venaient confirmer ce diagnostic fait d'abord par exclusion.

Quelle doit être la conduite du chirurgien en pareille circonstance ? Il va s'en dire qu'il n'y a pas à songer aux traitements médicaux qui donnent quelquefois de bons résultats dans le goitre endémique. D'ailleurs, ces moyens avaient été employés sans succès chez notre malade ; il fallait donc intervenir chirurgicalement pour frayer un passage h VeÀr^

On a pu arriver à ce résultat dans certains goitres suffocants, sans pratiquer d'ouverture à la trachée. C'est lorsque la com* pression tient moins au volume de la tumeur qu'à sa position derrière la fourchette du sternum qui lui sert de point d'appui.

On conçoit sans peine que, dans ces cas, un néopla-soe même peu volumineux soit suffisant pour amener des accès de suffocation, mais on comprend aussi que son déplacement, son soulèvement au-dessus du sternum, suffit pour faire cesser les accidents asphyxiques.

Mais, chez notre malade, ce n'était pas à cette variété dite goitre plongeant que nous avions affaire, et le seul moyen de rétablir le passage de l'air était de pratiquer la trachéotomie.

Les tumeurs de même origine et produisant les mêmes accidents constituent donc une indication absolue. Nous allons voir les autres en abordant le second point que nous devons traiter.