II. — INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE CHEZ L*ADCLTB

Tandis que presque toutes les trachéotomies pratiquées sur l'enfant le sont dans le cours du croup, il est tout à fait exceptionnel, comme je vous l'ai dit, de voir chez l'adulte cette maladie nécessiter l'ouverture de la trachée.

Règle générale, on peut dire qu'il y a lieu de l'ouvrir toales

CONSIDÉRATIONS SUR LES TUMEURS DU CORPS THYROÏDE. 35i

les fois qu'il y a une menace d'asphyxie produite par un obstacle au passage de l'air dans la partie supérieure du conduit laryngo-trachéal.

Or, nous rencontrerons visiblement cette circonstance : 1^ dans les cancers du larynx ; 2"^ dans l'œdème de la glotte ordinairement consécutif aux ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques ; 3"* à la suite des inflammations ou des tumeurs du voisinage comprimant la trachée ; 4"" pour des corps étrangers des voies aériennes supérieures ; 5"" dans le cours des paralysies laryngées d'origine centrale ; 6"* dans les rétrécisse* ments de la trachée.

1* Pour peu que les cancers du larynx se développent au Divean de Tune des cordes vocales supérieures, ils arrivent rapidement à obstruer la glotte et à amener des accidents asphyxiques.

L'examen laryngoscopique permet de suivre leur évolution, de constater leurs progrès et de préciser l'instant oii l'ouvertaredela trachée est nécessaire. Il est bien entendu que, dans ees cas, l'opération n'est que palliative. Nous avons souvent va des malades atteints de cette terrible affection vivre huit, dix et même dix-huit mois après avoir été trachéotomisés. Aussi, dans ces cas, avons-nous l'habitude d'enlever une rondelle du cricoïde en même temps que nous incisons quelques anneaux de la trachée. De cette façon, la canule est mieux supportée, et le procédé n'a aucun inconvénient, étant donnée la terminaison fatale de la maladie.

2« Le laryngoscope permet également de diagnostiquer un fitdème de la glotte^ d'en suivre les progrès et de préciser le moment où doit ètrefute l'opération. Il est presque toujours amené par des ulcérations de nature tuberculeuse, scrofuleuse ou syphilitique. Ces dernières surtout réclament la trachéotomie. Vous en avez eu un exemple frappant, il y a un mois environ chez un malade opéré sous vos yeux par M. Poyet. Il s'était présenté six semaines auparavant au dispensaire du docteur Fauvel, se plaignant de vives douleurs pendant la déglutition, de douleurs lancinantes dans les oreilles et surtout d'une grande gêne de la respiration ; il faisait entendre un bruit de

cornage très-intense que vous avez pu vous-mêmes constater avant Topéralion.

L'examen laryngoscopique montra des ulcérations des arrténoïdes et des cordes vocales supérieures qui étaient considérablement tuméfiées et empêchaient complètement de voir la glotte. Le malade ne présentait aucun symptôme de phthisie pulmonaire; mais il accusait des antécédents syphilitiques remontant à dix-huit ans. Le diagnostic d'ulcérations spécifiques fut porté, et comme les accès de suifocation étaient terribles, la nuit surtout, M. Fauvel nous adressa le malade pour le trachéotomiser avant d'instituer un autre traitement.

Bien que le malade fût affaibli et émacié, l'opération réussit très-bien. La position de la trachée qui était très-fuyante en arrière et légèrement déviée à droite, rendit l'opération difficile. L'introduction delà canule eût été plus laborieuse encore si M. Poyet ne s'était servi du mandrin que j ai fait construire et dont je vous dirai quelques mots dans un instant. Le malade reprit immédiatement sa respiration et sortit de rhôpital au bout de huit jours, il y a de cela trois semaines.

Pendant son séjour dans nos salles et depuis cette époque. M. Poyet fît sur les ulcérations laryngées, des cautérisatioQ» avec la teinture d'iode et institua un traitement par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium à haute dose. Depuis quatre jours, l'œdème a disparu, les ulcérations sont complètement cicatrisées, la voix est revenue, et on a pu ôier la canule saus inconvénient; en un mot, le malade est complète* ment guéri.

Peut-être serez-vous étonnés. Messieurs, de nous voir retirer la canule aussi rapidement. Dans les cas de trachéotomie poar des ulcérations syphilitiques de la glotte, il nous parait indispensable de l'ôter, dès que l'écartement des cordes vocales permet à une quantité suffîsante d'air de pénétrer par le la* rynx. En 1872, j'ai trachéotomisé pour la même affection ane femme de vingt-huit ans. L'opération ne présenta rien de particulier, bien que cette malade fût enceinte.

Au bout de deux mois, la voix n'était pas revenue, et lorsqu'on voulut retirer la canule, ou du moins lorsque la malade

en obstruait roaverlure soit volontairement, soit par hasard, il ne passait point d'air par le larynx. Cependant, l'examen laryngoscopique montrait que l'œdème avait complètement disparu et que les cordes vocales supérieures et inférieures paraissaieat saines. Il était survenu une complication f&cheuse : les deux lèvres de la glotte en se cicatrisant s'étaient soudées comme les lèvres d'une plaie ordinaire. Bien qu'une ouverture ait été Taite au moyen d'un trocart et ensuite élargie par une dilatation graduelle, la malade porte encore aujourd'hui sa cauule, et ne peut respirer suffisamment par le larynx. L'ouverture a eu pour avantage de faire cesser l'aphonie.

Uu tel accident est relativement fréquent. Bruno en rapporte deux cas, Morell Mackenzie un cas, Eloberg de Nevy- York 11 cas; un autre est dft au docteur Delore de Lyon.

De même que les ulcérations syphilitiques et bien plus souvent qu'elles les ulcérations tuberculeuses amènent Tœdème de la glotte et nécessitent la trachéotomie.

L'opération dans ces cas est encore palliative, comme lors qu'elle est pratiquée pour un cancer ; mais elle a des avantages plus immédiats. En effet, le repos du larynx diminue quelquefois l'inflammation, et les ulcérations se cicatrisent. Dans tous les cas, la canule, outre qu'elle permet au malade de respirer, facilite les applications topiques et médicamenteuses.

Telles sont, Messieurs, les causes laryngées qui nécessitent la trachéotomie.

3"" Les phlegmons larges du cou peuvent gêner assez l'entrée de Tair, soit en comprimant la trachée, soit à cause de la rétraction cicatricielle qui les suit, pour Réclamer l'opération. Je n'ai pas besoin de revenir sur les adénopathies, dont je vous ai parlé suffisamment dans nos précédentes leçons.

4* L'introduction de corps étrangers dans la trachée constitue une autre indication: lorsqu'un noyau de fruit, une pièce de monnaie, etc., ont pénétré dans les voies aériennes, il est rare qu'ils puissent ressortir par le larynx. La colonne d'air les repousse bien en haut, mais ils viennent frapper la face inférieure des cordes vocales qui forment un véritable diaphragme. Il en est de même lorsque l'on place le malade sur un plan in-

cliné. Au contraire, après la trachéotomie, le corps étranger se présente de lui-même entre les lèvres de la plaie et peut être extrait facilement. Il est inutile, cela va sans dire, Jt^ placer une canule à demeure.

Je n'insisterai pas sur la trachéotomie dans certaines maladies rares, telles que la lèpre, la morve et les paralysies du larynx d'origine bulbaire. J'ai cependant eu l'occasion dopérer, il y a quelque temps, une malade atteinte de cette dernière affection. Cette femme. Agée de soixante-quatre ans. eut à la suite- d'une hémorrbagie cérébrale des accidents d<' dyspnée intenses qui la déterminèrent à consulter le docteur Fauvel. La voix était intacte, ce qui, au premier abord, ue faisait pas supposer que l'on eût affaire à un obstacle glottique .

L'examen laryngoscopique démontra que le larynx était sain, mais que les cordes vocales inférieures étaient absolument immobiles dans la position qu'elles prennent pour b phonation, c'est-à-dire complètement rapprochées l'une de l'autre. Je trachéotomisai cette malade qui succomba au bout de trois mois à une nouvelle hémprrhagie cérébrale.

5* Les rétrécissements de la trachée peuvent être une indi* cation. Dans ce cas, la trachéotomie ne doit être faite que si Ton a déterminé la profondeur du point rétréci, car aatiement on serait exposé à ne pouvoir introduire la canule après avoir ponctionné la trachée et la malade mourrait eotn* les mains du chirurgien. Lorsqu'on aura décidé de pratiquer la trachéotomie pour un rétrécissement de la trachée, on de^ra se munir de canules spéciales dont l'introduction sera facile