LE
vier 1886. Celle observation peut être comparée à celle publiée par M. Verneuil dans le traité de la gastro-stomie du D° Petit.
Ce jeune homme rentrant après minuit chez sa mère qui était blanchisseuse et ayant une soif très vive, avala par mégarde une solution de potasse caustique, qu'il prit pour de l'eau. Immédiatement il éprouva des douleurs atroces et chercha à rejeter ee qu'il venait d'avaler. mais il était trop tard. Comme il arrive ordinairement dans ces cas. au bout de quelques jour, après la disparition de la période inflammatoire. il commenca à déglutir avec assez de facilité des liquides, puis des aliments solides. Mais, vers le mois d'octobre 4885. trois mois après l'accident, la cicatrisation annulaire de l'esophage ayant commencé 1 de rétraction, le malade commença à éprouver les symptômes évidents d'un rétrécissement qui augmenta rapidement.
M. le D° Affre eut d'abord recours à la dilatation progressive qui sembla amener un peu d'amélioration ; mais finalement le rétrécissement devint ne le malade ne pouvant avaler ni solides ni liquides. C'est dans ces conditions qu'il se décida à venir à Paris el qu'il entra dans mon service de la Salpétrière un malin, après avoir voyagé loute la nuit. Il était très amaigri. et aff a lempérature n'était que de 36° et quelques èmes. janvier 1886.
n fut pratiquée aussitôt après son arrivée, d'après les vous indiqnerai Lont à l'henre. Deux heures après. je fis dans Testomae une injection de lait dont le résultat fut remarquable et qui ressuscita pour ainsi dire ce jeune homme dont l'état était si précaire
La guérison complète ne se fit pas attendre. Le malade quitta bientôt l'hôpital porteur, cela va sans dire, d'une fistule stomacale qui fonctionnait bien et munie d'une canule en caoutchoue. Malheureusement, comme le jeune opéré de M. Verneuil, mon de s'amusait à introduire dans son estomac des quanti nsidérab} of Lil ext mort au bout de deux ans des suites ces imprudences. Pendant sa survie on essaya en vain de dilater le rétrécissement au moyen de sondes où de bougies introduites dans l'ésophage par la bouche, mais ce fut en vain; jamais le plus pelil explorateur ne put être introduit.
Vous voyez par ce résultat, que le rétrécissement cicatriciel de nature traumalique devenu infranchissable fournit une des
di. 10,
de fis alors fabriquer une série d'appareils la sortie des liquides eL pouvant p mé suis arrêté à l'emploi d'un appareil de M, Galante, et qui ine semble bien cherchais
Vous pouex au moyen de la gure ci-joh
sort de ln définition que je vous ni Jeçon.
Mais rappelez-vous que, celte ouvertus de nourrir les malades et les empâche de dans quelques cas n'être que transitoire.
Souvent le rétrécissement de l'œsophage n pour les instruments explorateurs où dit écrtain temps, cette imperméubilité étant due à | dique qui prédomine et augmente momentan
ss LEGONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE
Sachez aussi que certains chirurgiens ont eu l'idée, dans les cas de rétrécissement cicatriciel siégeant très bas, de pratiquer une gastro-slomie dans le but de faire le cathétérisme de l'œsophage de bas en haut, d'essayer en un mot le cathétérisme rétrograde, soit avec la sonde, soit avec le doigt. La gastro-stomie dans ces 4 devient une opération préliminaire.
Bergmann fit même une intervention plus hardie:; après avoir par cette voie artificielle dilaté le cardia, il referma l'ouverture stomacale avec des sutures et abandonna le viscère ainsi recousu dans l'abdomen.
D'autres ont pratiqué la gastro-stomie dans le but d'enlever un corps étranger tombé dans l'estomac.
Enfin, dans deux cas, Schecde fit la gastro-stomie afin de se créer une voie assez large pour aller, avec le doigt ou avec un in: trument spécial, dilater un rétrécissement du pylore.
Mais ce sont là des indications spéciales et pour lesquelles on pratique rarement la gastro-stomie. Cette opération n’est donc le plus souvent qu'une opération palliative destinée à nourrir un malade dont l'œsophage est devenu imperméable. Cependant, rappelez-vous que si la gastro-stomie faite pour des rétrécissements fibreux a pleinement réussi, il est bon de chercher plus tard à dilater le rétrécissement, soit par la voie buccale, soit par la voie slomarale: vous pourrez ainsi, dans quelques circonstances spéciales, comme chez mon malade, rétablir les fonctions digestives dans leur élat normal
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G phaye. Th. de Pari
le. 1RRK
ANTELAIS, —
LEUCOCYTHÈMIE SPLENIQUE. — SPLENECTOMIE
Observation personnelle. — Classification des leucocythémies. — Observation de leucocythémie splénique et intestinale. — Indications chirurgicales. — oil: on enlever une rate hypertrophiée compliquée de leue Ablation de la rate dans le cas de plaie, de tumeur ou de hernie de cet organe, — Conclusions.
Le malade qui doit faire le sujet de cette leçon, est porteur d'une énorme tumeur intra-abdominale développée aux dépens de la rate. Il présente en mêmé temps des troubles généraux d'un caractère particulier qui m'ont permis d'établir facilement le diagnostic de : Leucocythémie splénique. Cette affection est relativement rare et sa nature est encore obscure. Aussi il m'a semblé intéressant d'étudier avec vous le côté chirurgical de cette affection et de discuter les conditions de l'intervention chez les malades atteints de ces hypertrophies spléniques de cause générale. Je profiterai de cette occasion pour établir devant vous un parallèle des indications et contre-indications de la splénectomie dans les différentes affections de la rate, en me basant principalement sur les statistiques fournies par les auteurs qui se sont occupés de cette question.
Commençons d'abord par l’histoire de notre malade. C'est un homme de vingt-neuf ans, qui ne présente rien de particulier au point de vue des antécédents, soit héréditaires, soit personnels : il n'a jamais habité les pays chauds et n'a pas eu de fièvres intermittentes ; j'insiste particulièrement sur ce dernier point.
Le début de sa maladie parait remonter au mois de juin 1886. A celte époque le malade a commencé à maigrir et il a vu ses forces décliner d'une façon très évidente. Vers la même époque. quelques crachements de sang peu abondants l'ont inquiété, mais
LEUCUCYTIÉMIE SPLÉNIQUE, — SPLÉNECTONIE sr
La palpation permet encore de sc rendre compte du volume général de cette rate hypertrophiée : on sent, en effet, que la tumeur oceupe toute la partie médiane et gauche de l'abdomen, et qu'elle déhorde à droite la ligne médiane, dans l'étendue de 4 à 3 travers de doigt. Nous pouvons constater encore très nettement que le bord libre de la tumeur se dirige obliquement de haut en bas, et de gauche à droite; j'atlire encore voire attention sur ce détail, car c'est là un caractère particulier aux tumeurs de la rate (fig. #1).
Fi. 4.
La percussion révèle une matité absolue dans toute l'étendue de la tumeur et permet de délimiter exactement ses dimensions et ses rapports, rar elle descend jusqu'an voisinage de l'arcade de Fallope en se rapprochant de l'épine iliaque du rôté droit. Vers sa partie supérieure, la matité s'étend jusqu â la sixième eûte gauche, en empiétant du côté de la c
En présence d'une Lumeur énorme occupant toute la partie gauche de l'abdomen ct débordant largement à droite de la médiane ; tumeur dirigée obliquement de haut en bas et de à droite, de la 6° côte gauche nage du pubis et présentant une échanerure au niveau de son bord interne ; il ne peut pas yavoir de doute, nous sommes en présenre d'une timeur de la rate.
Il était de toute nécessité, pour compléter le diagnostie, d'exa-
#55 LEÇOXS DE CL)
tiraillements qui entraineraient la déchirure de cet organe dont vous connaissez l'extrême friabilité; la rupture de la rate expo serait à une hémorrhagie abondante el grave.
Lorsqu'il est arrivé dans l'intérieur de la cavité abdominale, le chirurgien cherche à se rendre compte des connexions de l'organe avec les parties voisines. Le plus souvent la tumeur est libre, excepté au niveau du hile qui la rattache à la grosse tubérosité de l'estomac; aussi peut-on la contourner facilement. Après cette exploration indispensable on doit attirer la rate au dehors au point de la faire sortir presque entièrement. Elle n'est plus retenue, après son issue hors de l'abdomen, que par les organes du ble qui constituent une sorte de pédieule. Ce pédicule est li comme lorsqu'il s'agit des organes que nous avons étudi en ayant soin cependant de le couper entre deux ligatures. En effet, si l'on négligeait de lier la portion du pédicule adhérente à la rate, le sang dont cet organe est gorgé ferait irruption dans le péritoine et pourrait causer de sérieux ennuis.
Je dois encore vous signaler un point très discuté ; devons-nous lier le pédieule en masse ou au contraîre par morceaux séparés, en isolant chacun des vaisseaux qui pénètrent dans le hile.
La ligature isolée est certainement préférable ; mais il faut alors s'entourer de certaines précautions. Ayez soin d'éviter de transpercer le pédieule avec une aiguille, fût-elle mousse, comme on le fait généralement pour les pédicules des kystes de l'ovaire, car vous vous exposerez à blesser les nombreux vaisseaux qui, au niveau du hile, pénètrent dans la rate ou en sortent. Le mieux est de chercher un interstice entre eux les vaisseaux, d'écarter avec soin ces derniers et de faire passer entre eux un fil double. Celuici, sectionné au niveau de son anse, permettra de lier en deux parties le pédicule. La ligature en chaine est ici indispensable pour empêcher le déplacement et le glissement des fils.
La plaie abdominale est ensuite fermée comme après une ovariotomie, le pédicule étant abandonné dans le péritoine.
Nous avons déjà dit que l'une des causes les plus fréquentes de mort après l'opération est l'hémorrhagie qui se produit parfois au niveau du pédicule, malgré l'application d’une bonne ligature. Mais il faut compter aussi avec les complications communes aux autres opérations abdominales, qui sont la périlonite, le choc opératoire et la septicémie.
ÉNECTOMIE
LEUCOCYTHÉMIE SPLÉNIQUE.
Maintenant, messieurs, quelle conclusion devons-nous tirer de toute cette discussion? G'est que si la splénectomie mend de grands services dans les cas de lésions traumatiques et même d'hypertrophie simple de la rate, elle est au contraire La plus meurtrière des opérations, lorsqu'elle s'attaque à ces hypertrophies spléniques accompagnées de leucocythémie.
Aussi, pour bien vous montrer cette différence dans les résultats de la splénectomie, j'ai tenu à vous parler aujourd'hui des indications de cette opération, en prenant pour type le malade que nous avons dans nos salles. Mon avis ainsi motivé est de ne pas lui faire courir les risques d'une opération aussi grave.
Cette abstention est justifiée non seulement par la gravité exceptionnelle de cette opération, mais aussi par ce fait, que le malade va mieux en ce moment et que nous avons pu prolonger son existence d'une année entière. Son état actuel peut nous faire espérer une survie encore plus longue.
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TUMEURS DU MÉSENTÈRE
KYSTES ET LIPOMES
Observations personnelles. — Kystes du mésentère. — Caractères anatomiques, paroi. contenu, rapports. — Lipomes du mésentère, — Observalion. — léres anatomiques. — Rapports. — Struclure et variétés, — Symplômes et signes des Lumeurs du mésentère. — Leur action sur la nutrition genérale. — Pronostic. — Traitement des kystes. — Traitement des lipomes.
Deux fuis j'ai eu à traiter devant vous une variélé de tumeurs abdominales assez rares, qui se développent dans l'épaisseur ou entre les deux feuillets du mésentère. Il s'agissait dans un cas d'un immense lipome occupant toute la eavilé abdominale et que j'enlevai chez un homme encore jeune; dans l'autre, nous avions affaire à un kyste volumineux, siégeant surtout vers la partie supérieure et gauche du ventre et que portail une jeune fille de vingt-trois ans. Ces deux observations que je vous donnerai plus loin avec quelques détails me fourniront l'occasion d'étudier avec vous les tumeurs du mésentère, leurs symptômes, leur pronostic eL surtout les indicalions opératoires que vous devez connaitre pour les trailer avec
Comme les tumeurs solides ne se prêtent pas aux mêmes considérations que les tumeurs liquides ou kystes du mésentère, j'étudicrai ces deux vari pitres dislinets, en ayant soin de les réunir, quand il ira des symplômes et du Lrailement qui ne diférent que par des nuances.
és dans deux ch
Kystes du mésentère. — On à trouvé dans le mésentère des kystes de différente nature. Les plus fréquents sont les kystes séreux, à eôté d'eux viennent les Æystes hydatiques, les kystes sanguins eL enfin quelques rar emples de 4ystes dermoides.
IRCRGICALE
Opération le 3 décembre 1887. — Une incision de 5 centimètres est pratiquée sur la ligne médiane, un peu au-dessus de l'ombilic au niveau de là partie la plus saillante du
Le péritoi je trouve l'épiploon en avant de la tumeur. Il n'est pas lement sur elle et peut étre soulevé de bas en haut pour être refoulé vers l'angle supérieur de la plaie et maintenu avec une éponge.
Dans l'espace ainsi ménayé, j'ai la sensation bien nette donnée par la paroi kystique, mais celle-ei est recouverte d'une couche membrancuse mobile à sa surface, parcourue par des grosses veines et qui n'est autre que le méseutère soulevé par la tumeur. Iles facile de véritier cette disposition. car une anse d'intestin grêle qui se continue avec ce feuillet, est immédiatement appliquée contre le kyste. Celui-ci est donc ué dans l'épaisseur du mésentère et l'a dédoublé en se développant entre ses deux feuillets
Cette couche mésentérique est sectionnée dans l'étendue de 4 ou 3 centimètres; elle est très vaseulaire, mais plusieurs pinces à forer-pressure appliquées sur les lèvres de la section assurent l'hémostase, Une partie de la paroi kystique, large comme une pièce de deux francs, est ainsi mise à nu.
Un trocart fin adapté à l'appareil de Potain est introduit dans le kyste et donne issue à 6 litres de liquide transparent, légèrement jaunâtre, non filaut.
Lorsque la poche est vidée complètement et le trorart enlevé, la paroi est saisie avec des pinces pour l'attirer au dehors. Je fais alors une tentative de décortication. Malheureusement les adhérences sont tellement intimes et saignantes entre la poche et le feuillet mésentérique, que celte manœuvre devient bientôt impossible. Il serait d'autant plus diflicile d'enlever cette cavilé qu'elle est considérable, occupe tout l'hyporhondre gauche et se prolonge jusqu'au niveau de la partie antérieure de la colonne vertébrale, Enfin la présence d'une anse d'intestin grèle qui la croise en avant, compliquerait encore l'ablation totale.
En présence de cette difficulté, je me borne. après avoir ouvert assez largement la poche kystique pour pouvoir explorer son intérieur, à fixer les bords de à l'ouverture abdominale par des sutures au fil d'argent. Un gros drain permettra l'issue facile des liquides qui seront recueillis par un large pansement antiseptique.
Les suiles de l'opération furent simples ; pendant deux jours l'écoulement du liquide fut abondant, Mais on ne tala jamais de fièvre. La poche kystique diminua rapidement et fournit de moins en moins de suintement. Le 23 décembre on supprime le drain.
Le 24 décembre, la malade va très bien et commence à marcher ; elle à maigri un peu depuis l'opération. La listule persista à l'état de petit trajet donnant chaque jour quelques souttes de liquide jusqu'en septembre 188. Depuis cette époque la malade est complètement guérie. (17 novembre 1888.
Caractères anatomiques des kystes. — Les kystes du mésentère atteignent quelquefois de grandes dimensions eL ils peuvent remplir en grande partie la cavité abdominale. Infiltrés entre les deux feuillets du mésentère, ils le dédoublent pour se mettre en rapport avec les vaisseaux volumineux qui sont compris dans l'épaisseur
de ce repli péritonéal. Bientôt ils atteignent la paroi des anses
retiens her Re ne Hors NE
phatiques et es nerfs de l'intestin, mais sas les détruire com-
Les vaïssemux peuvent encore fonctionner assez longtemps quoique incomplètement et suffire à l'absorption des matières contenues dans l'intestin, Cependant la nutrition est bientôt amoïndrie, le malule maigrit, l'assimilation des matériaux de nutrition et surtout leur absorption deviennent insuflisantes; le malade se soutient A TE Re épuisement graduel et progressif, augmenté encore lorsque surwiennent dés vomissements où de la diarrhée.
Nature de la tumeur, — La nâture de la tumeur semble avoir varié dans des limites assez étendues, depuis le lipome pur jus= qu'au lipome sarcomateur. Dans quelques cas, on a trouvé des lipomes purs, constitués par de In graisse molle, jaune et sem Dlable à celle des lipomes encapsulés d'origine récente. Disposée en masses plus ou moins isolées reliées entre elles par des druetus fibreux, cette masse graissouse est recouverte par le péritoine épaissi el vascularisé.
Parfois la partie fibreuse dé la tumeur est plus considérable et lui donne une consistance et une dureté spéciales, 11 s'agit alors d'un véritable /ibro-lipome.
D'autres fois, c'est le tissu graisseux lui-même qui est plus compact. Au lieu d'avoir l'aspect de la graisse sous-cutanée, 11 présente l'apparence de la graisse blanchôtre, dure, consistante. analogue à du suit. Cd eenbae S —
TRBAILLON, — CUIR. CRENO
dipome dans sa totalité; mais l'opinion opposée peut être égale ment soutenue.
Tumeurs solides. — Après avoir éludié les lypomes qui consdtuent les tumeurs solides les plus fréquentes et les plus intéressanles, je vous signalerai seulement quelques autres productions qui ont été rencontrées dans celle région.
Parmi les teneurs solides, je vous citerai : une hypertrophie
términée, enlevée avec succès par Sp. Wells et un cas de sarcome extirpé par Olshausen,
Comme vous le voyez, ves variétés sont assez rares, et souvent leur siège intra-mésentérique est mal déterminé; aussi je n'insis= rai pos, ear j'ai à vous parler oncore des symptômes et du traitement de ces fumeurs.
Symptémes et diagnostic des tumeurs du mésentére. — Les principaux symplômes observés pendant ln vie n'ont par euxmêmes rien de caractéristique ; cependant leur groupement mérite d'atlirer l'attention, car ils peuvent mettre sur la voie du diagnostic ou permettre d'avoir une présomplion suffisante. Ces symptômes étant communs max kystes ct aux lipomes, nous les
médical estInutie.
Nous allons voir que ce traitement différe suivant qu'il s'agit d'uné tumeur kystiqué on d'une tumeur solide,
Traitement des kystes du mésentère, — Les kystes du mésen- ‘ère sont susceptibles de guérir après une simple évaeuntion du contenu.
La ponction capillaire, pratiquée sur la partie la plus suillante et la plus accessible de la tumeur, est une opération ordinairement simple et qui a donné deux fois une guérison complète, du moins LES de récidive immédiate,
On pourrait se demander si pre nn LE propriété de se conduire comme les kystes para-ovariens dont nous avons parlé plus haut ot qui ne se remplissent quelquefois que plusieurs mois où plnsicurs années après l'évacuation totale, C'est en suivant les malades pendant plusieurs années qu'on pourra avoir des notions exactes sur ce sujet.
de vous conseillerai done de commencer par faire uno ponction évacnatrice et, si aucun accident ne se produit, d'attendre que le kyste se reproduise.
Rappelez-vons cependant que cette ponction, ordinairement innocente, peut devenir grave si le rocart traverse un des vaisseaux du inésentère et provoque ainsi un épanchement de sang dans le péri= toïne, Get accident a déjà été signalé. Dans ce cas, il serait nécessaire de füire une laparotomie immédiate pour aller à la recherche du vaisseau blessé et profiler de celle ouverture abdominale pour opérer le kyste, Je vous conseille, pour éviter autant que pos #iblé cet accident, de vous strrir Lôbjours d'un aiguille vepiliire,
#s LEÇONS DE CLINIQUE CRIRURGICALI
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néphi i
obvier à cet inconvénient, de fermer lu plaie du péritoîne et faire une contre-ouverture en arrière dans la région lombaire, de façon à faire communiquer l'espace en question avec l'extérieur, comme dans les cas de néphrectomie lombaire.
M. Terrier a montré les inconvénients de cette méthode et il a proposé de trailer celte cavité située derrière le péritoine comme s'il s'agissait d'un kyste intra-abdominal dont on n'a pu exlirper complètement les parois, e'est-ä-dire de suturer lex lame beaux qui limitent cotte cavité 4 la paroi abdominale antérieure et de pratiquer le drainage: c'est cette variation dans le manuel opératoire que j'ai exécutée à la fin de mon opéralion, comme je vous l'ai
J'ai ou l'occasion de pratiquer troîs cas de néphreclomie par celle méthode; une des observations trouvera sa place à propos des indications, car il s'agissait d'un rein déplacé, tuberculeux et suppuré.
La néphréelomié pratiquée par la voie abdominale est donc une opération plus dangereuse que la néphreetomie lombaire ; mais ilne faut pas oublier qu'elle peut rendre des services et qu'elle est même nécessaire dans certains eus déterminés où lo volume et le déplacement antérieur de l'organe, rendent impraticable l'opération par la voie lombaire.
Indications de la néphrectomie. — Je pourrais vous donner de nombreux développements à propos des indications de lu néphroctomie, mais, je me contenterai de vous signaler les afféc= tions pour losquelles on pratique le plus souvent cette opération, Sortir de ces limites serait vouloir faire l'histoire complète dos uffections du rein.
Les principales indications de la néphrectomie sont les sup purations du rein; qu'il s'agisse d'une pyélo-néphrite suppurée calculeuse ou de suppurations d'origine luberculeuse,
NÉPHRECTOMIE ET NÉPHROTOMIE 487
voir les extraire plus facilement; l'opération prend alors le nom de : néphro-lithotomie.
Néphrorraphie. — Je vous rappelle, en terminant ce qui a trait aux opérations pratiquées sur le rein, que sous le nom de : néphrorraphie, Hahn (de Berlin) a décrit et fait, en 4884, une opération spéciale, celle-ci consiste, dans le cas du rein flottant, à aborder l'organe par la région lombaire et à fixer son bord convexe aux lèvres de la plaie abdominale à l’aide de plusieurs points de suture. Cette opération a été répétée avec des succès divers par Kuster, Esmarch, etc, à l'étranger; elle a été pratiquée dernièrement en France par M. Bouilly et par M. le professeur Guyon.
Malgré son apparition récente, elle a déjà été souvent employé avec succès. Mais la description de cette opération et la discussion de ses indications me ferait sortir du cadre de cette leçon, nous l'étudierons prochainement.
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