PARALLÈLE ENTRE LES AFFECTIONS

Le caractère de ces ovarites c'est d'être fugaces el moins sérieuses que l'orchite ourlienne. Mais nous n'avons pas de données précises sur ces lésions qui échappent le plus souvent à l'examen à cause de leur siège.

Les orchites des fièvres graves (variole, searlatine, elc….) sont représentées chez la femme par des ovariles de même nature. Pour les ovarites varioleuses il n'y a plus de discussion, car elles ont été décrites par Béraud, en 1859, en même temps que l'orchite varioleuse.

L'influence de la scarlatine sur les ovaires est peu connue; cependant Lawson Tait affirme que. en remontantdans le passé de certaines femmes stériles ou ayant des troubles de la menstruation, on trouve très souvent le souvenir d'une scarlatine grave ayant déterminé des désordres sérieux du côté des ovaires, au moment de la puberté.

Enfin, le docteur Lizé rapporte une observation d'ovarite développée chez une femme de trente-neuf ans, à la suite d'une rougeole grave et adynamique.

Je vous signalerai, en terminant ce qui a Lrait aux ovarites consécutives aux fièvres graves, le eas du docteur James qni a vu une ovarite se produire en relation avec une angine simple, et les observations de Copland ct Gallard relatives à des ovarites rhumatismales.

Mais je vous le répète, si ces lésions sont faciles.à étudier chez T'homme, il n’en est pas de même chez la femme, à cause de la situation profonde des ovaires. Nos connaissances sur ce sujet sont done encore bien incomplètes, et demandent de nouveaux travaux.

L'analogie des affections des organes génitaux internes de l'homme et de la femme se trouve encore nettement établie par l'étude des lésions tubereuleuses de ces organes. Chez l'homme vous le savez, la prostate, les vésicules séminales et l'épididyme constituent les sièges de prédilection des affections tuberculeuses. Or, il résulte des statistiques de M. Brouardel dans sa thèse d'agrégation et dernièrement d'un travail de M. Comnil, que, chez la femme, ce sont les trompes ct l'utérus qui sont le plus souvent atteints. Quant à la nature des lésions elle est la même dans les deux sexes, et l'on constate dans la trompe aussi bien que dans l'épididyme des granulations, des nodules, des masses caséeuses avec leurs bacilles caractéristiques. Plus tard apparaissent des sup-

actuellement à cause de leur nature histologique, sous le nom d'épithéliomas mucoïdes. D'ailleurs, M. Malassez se basant sur la structure microscopique et le mode de développement de l'aflection kystique du testicule, propose de la désigner aussi sous le nom d'épithélioma mucoïde. De sorte qu'il y aurait dans le testicule ct dans l'ovaire une même maladie ayant la mème origine et portant la même dénomination.

Non seulement ces organes sont le siège d'une variété spéciale de kystes, mais en outre, on peut dire que leurs tumeurs ont une grande Lendance à contenir des cavités remplies de liquide et il n'est pas rare d'y observer le sarcome kystique.

IL existe enfin une variété de tumeurs kystiques qu'on observe dans les deux sexes et qui sont intéressantes à rapprocher à cause de leur origine congénitale identique. Je veux parler de ces kystes formés aux dépens des débris du corps de Wolf et du canal de Müller, qui occupent la région du cordon ou de l'épididyme chez 1homme, ils sont analogues à ceux développés chez la femme dans l'épaisseur du ligament large, aux dépens de l'organe de Rosemäüller, ceux-ci constituant les kystes para-ovariens.

Je n'ai plus, pour en finir avec ce parallèle pathologique, qu'à vous parler des névralgies et des atrophies de l'ovaire et du testicule.

Névralgies. — Les auteurs ont toujours été frappés de l'analogie qui existe entre les névralgies de l'ovaire et du testicule. Churchill rapprochant la névralgie de l'ovaire ou ovaralyie, de celle que l'on admet au niveau du testicule sous le nom de testicule irritable, la désigne sous le nom d'irritation ovarienne. — J'ailu, l'année dernière, une communication devant la société de chirurgie, au sujet de jeunes adolescents observés par le D° Charcot et atteints de névralgie testiculaire chez lesquels le moindre attouchement déterminait des douleurs atroces. Or, ces malades présentaient au même titre que les jeunes femmes ayant des névralgies ovariennes, les attributs de l'hystérie. Ceci vous démontre que, même au point de vue de la pathogénie des névralgies des organes génitaux internes, il y a lieu d'établir une analogie entre le testicule et l'ovaire.

Atrophies. — Quant aux atrophies du testicule et de l'ovaire elles sont de deux sortes : ou bien elles +ont d'ordre physiolo-

gique, ou bien elles sont eunséeutives à une affection de l'organe

L'atrophie physiologique s'observe aussi bien chez la femme que chez l'homme; en effet, le testicule et l'ovaire sont des organes à fonctions passagères dont la destinée est de diminuer après la cessation de la période génitale active. Cette atrophie physiologique est plus rapide chez la femme, où elle commence vers la cinquantième année. Chez l'homme elle est beaucoup plus tardepuis les recherches de Duplay sur la écrétion du testicule chez les vieillards, qu'on ne rencontre des altérations très notables des spermatozoïdes qu'à un âge avancé.

Je vous signale en passant une thèse Lrès intéressante sur l'atrophie physiologique du testicule, du D° Arthaud. Ellerenferme des détails microscopiques très complets sur le testicule sénile et sur sa pathogéni

Les atrophies secondaires ou symptomatiques vous ai-je dit, sont produites par des lésions de l'organe lui-même, orcillons, syphilis, etc. Mais nous connaissonsaussi des altérations de mème nature produites par les lésions de la séreuse qui entoure ces organes. Gosselin insistait beaucoup sur l'atrophie et l'anémie testiculaire consécutives à l'hydrocèle et à l’hématocèle; depuis, l'influence de l'altération des séreuses sur les organes sous-jacents a été l'objet de plusieurs travaux.

Chez la femme, l'ovaire est souvent atrophié par le même mécanisme; il s'agit de l'action de la pelvi-péritonite. Celle-ci provoque la formation de fausses membranes qui étouffent. pour ainsi dire, la glande sexuelle et gênent, ainsi que je vous l'ai déjà expliqué, le développement des vésicules de Graf.

En résimné, ct sans insister davantage sur un sujet aussi complexe et qui demanderait des développements beaucoup plus longs et plus précis, vous voyez qu'il existe entre les organes génitaux internes de l'homme et de la femme des analogies pathologiques indiscutables.

Aussi le chirurgien ne doit-il pas séparer d'une façon absolue l'étude des maladies du testicule de celles de l'ovaire, car la pa-

PÉRINÉORRHAPHIE

et incom-

Distinction entre les déchirures du périnée. — Ruptures complèt

plètes. — Périnéorrhaphie immédiate. — l'érinéorrhaphie secndaire. — 1 rinéorrhaphie tardive. — Soins préliminaires. — Avivement. — Suture d'Emmet. — Modifications personnelles dans les cas de grandes déchirures.— Soins

conséeulifs. — Ablation des fils. — Statistique et résultats. — Périnéori plie en général et de sa combinaison avec d'autres opérations portani vagin. — Bibliographie,

sur le

La déchirure du périnée succédant à l'accouchement est fréquente, aussi la périnéorrhaphie est-elle devenue une pk classique et que vous aurez certainement l'occasion de pratiquer plus d'une fois.

C'est de cette opération que je désire vous entretenir anjourd'hui.

Mais. avant d'entrer dans Lous ses détails, il est nécessaire de bien connaitre la lésion pour laquelle vous devrez intervenir ct d'analyser ses variélés les plus fréquentes. Nous verrons, en effet, que les déchirures de la vulve et du périnée ne présentent pas loujours là même importance. Si quelques-unes sont petites et peu étendues, d'autres sont au contraire profondes et ont produit une perte de substance qui empiète plus où moins sur la cloison reclo-vaginale.

En effet, pendant le dernier temps de l'accouchement, le périnée fortement lendu se rompt quelquefois au moment du pas sage de la tête du fœtus. La déchirure qui se produit ainsi peut être plus où moins profonde ; aussi a-{-on cherché à faire une classification des différentes variétés qui se présentent le plus vrdinairement. La rupture est dite incomplète lorsque la fourchette seule est déchirée, ou mème lorsque la purtion voisine du périnée a cédé, sans que le sphincter de l'anus soit atteint.

Elle est au contraire complète lorsque la déchirure atteint le sphineter. au point de rompre complètement l'anneau que forment ses fibres circulaires et de gèner son fonctionnement ultérieur.

Enfin on pourrait donner le nom de rupture totale à celle qui comprend non seulement le périnée el le sphincter qui sont divien totalité, mais aussi une portion variable de la cloison reclo-vaginale. Cette dernière lésion assez profonde et assez étendue, qui fait communiquer largement l'extrémité inférieure du rectum avec la partie correspondante du vagin. est partieulièrement sérieuse. Elle entraine pour la femme une infirmité dégoûtante, puisque les matières fécales sont difficilement retenues lorsqu'elles sont compactes et qu'elles s'écoulent au dehors lorsqu'elles sont liquides ou demi-molles. Le vagin et la vulve sont presque continuellement souillés par ces matières, aussi la femme doit veiller constamment aux soins de propreté. Les rapprochements sexuels deviennent souvent impossibles cause de la répulsion qu'inspire cette infirmité. Enfin la difficulté qu'on éprouve à réparer complètement cette brèche élendue est encore une raison pour considérer cette lésion comme très importante.

C'est sur cette dernière variété de rupture du périnée que je désire appeler spécialement votre attention, non pas au point de vue du mécanisme de sa formation ou des dispositions spéciales de la cicatrice, mais seulement au point de vue de l'opération elle-même, de ses difficultés et des moyens que je crois les plus propre: rer sa rËus

Vous vous rappellerez que, dans le cas de rupture totale du

gien a Lenu compte de toutes les conditions du succès. Ces conditions peuvent se résumer de la manière suivante :

Avivement suffisamment étendu :

Affrontement très exact des surfaces avivées ;

Disposition des parties suturi 1ssez parfaite, pour que cellesci soient à l'abri des matières capables de les irriter.

La déchirare du périnée peut se présenter à conditions sp

vous dans deux les : où bien elle est récente, c'est-à-dire que vous êtes appelé à la constater vu à la réparer aussitôt après

néorrhaphie immédiate. Dans le cas contraire, il faut s'abstenir etopérer tardivement.

Si l'état général qui avait d'abord contre-indiqué l'opération primitive s'améliore au bout de quelques jours, on pourra s'adresser à la périnéorrhaphie secondaire qui a donné de beaux résultats entre les mains de Nélaton, Périer et Schwartz.

Enfin, quand le chirurgien n'est appelé que quelques jours après l'accouchement, il sera également autorisé à pratiquer la périnéorrhaphie secondaire si la malade se trouve dans de bonnes conditions locales et générales.

En un mot, l'état des parties déchirées, l'état général de la malade, tels sont les deux grands facteurs qui doivent guider le chirurgien dans le choix de Lelle ou telle méthode.

Cependant pour me résumer je dirai, que d'après les procédés de la chirurgie moderne, il ne faut pas hésiter dans les circonstances ordinaires à pratiquer la périnéorrhaphie d'emblée. Depuis que nous possédons les moyens certains de mettre nos plaies à l'abri des sources d'infection et surtout, dans le cas présent, d'empêcher toute altération dans les liquides vaginaux, nous pouvons réunir les parties déchirées dans des conditions aussi favorables que lorsque l'on pratique l'opération après avivement préalable.

Telle est certainement l'opinion dominante de tous les chirurgiens el je ne saurais trop vous encourager dans cette pratique.

Les lavages vaginaux antiscpliques pratiqués avec soin, l'emploi judicieux de la gaze iodoformée ou iodolée, mettront à l'abri des accidents d'infection qu'on prêtait autrefois à l'état puerpéral. Vous êtes ici en présence d'une blessée qui à subi un traumatisme de tout point comparable aux traumatismes ordinaires ; elle doit être soignée d'après les mêmes méthodes.

Laissez-moi, en terminant, vous prévenir que lorsque la déchirure récente est très étendue el a atteint le sphincter, le procédé opératoire, sauf l'avivement, sera le même que pour la périnéorrhaphie tardive que nous allons étudier maintenant.

Déchirure ancienne et cicatrisée. — Revenons au second cas que nous avons indiqué et qui est celui qui regarde le plus spécialement le chirurgien. Je veux parler de la périnéorrhaphie tardive, celle qu'on pratique longtemps après les déchirures; lors que la cicatrice des tissus déchirés esL parfaile depuis long-

5 , a a. | “0 LECONS DE CLINIQUE CINURGICALE

déerite, et ressemblant à un papillon dont les ailes sont déployées ; le corps correspondant à la eloison ot les aîles à la base des petites Jévres (fig, 4). Au niveau de la cloison recto-vaginale, quelque mince qu'elle soît, je donne toujours, à lu surface avivée, une hauteur dé 2 centimètres au moins, en empiétant sur la face supérieure de la eloïson, aux dépens de la muqueuse vaginale. L'élendue de l'avivement à ce niveau à une grande imporlance. En effet, lorsque les parties sont rapprochées par les sutures, il eat indispénsable qu'au niveau de l'angle qui correspond à la elaïson, les surfaces avivées s'udossont sur une grande surfice, Sans colle précaution, la réunion n'aurait pas lieu et onVerrait persister, après la guérison des parties périnéales, une fistule vagino-rectale ; cet accident s'est présenté souvent lorsque l'opérateur n'avait pus pris colle précaution.

Un point spécial qui mérite d'être relevé avec soin est relatifà l'inelinaison de lu ligne d'avivement inférieure. À partir du bord de la eloïson, j'ai toujours ln précantion de passer très près de ln muqueuse de l'anus ét d'incliner l'incision, en arrière et en bas, de façon que la réunion des parles forme un éperon saillunt en avant del'oriflee anal. 1 doit être assez prononcé pour qu'il masque en partie l'anus après l'opération, et que celui-ci ne soit visible en entier que pur sa partie postérieure, Ainsi constitué, col époron renforce en avant le sphineter nouvellement ressoudé. Il s'efface plus tard par le fait des raillements dus au passage des matières, de façon à lnissor à la région son aspoct naturel.

On pourrait croire que l'éperon ainsi conslitné présente quelqués inconvénients en obturant légèrement l'orifice de l'anus, Cette crainte ne parait justifiée que pendant les premiers jours ou les premières semaines après l'opération, car bientôt, comme je vous l'ai dit, tout inconvénient disparait.

L'avivement élant complet et minutieusement vérifié, j'attends que l'hémostase soit à peu près parfaite à ln surface de la plie, Au besoin, je place pendant quelques minutes des pinces à foreñpressure sur les vaisseaux qui suignent le plus abondamment; fl et rare que des ligutures au cutgut soient nécessaires, Cepondant on peut s'en servir suns inconvénient si elles deviennent indispensables.

Le procédé employé pour faire les sutures m'arrôtera plus longtemps, car il constitue la partie véritablement originale de

PÉRINÉORRIAPRIE El

cette méthode. Les sutures employées par Emmet sont disposées de la façon suivante, que je rappelle en quelques mots. Au

Fi. 3.

moyen d'une grande aiguille courbe, montée sur un manche (fig. 3) on passe un fil d'argent qui doit entrer à 4 centimètre à peine du bord de l'avivement, il chemine dans l'épaisseur des parties molles, parallèlement à la surface saignante, gagne la cloison, dans l'épaisseur de laquelle il se loge, et revient du côté opposé par un chemin analogue, pour ressortir dans un point symétrique, à côté de la surface d'avivement. (fig. 4.)

Trois. quelquefois quatre fils suffisent pour obtenir un bon affrontement.

sont assez comcilement de l'u-

Les avantages de ces fils, ainsi disposé:

cependant, on peut se rendre compte

plexe.

Gris à l'obliquité du filintériour, représentée dans la figure 5, si on place le doigt dans l'anus, on sent qu'il est d'autant plus

Po. 5,

serré qu'on lire davantage sur ce fil ot on à la notion que l'orifice anal se reconstitue complètement. Ce fil inférieur a done une il capitale, sur laquelle je né pourrais trop insislér. Cette dernière disposition est donc très favorable au rappro “chement et à la suture des deux bouts du sphinetor, auparavant divisés et écartés, Enfin, on se rend compte ainsi de la façon dont les surfaces . cruentées sont non seulement mises én contact, mais presaées Tune contre l'autre, à la façon de l'ouverture d'une bourse dont Les bords sont froncés par le cordon qui les rapproche, . Dans quelques cas de déchirures très étendues éLtrès profondes,

l'ajoute à ces fils, dont l'anse traverse la cloison, deux autres fils dont l'anse se trouve libreentre la partie supérieure des surfaces A B(fg 4), de façon à les affronter avec soin, eur les fils de

à cloison n'ont qu'une uclion minime sur celle partie supérieure. 1, avec le fi supérieur, je saisis une purtie de la surface

Tormant éperon, de façon que cotle partie corresponde.

PÉRINÉORRIAPHIE 93

à la partie moyenne de l'anse métallique. Dans plusieurs cas, il m'a semblé que cette seule précaution suffisait pour obturer la plaie du côté du vagin et rendre ainsi inutile une suture vaginale ; suture à propos de laquelle je donnerai, plus loin, quelques explications.

Je reviens aux sutures en ansc et aux quelques précautions que demande leur application.

Chaque fil en anse doit toujours passer à une distance de la surface cruentée, qui ne soit pas moins de 4 centimètre, quel que soit le point de son trajet. Il est ainsi moins exposé à couper les parties molles qui seront adossées.

Dans son trajet, à travers la cloison, non seulement le fil de suture ne doit pas atteindre la muqueuse rectale, ce qui serait une faute grave, mais il doit éviter aussi la muqueusc vaginale. Enfin, dans celte cloison, les fils doivent être échelonnés à des distances variables, et il ne faut pas craindre de les faire remonter assez haut afin de laisser une épaisseur de tissu suffisante entre eux ct la surface cruentée.

Pour arrêter les fils j'emploie la suture entortillée simple, en ayant soin de bien affronter la peau; celte torsion simple du fil suffit presque toujours (fig. 6).

Cependant dans les déchirures très étendues, j'ai plusieurs fois employé avec avantage le moyen suivant :

Fo. 6.

Tousles fils formant une anse sont fixés au moyen d'une suture enchevillée, suture à laquelle j'attache une grande importance, car elle joue, d'après moi, un rôle capital dans la perfection de la restauration de ces cas difficiles.

Voici comment je procède : Une sonde en gomme de gros

# LEGONS DE CLINIQUE CINRURGICALE

calibre où un tube de plomb sont perforés de trous capables de laisser passer des fils d'argent, à un centimètre de distance l'un de l'autre.

La cheville, du côté droit, est placée la première ; chaque fil étant fixé et immobilisé, au moyen de deux tubes de Galli exactement aplatis avec une pince solide. Tout doit être disposé de façon qu'il n'y ait plus besoin de toucher à ces parties.

Je procède ensuite à l'installation de la cheville du côté gauche. Les trous élant percés, et les fils — qu'on laisse assez longs — étant placés comme il convient, je fais intervenir alors une manœuvre que je considère comme indispensable avant de les fixer.

Elle seule permet, en effet, de se rendre compte exactement du résultat futur de l'affrontement lorsque les fils seront fixés dans leur position définitive. Pour cela, je tire successivement sur chaeun des chefs restés libre: auche ; puis bientôt sur leur totalité, en même temps que je repousse, avec la main, la cheville correspondante. Par cette manœuvre, je produis exactement l'affrontement, tel qu'il sera disposé lorsque les fils seront arrêtés définitivement; ilm'est facile alors de me rendre compte, dans tous ses détails, de la perfection ou de l'imperfection de l'opération.

soin de la soutenir dans cette posilion avec un coussin, Anciennement, avant l'emploi de l'iodoforme j'ordonnais et soir, un lavage vaginal, au inoyen d'une solution faible, où mieux aveë une solution d'acide borique & 4 pour entretenir la propreté des parties, 11 était utile aussi, sieurs foispurjour, de pulvériser de l'eau boriquée sur In sur des sulures. Celle pellle manœuvre procurait souvent un. soulagement et diminuait la cuisson et la chaleur dé lai

ne plus explorer ensuite la plaie avant l'ablation des PA Quelques malades ne peuvent uriner qu'au moyen de +, laquelle à pour inconvénient de produire tion et même dela cystite. Une de mes malades à s l'emploi souvent répété de la sonde, uné cystite

en estune cependant qui peut avoir quelques avantages. La, modification porte sur le mode d'avivement au niveau de la cloison. Au lieu de faire un avivement du bord de cette cloison en empiétant sur la muqueuse vaginale, on dédouble la cloison sur à deux centimètres. Cette plaie formée de deux ‘une supérieure, l'autre inférieure, s'étale, quand on l'attire . en constituant ainsi une surface d'affrontement assez

En réstoué. j'ai obtenu chez mes vingt-neuf malades, qui, toutes présentaient une déchirure complète du périnée, comprenant le sphineter dans sa totalité, vingt-huit succès complets. J'entends par là, non seulement la restitution de la forme du périnée, mais ablissement du sphincter anal fonctionnant comme à l'état normal. Dans un seul cas dont j'ai parlé dans un article du Bull. de thérapeutique, 4884. le résultat, incomplet après une première opération, fut définitif après la seconde.

Dans toutes mes observations, le périnée reconstitué avait au moins 3 centimètres de hauteur, et souvent près de 4 centimètres.

Telle est l'opératin telle qu'elle doit être prariquée ordinaire ment, mais permettez-moi d'insister sur une précaution spéciale: il est néce e que la peau ct la muqueuse s'affrontent exactement; dans le cas où leurs bords ne se correspondent pas d'une facon parfaite, il est bon de faire intervenir les sutures superfcelles nombre variable.

En effet, si l'on se reporte äla règle absolue des autoplasties, on se rappellera que, d'après elle, la réunion superficielle, aussi bien due la réunion profonde, doit être assurée ; aussi vous ne devez négliger, dans aucune occasion, de faire avec soin des sutures de la peau et de la muqueuse vaginale, toutes les fois que leurs hords ne sont pas affrontés suffisamment.

Cette précaution a non seulement pour effet de provoquer un accolement it; mais elle a aussi pour résultat d'empêcher toute suppuration à la surface, suppuration capable d'entrainer la désunion des parties profondes.

Je termine en affirmant qu'aucune méthode opératoire n'est plus facile à exécuter et plus simple, et qu'aucune ne donne, d'après ce que j'ai vu et lu, de meilleurs résultats, non seulement au point de vue de la forme du périnée, mais encore au point de vue des fonctions de l'anus.

3 LEGOXS DE CLINIQUE CHIRCRGICALE

Lorsque, au contraire, à ces opérations pratiquées sur le vagin, dans le but de le rétrécir ou de diminuer sa longueur, on ajoute une restauration parfaite du périnée, cette récidive n'a plus lieu et la guérison est définitive

C'est pour avoir oublié cette loi générale de la combinaison de deux opérations, portant l'une sur le vagin, l'autre sur le périnée où la vulve, que les chirurgiens n'ont pas donné à leurs opérées tout le bénéfice d'une intervention complète.

J'ajoute en terminant que l'opération de la périnéorrhaphie, plus facile dans ces cas où le périnée est seulement relâché ou affaibli que dans ceux où il est déchiré largement ainsi quele sphincter de l'anus, se pratique d'après les mêmes règles que je viens d'étudier avec vous. Nous verrons à propos de la colporrhaphie dans la leçon suivante, comment ces deux opérations peuvent se combiner pour constituer ce qu'on appelle la co/po-périnéorrhaphie.

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éorrha-

PROLAPSUS DE L'UTÉRUS