SON TRAITEMENT CHIRURGICAL
GOLPURRUAPIIE ET COLPO-PÉRINÉORRHAPHIE
Définition du prolapsus. — Division el variétés. — Chute ou prolapsus complet, ses caractères cliniques, ses inconvénients, ses causes. — Diagnostic avec Y'hypertrophie du col. — Traitement vrthopédique : pessaires. — Traitement chirurgical. — Opération de M. le professeur Le Furt. — Golporrlaphie. — Colpo-périnéorrhaphie. — Ablation de l'utérus. — Conclusions.
Je vous ai montré dans notre service une femme d'une quarantaine d'années qui offre un exemple typique et classique de prolapsus utérin et je compte l'opérer devant vous dans quelques jours, aussi je profite de celte occasion pour vous décrire cette affection et vous indiquer les moyens chirurgicaux qui peuvent la guérir ou l'aténuer.
Vous savez ce qu'on entend par prolapsus utérin. On dit qu'il yaprolapsus où chute de la matrice, lorsque l'organe.en totalité. est situé au-dessous du plan qu'il occupe normalement. Ma l'utérus peut descendre plus où moins has d'établir une classification pour spécifier le degré d'abais de l'organe. C'est ainsi qu'on a distingué : l'ahaissement ou prolapsus, cas dans lequel l'utérus abaissé est resté dans l'intérieur du vagin à une petite distance de la vulve; la descente, lorsque le col se montre à la vulve; la chute, lorsque le col et le corps li-même sont situés en dehors de l'urifice vulvaire.
La division en prolapsus incomplet e complet, me semble préférable : le prolapsus est incomplet lorsque l'utérus est situé audessus de l'orifice vulvaire, et complet lorsque l'utérns en grande parie ou tout entier vient faire saillie au dehors. Quoi qu'il en
ssayé
soit, ce ne sunt là que des phases plus ou moins avancées d'un même état, l'abaissement.
Symptômes et diagnostic. — Pour bien comprendre la symptômatologie et l'importance des procédés opératoires mis en usage contre cette affection, il faut que vous soyez bien pénétrés des principes suivants : Loutes les fois que l'utérus descend, le vagin est entrainé à sa suite et il s’invagine comme un doigt de gant ; quand l'utérus descend et que le vaginsuit, il y a en même temps et presque toujours hernie de la vessie et souvent aussi du rectum du côté du vagin. Enfin, pendant que tous ces organes opèrent leur descente, le péritoine est entrainé également, et il arrive un moment où les culs-de-sac péritoniaux peuvent se trouver au niveau de la valvule ou même au dehors. Cette disposition est importante à connaitre car elle rend compte de l'apparition possible d'accidents péritonitiques par les uleérations extérieures arrivant jusqu'à cette sére suite de fautes opératoires.
Yous pouvez maintenant vous rendre compte de l'aspect que présentera la vulve. Supposez que vous ayez aflaire à un prolapsus
Fi. 8.
+ Uérus. — HR. Iectum.
complet. Vous trouverez en allant de haut en bas arrière (fig. 8) : l'orifice de l'urèthre, la paroi vagi en avant et qui reconvre la vessie descendue ou eystocèle ; ensuite vous apercevez l’orifice de l'utérus prolabé ; enfin, en arrière de ce dernier, la muqueuse vaginale el la rectocèle, puis l'anus.
ge vagin
jusque à la vulve. Cneune de ces varibtés d'iyportrophie du E0l simule la chute de l'utérus, L'erreur pourrait donc élro commise et d'autant mieux que ces deux affections présentent à péu prés les mêmes symptômes.
Aussi, Loutes les fois que vous trouverez le col utérin à la valve, À faudra vous rendre nn compte exact de la situation, du volume 61
des rapports de lu matrice avec les organes voisins.
Pour cela vous avezx plusieurs moyens, D'abord la palpation abdominale qui vous permet de reconnaitre ln présence de l'utéens, normal derrière la symphise pubienne dans le cas d'allongement, hypectrophique du col, et au contraire son absence dans les cas de
Nous avez ensuite le doigt qui vous fournit des renseignements. de la plus haute importance. En efot, un caractère pathognomos nique de la chute de la matrice, c'est la réduetibilité, au moins pendant une très grande période de la maladie. Celle-ci est aidée. par la position dorsale; si, avec le doigt, vous repoussez l'utérus de bas en hant, l'organe reprend sa position normale. Cependant j'ajons torai que la réduction n'est pas toujours facile, car en même temps que le prolapsus on trouve quelquefois de la rétro flexion et des adhérenees unissant l'utérus au rectun
L'hystéromètre enfin vous permettra de vous prononcer, S'agit= il d'un prolupsus? Les dimensions de In cavité utérine seront à peu près normales. Êtes-vous en présence de la maladie d'Huguier ? Les dimensions seront augmentées, J'en ai vu pour ma part qui mésuraient 44 à 48 centimétres.
rolapsus utérin reconnait pour cause la grossesse el surtout
L répêlées; notre malade a eu treize grossesses 4 M
anneau comme celui-là reste en place dans le vagin, il est nécessaire qu'il soit très large, e qui est gênant. Je pourrais ajouter qu'un anneau ne tient bien que si l'orifice vulvaire est suffisamment étroit, le périné suffisamment épais et résistant. Or, le prolapsus S'observe presque exclusivement chez des femmes qui onL eu pluenfants, dont le périné est en partie détruit eL l'orifice vulare.
On à ainsi été amené à employer des pessaires spéciaux; le plus
usité en France est le pessaire Borgnet (fig. 10), qui se compose d'un cylindre de caoutchouc dont une des extrémités excavée appuie sur le col utérin ,tandis que l'extrémité opposée est munie d'une tige sortant par la vulve et rattachée à une ceinture abdominale au moyen de courroies; on encore le pessaire Gariel composè d'une poire en enoutchone qu'on peut gonfler à volonté au moyen d'un appareil spécial.
Comme tous les pessaires celui-ci a ses avantages ct ses inconvénient
En résumé, tamponnement ct pessaires ne sont que des palliatifs; ils soulagent, mais sont insuffisants dans . En outre, ils ne sont pas tonjours bien
supportés.
IL arrive donc un moment où les femmes d'avoir recours à une intervention chirurgicale, Le traitement chirurgical Au prolapsus utérin comprend nne série d'opérations ayant loutes le même but. On peut les diviser en quatre catégories : 1° Opérations pratiquées sur le vagin; 2° opérations pratiquées sur la vulve; 3° combinaison dé ces deux prosi 4° opération pratiquée sur les ligaments ronds (opération ander} Le but général de ces opérations est de rétrécir le
sont oblig
PROLAPSUS DE L'UTÉUES 31
vagin et la vulve et d'empêcher ainsi la descente de la matrice. Nous nous oceuperons spécialement des premières.
4° Colporrhaphie. — Pour rétrécir le vagin nous avons recours à une d'opérations désignées sous les noms d'éfytrorrhaphies où colporrhaphies. Les divers procédés d'élytrorrhaphie consistent à aviver les parois vaginales et à les réunir soit isolément, soit ensemble, par des points de suture. La forme à donner à l'avivement varie suivant les chirurgiens, lesuns préférant la forme elliptique, d'autres rectangulaire ; la plupart adoptent la forme triangulaire à sommet postérieur.
L'élytrorraphie elle-même se divise en antérieure et postérieure, suivant qu'on rétrécit la paroi antérieure ou postérieure du vagin; ce qui guide dans le choix de l’une ou de l'autre c'est la prédominance de la cystocèle ou de la rectocèle; souvent on est forcé de pratiquer les deux opérations simultanément. C'est ce que j'ai élé obligé de faire dernièrement devant vous à une de nos malades qui avec la chute de l'utérus présentait une descente considérable de la paroi antérieure et aussi de la paroi postérieure du vagin, ces parties faisaient issue au dehors quand la malade était debout ou faisait des efforts.
A cèlé de l'opération classique que j'emploie ordinairement,
el que je vous décrirai plus loin, permellez-moi de vous signaler unprorédé (fig. 41) que M. le professeur Le Fort à inventé pour la guérison du prolapsus utérin el que j'ai employé cinq fois avec
Ps. 12.
ordinairement dans les chutes gravés si trés
io, il est nécessaire de nettoyer avec des injections de sublimé au millième,.
jours avant l'opération, Un tampon de gare
s0 LECONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE
Ces bandelettes de gaze sont changées le troisième el le septième jour, et les fils enlevés le neuvième ou disi lavage n'est pratiqué dans l'intervalle à moins d'indications spéviales.
La malade doit uriner seule autant que possible, il est nècessaire alors de changer à chaque miction la gaze qui occupe l'orifice du vagin.
Enfin, je ne constipe pas mes malades et le plus souvent je favorise les selles liquides avec des doses faibles d'huile de ricin après deux ou trois jours.
Au lieu de gaze iodoformée, je me suis servi aussi de gaze à l'iodol; celle-ci présente comme avantage sa faible odeur.
Par celte méthode que vous m'avez vu employer une dizaine de fois dans mon service, vous vous rappelez que nous avons eu des suceès dans tous les el sans aucun accident, ni suppuration, aussi vous pouvez l'employer sans crainte.
3 Colpo-périnéorrhaphie. — Le moyen le plus sûr pour éviter toute récidive est de combiner avec l'opération pratiquée sur le vagin, celle que je vous ai décrite à propos des déchirures de la vulve ét du périnée. C'est cette opération complexe que vous me voyez employer le plus souvent à la Salpétrière,
# Opération d'Alerander, raccourcissement des ligaments ronds. — Cette opération nouvelle a été proposée également. pour ramener l'utérus dans sa position normale, mais je vous le déclare de suite. c'est là un moyen infidèle eLqui ne pent donner un résultat durable que si vous failes en mème temps une opération sur le vagin, dans le but de soutenir l'utérus lequel tend toujours
DE
IRURG
LE
vivre. Pour elles, les pessaires sont coûteux, difficiles à entre- ,
ils ne sonlagent ou ne soutiennent ordinairement pas sufamment l'organe douloureux pour permettre une vie laboriense.
Mais chez ces fermes l'opération doit être faite largement, mème quand une grande étendue donnée à l'avivement ne semble pas absolument opportune. Il est nécessaire chezelles de restaurer et de renforcer le périnée pour donner plu de solidité aux soutiens naturels de l'utérus et empêcher les récidives, car sans cette précaution, celles-ci sont fréquentes.
Enfin, je réservt celte intervention aux cas dans lesquels l'uté- Lau dehors de la vulve, plus ou moins bas. Quandle col n'est pas visible à la vulve dans la station debout, il rare qu'un pessaire d'un modèle approprié ne suffise pas à amoindrir l'infirmité. Si cependant des douleurs persistent, si l'appareil est mal supporté, il devient utile d'avoir recours à une opération sanglante,
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