DE L’ECTROPION DU COL DE L'UTÉRUS

OPÉRATION D'ENNET. — THAGHÉLORRIAPHIE

Lectropion du col avec éversion de la muqueuse remplace l'ancienne ulcéra- Lion des auteurs. — Causes de l'ectropion. — Symptômes et diagnostic. — Origine de l'opération d’Emmel. — Son but. — Discussions. — Indications de l'opération. préliminaires. — Procédé opératoire. — Soins consécutifs. — Complications. — Résultats et Conclusions.

La pathologie utérine, depuis un certain nombre d'années, a passé par des phases diverses, moins peut-être à cause du perfectionnement rapide des moyens d'exploration que par suite de la variélé d'esprit des observateurs. Tour à tour attribuée à la médecine par eeux qui, disciples de John Hunter, ne voyaient dans l'affection utérine que le retentissement d’une affection constitutionnelle, ou rangée dans le cadre chirurgical, si l'on voulait d'après Sims et les Américains en faire une affection primitivement locale, dont le désordre constitutionnel serait le résultat, la métrite a toujours formé le point obseurde cette pathologie. Maintenant encore, les travaux récents venus d'Amérique nous ramènent peu à peu vers cet engouement pour les lésions du col qu'avait suivi la découverte de Récamier et qu'avait perpétué l'école de Lisfranc. De troubles cbseurs, complexes et multiples, on à fait une synthèse bizarre ; et sous le nom d'ulcération du col on croit avoir trouvé la cause première de tout mal utérin. L'utérus fonctionne-t-il d'une façon irrégulière, qu'il y ait douleurs abdominales ou écoulement sanguin, eatarrhe ou atnénorrhée, on s'attaque par les moyens souvent les plus violents à détruire celté prétendue source morbide; et les faits sont nombreux où les cautérisations ont 6! lésions du col. alors même que les malades n'en ressentaient auteun trouble. I n'y a pas là seulement une médication inutile : les

résultats en peuvent être dé:

exemple

A ces uleérations du colil faut faire nne part, car elles existent réellement, mais d'une existence tout à tait effacée. M. de Sinéty estun des premiers qui, en France, aient ramené la question sur son véritable terrain. en restreignant l'importance de cette lésion et en la réduisant à l'état de symplôme. Si avec lui nous écartons les vrais ulcères cervicaux, les chancres et les ulcérations vénériennes, nous nous tronvons ramenés à cette ulcération, dont M. Gallard fait une métrite interne, la métrite muqueuse ou fambroisée des anciens. Celte érosion, toujours superficielle, peut être simple, compliquée où non d'hypertrophie des glandes ou des pr pilles, intermédiaire entre la néoformation et l'inflammation, mais là est l'exception.

La règle, je vous l'assure, et en cela je suis d'accord avec Schræder, Emmet. Sin ., c'est que la muqueuse resie presque intacte; à peine l'épithélinm subit-il une légère atteinte; ce qui prime, é'estee que l'on a appelé en Amérique l'ectropion de la muqueuse du col.

Un mécanisme variable détermine le renversement de la muqueuse cervicale; cette procidence apparaît antour de l'orifice externe sous forme d'une plaque rouge el grannleuse; rouge, carla muqueuse supporte mal le contact acide de son nouveau milieu; granuleuse, earon y voit les œufs de Naboth, les glandes hypertrophiées cb kystiques.

streux, je vous en fournitais des

Cet cetropion du col peut être le résultat de plusieurs causes : une mélrile chronique peut agir par un processus hypertrophiant sur la mmqueuse et la chasser hors de son domicile utérin ; mais la cause principale est ln déchirure (Emmel), là lacération du col (6. Thomas) qui suecède aux accouchements. Léger dans les siuples, et eetropion ne constitue qu'un phénomène à peine sensible ; mais quelquefois le renx grues en résullent. c'est alors qu'il serait just d'Emme

Cette op que Gaillard-Themas! proclame un des plus grands progrès réalisés en gynécologie, eL dont les conséquences, mal eonnues encore, demanderaient pour <'édifier avec

sement est tel que des troubles

able de l'opération

ation moderne

U Traité clinique des maladies des femmes, 3 édit.

nenbre, la forme, l'étendue des lari es au col. ou empiétant soil

Symptômes et diugnestir. — L'évolution et les symptômes! ultérieurs de ces déchirures ont fait de la part d'Emmet l'objd} . que l'auteur avait besoin. pur justifier une opération d'ordre nouveau. d'accumuler sur la lésion à détruire nne série de troubles. et de classer une symptomæ-

ie, jusque-là vague et épa I commence, par montrer la gt on spontanée faisant dispæ itre rapidement les petites déchirures. el modifiant peu à pe museau de tanche pour en faire un col de multipare ordinaire.

it ensuite les déchirures étendues se recouvrant de bourgeons charnus, et se cicatrisant en une fente à bords festonnés.

Mais surtout, et c'est ici que son opération devient seulement utile, il insiste sur Ja lacération non guérie qui aurait bientôt les ivantes : l'utérus se congestionne, devient gros, se déplace; les lèvres du col s'écartent. se retroussent en quelque sorte, montrant sur leur nouvelle surface la muqueuse cervicale avee ses glandes, son arbre de vie (fig. 14); par un mot heureux, retropion, il remplace la vicille ulcération des auteurs.

Porté à un degré assez prononcé. cet ectrapion du col se traduit par des troubles divers. que nos maîtres avaient bien décrits, mais dont l'emploi du spéenlum tubulaire les avait empèchés de reconnaître la vraie cause. Sans qu'il ÿ ait un ensemble symptomatique net qui fi affirmer d'emblée la lésion, en dehors de l'examen local (car en somme tous les troubles s à la congestion et à l'inflammation utérine entretenues par la déchirure), certains symptômes se reproduisent pourtant avec une ténacité telle, que souvent le spéculum ne fait que confinmerun diagnostic déjà porté.

Ce qui domin: l'hémorrhagie et à la douleur; nous ne parlons pas de la leucorrhée qui est habituelle.

Schræder*. à qui l'on doit des apprécialions critiques de l'opération américaine, établit en effet un antagonisme entre le catarrhe

k lent, Journal, 1873.

obst: et ryn. de Berlin.

DE rc Pl ess AR " progressive et artificielle de la muqueuse intrascervieale. yeux, la prétendue wlcération s'étendra notablement & rs rot pri de étes pbée a Ha | utérus à peine licéré, Puis, rapprochant nos : ferons rentrer la muqueuse herniée. Ainsi, out

dans le col, ot moins dangereusement

exactement les diverses partiendarités de celte lésion. C'est ainsi que se posera le diagnostic de fa déchirure

séra peut-être éneore tenté, par habitude, d'ap]

l'opération d'Emmet, s'impose an diagnostic par ses dim et l'écartement exagéré dés deux lèvres du col.

A propos de celle maladie nous ne porlerons pus un pro graves les eus sontrares où la persistance des leucorrhagies ( mensiruelles amèné l'anémié profonde avec ses symptômes pare sl nicieux; on lrouverait peul-être un plus grand nombre de f où la déchirure a passé inuperçue. 1

Peut-être Emmet avait-il besoin de justifier dans ses origines MnoM Opéralion qui maintenant s'impose d'elle-ruème, lorsque lui-même ob plus tard ses admirateurs, acctemulaient sur la déclieure ia coLM un nombre considérable dé méfaits de out nature : la stéritités avec l'avortement; la eellulite périsutérine chronique les dépluce= ments utérins ; Vépitliétioma anéme,

absolument la chimargien el l'opportunité M iese Ds To

du col, intéressant le vagin, ne guérira pas seule, rail puéril de vouloir agir sur des solutions de appréciahles,

Nous savons, en outre, que, par suite de ln e l'affrontement naturel des bords dans jes est assez parfait pour que l'ectropion ne se produise

rure latérale ne guérit jamais seule.

L'importance qu'il faut attribuer aux complications moi

cervicale ectropit l'acidité et des frottement du vagin: puis les AT Fa ä peu; la leucorrhée, les troubles menstruels

de symptômes vont dominer lu scène Frên déchirure est reléguée au second plans mais c'est. ni c'est elle qu'il va falloir

les supprimer.

Sn destinée à supprimer une mais pas à guérir une tofs

lupon de gaze iodoformée dans le vagin dès la veille de l'opération.

La malade sera placée, dans la position où se pratique en France l'examen au spéculum, c'est-à-dire dans le décubitus dorsal. Dans cette situation, il est plus facile de donner le chloroforme ; mais, bien qu'ici encore quelques discussions empêchent d'établir une règle fixe, on peut à l'exemple de beaucoup de chirurgiens mettre la malade dans la position latérale ; c'est ainsi que j'ai agi plusieurs fois.

Cette position peul être avantageuse si on ne se sert pas de J'anesthésie, étant donné le peu de sensibilité du col utérin au moins chez quelques malades.

Trois Lemps constituent l'opération en elle-même :

4° Fixation du col et abaissement de l'utérus.

2° Avivement des lèvres de la déchirure;

3° Affrontement des bords de la plaie.

Firation et abaissement du col. — Si on voulait faire cette opération, l'utérus étant dans sa position normale, la difficulté scrait grande pour peu que le vagin soit long ct le col haut placé. La lumière pénètre difficilement jusqu'aux parties malades; le sang qui s'en écoule les masque encore davan-

Pic. 15.

lag; la forme allongée des instruments permet mal de calculer l'effort déployé.

Le meilleur est d'abaisser le col à la vulve au moyen d'une pince munie de griffes, ce qui est facile ct nullement dangereux lorsque les annexes de l'utérus sont saines (fig. 45), ainsi que le prouve l'innocuité de cc moyen que vous me voyez employer journellement.

L'avivement est alors des plus simples. Cependant si ces tractions en allongeant les ligaments produisent des douleurs vives

Dans l'angle de la déchirure passent des artères qu'on devra ménager par un avivement très superficiel; en ce point se trouve souvent une petite masse cicatricielle, dont l'énucléation estune condition essentielle de la cicatrisation.

Affrontement. — Quand les déchirures sont multiples, au lieu de réunir séparément chaque fissure, ce qui donnerait à la cicatrice un aspect éloilé et une rétractibilité par trop grandes, on avive et on résèque les tissus de façon à ne plus avoir que deux lambeaux simulant une déchirure bilatérale (G. Thomas).

Après l'avivement et avant de pratiquer l'affrontement, il importe, si l'on n'a pas employé la ligature préalable du col, de maintenir pendant quelques minutes des Llampons de ouate sur la plaie afin de bien arrêter le sang. Il ne faut compter sur aucune ligature car celles-ci seraient difficiles à appliquer sur cette surface saignante et résistante ; en général l'hémostase sera parfaite, lorsque les sutures auront été serr

Le procédé employépour l'introduction des fils ne varie pas : la forme seule des aiguilles diffère suivant qu'on opère dans la eavilé pelvienne ou à la vulve. Les fils d'argent seront seuls employés, les sutures seront en nombre suffisant (deux par centimètre) et assez profondes pour assurer l'affrontement. La première suture sera placée près de l'angle de la déchirure, en arrière : pour éviter que les Lissus ne bâillent, l'aiguille pénétrera à 5 millimètres environ de la surface avivée. — Je serre les fils avec les doigts quand le eol est à la vulve. L'opération sera terminée par une injection antiseptique, Je remplis alors le vagin avec la gaze iodoformée en ayant soin d'envelopper avec elle les fils d'argent qui sont maintenus longs et sortent par la vulve. Cette disposition facilite la section des fils au moment de leur ablalion et n'a aucun inconvénient si l'on a protégé la vulve de leur contact en les enveloppant avec soin.

Quelques chirurgiens conseillent une pratique que je ne vous conseille pas d'imiter; après l'opération, ils renvoient immédi: tement les malades à leurs occupations. Les s

is consécutil