ALE

j'ai publié en 4880 en collaboration ae M. Ausard alors mon interne à l'hôpital de Lourcine. j'ai monté par des observations nombreuses les avantages de celte méthode.

Depuis cette époque elle a été employée par moi et par ms

Salpétrière dans un grand nombre de cas et pre toujonrs avec d'exeellents résultats, aussi je crois pouvoir vous ee mimander éette méthode,

Dans les observations que nous avons relevées dans notre servit nat soçons que dans plusieurs cas la guérison a été obtenue que quefois en hit jours par 3 searifications. que dans la plupart de

elle Sest fait attendre de quinze à trente jours et a exigè de 3à

iications. que dans d'autres cas le traitement a dà être poutcinq jourset a exigé, l'un 6. l'autre 8 star

Dans un travail que

subi pendant quarante

ions.

Etudions maintenant en quoi consistent ces scarifications, leur manuel opératoire el leurs conséquences,

Manuel opératoire. — a searification peut être pratiquée de deux jeans : soit par des incisions, soit par des ponctions. L'une

Len surface, l'autre en profondeur. Spiegelberg conseille des ponetions de 2 à 3 centimètres de profondeur, de manière à pénétrer jusqu'à l'orifice interne de l'utérus ou à son voier il pense que. par ee procédé. l'action exercée sur le corps de L est plus vive. Des ponctions aussi profondes ne nous pi sent pas evemptes de danger; une ponction de 2 centimètres, peut ouvrir de gros vaisseaux el provoquer des hémorrhagies rebelles. L'auteur dit que par ein on Six piqûres ainsi faites il obtient en dix minutes jusqu'a 100 grammes de sang: mais, nous le répétons, l'efficacité des svarilieations ne se mesure pas à Ja quantité de sang qu'on eut. La methode que nous avons employée nous ayant a mous ne suurions avoir recours inutilement à un procédé que put étre dangereux, en même temps qu'il est douloureux. D queue qu'il est préférable de tenir un juste milieu entre la poncheu et cie et qu'il est préférable de pénétrer à 3 ou 5 milanse Dacasant soin, au moment où on retire l'instrument, de Dan ou au demi-centinètre de longeur à l'in

Una ares ARNO, pe I et 60.

se lever que le jour suivant; mais nos vor

saution, qui nous a semblé inutile, La ru

roster autant que possible ussise ou étendue pen: heures, Il n'y a même aucun inconvénient à ee qu fication la malade sorte un pou, pourvu qu'elle pas; le médecin pourra donc faire la searifieation binet de consultation, la malade pouvant rentrer elle sans que celle course nuise aux hons effets d ment.

À ce traitement il faut associer les bains simple li dant une heure et renouvelés toux les deux où trois jou

11 faut aussi veiller à lu régularité des selles et, en eus € tipation, administrer des purgatifs légers.

Plus les scarificalions se rapprochent du début dé Jam plus leur aelion est énergique; il faut, par conséquent, "lé aussitôt que la malade vient réclamer les soins du méd Voyons maintenant à quels intervalles faut-il les pratiquer! difcie de tracer des règles mathématiques à cet égard, de que pour la plupart des traftements. Cependant, d'après 2e nous avons observé, nous pensons que pendant les quinze miers jours il faut faire quatre searifications, c'est-à-dire une: rification tous les quatre jours; ensuite quand une améliorati

Indications. os à établir. C'est dans les TL période ou duns la période de transition qui sépare la lu seconde qu'elles devrant être employées.

Quand, au contraire, la mélrite est arivée à la : période, alors que l'utérus es alléré pur une selérose progrès sont plus ou moins avancés, les scarifieations sont actives où même impuissantes.

Lacautérisation au fer rouge es alors seule assez avoir quelque action sur ces métrites invétérées et telois, au commencement de cette deuxième période, alors ( col os encore peu induré, que la sclérose est à son d pou être nssez embarrssé sur Je choix du mode d'inter en pareil ens, mieux vaut lenter la scarification. Si, après ou cinq séances, le résultat obienu est nul, on conclure à 4! suflisance de ce moyen et on aura recours au fer rouge on pourra espérer, en prolongeant suffisamment les hs aboulir à la guérison, et on aura ainsi évité à sa malade Li de moyens violents qui sont loin d'être sans dungors. En un mot, M duns lous les ens douteux, où l'indication thérapeuthique n'est pas nette, le médecin aura toujours avantage à tenter les searifiea- , eur, pour les malades chez lesquelles il n'obtient pas In , l'intervention aura Loujours été plutôt favorable qu

On à encore préconisé les scarifications du col contre d'utres

TRAITEMENT DE LA MÉTRITE PARENCHYMATEUSE 69

affections de l'utérus. Gaillard Thomas conscille la scarification intra-utérine, c'est-à-dire de la cavité du corps de l'organe, dans l'endométrite chronique du col. West a aussi employé dans l'endométrite chronique du col le moyen préconisé par Huguier, qui consiste en searifications de la cavité cervicale, suivies de l'introduction d'un caustique sur les incisions. Ces pratiques sont abandonnées actuellement par beaucoup de médecins et remplacées par le grattage ou curettage de la muqueuse intra-utérine dont nous occuperons dans la prochaine leçon à propos des mérites hémorrhagiques.

Tel est le traitement de la métrite parenchymateuse par les searifications du col utérin. Je vous le répèle en terminant, nous n'avons rien décrit de nouveau dans cette méthode de traitement, nous avons simplement étudié avec détails l'histoire des scarifications du col. Mon but est uniquement de livrer au patricien nos observations et de lui démontrer que dans ce traitement les prinpaux avantages sont au nombre de trois: cfficacité incontestable, facilité du mode d'emploi, absence de complications.

BIBLIOGRAPH

Masen(de Belfort). — Des scarifications du col. Gazelte médicale de Strasbourg, A2.

Le Sinéry. — Traité théorique et pratique des maladies des femmes.

Gurtann-Tnowas. — Traité des maladies des femmes, p. 248.

West. — Leçons sur les maladies des femmes, traduction Mauriac, p. 282. Paris,

TEamiLLoN et Atvanb. — Traitement de la métrite parenchymateuse par les sarifications du col de l'utérus. Bull. gén. de Thérapeutique, 1880, p. 48 el 60.

Const. — Lepons sur l'analomie pathologique de la métrite. Journal des connaissances méd., 1888.

(lg. 15)et l'introduction dé tampons dé ouate imbihés de su médicamenteuses diverses, Ces substances doivent re au eontaet de toute la muqueuse utérine,

Ve Si Dre poussée Rene de pénétrer trompe et de lans le périloin | re tu caustique, T'nflmalion de la pe.

Aux bénéfices qu'elle donne, il faut opposer les tables qu'elle aménerait, sison application vous me permettrez dé vous on décrire les détails lieux, pour vous méttre à l'abri de tout mécompté, recours.

de vous indiquerai, d'abord les soins antiseptiques

utérine, Je diseuterai le choix de la eurette qui à les lésions de la muqueuse. Enfin, dans un dernier devrai vous faire connattre les indications et les contre-i de ce mode de traitement,

Vous savea combien il est difficile de pratiquer une a rigoureuse dans les opérations faites sur les organes & COS AO

tiges de laminaires, trempées au préalables ‘dans!

formé, on encore de simples ee TE ainsi que M. Vuillet en a eu l'idée.

les fongosités. Celles-ci, sont entrainées en partie par mais la presque totalité reste dans la matrice. Aussi peusable d'amener tous ces détritus au dehors, non pour éviter laut phénomène de décomposition putride, mois afin de permettre aus caustiques d'agir directement sur queuse, Je me sers pour ce netloyage de tiges de fil 30 centimètres de longueur, dant une extrémité est res manière à former un anneau de 2 à 3 millimètres de Cette extrémité de la tige est alors garnie d'une petite q

els on argent de 30 vent de longueur, et dont l'extrémité terminée en houlon emp l'ouate de rester dans l'utérus: ici, l'écouvillon peut être très On pourrait aussi duns certains eus faire un lavage de la

di h Dans tous les autres cas vous aurez recours au Cri) métrite hémorrhagique, et vous aurez la tion à vos malades, sinon une guérison rapide, ration certaine, Je ne vous ai parlé jusqu'à présent que ARS \

tion par excellence; RE

loin et je dois vous signaler aussi quelques autres 4 On a souvent eu recours à la eurétle à la suite

et surtout d'avortement pour s'opposer à la rête

de départ d'accidents graves, Récamier dans son mémoire

on substitue avec avantage à la main une espèce de g cul-de-sac pour nettoyer l'utérus sans violences

Mais c’est surtout après l'avortement que lu méthode est ment indiquée. Mundé à l'étranger, Doléris en France ant toute la portée que l'on pouvait Urer de l'emploi rationnel modes de traitement,

Le curage de l'utérus est encore indiqué dans certaines de cancer, lorsque lu cavité du corps est surtout envahie 0 des adhérence péri-utérines rendent impossible l'abuiss de l'organe; on ne peut songer dans ce ons ni à l'amputation à sol, ni à l'hystérectomie Lotale ; nous nous occuperons de bi application de la eurotte dans la prochaine leçon.

de vous signalerai en terminant le curage dit explorateur et a pour but d'affermir un diaguoslie hésitant. On sait en effet 0 ion il est difficile, dans certains eus, de se prononcer entr anétrite chronique et un épithélioma, ou bien de faire un ding

MÉTRITE HÉMORRHAGIQUE ET CURAGE DE L'UTÉRES 10

tie de métrite hémorrhagique lorsqu'il s'agit d'une jeune fille ne présentant d'ailleurs aucun antécédent utérin: tel était le cas de la malade qui fait le sujet de cette leçon.

Le curage explorateur est ici d'un grand secours. On introduit la curette dans la cavité utérine et l'on retire des débris de la muqueuse ou des parcelles de la tumeur qui examinés au microscope permettent d'établir un diagnostic certain.

Les gynécologistes ont souvent recours à ce procédé qui, je le répèle à dessein, est indispensable dans certains cas de diagnostic douteux.

BIBLIOGRAPITIE

RécawEs. — Travail lu à l'Académie de médecine, le 7 février 1843.

Rae. — Des granulations où végétations de ln muqueuse qui lapisse la cavité du corps de l'utérus. Traitement par l'abration et la cautérisation. Thèse de Paris, 1850.

Aus. — Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, recueillies par le D' Gauchet. Paris, 1858-60, p. 472.

Smox. — Beitrage zur Geb. und gyn. B.-d. T.,p. 11.

Ousmatsex. — Arch. für gun. VIN, p. 17, 1815.

Aomor. — Contribution à l'étude du grattage de l'utérus. Th. Varis, 1885.

Veuuer. — Académ. de Méd. Séance du 6 avril et congrès de chirurgie, séance du 23 oct. 1886.

Hécan Et Kairexsacu, — Traité de gynécologie opératoire (traduct. Bar.). Paris, 1885, p. 421.

BouuLr. — Clinique, in Sem. médicale 1886, p. 73.

Maanix. — Soc. obrt. af gyn. de Berlin, 1886, 20 mai.

Doctars. — Nouv. Arch. d'obst. el de gynéc., mai et juin 1886.

Trauuuos. — Métrite hémorrhagique et curage de l'utérus, in Bulletin médical, 3 août 1887.

Deswocuins. — Quelques considérations sur le cureltage de la ravilé utérine comme traitement de la métrite hémorrhagique. Thèse de Paris, 1887. — Du curettage de l'utérus. Indications et technique. Thèse

du est permis d'espérer qu'en agissant rapidement ment que le permetla portion envahie, on du mal, ét on obtiendra ainsi une guérison pour justifier l'intervention.

“décrasseur, avee le fer rouge ou l'anso galvañiqué, opération parlielle qui est souvent préférée. d'emploie volontiers le bistouri et les ciseaux €

La plupart de ces caustiques, en détruisant les vaisseaux des parties les plus saillantes et les plus fongueuses, diminuent momentanément les hémorrhagies et les écoulements albumineux. Mais ce résultat n'est que passager, parec que la destruction est trop peu profonde.

La pâte de Canquoin permet seule une destruction assez étendue de la maladie ; elle produit une eschare profonde, qui entraine l'élimination de lambeaux souvent considérables du tissu infiltré parle cancer. Mais elle présente l'inconvénient grave qu'on ne peut limiter facilement et à coup sûr sun action destrnetive, que dans quelques cas spéciaux. Dans un grand nombre de circonstances, on peut craindre une destruction intempestive el dangereuse du côté du péritoine, de la vessie et du rectum.

On peut encore reprocher aux escharotiques qu'il « de lutter contre l'infection résultant de la décompos liquides et des parties escharifiées. Enfin, au moment de la chute des eschares, des hémorrhagies graves peuvent se produire par l'ouverture d’un des vaisseaux volumineux et hypertrophiés du col. Son emploi est donc limité et quelquefois dangereux.

Tous ces moyens, qui agissent ordinairement par la formation d'eschares, sont done d'un usage restreint, d'un emploi souvent difficile et délicat, et ne donnent que des résultats peu durables.

Aussi a-on cherché un procédé plus radical, plus sûr dans son emploi et plus important dans ses résultats. Ce moyen consiste dans l’ablation aussi large que possible de toutes les parties malades, avec des curettes tranchantes de modèles divers. Cette opération est connue sous le nom de grattage. de curage. La méthode n'est pas nouvelle, car elle remonte dans son principe essentiel au commencement de ce siècle et aux travaux de Récamier, ainsi que je vous l'ai indiqué dans la leçon précédente: mais on peut dire que, depuis quelques années, elle a été rajeunie, amplifiée, pour ainsi dire, et que ses applications ont été beaucoup plus nombreuses el fréquentes. De nombreuses publications ont paru sur ce sujet; c'est grâce à elles que j'ai connu les différents avantages de ce procédé, mais elles sont trop nombreuses pour être citées ici, d'autant plus que chaque auteur n'a apporté que des perfectionnements, sans modifier profondément la méthode. Celle-ci donne, en effet, entreles mains des opérateurs soigneux, les meilleurs résultats et la plus grande sécurité, Dans un grand

osseuses sont parfaites pour ee genre d'opérations (fig. 24 végétations sont ordinairement molles; elles se ment enlever, ot on peut en extraire à chaque mo instrument des kuubemx volumineux.

Fi. 21

La rapidité de l'exéeution est jei indispensable, car e'etpens dant l'excision de ces parties superficielles bourgeonnant la perto de sang peut être abondante. Or, il est tout à fait néces=} saire de faire perdre le moins de sang possible à une femme est déjà le plus souvent épuisée par des hémorchagies où par l'écoulement abondant de liquides albumineux, 4

Lorsque ce premier temps de l'opération est fait Re on est étonné de constatér ane perte de sang totale relal il iminime, bien que l'instrument ait pendant Lout le lomps agi dans, des tissus extrémement vaseulaires,

Al est aussi un autre fait assez remarquablé, c'est qu'après avoir. détruit les parties les plus bourgconnantes, sans éprouver de re sistance, on atteint une rone dans laquelle l'instrument semble pénétrer plus difficilement el qui résiste davantuge. Aussitôt que

atteindre partout et dans qu'à la rencontre de celui qui ne se instruments.

“Lorsque vous aurez yérifié avec soïn

ment une plaie qui a la forme d'un He dont dirigé du eût de 'orifice supérieur du col. Mais,

plaie ainsi produite peut être extrêmement

2 Infiltration et uleération, — Dans li sue on trouve au nivenu de l'orifice du col, et portant ment sur uné des lèvres, une ulcération anfractueuse, 1 et s'enfonçant quelquefois profondément dans sn cavité. remonterez très peu dé bourgeons; il semble que les j molles où ranollies ont déjà été éliminées et qu'il ne des parties déjà résistantes, infltrées, reposant sur du col hypertrophiée.

Dans ve eus, il faut agir moins rapidement el aves de prudenes, cur on a moins à craindre la perte sa mais on à davantage à redouter la perforation du col et If re dans le péritoine, surtout lorsque la maladie e

Rene iés dans le seco Ca AL Sa dre ces ed saignantes.

qu ont pou, o L Sr ou mais, ape p renoncé L'eschare ainsi produite est mince et ne donn: réel au point de vue de la destruction de la | chant, elle provoque une putréfactian des liquides qui de la plaie et elle peut, an moment de sa chute,

eaux ouverts et causer ainsi une hémorrhagie. 4

une fois de ce fait dans mn cas où l'hémorrhagie est

huitième jour. à Aussi, je vous le répèle, je ne crois pas à l'utilité de

térisation profonde et je n'emploie le chlorure de zine

que dans le but de détruire les petits bourgeons qui

rester dans quelques points de la plaie anfractueuse.

Pansement., — Lorsque l'opération est complètement ilestutile de faire une injection abondante avec la liqueur : Swieten. On entraîne ninsi tous les débris et toutes les } qui sont séparées de la surface opératoire et qui pour: putréfier facilement, Cette injection a également pour rêter ou de diminuer l'écoulement sanguin,

Si cet écoulement paraissait un pou trop abondant, on pou: faire temporairement une légère compression avec un larnpor ouate qui sera enlevé ensuile avec précaution pour fe point Aralner avec lui les petits caillots déjà formés.

Le pansement le meilleur consiste dans l'application de tampons de gaze iodoforméc directement sur la surface s

compte de la façon dont se comporte la surface de la plaie et aîn de pouvoir placer plus facilement les tampons qui constitueront le second pansement. Une fois le spéculum appliqué, k vagin est lavé par une grande injection avec la liqueur de van Swieten.

Un second pansement doit être fait comme le premier et renou-

velé au bout de trois ou quatre jours.

> plus souvent, je fais trois ou quatre pansements par ce même procédé et ce n’est qu'au bout de dix à douze jours, lorsque les surfaces sont bourgeonnantes et ont bon aspect, et que la plaie s'est rétrécie sensiblement, que je me contente des précautions suivantes :

Lavage quotidien avec la liqueur de van Swieten additionnée par moitié d'eau bouillie, et introduction dans le fond du vagin, avec le doigt seulement, d'un ou de deux petits tampons de gaze iodoformée.

En eflet, à partir de cette époque, on n'a plus à craindre l'infection, car tous les tissus détruits par la curette et non enlevés complètement par elle. sont éliminés; vous aurez alors moins de chance de putréfaction enfin, la plaie n'a plus les mêmes propriélés absorbantes qu'au début.

3° Cancer et sarcôme de la muqueuse du col et du corps. — Le grattage, qui rend de si grands services dans le cancer du col. à cause de la facilité de son emploi sur des parties accessibles à l'œil, peut être employé également avec avantage lorsque la lésion occupe la muqueuse du corps.

On agit dans ce cas comme dans le curage de la muqueuse atteinte de métrite chronique, ainsi que je vous l'ai indiqué dans la dernière leçon. La pratique d'un grand nombre de chirurgiens a démontré en eflet que, lorsqu'on agissait, même avec une certaine violence, sur la muqueuse du corps utérin, de façon à la lacérer, à la détruire par lambeaux, on pouvait non seulement ne provoquer aucun accident, mais obtenir un bénéfice considérable pour la guérison de la maladie. Il est vrai que, pour arriver à ce résultat sans avoir d'accidents, il est utile de s'entourer de toutes les précautions antiseptiques que nous avons étudiées plus haut

Le grattage peut être appliqué au début de l'affection cancéreuse de la muqueuse, lorsque celle-ci est presque seule envahie

Le premier bénéfice est la suppression lement séro-sunguinolent, ét souvént même des hét viennent le compliquer. Ce résultat semble

nous avons vu qué la cause presque absolue de l'écoulement sanguinolent est l'abondance dus contenus dans les bourgeons cancéreux. On a ainsi enles causes les plus considérables de l'affaiblissemént dé a:

En même temps la patiente est rassurée, car | écoulement sanguin et ces pertes sont une cause d dé lourment. Or, le chirurgien, pas plus que le médecin, négliger d'agir dans lés limites du possible sur l'étatmiot amalades,

La fétidité de ces écoulements disparaît ins ném que toutes les parties atteintes de sphacèle, etquip vrai Ja cause principale de la puirifaeiob, sont enlevées par tion. Celle-ci laisse une plaie assez nette dont la surface de tendance à s'éliminer continuellement,

plaie pris l'aspect des plaies hypertrophié, en voie

ini opérées pour des

si LE

NIQUE CIRURGI

Chez l'une d'elles, que vous avez vue dans nos salles, au boit de cinq mois environ, l'écoulement sanguin reparut, accompagné de douleurs violentes dans le bassin, la cicatrice du col restant intacte. L'extension de la maladie s'était faite du côté de ha cavité du corps, et surtout du eôté des ganglions et des parties voisines du bassin. La malade, jeune encore, mourut trois mois après, à la suite de souffrances Lrès vives, mais avec des perles sanguines très minimes, et sans que la cicatrice du col ait pam altérée. Je pourrais vous citer cinq faits semblables tirés de ma pratique.

Dans d'autres cas, la cicatrice ne se fait pas complètement: elle donne lieu à quelques petits bourgeons qui indiquent une reproduction de la tumeur, ou bien l'affection reparait sur les limites des parties détruites.

Mais, ici encore, on peut employer de nouveau la même méthode et y revenir à plusieurs reprises, tant qu'il n'y a pas danger de perforer le péritoine ou les organes voisins. Chaque fois que vous interviendrez de cette façon, vous aurez des bénéfices à peu près semblables à celui qu'a donné la première opéretion; il n’est pas douteux pour moi qu'on obtienne par ces interventions successives non seulement les avantages énumérés plus haut, mais probablement un ralentissement dans la marche de la maladie.

Ce dernier résultat est très difficile à démontrer, car nous savons combien est variable la rapidité d'évolution de celte affection, suivant ses variétés anatomiques ct surtout suivant l'âge et la constitution des malades. Mais en supposant même qu'on n'ait de ce côté qu'un résultat peu important ou même nul, le seul fait d'avoir arrêté momentanément les inconvénients d'une infirmité aussi désagréable, d'avoir rassuré les malades et très souvent diminué les causes de dépérissement, conslituerait déjà une indication importante et qu'on ne doit pas négliger.

Les formes franchement végétantes ou ulcéreuses sont les plus favorables à ce genre d'intervention, car on peut arriver avec de la persévérance à détruire complètement les parlies malades, lorsque l'affection n'est pas encore Lrès avancée. Dans les formes infiltrées, lorsque le tissu morbide a envahi le col utérin, en l'indurant fortement, le bénéfice est moins important, parce qu'il est bien difficile d'arriver par le grattage jusqu'à la limite du mal.

Maniox Sis. — De l'épithelioma du cul ulérin el de son lrailement.— Awals de gynécologie, 1880, L XI, p. 26.

Venxeu. — Soc. de chirurgie. Séance du 41 juin 1884, p. 449.

TenmiiLos. — Traitement du cancer de l'utérus par le grattage. Bulletin géé ral de thérapeutique, 1885, p. 195.

E, Esron. — Etude crilique du traitement du cancer de Pulérus en. France. Th. Montpellier, 1888.

RETROVERSION ET RÉTROFLEXION DE L'UTÉRUS