Le malade quitte le service

17. — Il revient à ta consultation. Il a quitté son appareil depuis la veille et n a plus de gonflement derrière la malléole. Il marche sans douleurs et sans gène.

^DBS CXCIV. — Tumeur blanche tibia- tarsienne droite. Amputation ilttotaûe à lambeau elliptique, — Léonard (Charles), trente-un B, cartounier, entre le 18 mars 1877, salle Saint-Augustin, 9.

u\- Ulcérations nasales dans l'enfance. Venu à Paris à H^de six ans. Deux blennorrhagies rie 20 i\ 22 ans. Deux chancres rwiil-iPés du prépuce en 1870, traités dans un hôpital militaire. it$ muqueuses à la bouche et à l'anus. Roséole. Depuis lors il a 4lé traité pour des accidents syphilitiques à l'hôpital Saint- Louis, ^Massivement chez Besnïer (lichen syphilitique) et chez Guibout «î 1873. Adénites cervicales suppurées il y a dix-huit mois. Actuellement, deux cicatrices symétriques au-devant du bord antérieur des «termwnastoïdiens.

a un an, douleurs et gonQement de l'articulation libio-tarr.e droite et du cou-de*pîed, attribués par le malade à un faux pas. Ces symptômes s'aggravent an point d'amener de la gSnv, puis impossibilité de la marche et du travail.

/Ira sept mois, formation d'un abcès qui est resté Ostuleux, vers la bise de la malléole interne; un second trajet listuleux s'ouvre trois d au niveau de la malléole péronière.

8 m*tr$. — Déformation et gonflement énormes du tiers inférieur ée là jambe et du pied* s'étendant jusqu'au niveau des articulations tirso- métatarsiennes. Autour de l'articulation libio-larsienne, bourrelet régulièrement circulaire qui cache les saillies et les dépressions. La peau a dans la plus grande partie de son étendue une coloration Mancbàtre.

>ur la malléole interne, deux orifices listuleux par lesquels s'écoule un pus séreux, mal lié; autre fistule sur la malléole externe» Les orifices sont en partie cachés par des bourgeons charnus, pâles, exsangues et sans vitalité. Au voisinage, téguments rouges, violacés par places, bleuâtres en d'autres points. Au palper, empâtement diffus ^u cellulaire et sensation obscure de fluctuation sur la face postérieure de la jambe au niveau du tiers inférieur.

En avant et en arrière de la malléole péronière, crépitation de frai de grenouille qui révèle la présence de fongosités abondant

Recherchant l'état du squelette et des articulations, nous introduisons dans les différents trajets fistuleux un stylet qui ne rencontre pas les os ; les fistules internes conduisent du côté du tendon d'Achille ; la fistule péronière vers la face interne de l'astragale ; toutes deux sous-cutanées.

Ce fait ne suffit pas pour nous démontrer l'intégrité du squelette. 5ous savons en effet que les trajets listuleux sont d'ordinaire sinueux ciles à explorer au moyen d'un instrument rectiligne. mai. — Compression avec la bande d'ICsmarch. incision cur-

viligne, terminée en ï, au-dessous de la malléole interne, et traversant les Gstules, Les tissus de ce côté sont épaissis , infiltrés et comme lardacés, les bords antérieurs et postérieurs de la malléole sont recouverts par une masse de fongooitéfl épaisses. À là partie postérieure de l'incision, l'index pénètre facilement dans un trajet fistuleux situé entre la malléole interne et le tendon d'Achille et conduisant sur des surfaces articulaires cariées qui répondent pluî l'articulation tihio-astragaltenne qu'à la sous-astragalienne. Une incision semblable est faîte au-dessous de la malléole péroniêre et comprend la fistule externe; de ce côté, on constate que les os et les articulations sont dans un étal analogue,

Bien que celte exploration démontre que l'articulation tibio-tarsîenne est détruite par !a carie et les fongosités, elle ne nous permet pas d 'affirmer si l'astragale est prise dans toute son épaisseur et si l'articulation sotis-aslragalierme est également malade. Toutefois l'étendue des désordres démontre que le traitement général antîscrofuleux et anliM philitique aurait complètement échoué de ce côté, et nous portu h éloigner la résection de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, comme insuf lisante. Pour obtenir la guérison par cette méthode, il faudrait enlever en outre l'astragale : de là, SUppUffctfOfl presque interminable qui épuiserait les forces du malade.

L'amputation sus-malléolaire permet seule dYspèivr une gtléfison prompte, nous la pratiquons par la méthode elliptique a lambeau postérieur, de M. Duval, en ayant soin de bien égaliser 1rs lamlx qui résultent de nos premières incisions. Nous les disséquerons enduite par leur face profonde.

Ce premier temps de l'opération nous permet de reconnaître qu'il existe une collection purulente sous-cutanée a la face postérieure de la jambe et quelle remonte assez haut au-dessous de notre lambeau, condition désavantageuse pour le travail ultérieur de cicatrisation. Nous enlevons les bourgeons charnus qui tapissent Tances, de manière à tarir, le plus possible, celte source pyogénique sur le lambeau : quand la dissection est suffisante, nous faisons la section des parties molles Huis-jacentes, puis nous détachons par unirait de seie le tibia et le péroné au-dessus des malléoles. L'opération terminée, nous essuyons ta surface de section des os, et nous nous assurons qu'elle n'est pas malade, puis nous rapprochons les bords du lambeau de manière à les réunir au moyen de six points de suture.

Nous avons suin de ménager, à la partie déclive, une ouverture suffisante pour l'introduction d'un tube k drainage destiné à faciliter l'écoulement du pus. Huit pinces hémostatiques laissées en place sur les vaisseaux les plus importants nous mettent à l'abri de toute hémorrha^ic. Pansement avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée,

La coupe longitudinale dn pied nous démontre que rarticulation

irsieune est très altérée. Dans les points qui ne sont pas redfi fongosttés, les cartilages sont brodés ou décollés. Les os i Bège d'ostéite condensante. Toutes toi parties atbÛm MBhb sont Urdacées.

i M = 37*,G. TS = 38% 2. P = 120. On entève les pinces statiques. Pas d'hémorrhagie. Même pansement.

— T M — 36*. T S = 38°. P = 108, Le malade mange avec appétit.

— T M = 37", 2. TS = 38\ P = 98. Même état. Nuit bonne ; épuration modérée.

Les points de suture sont enlevés et remplacés par des ollodionnées.

jutn. — i ; (mii en bonne voie* Les bords de la plaie sont

dans la plus grande partie de leur étendue ; les extrémités wnt recouvertes de bourgeons charnus volumineux que Ton cauténitrate d'argent.

Se plaint de douleurs dans l'articulation tibio-tarsienne du cftté amputé.

35. — Abcès sur la face antérieure du lambeau. 27, — Marche avec des béquilles.

2 juillet. — Cicatrisation avancée.

guéri.

11 rentre an août dans notre service. Il existe au niveau de la l'arc antérieure do tibia une fistule verticale dans laquelle le stylet disparait complètement. Contre-ouverture au niveau du cul-de-sac supé- \ passage d'un drain. Injections iodées» Guérison rapide. On*, CXCV. — Tumeurs blanches tibia-tarsiennes et des articulations du pivd gauche. Amputation sm-matléoiatre. Mort de dégénérescence grmtsseuse des principaux viscères cent un jours après l'opération. — Roux e), quarante-cinq ans, joaillier, entre le 20 novembre 1876t salle Sainte Marthe, 12. BcrofoletUL Syphilis à vingt ans, pas d'accidents consécutifs graves. Deux biennorrhagies dans la jeunesse. Rhumatisme articulaire, il y a trente ans, localisé à l'épaule gauche. Pas d'affection du cœur.

11 y a six mois, sans qu'il y ait eu précédemment de choc violent ou d i | le malade ressentit dans le pied gauche une douleur

lagne, profonde, qui fut suivie de gêne dans les mouvements et dans la marche. Bientôt ce phénomène s'accentua : chaque fois que le - du corps portait brusquement sur le pied gauche, ce malade éprouvait une douleur qu'il compare à un coup de fouet. À la môme lue il remarqua que le pied gauche était plus volumineux que le dnnt; celte augmentation portail exclusivement sur le pied; jamais il n'y eut œdème de la jambe.

Tendant quatre mois les symptômes s'aggravèrent. Les mouvemenU de i articulation tibio-tarsienne devinrent douloureux, puis se

limitèrent. Le malade ne pouvait su tenir debout par suile < douleur que la station verticale provoquait dans le pied et d'i inflammation aiguë qui se déclara. Il entra, il y a deux n le service de Guyon, qui appliqua des pointes de feu. Apparit d'abcès sous la peau. Ouverture des poches purulentes par la pil Vienne et par le bistouri, passage de drains. Suppuration abonda

2Q novembre. — Le pied gauche est déformé par une ium porte principalement sur le tarse et le métatarse, La peau tendue, d'un blanc mal par places, rouge, violacée au orifices fistuleux. Ceux-ci, au nombre de quatre, sont situés: l'un avant de la malléole interne, il conduit vers l'articulation tibio-lar* sienne, ses bords sont décollés sur une étendue de 3 centimètres; U second au-dessous de la même malléole, il se di; phvse qui semblé saine; le troisième sur le bord extérieur delà léole péronière, il chemine sous les téguments vers la plante du pit le quatrième sur la face externe du calcanéum, il est sous-cii Toutes ces fistules ne se sont pas ouvertes spontanément, mai été produites par le bistouri ou la pâte de Vienne. La pression donne par places la crépitation de frai de grenouille et révèle la pn fongosités abondantes; dans d'autres points elle fournit une sensation très nette de fluctuation et produit l'écoulement d'un pus abondant par les orifices fistuleux.

La suppuration semble avoir envahi toutes les articulations du tarse et du métatarse. L'articulation tibio-tarsienne, moins mil encore le siège de quelques mouvements très limités. Le pied wt dans la flexion, néanmoins il n'y a pas de contracture des ilechi^eurs. Atrophie commentante de la jambe gauche.

Outre ratleclion du pied, le malade porte depuis trois semais l'épaule gauche un abcès froid qui s'étend jusqu'à l'extrémité supérieure de l'humérus. Passage d'un drain dans ce dernier abcès, injections iodées. Traitement général antisyphilitique et anlisr leux sans résultats.

2 décembre. — Cédant aux instances du malade qui s'affaiblit de jour en jour, nous nous décidons à l'a m pu talion.

Chloroforme, Nous commençons par débrider les trajets fistuleux alin d'examiner plus facilement l'état des os et des articulations. Nous constatons que les os du métatarse sont malades ; que leur tissu est ramolli, imbibé de pus, et qu'il s'écrase en partie sous le doigt. L'articulation du cuboïde avec le calcanéum contient du pus.

Nous tentons d'abord l'amputation sous-aslragalienne en nous réservant de modilîer l'opération, si les désordres remontent plus haut. Dans ce but nous faisons une incision qui commence à un centimètre au-dessous de la malléole externe, remonte en avant a travers de doigt au-dessous de l'articulation tibio-tarsienne, se dirige

^■fcto ^ 4,r doigt au-dessous de la malléole interne et

mc ibib la plante <Iu pied pour aller rejoindre son origine.

^^ï! lavions prévu, nous trouvons l'astragale cariée en

s ri l'articulation tibio-tarsienne altérée* Nous disséquons alors

molles qui recouvrent les malléoles afin de transformer

^ «ululation sous-astragalîenne en sus-ipaHéolaire. Nous taillons en-

io lambeau elliptique, dont nous rapprochons les bords à l'aide

de suture. Nous prenons soin de ménager à la partie

^^Bfiveune ouverture suivante pour l'écoulement du pus et llntro-

^ « i lî-on des mèches de charpie* Pansement alcoolisé. TS == 31* fi,

t3.- nlevons trois pinceshémostatiques laissées pendant vingt-

«lire l la plaie. T M = 38°,6. P = 120. TS = 37°,6.

Hir le lambeau, I - TM = 38%8. TS = 35°. Eschare très étendue du lambeau alaxiLu I M = 37*.6. T S = 38°, On enlève la partie sphacélée avec iseaux. Ablation des points de suture. Rapprochement des lèvres plaie à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnées. G -TJl = 37°. TS=l37°,4

10. — Étal local satisfaisant, appétit et sommeil normaux. L'abcès

de l'épaule qui a été traité jusqu'à ce jour par les injections io-

mplètement fermé.

14 — Nuit mauvaise, vives douleurs au niveau du moignon.

îsl uveau point de sphacèle sur le côté citerne du lam-

— T = 38*. On enlève la partie sphacélée avec des ciseaux. irfjgeomiage de la plaie avec le perchlorure de fer.

— Mieux sensible, température normale. À partir de ce moût la cicatrisation s'effectue sans accident, mais lentement. L'état irai est déplorable et, malgré un traitement interne des plus énergiques le malade ne reprend pas de forces.

I la On «le février, la plaie étant fermée, nous engageons le ma-

klide à > lez lui. Il refuse; sous l'influence de l'air vicié de

l'hôpital, !■» santé continua à s'allérer. 13 mors. — Mort. L'autopsie nous révèle la dégénérescence graisseuse des principaux organes : cœur, foie, reins, épiploons.

»Oa- . — Tumeur blanche du pied. Amputation sus-malléotaire.

6'umsoti [Collection particulière, Pièce 369;. — Giltard (Alfred), dixsept ans domestique, entre te 22 mai 1878, salle Sainte-Marthe, 94. Pas d'hérédité. Lymphalisme, chapelets ganglionnaires cervicaux

• dans l'enfance. Pas de maladies graves antérieures. cause connue, gène dans les mouvements du pied droit et tuméfaction du <l*<> du pied sans changement de colo-

m MALADIES DES ARTICULATIONS ET LEUHS ANNEXES

ration des téguments. Ces phénomènes s'exagèrent pn La tuméfaction s'étend principalement du côté du métaUi les régions sousmalléolaïres; en même temps apparaissent des leurs sourdes, lancinantes! continues, exagérées par la pre mouvements et la marche. Bientôt le malade est obligé c le lit.

Il y a un mois, un abcès ouvert spontanément au-dessou de la malléole externe, donne issue à 20 grammes d'un pus g d'odeur fade, et demeure fistuleux.

22 mai, — Les fonctions du pied sont abolies* Les doi spontanées ont disparu, mais elles reparaissent dès que le essaie de faire mouvoir les orteils et sont surtout accentuées à la externe du tarse et du métatarse. Le pied est déformé par une faction qui occupe les régions péri-malléolairee, la voûte elle et» tarse, le métatarse et la racine des phalanges. En tous ces point* Il peau est tendue, amincie, blanchâtre, et laisse voir par transpâreoc* de grosses veines, bleuâtres, sinueuse*, dilatées.

A3 centimètres au-dessous et en avant de la malléole externe, on trouve un orilice fistuleux, unique, qui laisse écouler continuels un pus séreux, mélangé à des grumeau blanchâtres et dont les bords sont violacés, amincis, décollés: ce décollement mesuwdeCà 2 centimètres au pourtour de la fistule. Celle-ci, explorée à l'aide d'un stylet, conduit dans l'articulation calcauéo-cuboïdieune qui e^i pleine de pus. Le palper reconnaît que les désordres portent pi : paiement sur la moitié externe du pied; que les mouvenwe articulations de la première rangée du tarse avec la seconde et de celles du tarse avec le métatarse sont beaucoup plus l qui

l'état normal, comme si les ligaments étaient détruits; que la tuméfaction est dépressible, ivilemaleu.se, fluctuante au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienne et de celle du tarse avec te cinquième métatarsien mollasse comme fongueuse dans tous les points qui répondent aux corps des os correspondants.

L'état général est encore satisfaisani ; néanmoins le malade maigrit et perd ses forces; la suppuration prolongée a déterminé une anémie notable et bien que les organes ilioraciques et abdominaux soient sains, il esta craindre qu'ils ne tardent pas a s'altère

15 juin* — Chloroforme. Hémostasie préventive avec l'appareil d'Esmarcli. Amputation sus-nialléolaire par la méthode le M. Duval, en appliquant dans tous ses détails le procédé antiseptique de Lister, pulvérisation phéniquée, ligature des artères avec des Mi de cat-gut, etc. Les bords du lambeau sont réunis par treize point- «le suture- métallique après que Ton a placé dans la plaie un tube en caoutchouc dont les bouts sortent aux extrémités interne et externe delà plaie.

•jupe du pied amputé montre que les os sont ramollis et que lallations sont envahies par des fongosités vitreuses. L'astragale las deux iîers postérieurs du caleaaéum sont ie siège d'une ostéite reliante ; leur surface de section est d'un rouge vif. Le tiers antérieur ané u in et le cuboïde dans toute son étendue, ainsi que Texfctnité postérieure du cinquième métatarsien sont rarcliés et contenant des fongosités infiltrées de graisse et de pus.

n calcanéo-cuboïdienne et celle du cuboïde. avec le

nijuiême métatarsien sont désorganisées et pleines d'un pus ver-

les grumeaux jaunâtres, d'aspect casrmx. Les car-

aont érodés ou détruits en plusieurs points; les ligaments

ût disparu. Les parties molles av< usinantes et particulièrement le

ite sont envahis par les fongosités, si bien que celui -ci oifre en

n une épaisseur de t centimètre et demi

-ÏM = 38°,5. TS=39°f5. P= 130. Anorexie. Céphaîal-

général. Pansement de Lister.

17. - ! M = 38<\6. TS = 39°,G. P = 100. L'état général est un Meilleur, le malade mange avec appétit. Bouillon et «eufs; môme

pansement.

18. — T AI = 38°,3. TS = 38<\8, P = 120. Tuméfaction violacée foi bonis du lambeau, douleurs assez vives à ce niveau. État gêné-

il,

19. T M àa ;J7\6, TS = 38°,2. P = 98. Les douleurs ont diminué. On enlève trois fils.

- I M = 37\i TS =38°. P --= Û2. On enlève cinq iils, La .ar première intention est obtenue clans la plus grande étendue de* lèvm de la plaie. Suppuration modérée par le drain.

A partir de ce moment température el pouls normaux, pas d'accidents généraux. Les derniers lils sont enlevés les jours suivants et tr des bandelettes de tarlatane collodionnées. — Décollement de l'angle interne de la plaie sur une > cenlimèlres. La peau est violacée et parait peu vivac*.

Les as, cautérisation au nitrate d'argent el rapproche-

ment des pari liées à l'aide de bandelettes de tarlatane collo-

15. — T — 38*T4. Céphalalgie, malaise général. Un abcès s'est déffê M côté externe du moignon. Passage d'un drain,

48. — La cicatrisation de la plaie est complète, mais le drain donne toujours) u pus.

Le malade passe dans DOS salles d'isolement. L'étal général s'araé- ]kmt mais il' développent autour du moignon cl

restant h malgf 6 les injections quotidiennes de teinture d'iode

et le traitement général.

23 décembre. — Le malade rentre dans nos salles. Le moignon e>l tuméfié, enflammé; il porte cinq trajets fistuleux en activité.

26. — On passe six petits drains par les fistules afin de mieux faire les injections iodées. Tous les deux jours on cautérise profondément avec le ni Inde d'argent.

6 janvier. —Légère amélioration. Le malade a eu pendant quatre jours une diarrhée que l'on arrête h laide d'une potion au bismuth. Les fistules se tarissent très lentement* La tuméfaction inflammatoire de la peau persiste.

2 février, — On enlève les drains.

8, — Petit abcès à l'angle interne du moignon. Ouverture avec le bistouri. Cataplasmes.

16. — Issue par la plaie d'un séquestre du volume d'un haricot. L'une des faces du Origami représenta la surface du tibia; le bord inférieur représente la surface de section faite par la scie.

Depuis lors la cicatrisation a marché régulièrement el le malade est sorti guéri.

Om. CXCVIL — Tumeur blanche et carie tuberculeuse du pied d Amputât ton. Erysîpele; Spkaeète des lambeaux ; Résections d*:s extrémités nécrosées du tibia et du péroné. Mort par tuberculose pulmonaire . — Petit (Etienne), trente-six ans, boucher, entre le \1 novembre 1877, salle Sainte-Marthe, 5. — Pas d'hérédité, pas de scrofule; ni syphilis, ni tuberculose. Variole en 1870. Jamais d'autres maladies gra\-

11 y a quatre mois il remarqua que le pied droit devenait douloureux pendant la marche et se tuméfiait à la fin de la journée Bientôt un volumineux abcès se développa à sa face interne, audessous de la malléole : cet abcès fut ouvert à Faide du bistouri et donna issue à une grande quantité de pus épais, crémeux, mélange de sang. L'ouverture, au lieu de se cicatriser, demeura fistule u laissa écouler une sérosité purulente mélangée de débris caséeux. Deux mois et demi après le début des accidents, un nouvel a s'ouvrit au niveau de la face interne de la malléole tibiale et, comme le précédent, demeura ttstuleux. Le malade fut traité en ville par les badigeonnages et les injections de teinture d'iode et par la compression ouatée. Malgré ce traitement, les accidents firent des progn

\2 novembre. — Le pied droit est déformé par une tuméfaction c< défable qui est surtout accusée au pourtour de la malléole interne, sur le dos du tarse et en avant de l'articulation libio-larsietine. La voûte du pied est effacée et se trouve sur le même plan que la téta des métatarsiens. Sur tous ces points la peau est amincie, tendue, pâle ou bleuâtre par places, violacée au pourtour des Usinier; elle laisse voir, par transparence» un roseau veineux sous-cutané, dilaté, gorgé de Bêlfcg, Il existe deux fistules en activité: Tune siège au niveau de Par lieu la Uon astragalo-seaphoïdienne, à l'union des laces

interne et plantaire, au-dessous et en avant de la malléole interne ; l'autre à la base de la malléole tibiale, au voisinage de son bord postérieur. La première de ces fistules est tapissée par des fongosités volumineuses, pâles, atones, mollasses, saignant facilement, l'autre est entourée de tissus plus décolorés encore ; et d'une peau violacée, déchiquetée, décollée sur une étendue de 4 à 2 centimètres. Le stylet introduit dans la fistule inférieure pénètre profondément dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne, dont les surfaces osseuses dénudées, ramollies, friables, en voie de résorption, cèdent sous la pression du stylet en produisant une crépitation fine. L'autre fistule suit un trajet sous-cutané, qui conduit le stylet vers la face dorsale du tarse, en contournant la face interne de la malléole tibiale; mais ce trajet est tellement sinueux qu'il est impossible de l'explorer en entier. L'examen est très douloureux et fait pousser des cris au malade. Au toucher toutes les parties tuméfiées ont une consistance mollasse rénitente, caractéristique de fongosités qui paraissent avoir envahi le périoste et les parties molles du tarse, ainsi que la synoviale de l'articulation tibio- tarsienne. Les mouvements du pied sont limités et douloureux. Le malade ne peut conserver la position verticale ; il est obligé d'interrompre son travail et demande avec instance une opération.

29 décembre. — Chloroforme. Compression préventive avec l'appareil d'Ësmarch. Nous faisons l'amputation de la jambe à trois travers de doigt au-dessus des malléoles, en taillant les lambeaux par la méthode elliptique de M. Duval. L'opération ne présente rien de particulier. Sur huit pinces hémostatiques appliquées temporairement trois seulement sont laissées pendant vingt- quatre heures pour faire l'hémostasie définitive. Un drain est placé transversalement au fond de la plaie. Nous suturons les lambeaux à l'aide de dix fils métalliques. Pansement avec la tarlatane phéniquée. T S = 38°, 6.

Sur une coupe, l'état du pied justifie pleinement l'opération. L'articulation tibio-tarsienne est le siège d'arthrite fongueuse et les articulations des os du tarse contiennent du pus. Celle de l'astragale et du scaphoïde est ouverte et communique avec les fistules. La tête de l'astragale, le scaphoïde et les cunéiformes sont atteints de carie tuberculeuse avancée.

30. — T M = 38°. T S = 38° ,8. P = 120. On enlève les pinces ; pas d'hémorrhagie. Lavages par le drain avec l'eau alcoolisée et phéniquée. Le malade a passé une mauvaise nuit. Pas d'appétit.

31 . — T M = 38°. T S = 38°,6. P = 100. Môme pansement. Alimentation : viande rôtie, bouillon, vin de quinquina. Rhum. Potion avec l'aconit.

{"janvier. -TM= 37°,4. TS = 38°. P = 96. Suppuration modérée, même pansement.

S. — T M = 37°,8. T S = 37°,6. P = 94. On enlève les fils. Les

lambeaux sonl réunis par première intention h la partie antérieure et au niveau du tiers moyen. Pansement unissant avec des bandelettes de tarlatane collodionnées. On laisse en place le tube à drainage.

3. — T M = 37°,6. TS = 37°,8. Le malade se trouve bien, mange avec appétit, soutire peu, sinon au moment des pansements.

A partir de cette époque la iempéralure devient normale ; l'état local et l'état général sont plus satisfaisants et la cicatrisation s'achève rapidement.

20. — Petits frissons répétés. Malaise général. Nausées. T = 38°,6. P = 98. Le moignon s'endolorit ; il rougit au niveau de la foce antérieure et la suppuration se tarit, Erysïpcle, Le malade est transporté dans nos salles d'isolement.. On badigeonne le moignon avec un mé* lange d'éther et de térébenthine à parties égales,

L'érysipèle dure dix jours, détermine des désordres irréparables du côté du moignon. Les lambeaux se sphacèlent dans retendue de quatre travers de doigt et laissent à découvert les extrémités inférieures du tibia et du péroné sur une étendue de 2 centimètres i/2. Suppuration abondante. On rapproche le plus possible les parties molles à Laide d'un pansement approprié, alin de reeouvrir les os.

Malgré les soins qu'on apporte au pansement la suppuration détruit les bourgeons charnus qui recouvrent les os et met ceux-ci complètement à nu.

23 février. — Chloroforme, Nous réséquons les extrémités inférieures du tibia et du péroué et nous rapprochons les parties molles de manière a les recouvrir complètement.

A la suite de l'érysipèle, le malade a perdu ses forces, il a eu des sueurs nocturnes. Il tousse peu, mais il expectore des crachats nummulaires purulents. L'examen du thorax révèle fefl l'une

phtisie à marche rapide.

2 mars. — Le moignon a bel aspect: les parties molles se sont réunies au-devant des os et forment une cicatrice déprimée et rayonnée. Les angles du moignon continuent à donner lieu à une suppuration modérée et sont recouverts de bourgeons charnus de bonne nature. Mais les progrès de la phtisie ne peuvent Cire entravés. Anémie profonde. Émaciation, Sueurs profuses. Diarrhée se reproduisant d'une façon intermittente malgré le traitement* Mouvement fébrile à cxaeerbalions vespérales.

23. — Le moignon est cicatrisé, cependant le malade succombe à une tuberculose aii;utv.

L'autopsie démontre l'existence de cavernes du volume du poing aux deux sommets, avec adhérences pleurales correspondantes,

Oits. CXGVIIL — Twntwr Utneke du pied gauche, avec ulcération et fistule au niveau de PortictUotion uiétatarso-piuilanyienne du gros orteil. — Gaze (Désiré), quarante-cinq ans, journalier, entre le 26 mars 1878,

salle Sainte-Marthe, 8. Forte constitution. Pas d'hérédité. Chapelets ganglionnaires dans l'enfance» Pas d'accidents vénériens. S'enrhume facilement l'hiver ; a eu plusieurs bronchites. Il y a trentedeux ans, deux hémoptysies successives; chaque fois il rendit un verre de sang pur. Depuis il remarqua fréquemment des filets de sang dans ses crachats et eut des sueurs nocturnes peu abondantes. Pas d'amaigrissement sensible, ni de perte des forces. Système musculaire bien développé. Pas de diarrhée. L'examen du poumon révélait des signes de bronchite, mais pas de traces évidentes de tuberculose. Il y a trois ans, le pied gauche devint sensible; il se tuméfiait pendant la journée et reprenait son volume par le repos. La peau avait conservé sa coloration normale lorsque, il y a deux ans, elle s'amincit et devint rouge au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Un abcès s'ouvrit spontanément à ce niveau et demeura fistuleux, donnant issue à un pus d'abord épais et blanchâtre, puis séreux, mal lié, chargé de grumeaux caséeux. Ce processus morbide évolua sans déterminer de douleurs. Peu à peu la peau s'ulcéra au pourtour de la fistule, pendant que le gonflement envahissait d'une manière continue le métatarse, le tarse et le pourtour de l'articulation tibio-tarsienne. Le malade ne pouvant plus continuer son travail demande à entrer à l'hôpital.

26 mars. — Le pied gauche est tuméfié en totalité jusqu'à la base des malléoles, la cambrure du tarse est exagérée, la voûte plantaire est effacée. La peau présente partout une pigmentation rouge-brun. Au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, existe une ulcération circulaire, de 3 centimètres de diamètre dont le fond, peuvivace, d'une coloration ocreuse, violacée, est hérissé de petits bourgeons charnus peu proéminents, baignés de sanie purulente. En arrière on remarque un orifice fistuleux, déprimé, qui donne issue à un liquide grumeleux et à de petits séquestres. Les bords de l'ulcération, plus élevés que le fond, sont décolorés, irréguliers, comme déchiquetés ; en plusieurs points ils sont décollés. Le stylet introduit dans la fistule arrive sur la tête du métatarsien qui est ramollie, friable, et se brise au passage de l'instrument. La carie semble s'étendre au loin vers le corps du métatarsien. Au toucher la tuméfaction est molle, fongueuse, élastique, et ne conserve pas l'empreinte du doigt comme dans l'œdème ; en aucun point on ne trouve de fluctuation. Les mouvements des orteils sont conservés et non douloureux, à l'exception de ceux du pouce. L'articulation tibio-tarsienne paraît intacte, toutefois ses mouvements semblent gênés et un peu limités. En résumé, la carie du premier métatarsien est manifeste, mais reste h savoir si, comme nous le craignons, les os et les articulations du voisinage sont envahis par les fongosités. 43 avril. — Chloroforme. Nous faisons au niveau du premier meta-

4io MALADIES DES ARTICULATIONS ET LEURS ANNEXES.

tarsien une incision longitudinale assez longue pour nous permettre île faire l'ablation île cet os et du premier orteil ; chemin fa:nous pourrons juger do l'état des parties voisines et, s'il y a lieu, nous modifierons le manuel opératoire. Cette incision exploratrice nous montre que le second métatarsien est le siège d'une carie avancée et que les synoviales articulaires sont envahies par des fongosités très développées. L'exploration avec le doigt révèle qu'il en est de môme des os et des articulations du tarse, qu'il est impossible de les conserver. Ces désordres sont tels qu'ils nous décident à appliquer la bande d'Esmarch et pratiquer l'amputation sus-malléolaïre. La sous* astragalienne elle-même serait insuffisante, ainsi que l'indique le ramollissement de l'astragale et la présence de fongosités abondantes qui remontent très haut. Nous laissons un lambeau plantaire suffisamment long, pour avoir une ressource contre le sphacèle de bob extrémité libre qui se produit habituellement. Nous affrontons ut nous suturons ensuite les six fils métalliques, après avoir placé un drain transversal dont les bouts sortent aux extrémités de la p vers la partie déclive. Six pinces hémostatiques sont laissées à demeure sur les vaisseaux pendant vingt-quatre heures,

14 avn'L ^TM = 38°. TS — 38D,6. P = 112. Nuit assez calme. Pas d'appétit. Bouillon, Vîn de quinquina avec teinture d aconit. On enlève les pinces ; pas d'hémorrhagie. Pansement alcoolisé phénique et ouaté conipressif.

15. — ï M = 37 VL T S= 38%3. P = 100. Le malade n'a toujours pas d'appétit. Bouillon, œufs, vin de quinquina, même pansement.

10, — T M = 38°. T S = 38/4. P = 100. Douleurs vives au niveau du moignon. Suppuration à peine appréciable. Les bords du lambeau paraissent adhérents.

17. — T M = 38°. TS = 38°,6. P = MO. Pas d'appétit. Constipalion. Sommeil troublé par les douleurs que le malade éprouve au niveau du talon, On enlève trois lils. Le lambeau est en partie réuni au niveau de son bord antérieur. Mais en arrière, au niveau du talon, il présente une teinte verdfttre de mauvais augure.

1H.-TM = 37<\8. T S == 38\4. P = 108. Même état. On enlève les derniers fils. Réunion complète des lèvres du lambeau. Sphacèl du talon,

22. — Chute de l'eschare qui laisse à nu toute la moitié posté rieuredu moignon. Seule la lèvre antérieure du lambeau sur une largeur de 3 centimètres reste adhérente au moignon* La surface dénudée est couverte de bourgeons charnus rosés et vivaces.

T = 37*. P = 02, L'appétit est revenu. Sommeil plus calme.

3 mai, — Greffes épidermiques au nombre de quatre sur divers points de la surface bourgeonnante,

15. — Une seule greffe a réussi ; elle occupe le centre de la plaie

\MMATIU\ 431

i iture et pouls normaux. État

La c ion est 1res avancée; il ne reste qu'une plaie

rsale lar^e de 3 centimètres et recouverte de bourgeons charnbérants. Cautérisation au nitrate d'argent. Pas d iuflammad abcès de voisinage. Pas de Ûslule,

n est presque complète ; le malade se lève, Ipfce *v cquilles et descend au jardin.

SK», H sort guéri marchant avec un appareil. Dit- >ur blanche du pied. Amputation sus-mallèolaire.

KM r»pùk, — Gervis (Nicolas), soixante et un ans, mécanicien, juin 1878, salle Sainte-Marthe, 28. Pas d'hérédité. Pas édenls scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Constitution rotule habituelle, \-huit mois, il fut écrasé sous une voiture pesant 6,000 kilo- ^rammev le côté gauche du corps portant sur le sol. Le médecin apfxir es l'accident constata : fracture de l'humérus droit à

ta partie moyenne: fractures des sixième, septième et huitième côtes contusions multiples du côté gauche du pied. Aucun phéfcèM noLahle ne se produisit pendant les quatre mois de séjour au ht «♦ isita la guérisou. Mais dès que te malade voulut

vaux, il remarqua que le pied gauche devenait le >n notable et de douleurs sourdes, contusives, l qu'il touchait le sol. Le gonflement s étendit rapide* ment à toute la face dorsale du pied et aux régions périma 11 éoi aires, tout en restant plus marqué à la partie externe. De plus, la peau, qui ;t ^ervé sa coloration sur tous les autres points, devint

rougi-, tendue, luisante au-dessous de la malléole externe.

Âu mois d août dernier, un abcès s'ouvrit en ce point, donna issue à 20 grammes d'un pus séreux mélangé à des grumeaux caséeux et à des séquestres de carie et resta lisluleux. À partir de ce moment la marche devint presque impossible. Un autre abcès s'est ouvert, il y a un mots au voisinage du précédent et, comme loi, demeura fistubadigeonnages et les injections de teinture diode n'ayant amené s èsultat, le malade se décide à entrer à l'hôpital.

7 /ion. — Le pied gauche est complètement déformé par une tuméfaction, qui s'étend de la racine des orteils à la base des mallent», portant à la fois sur les faces dorsale et plantaire. La voûte dn pied est effacée, les saillies des malléoles ont disparu au milieu du gonflement. La peau est blanche, tendue, luisante, parcourue par un réseau très apparent de veines bleuâtres. A 1. \terne du

pied on voit deux oritices fistuleux situés l'un au-dessus, l'autre M avant de la malléole péronière ; tou> deux sont eu parLie oblitérés par

toucher le gonflement est mou, dépressibîe, élastique; il donne la sensation de fongosités épaisses au pourtour des articulations et à la surface des os. À la limite des parties tuméfiées le gonflement est au contraire œdémateux et conserve l'empreinte du doigt. Fausse ilneluation au niveau de la face externe du calcanénm et en avant de la malléole externe. Le stylet boutonné introduit par les trajets fisluleux s'engage profondément l'un vers rarticution astragalo-calcanéenne, l'autre vers le cuboïdo en traversant d'épaisses couches de fongosités saignant au moindre contact, arrive sur des os friables, ramollis, atteints de carie avancée. Les mouvements spontanés de l'articulation titSio- tarsienne sont douloureux et très limités. Les mouvements provoqués sont eux-mêmes incomplets* L'état général est resté satisfaiuait, le malade n'a pas sensiblement maigri et a conservé ses forces. Les organes thoraciques et abdominaux sont sains. Mais, comme les fonctions du pied sont complètement abolies, comme le traitement médical reste sans eiïet, comme des complications sont à redouter, nous ne pouvons que nous rendre au désir du malade qui demande à Cire débarrassé do son pied.

22 juin, — Chloroforme. Compression préventive avec l'appareil d'Esmarch. Amputation sus-malléolaire avec lambeaux elliptiques. Cinq pinces hémostatiques suffisent pour obtenir Thémostasie temporaire et définitive. Les bords des lambeaux sont suturés l'aide de huit lils métalliques; un drain étant placé transversalement dans la plaie et sortant aux exlrémilés interne et externe. Pansement alcoolisé pbénique et ouaté compressif.

L'examen du pied démontre que l'astragale, le liera antérieur du calcanéum et la moitié postérieure du euboïde sont atteints de carie avec dégénérescence graisseuse. Les aréoles du tissu spongieux sont envahies par des fongosités et baignées de pus. Ostéite raréfiante à la limite des régions cariées. Les articulations tibio-tarsienne, astragalo-calcanéenne et calcanéo-cuboidienne sont désorganisées. En plusieurs points 1rs cartilages sont érodés et laissent à nu les surfaces articulaires et les synoviales qui ont subi la dégénérescence fongueuse, Les muscles et les parties molles sont envahis par la graisse*

2L — Pas de réaction générale. T M = B7,1t. S = 37*4. On enlève les pinces. Injections par le tube à drainage. Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif.

22. — Appétit, sommeil. Température et pouls normaux. Rien de particulier du coté de la plaie. Le drain laisse écouler quolqu gouttes de sérosité roussâtre.

25. — Réunion par première intention des lambeaux dans toute leur étendue. On enlève cinq fils et on laisse le drain: même pansement.

26. — On enlève les derniers fils. A peine quelques gouttes de pus aux angles de la plaie.

3 juillet. — On enlève le drain. La suppuration est tarie.