B. — APPAREIL DE L AUDITION

!• Oreille externe.

l'f.v ÛGXXilL — Êpùhélioma du pavillon de l 'oreille ayant les carao 6m du Impvs hyper trophique. Ablation. — Wandevalle (Clara), trenteaï ans, lingère, entre le 21 décembre 4878, salle Sainte-Marthe, 41, Père mort asthmatique à soixante- trois ans. La malade est bien constituée. Lymphatisme, gourme abondante dans les cheveux et sur h Eue dans l'enfance. Pas d'autres manifestations slrumeuses. Elle lis tout antécédent syphilitique. Pas de tuberculose. Jamais de maladie grave. Menstruation régulière depuis l'âge de onze ans. Les règles tarant quatre jours sont abondantes, fortement colorées, sans caillots. Elles reviennent tous les vingt et un jours. Jamais de leucorrhée. Quatre grossesses naturelles de dix-neuf à trente-un ans. Trois enfant! sont morts en bas âge avec les symptômes de l'athrepsie. Il y a diïJrait ans, elle remarqua sur la face externe du pavillon de l'oreille poche, à l'union de l'hélix et du bord postérieur du lobule, un tubercule, saillant, hémisphérique, régulièrement arrondi, du volume d'un P°ts. Sa surface lisse, unie, tendue, présentait une coloration uniforme d'un rose cerise. Sa consistance était ferme, rénilente, élasti- 9°*. La base se continuait avec une sorte de tuméfaction aplatie de **peau, très limitée, de coloration normale et de mêm.e consistance

que le tubercule. Celui-ci n'était le siège d'aucune sensation particulière. Cette production s'est d'abord développée lentement sans déterminer ni gène, ni douleur. Plus tard elle devint le siège d'un léger prurit qui portait la malade à se gratter, H y a dix ans, elle se Ut une écorchure qui donna lieu à un écoulement sanguin et qui se couvrit les jours suivants de croûtes brunâtres. Celles-ci tombèrent bientôt en laissant au-dessous d'elles une surface unie, sans traces de cicatrice; mais à partir de ce moment la tumeur devint le siège d'une desquamation épidermique en forme de plaques. Il y a trois ans et demi, la malade eut une névralgie faciale du coté gauche qui dura jusque il y a six mois.

La guérison survint à la suite de plusieurs séances d'électri< A partir de celte époque l'évolution de la tumeur devint rapide, elle s'étendît surtout du côté du lobule de l'oreille qu'elle finit par envahir en totalité.

21 décembre. — Le pavillon de l'oreille présente une déformation portant sur la partie inférieure de la conque et sur le lobule dont le volume est considérablement augmenté. Les téguments et les parties profondes y participent. Ils donnent lieu à une sorte de tumeur ovoïde à grosse extrémité inférieure du volume d'un œuf de poule La tumeur est régulière à la surface, elle serait même lisse si les téguments n'étaient recouverts d'écaillés épidermiques minces, d'un blanc grisâtre, semées irrégulièrement comme s'il y avait une des* quamalion active. Les téguments aussi bien que les tissus sousjacents ont une coloration violacée, ocreuse, un peu vineuse uniforme, totale, sans lacunes de peau saine» sans trace de vaisseaux. Elle rappelle celle du lupus bypertrophique. Aucune trace d'ulcération ou de cicatrice. La coloration de celte tumeur fait que ses limites à l'intérieur de la conque et au pourtour de l'hélix sont facilement reconnaissables. La consistance de cette production morbide est caractéristique ; elle est solide, mais mollasse et tient le milieu entre le tissu du lipome et celui des tumeurs érectiles. Il est impossible, au toucher pas plus qu'à la vue, de dilférencier la part qui revient dans la tumeur aux téguments et aux autres tissus placés dans leur intervalle. Tous semblent entrer dans sa constitution pour former une masse anormale et homogène.

Chloroforme. Hémostasie préventive à l'aide de pinces placées sur le pavillon de l'oreille au-dessus de la tumeur. Nous la circonscrivons de façon à ménager le plus possible les téguments qui paraissent sains sur les faces antérieure et postérieure du pavillon, mais nous ne pouvons rien conserver du lobule. Au-des-ous des téguments, nous excisons la couche fibro-cartîlagineuse et les tissus intermédiaires. Cinq serres fines suffisent pour allronter les bords de la plaie. Pas d hémorragie.

Coupe de la tumeur. — On voit que la masse principale est centrale et située dans l'intervalle des téguments qui, à part leur coloration spéciale, ne paraissent pas faire partie de la tumeur. Celle-ci présente une enveloppe mince, finement aréolaire de tissu celluieux qui entoure une masse homogène un peu saignante, lisse, unie, rappelant par son aspect et sa consistance le parenchyme de la rate ou le tissu des tumeurs myéloplaxiques types.

Examen microscopique. — Les pièces histologiques montrent, d'une part, de larges traînées d'éléments épithélioïdes, de l'autre, des glandes sébacées subissant la dégénérescence cornée (André). Diagnostic histoloyiçue. — Epithélioma.

Le lendemain de l'opération la malade retourne chez elle ; les pansements seront faits par le médecin.

Obs. CCXXIV. — Epithélioma du pavillon de r oreille. Ablation. — Perrier (Guillaume), soixante-deux ans, nourrisseur fermier, entre le 7 novembre 4877, salle Sainte-Marthe, 5. Pas d'hérédité, constitution robuste, bonne santé habituelle. En août dernier il remarqua sur le tragus de l'oreille gauche une croûte verruqueuse fendillée qui était le siège d'un prurit intense. En un mois, le mal lit de rapides progrès, et prit la forme d'une petite tumeur globuleuse, pédiculée, du volume d'une noisette. On en lit l'ablation, mais elle récidiva, malgré les cautérisations que l'on fit sur la base d'implantation. Peu à peu la surface devint saignante, prit les caractères d'une ulcération qui s'étendit de proche en proche et ne tarda pas à se recouvrir de bourgeons charnus qui formèrent une petite tumeur.

7 novembre. — L'oreille gauche est déformée par une tumeur végétante de forme irrégulière, du volumed'une châtaigne, qui recouvre le tragus et la moitié antérieure du lobule; son bord postérieur s'avance au-devant de l'antitragus en recouvrant l'orifice externe du conduit auditif, son bord antérieur empiète de quelques millimètres sur la région parotidienne. La surface de cette production est ulcérée, recouverte de croûtes jaunâtres ou brunâtres, épaisses, agglutinées par place, séparées dans d'autres points par des fissures qui laissent suinter un liquide jaune, ichoreux, d'odeur fétide. Lorsqu'on arrache ces croûtes on trouve au-dessous d'elles un grand nombre de bourgeons charnus, «mollasses, saignants, papilliformes, séparés par des anfracluosités que remplissent des détritus purulents et hémorragiques ouïe même liquide ichoreux que nous venons de signaler. Au toucher, la tumeur repose sur une base indurée assez épaisse, sa surface profonde est adhérente au cartilage sous-jacent. Par sa périphérie, au contraire, elle est encore bien limitée, n'envoie aucun prolongement dans les régions voisines et vers le conduit auditif externe, ce dont on peut se convaincre en soulevant le tragus

qui entraîne toute la masse morbide. Les ganglions parotidiens, cervicaux et sous-maxillaires ne présentent rien de particulier.

10. — Chloroforme. L'hémostasie préventive est faite à l'aide de 2 pinces dont les mors embrassent le pavillon de l'oreille, au-dessus et en arrière du conduit auditif. A l'aide de ciseaux, incision verticale qui divise en deux moitiés le lobule et dont l'extrémité supérieure arrive jusqu'au voisinage du bord inférieur de l'orifice externe du conduit auditif. Nous faisons ensuite à l'aide du bistouri une incision elliptique qui circonscrit les bords supérieur et antérieur de la tumeur. Celle-ci se trouve ainsi complètement isolée; nous la détachons alors par sa face profonde avec le tragus sur lequel elle s'implante. Peu de sang pendant l'opération. De l'ablation résulte une perte de substance angulaire, que nous ne jugeons pas utile de combler. Deux pinces hémostatiques sont laissées pendant vingtquatre heures sur les bords de la plaie. Pansement alcoolisé et ouaté compressif. Examen histologique. — Épithelioma pavimenleux. Pas d'accidents consécutifs. Quinze jours après l'opération la cicatrisation était complète.

Obs. CCXXV. — Sarcome fascicule du lobule de V oreille. — Himmler (Wilhelmine), soixante-treize ans, sans profession, entre le 3 novembre 4877. Pas d'hérédité. Forte constitution, bonne santé habituelle. Il y a trois ans, elle vit apparaître à l'extrémité libre du lobule de l'oreille gauche une petite tumeur dure, douloureuse, qui atteignit en 5 mois le volume d'une petite noisette. A cette époque on en fit l'ablation ; cicatrisation rapide. Un mois plus tard, récidive, la tumeur marche assez lentement, mais devient le siège de douleurs lancinantes et de prurit, plusieurs fois elle a donné lieu à des écoulements sanguins peu abondants.

3 novembre. — Le lobule est déformé par une tumeur du volume d'une grosse châtaigne, composée de trois petits lobes régulièrement arrondis. Deux d'entre eux ont le volume d'une noisette, le troisième qui est postérieur et inférieur aux autres est gros comme un petit œuf de pigeon. Ces trois lobes sont séparés par des sillons anfractueux, profonds. Cette tumeur forme un appendice à l'oreille sur l'emplacement du lobule, et ne contracte aucune adhérence avec la joue et les parties voisines. La peau qui la recouvre est uniformément violacée, mais ne renferme ni vaisseaux dilatés, ni capillaires de nouvelle formation. Entre les trois lobules qui composent la tumeur on trouve l'orifice de la boucle d'oreille, il est rougeàtre, enflammé et laisse couler quelques gouttes de sang. La tumeur est dure, solide, de consistance homogène iibroïde, sans points ramollis ou fluctuants. Elle adhère par tous les points de sa surface à la peau qui la recouvre. Lorsqu'on la comprime entre les doigts elle est exsangue et perd sa coloration.

ORGANES DBS SENS. 473

3 novembre. — La malade n'est pas endormie. Hémostasie préventive avec deux pinces placées sur l'oreille immédiatement au-dessous de la tumeur. A l'aide du bistouri nous faisons l'ablation totale de la masse morbide avec la peau qui la recouvre, en conduisant notre incision au-dessous des mors de nos pinces. Pas une goutte de sang pendant l'opération. Réunion des bords de la plaie à l'aide de trois fils métalliques. Pansement alcoolisé et ouaté compressif. Pas d'accidents consécutifs. Les fils furent enlevés le quatrième jour; réunion par première intention.

Examen mia*oscopique. — La tumeur est composée par du tissu fibreux, a des fibres rubanées larges. Entre ces fibres existent des cellules étoilées anastomosées par leurs prolongements, des cellules rondes, des cellules fibro-plastiques affectant par place une disposition fasciculée. Diagnostique Idstologique. — Sarcome fascicule.

Obs. CCXXVI. — Tumeur polypoïde de r oreille droite et consécutive à une nécrose limitée du conduit auditif externe. Extirpation de la tumeur. Enlèvement du séquestre. Guérison. — Diome (Charles), vingt-cinq ans» cartonnier, entre le 9 février 1877, salle Sainte-Marthe, 28. Scrofuleux, affecté depuis six mois d'otite chronique du côté droit. Dès le début, otalgies violentes, vertiges et bourdonnements, puis écoulement purulent par le conduit auditif externe. Surdité de ce côté. Traitement pendant trois mois dans le service de M. Le Dentu : on fit, alors, au dire du malade, l'ablation d'un polype qui siégeait profondément dans le conduit auditif et qui n'était pas apparent à l'extérieur. Injection d'eau de feuilles de noyer. Amélioration notable. Diminution de la surdité. Après sa sortie de l'hôpital, les accidents reparurent avec plus de violence; bientôt il remarqua à l'entrée du conduit auditif externe, un bourgeon charnu qui en oblitérait la lumière. La diminution de la suppuration coïncidait avec du gonflement des régions voisines et principalement de la région mastoïdienne.

9 février. — Surdité complète du côté droit. Nous constatons la présence d'un polype du conduit auditif, il revêt l'aspect d'un gros bourgeon charnu de couleur rosée et de consistance molle : entre sa surface et les parois du conduit auditif s'écoule du pus. Un stylet glissé dans cet interstice permet de constater que le polype est sessile et s'implante sur la paroi postérieure du conduit à environ un centimètre de l'orifice externe.

On circonscrit, par une anse métallique, la base de la tumeur et on en fait l'ablation, à l'aide du petit ligateur coudé de M. Desarènes, sorte d'écraseur linéaire. Le polype enlevé, on constate, à l'aide d'un stylet, qu'il existe au point d'implantation un séquestre mobile ; on le détache avec la sonde cannelée et on l'extrait avec des pinces.

Injections d'eau émolliente. Aussitôt après l'opération, la surdité diminue. La suppuration se tarit en quelques jours et le malade retourne chez lui trois jours après l'opération (20 février 1877).

2° Oreille moyenne.

Obs. CCXXVII. — Otite moyenne double. Polype de la caisse ducôtégnuchc. Surdité. Extirpation dupo'ype. Amélioration. — Greneillot (Anna) dixhuit ans, couturière, entre le 45 juin 1877, salle Sainte-Marthe, 40. Malade petite, maigre, sans antécédents pathologiques, sans signes apparents de scrofule. Réglée régulièrement à partir de treize ans. Depuis l'âge de trois ans, écoulement de pus par les oreilles. L'audition n'a jamais été bonne ni d'un côté ni de l'autre. Depuis six mois écoulement du côté gauche devenu plus abondant, audition presque abolie. Du côté droit, écoulement moins abondant mais continu.

iH juin. — Écoulement fétide muco-purulent par les deux conduits auditifs, plus abondant du côté gauche. Bourdonnements d'oreille surtout prononcé à gauche. Douleurs peu vives. Après avoir nettoyé les conduits avec un peu de colon on constate une vive rougeur érythémateuse.

A l'ostocope : la membrane du tympan du côté droit est intacte ; à gauche, le conduit est obstrué par une tumeur rosée qui s'avance jusqu'à un demi-centimètre de l'orifice externe et revêt les caractères d'un bourgeon charnu. On peut, à l'aide d'un stylet assez fin, la contourner et s'assurer que sa base s'enfonce vers la caisse et que la membrane du tympan a été détruite. Des deux côtés, l'audition est abolie. La malade n'entend pas une montre appliquée contre le pavillon.

20 juin. — La production polypeuse est enlevée avec le serre-nœud de M. Desarènes. Le polype s'implantait dans la caisse et avait détruit la membrane tympanique. Le pédicule fut cautérisé avec une solution de nitrate d'argent porté dans la caisse 5. l'aide d'une petite tige spéciale. Injections alunées dans les deux oreilles.

30 juin. — Dix jours après l'opération la malade quitte le service : l'écoulement était moins abondant ; l'audition est meilleure mais pas encore normale. Tous les deux jours la malade revient dans le service pour faire le pansement et cautériser le pédicule.

iO juillet. — L'écoulement a presque disparu du côté droit: à gauche môme état.

20. — Amélioration. La malade distingue bien le bruit d'une montre appliquée contre le pavillon.

«roulement moins abondant. La paroi interne du conduit

•in$ rouge. II ne reste presque ptus rien du pédicule.

TÙîé gauche, la montre est entendue seulement au contact du pa-

droite, la malade entend la voix ordinaire et une montre

6e à 1(J centimètres du pavillon.

août. — L'écoulement a disparu du côté droit À gauche, il est

,* en moins abondant. On cesse la cautérisation. La mou-

i est entendue à 2 cenli mètres environ à gauche et à 20 centimètres

oite. La malade n'est plus revenue.

CCXXVIU. — Otite moyenne. Trépanation de f apophyse mastoïde. laffer (Charles), trente-quatre ans, mécanicien, entre le 14 noi8T7, salle Saint- Augustin, 6. Pas d'hérédité. Bonne santé elle. Il y a trois mois, première Me imorrhagie. Toux depuis mois ; parfois sueurs nocturnes abondantes. Depuis un mois, Inerte des forces et amaigrissement. 11 y a neuf jours, il fut exposé au ^Bcl éprouva de. violentes douleurs dans l'oreille gauche. Le lendemain, céphalalgie localisée à gauche, écoulement séro-purulent jaunâtre par le conduit auditif externe. Depuis deux jours l'ouïe s'est considérablement affaiblie du môme côté.

M novembre. — Écoulement purulent abondant et continu par le conduit auditif externe. La peau qui recouvre l'apophyse mastoïde «IroogeMre, un peu tuméfiée. Œdème des parties molles qui con- •ment l'empreinte du doigt, pas de fluctuation appréciable. Douleurs excessives à la pression sur la région mastoïdienne. L'ouïe est complètement abolie, le malade n'entend pas le bruit d'une montre ir coite à son oreille. A l'otoscope : perforation de la membrane du tympan ; pas de végétations polypiformes. La trompe d'Euslache est perméable. Otalgie continue, mais moins vive qu'au début. L'examen des organes Ihoraciques donne des résultats négatifs»

H novembre. — Chloroforme* Après avoir pris des points de repère suivant notre procédé habituel, nous faisons une incision cruciale au niveau de la grande cellule mastoïdienne. Après avoir ruginé le péfkfcte en ce point, nous appliquons une petite couronne de trépan. <*st le siège d'ostéite condensante, notre instrument se brise et tous sommes obligé de continuer l'opération avec un éviduir. Nous tombons bientôt dans la grande cellule qui est pleine de pu*. L'opération terminée, nous plaçons dans l'orifice osseux, un petit lobe en argent qui facilitera l'écoulement des liquides et des injection V

18, — Écoulement abondant de pus. L'eau émolliente injectée par te tube, soit par le conduit auditif externe. Les douleurs ont complètement disparu. Les jours suivants, on continue à faire des injtM bons par le tube. L'écoulement se tarit peu à peu. L'ouïe s'améliore. Le 3 décembre 1877, Je malade va suffisamment bien

pour quitter le service. La suppuration est tarie, mais l'ouïe n'est pas complètement revenue.

Obs. CCXX1X. — Otite moyenne sup purée. Nécrose partielle et trépanation spontanée de Fapophyse mastoïde. — Leroy (Louis), cinquante-neuf ans, garçon de recette, entre le 16 février 1877, salle Sainte-Marthe, 5. Sujet de forte constitution ; aucun symptôme de scrofule ou de syphilis. En février 1876, il remarqua que l'ouïe devenait dure du côté gauche. Bientôt, s'effectua par le conduit auditif externe un écoulement purulent, qui persista pendant quatre mois, sans s'accompagner de douleurs. En juin 1876, la suppuration était complètement tarie, mais la surdité persista. Il y a quatre mois, un abcès s'est fait jour à l'extérieur au niveau de la partie moyenne de Fapophyse mastoïde, en arrière du pavillon de l'oreille. Le malade éprouvait en ce point une sensation de prurit qui l'obligeait à se gratter, mais il n'éprouva jamais de douleurs véritables. A la même époque, les accidents qui avaient signalé le début de l'affection de l'oreille gauche (surdité et écoulement purulent) se reproduisirent pour l'oreille droite en évoluant avec la même indolence. La suppuration par le conduit auditif a diminué peu à peu, mais en même temps un second abcès s'est ouvert sur l'apophyse mastoïde droite en un point symétrique de celui qui a été décrit à gauche. Aujourd'hui on trouve sur l'apophyse mastoïde gauche, l'orifice d'un trajet fistuleux, assez régulièrement circulaire, de 7 à 8 millimètres de diamètre, qui donne continuellement issue à un pus jaunâtre mal lié, d'une odeur fétide. Les bords de cet orifice sont recouverts de bourgeons charnus. Le stylet introduit dans le trajet pénètre dans les cellules mastoïdiennes. 11 s'est produit une sorte de trépanation naturelle de dedans en dehors. Au moyen d'une sonde cannelée solide, on reconnaît que les parois osseuses du conduit fistuleux sont nécrosées, il existe un séquestre mobile qui peut être extrait. Sur l'apophyse mastoïde droite en un point correspondant, on trouve une croûte épaisse formée par du pus concrète. Suppuration peu abondante par le conduit auditif du même côté. Le malade ne ressent aucune douleur à droite ou à gauche, mais l'ouïe est très altérée, il ne perçoit les sons qu'à une faible distance. Le tic-tac d'une montre n'est plus entendu à 3 centimètres du pavillon.

17 février. — L'examen à l'otoscope pratiqué par M. Garrigou Desarènes, révèle une perforation des deux tympans. Si on ordonne au malade de souffler en maintenant la bouche et le nez fermés, on entend un sifflement caractéristique produit par le passage de l'air au travers des déchirures.

Opération. — Le malade n'es! pas endormi ; au moyen de la sonde cannelée, on détache deux séquestres du point nécrosé de l'apophyse mastoïde gauche, il est alors facile de les enlever avec des pinces.

Le plus volumineux a une longueur de 1 centimètre sur 2 millimètres de largeur, le second mesure 2 millimètres dans tous les sens. Du côté droit, on détache les croûtes qui recouvrent la face externe de l'apophyse mastoïde. Elles recouvraient de gros bourgeons charnus au milieu desquels existe un petit orifice. La sonde cannelée pénètre par cet orifice en l'agrandissant jusque dans la grande cellule mas* toïdienne et en fait sortir du pus. Il y a carie des parties osseuses, mais pas de séquestres mobiles. On fait à ce niveau une incision cruciale, afin de faciliter l'écoulement du pus et les pense ments. De petits tubes métalliques et des mèches sont introduits dans les fistules afin de s'opposer à l'arrêt spontané de la suppuration. Le malade part le 22 février dans un état satisfaisant.

Obs. CCXXX. — Otite suppurée et inflammation des cellules mastoïdiennes. Trépanation de l'apophyse mastoïde. — Pannequin (Mélanie), trente-neuf ans, journalière, entre le 9 février 1877, salle Sainte- Marthe, 51. Vertiges, bourdonnements, otalgie violente depuis huit jours. Les douleurs ont gagné la région mastoïdienne. Écoulement d'un pus verdâtre fétide par le conduit auditif externe droit. Surdité complète du côté. Le traitement par les injections astringentes est resté sans effet. L'examen otoscopique démontre que la membrane du tympan est largement perforée. Bruit de sifflement caractéristique, quand la malade souffle en maintenant la bouche et le nez fermés. Rougeur et tuméfaction de la région mastoïdienne. Vives douleurs à la pression au niveau de l'apophyse mastoïde. Au toucher, on constate facilement l'épaississement du périoste. La vision du côté droit est moins nette depuis le début des accidents.

17 février, — Chloroforme. Incision cruciale, rugination du périoste. Nous appliquons une petite couronne de trépan et nous reconnaissons que la lame compacte est le siège d'ostéite condensante. La grande cellule mastoïdienne est pleine de pus. Dans l'orifice que nous venons d'établir, nous plaçons un tube d'argent à demeure. Le pansement consiste en mèches de charpie alcoolisées et en injections d'eau alcoolisée.

Le lendemain de l'opération les douleurs avaient beaucoup diminué, elles disparurent complètement dès le troisième jour. Le 26 février, l'audition avait repris toute sa netteté. Le 7 mars, la malade sortait complètement guérie.

Obs. CCXXXI. — Otite moyenne. Perforation du tympan. Végétations polf/poïdes du conduit auditif externe. Inflammation des cellules mastoïdiennes. Trépanation de C apophyse mastoïde. Injections d'eau émoLiente. Guèrison. — Fauvadel (Albert), dix-neuf ans, mécanicien, entre le 12 octobre 1877, salle Sainte-Marthe, 30. Sujet pâle, anémique. Pas d'antécédents héréditaires, n'a jamais fait de maladies graves, mais constitution débilitée. Il y a six mois, à la suite

d'un coup sur l'apophyse mastoïde droite, il éprouva de violentes oUlgies ; l'acuité de l'ouïe diminua sensiblement de ce côté; et bientôt un écoulement purulent abondant se fit jour par le conduit auditif externe, et procura au malade un soulagement passager. Pois les douleurs reparurent, l'écoulement purulent continua à s'effectuer par le conduit auditif, la surdité devint presque complète. En même temps l'état général s'affaiblit, le malade maigrit, perdit ses forces et fut obligé d'interrompre ses travaux. Il consulte le Dr Désarènes, qui l'envoie à l'hôpital.

12 octobre. — Écoulement d'un pus séreux, mal lié, fétide, par le conduit auditif externe, dont l'orifice est le siège d'une sorte d'eczéma. La région mastoïdienne est tuméfiée, rougeur inflammatoire de la peau. Au toucher, les parties molles sont indurées et épaissies comme dans le cas de périostite ou d'inflammation chronique, mais on ne trouve en aucun point de fluctuation. L'examen à lotoscope démontre que la membrane du tympan est complètement détruite, et que le conduit auditif est envahi par des végétations polypoïdes qui le comblent en partie et entre lesquelles suinte un pus abondant Les douleurs sont actuellement supportables, mais la pression au niveau de l'apophyse mastoïde est très douloureuse. L'ouïe, normale du côté opposé, est complètement abolie du côté malade. L'état général est alarmant, émaciation extrême, pâleur cireuse de la face, décoloration des muqueuses. L'examen des organes thoraciques ne révèle rien du côté du cœur; mais du côté du poumon : respiration soufflante aux deux sommets, submatité au même niveau; pas de râles, pas de craquements humides. Le malade n'a jamais eu de sang dans ses crachats. Sueurs nocturnes.

12 octobre. — Chloroforme. A l'aide du bistouri nous faisons, sur l'apophyse mastoïde, une incision cruciale dont le centre répond au point d'intersection des deux lignes. Les parties molles sont épaissies, comme lardacées, mais ne contiennent pas de pus. Les angles de notre incision étant rétractés à l'aide de pinces hémostatiques, nous faisons la rugination du périoste suivant une petite surface triangulaire, qui répond à l'emplacement de la grande cellule. Nous appliquons une couronne de trépan de 1 centimètre, à ce niveau; le tissu osseux est le siège d'ostéite condensante. Après avoir enlevé la lamelle osseuse isolée par le trépan, nous tombons dans la grande cellule mastoïdienne et le pus se fait immédiatement jour par cette voie. L'opération terminée, nous plaçons un tube d'argent dans l'orifice qui vient d'être pratiqué, afin de le conserver perméable et de faciliter l'écoulement du pus. Guérison au bout de 5 jours.

Obs. CCXXXll. — Otite moyenne. Paralysie faciale. Trépanation de l 'apophyse mastoïde. — Besnier (Adrien), seize ans, peintre, entre le 2 janvier 1878, salle Sainte-Marthe, 23.

OUGANES DES SK 479

JJM mort de péritonite. Ophthaïmïes et adénites cervicales dans ^Bit; scrofule. A l'âge de un ant otite moyenne et abcès masloï- ^^h rôtc droit. Écoulement du pus par le conduit auditif externe. i .: les toutes [es f.»is que la suppuration s'arrêtait, À l'âge

entra à l'hôpital Sainte-Eugénie où Ton fit l'ablation d'un de l'apophyse masloïde. Le malade a toujours été sourd du Depuis un an paralysie faciale droite, I olorrhée qui avait mentanément diminué a repris toute son intensité dans les der- ^^Hpps. Ces derniers accidents amènent le malade à l'hôpital. ^Hkrir. — Écoulement par le conduit auditif externe du côté Ut, d'un pus abondant verdalre, séreux, mal lié, mélangé de gruftaux caséeux et de granulations osseuses. Les téguments de la con- * tt du lobule sont érylhérnaleux. Lorsqu'on ordonne au malade tprès avoir fermé la bouche et le nez, on entend an niveau un sifflement, caractéristique delà perforation du tympan, démontre, en effet, que cette membrane est complètement ^Be. Surdité complète du côté droit. Il existe à gauche une dilioo de l'acuité auditive; le malade ne perçoit le bruit d'une * à une dislance de 15 centimètres. Pourtant l'oreille de ce côté n'est le siège d'aucune altération appréciable. Douleurs légères, » 'exagérant au point d'interrompre le sommeil, toute* les fois que Totonhée tarit ou diminue* La paralysie du facial droit porte sur toutes les branches de ce nerf émises à partir du >n gcniculé. La face présente l'asymétrie caractéristique. La ■ droite large, étalée, complètement immobile, parait plus saillante que la moitié gauche et ne prend aucune part à la mimique faciale. Les muscles de la moitié gauche partiellement rétractés en raison du relâchement de leurs antagonistes donnent a cette partie du liage on a*pect ridé, atrophié, grimaçant. L'asymétrie s'exagère lorsmalade parle ou rit. L'aspect lisse et uni de la moitié droite i front contraste avec les plis du coté opposé. Les paupières droites restent entrouvertes même pendant le sommeil, ce qui entrelient de ce côté un certain degré de conjonctivite. L'aile droite du nez est iBlissée, plus rapprochée de la cloison que sa congénère. La joue droite wt tombante, elle obéit passivement an mouvement que lui impriment b colonnes d'air inspiré ou expiré, La commissure labiale du môme abaissée et rapprochée de la ligne médiane, tandis que la Commissure gauche est attirée en haut et en dehors et légèrement île. La bouche parait tordue; lorsque le malade lire la langue, la pointe se dévie légèrement à gauche. La moitié droite le du palais est abaissée, flottante, ce qui déforme l'ogive parmi difficiles la déglutition et la parole. 11 existe en effet un certain de^ré de nasonnement. Pas de troubles cérébraux : le malade ad avec intelligence aux questions qu'on lui adresse, la mémoire

est bonne. L'examen du pus dans lequel on trouve des débris osseux, l'extension progressive des lésions, nous démontrent que nous avons affaire à une carie de la caisse du tympan. Il importe d'ouvrir au pus une large voie afin de prévenir des accidents plus redoutables.

5 janvier. — Chloroforme . Trépanation de l'apophyse mastoïde au niveau de la grande cellule, suivant notre procédé habituel. Le point de convergence de ces deux lignes répond au centre de la grande cellule.

A l'aide du bistouri nous incisons les parties molles jusqu'à l'os, nous ruginons ensuite le périoste suivant une petite surface triangulaire qui répond à l'emplacement de la grande cellule, et nous trépanons l'os en ce point. Nous sommes bientôt averti du succès de notre opération, par l'écoulement d'un pus identique à celui qui sort du côté de l'oreille externe.

Nous fixons alors, à demeure, dans la voie que nous venons de créer, une canule en argent qui permettra de faire dans l'oreille des injections. Le disque osseux enlevé par le trépan, est ramolli, friable, atteint de carie avancée. Pas de réaction fébrile. Dès le lendemain de l'opération on commence à faire par la canule des lavages qui procurent au malade un grand soulagement.

L'otorrhée diminue légèrement à partir du quatrième jour sans que les douleurs reparaissent.

Quant à la paralysie faciale elle ne subit aucune modification pendant le court séjour du malade dans nos salles.

Le malade retourne chez lui le 13 janvier.

Obs. CCXXXII1. — Otite moyenne suppurée. Trépanation de l'apophyse mastoïde. Guérison. — Besse (Jean), trente-deux ans, charbonnier, entre le 15 juillet 1877, salle Sainte-Marthe, 1 1 . Malade bien constitué, vigoureux, sans antécédents pathologiques. Otorrhée depuis deux mois. Le malade était en sueur : il s'expose à un courant d'air froid. Douleurs immédiates dans l'oreille droite ; bourdonnements, élancements. Au bout de huit jours écoulement muco-purulent. L'ouïe était très affaiblie du côté affecté. On conseilla des fumigations avec une infusion de fleurs de sureau, puis des injections avec de l'eau tiède et une solution de sulfate de cuivre. Le même état dure ainsi pendant cinq semaines. Le malade n'entendait plus de l'oreille droite : douleurs un peu moindres, bourdonnements contiuuels, écoulement abondant. Vingt jours avant son entrée dans le service, il a ressenti derrière l'oreille douleurs sourdes, lancinantes. Aujourd'hui, mêmes symptômes. Œdème de la région mastoïdienne. Le conduit auditif externe est d'un rouge vif et plein de pus verdâtre, fétide. Après l'avoir nettoyé, on constate que jusqu'à la membrane du tympan qui est perforée, ce conduit est enflammé. La membrane tympanique

présente une solution de continuité dans son tiers antérieur et supérieur.

La région mastoïdienne est œdématiée, la peau y est rouge et chaude, douloureuse à la pression, sans fluctuation nulle part. Le malade se plaint de maux de tête violents limités au côté droit àt la face ; depuis huit jours, chaque soir, i) dit avoir un peu de fièvre; il a eu quelques frissons. Pas d'appétit, sommeil agité.

Rien de particulier du côté gauche. A droite l'audition est complètement abolie ; le malade n'entend pas le bruit d'une montre même au contact du pavillon . P = 90, T = 38.

i A juillet. — Trépanation de la grande cellule mastoïdienne: il sort un filet de pus crémeux. Une petite canule est placée dans la cellule afin de permettre de faire des lavages. Les injections faites par la canule reviennent par le conduit auditif externe après avoir traversé l'oreille moyenne.

17. — Amélioration, plus de fièvre. Douleurs moins vives. Ecoulement toujours abondant; on continue les lavages.

20. — Le malade entend la montre à 5 centimètres du pavillon. H quitte le service : il continuera chez lui les injections par la can«k fixée à demeure.

30. — Écoulement moins abondant. L'audition revient peu à peu.

6 août. — L'amélioration continue. Injections alunées.

16. — Le malade va de mieux en mieux. L'écoulement est presque nul. On retire la canule.

20. — L'orifice qui pénétrait dans la cellule mastoïdienne est complètement comblé. Répression de quelques bourgeons charnus avec le nitrate d'argent. Le malade ne revient plus.