G. — APPAREIL DE L'OLFACTION

i° Narines.

GGXXXIV. — Atrésie des narines consécutive à une variole confluence. — Quey (Charles), trente-huit ans, porteur de pain, entre le 20 novembre 1877, salle Sainte-Marthe, 41 . Pas d'hérédité. Bonne constitution. Variole confluente grave à l'âge de trois ans et demi. Cette maladie laissa le visage criblé de cicatrices, qui ont déformé le nez, en déterminant l'affaissement des ailes et l'oblitération presque complète des orifices antérieurs des narines. De cette déformation résulte pour le malade l'impossibilité de respirer par le nez, une sécheresse continuelle de la bouche et du gosier, une diminution notable de l'odorat

20 novembre. — Les ailes du nez ont en partie perdu leur mobilité. Au lieu de décrire une courbe à convexité externe, elles sont affaissées et presque planes. Elles sont maintenues dans cet état, par

si

de petites brides cicatricielles antéro- postérieures situées dans le sillon qui contourne le bord postérieur de CM ailes, et surtout par raccolement de leur bord libre à la partie correspondante de la souscloison. Les orifices antérieurs des narines sont réduits de chaque côté à un pertuis régulièrement circulaire, de 1 millimètre de diamètre, très rapproché du bord adhérent de la lèvre .supérieure. Ce pertuis admet à peine l'extrémité d'un stylet de trousse. A l'aide d'un instrument plus grêle il est facile Ai reconnaître que l'épaisseur verticale de la bride qui soude les ailes à la cloison est de un demicentimètre.

15 décembre. — Chloroforme, À l'aide d'un bistouri à lame étroit nous faisons deux incisions qui, par leur étendue et leur direction, représentent les orifices antérieurs des narines. Elles commencent au niveau des pertuis et se dirigent obliquement en avant et en dedans vers le lobule du nez. Afin d'empêcher que le travail de cicatrisation réunisse les bords de nos incisions, nous suturons au niveau de l'angle antérieur des orifices que nous venons d'établir,la peau et la muqueuse à l'aide de trois points de suture métallique de chaque côté ; puis nous introduisons dans les narines des fragments de sonde en caoutchouc, Bien que les tissus soient très vasculaires, trois pinces hémostatiques, placées sur chaque aile et sur la sous-cloison, suffisent pour prévenir toute hémorragie. Guérison au bout de quinte jours.

2° ite.

Obs. CCXXXV. — Acné sébacée partielle du nez et de la joue. ■— Dêgénér* scence épi* hêliale consécutive (Collection particulière, pièce n° 375), — Coché, quarante ans, serrurier, entre le 13 juillet {878. Ce malade porte sous la paupière inférieure gauche, au niveau de la branche montante du maxillaire supérieur, une tumeur ulcérée de forme oblongiie, de consistance cartilagineuse sur les bords. Le début remonte à huit ans; c'était un petit bouton aplati comme une lentille que le malade grattait et souvent même écorchaiL Dans ce cas il se formait une croûte. Pendant cinq ans il n'a pas fait de traitement. Une légère desquamation se produisait au-dessus du mal. C'était, au dire du malade, une sorte de feuilleté. Voyant que son affection persistait, il consulta un médecin de Moncy qui le traita avec l'ioduro de potassium et lui fit des cautérisations. Le mal augmenta; après chaque cautérisation, c'était comme de petites brûlures qui se formaient et augmentaient la surface malade.

Plusieurs traitements énergiques furent essayés sans arrêter le progrès du mal qui augmentait peu à peu en surface. Actuellement, il mesure 3 centimètres en hauteur sur 15 millimètres de large. Les bords sont arrondis, élevés au-dessus de la peau saine, et

i y trouve de petits corps comparables à du millet faisant ^^heut saillie. Plusieurs de ces petits corps sont réunis les uns à h des autres et ont un aspect moniliforme, d'autres sont isolés. Le ^^H» la tumeur se divise en deux parties.

wrtie la plus rapprochée de l'angle de l'œil est recouverte d'une fbruoAtre ; au-dessous existe l'ulcère cancroïdal. Elle est séparée irtie inférieure par une petite saillie, el l'ulcère est en tous onscrit par un bourrelet circulaire, d'apparence cicatriet desquamant en écailles blanchâtres. C'est par là que le mal augmentant sans cesse en surface et se rapprochant du .-le de l'œil. Ce sont, d'après le malade, les petites tumeurs rve sur le bourrelet qui s'ulcéraient et se confondaient and, tandis qu'un nouvel ourlet apparaissait sur les limites ^^Kl&L Quelques-uns de ces*petits corps isolés s'observent au bas de p et sont en voie d'ulcération. Une petite croule jaunâtre recourre la partie centrale excoriée. Va liséré inflammatoire existe à la périphérie* Les orifices des glandes sébacées de la joue et du nez *ont remplis de matière concrète, et la peau de la région présente un étal gras. Nous enlevons largement la tumeur et faisons une auto- \ Le malade sort guéri.

, CCXXXV1. — Acné sébacée partielle du nez. Période de tram for- \ en mnrrolle (Collection ftatlicutière% pièce n* 359) . — Boutellier François), soixante-quatorze ans, cultivateur, entre le il mars 18T8. L toujours vécu à la campagne et n'a jamais fait de maladie. L'a Élection pour laque'le il vient à l'hôpital a débuté, il y a deux ans, sur h joue droite. C'était un petit bouton qu'il écorchail souvent et qui àchaque fois se recouvrait d'une croûte. Plus tard une ulcération s'est formée, A mesure qu'elle se cicatrisait en un point, juste à côté il '.;veloppait une autre, H ma>$. — Sur la joue droite, entre le dernier point orbitaire inférieur et le sillon naso-génien existe une tumeur aplatie, de furme ova- Jairc et s'élevant au-dessus de la peau saine. Elle a une teinte violicée qui s'étend au delà des limites appréciables du mal. Le fond de elle tumeur est divisé en deux parties :

La moitié supérieure est recouverte d'une croûte brunâtre au-des-

le laquelle existe une ulcération creusée en cupule, limitée par

un bord élevé, dur et taillé à pic. De la surface ulcérée s'écoule un

horetix et des gouttes de sang auquel est due la coloration

croûte, autrefois jaunâtre. A ces caractères, on reconnaît un

a cancroîdal. La moitié inférieure de la tumeur est déprimée et

fornée par une peau amincie» vasculaire, d'apparence cicatricielle et

se plissant entre les doigls. C est là le point de départ du mal qui peu

à peu s'e*t développé, après avoir produit une sorte d'usure de la

peau. Sur les limites existe un ourlet saillant et dur sur lequel on

remarque de petites saillies isolées, ou réunies les unes aux i Ces corps sont transparents, opalins, sous*épidermiques, comp peut-être au millet. Plusieurs de ces petits corps s'observent i veau du rebord orbitaire ; près de la partie inférieure de la on en trouve également deux. Ils sont entourés de peau saine i perficielle. Ceux du repli palpébral sont recouverts de croûtes] nâtres. Un seul est recouvert d'une croûte jaune brunâtre et a sous la peau est exulcérée. Au voisinage de la tumeur, on! un état gras de la peau avec des orifices des glandes sébacées [ latés qu'à l'état normal. L'épiderme est soulevé et se desqua lamelles. Sur le nez, la peau est très vasculaire, elle présente 1 teinte rosée. Les glandes sébacées sécrètent en abondance de la i tiôre sébacée qui se concrète et produit un état rugueux caractfm»] tique. Ces plaques de matière sébacée concrète sont plus ou larges et mélangées d'écaillés épidermiques. Elles recouvrent presque " toute la surface du nez qui est grisâtre, inégale et comme crasseuse.

Sur la joue droite, au-dessus du sillon naso-labial il y a one surface desquamante, au milieu de laquelle on trouve des orifices des glandes sébacées. La peau est très vasculaire et grasse. Au niveau do rebord palpébral, sur la paupière inférieure, on trouve une petite tumeur recouverte d'une croûte jaunâtre. Pas d'adénite sous-maxillaire. Le malade assure que les crasses du visage existaient avant l'apparition de la tumeur. Au dos, on trouve quelques croûtes noirâtres dues à la matière sébacée accumulée dans un conduit de glande sébacée et quatre tannes volumineuses.

Obs. CCXXXV1I. — Acné sébacée partielle du nez cicatrisée. fiéciVùr sur les limites de la cicatrice. Cancroïde. Extirpation de la tumeur. Guérison. — Poireau (Joseph), cinquante-six ans, entre le 17 juillet 1878. Il est atteint d'un cancroïde de l'aile du nez et de la lèvre supérieure du côté gauche.

Le début du mal remonte à dix ans. Ce n'était d'abord qu'un petit bouton situé sur le milieu de la lèvre supérieure du côté gauche. Ce bouton était couvert de croûtes jaunâtres, qui tombaient d'ellesmêmes, ou que le malade arrachait fréquemment. Au dessous, existait une petite ulcération qui saignait quelquefois, et se guérissait localement pour reparaître à côté, sans jamais disparaître, malgré les traitements divers.

Le mal avait une tendance à gagner insensiblement la partie postérieure de l'orifice externe de la narine gauche et les parties primitivement envahies se guérissaient à mesure.

Au niveau du sillon nasal gauche et de l'orifice du nez, existe une croûte brunâtre, qui pénètre dans la narine. Sur la lèvre, on trouve une plaque blanchâtre, de la largeur d'une pièce de 50 centimes.

ORGANES DBS SENS. 485

C'est là que siégeait le mal au début. La peau est très amincie, plissée et limitée par de la peau saine, qui forme bourrelet. L'apparence de cette région est celle d'une plaque d'acné atrophique guérie, sauf au niveau de l'orifice du nez.

Sous la croûte, existe une ulcération pénétrant dans la narine et ayant détruit la partie postérieure de l'aile du nez jusqu'au sillon. Les bords sont nettement coupés. Le fond de l'ulcère est rouge, saignant, et donne une sécrétion ichoreuse, d'où résulte une croûte brunâtre. La peau est rouge autour, et présente un degré très marqué de rétraction, tant de l'aile du nez que de la lèvre supérieure, vers la partie ulcérée. La nature cancroïdale de l'ulcère est manifeste. Rien dans les ganglions sous-maxillaires. L'envahissement du nez remonte à un an, et depuis six mois le mal fait de rapides progrès, dès qu'il atteint la muqueuse nasale. Vascularisation au niveau de la joue et du nez. Follicules sébacés dilatés. État gras de la peau. La tumeur a été enlevée largement par le bistouri. Le malade sort guéri quinze jours après l'opération.

Obs. CCXXXVIII. — Acné sébacée partielle du nez. C anéroïdes multiples de la joue gauche (Collection particulière, pièce n° 378). — Mayer (Antoine), soixante- dix-huit ans, homme de peine, entre le 22 juillet 1878. Porte sur le bord du maxillaire inférieur, près de l'angle de la mâchoire, une tumeur allongée, parallèle à ce bord, et recouverte d'une croûte brunâtre, se reproduisant aussitôt qu'elle tombe ou qu'elle est arrachée. Au-dessous, ulcération qui saigne facilement. Elle est bourgeonnante, et sur les bords on retrouve un ourlet très net. Début il y a deux ans environ ; depuis dix ans le malade ne se rasait plus, de sorte qu'on ne peut invoquer une irritation par le rasoir. Au niveau de la branche montante du maxillaire supérieur gauche existe une autre tumeur de même nature. Elle s'est formée depuis quelques mois, sans cause appréciable ; c'était au début un petit bouton qui n'aurait jamais saigné. Elle est recouverte par des croûtes grasses mélangées de •débris qui ressemblent à une petite corne. Au-dessous, on trouve une ulcération profonde, déchiquetée et d'où s'écoule du sang et un liquide ichoreux. Les bords sont élevés, de consistance chondroïde. La peau du visage est le siège d'une vascularisation très abondante, principalement au voisinage des deux tumeurs, sur le nez et aux pommettes. Le tégument est aminci, et par transparence on voit une infinité de points jaunâtres qu'on serait porté à considérer comme le cul-de-sac des glandes sébacées. Les orifices de ces glandes sont remplis de matière sébacée. Autour des deux tumeurs, le papier est taché de graisse. Sur le nez, plaque de matière sébacée sous forme de crasse, aux tempes on trouve également ces crasses cutanées. Pas de ganglions.

Obs. CCXXX1X. — Acné sébacée partielle du nrzt Péûodr de lésion, de sierëtion et début de la pfrtode d'ulcération. — Gérard (Adélaïde), cinquante-cinq ans, ménagère, entre le 7 août 1878. La malade, avant l'affection pour laquelle elle vient se faire soigner, a toujours joui d'une bonne santé. Elle paraît avoir une constitution robuste* Elle n'a jamais eu de troubles menstruels. Il y a huit à neuf mois sans cause appréciable, elle a vu son nez se luméuVr un peu et rougir par places. Elle rapporte à la même époque l'apparition de plusieurs petits boutons qui se sont couverts de croûtes et ont persisté depuis, en augmentant d'étendue. Actuellement, on constate une rougeur, diffuse du côté gauche du nez, et un état gras de la peau de cette région, qui est couverte de croûtes jaunâtres, formées de matière sébacée concrète, et recouvrant presque toute la moitié gauche du nez. Sur le lobule moyen, les croûtes sont plus épaisses en un point, et ont une coloration plus foncée. Elles reposent sur une petite tumeur arrondie, du volume d'un pois, et déprimée au centre. Les bords se confondent sensiblement avec la peau. Il n'y a pas d'ulcération au-dessous. Le sillon de l'aile du nez est profond, par suite de la saillie des bords. La peau, de pari et d'autre, est recouverte de petites tumeurs mamelonnées, du volume d'un grain de chènevis, rapprochées les unes des autres. Un suintement gras existe à ce niveau, et la matière sébacée concrète forme une croûte continue. L'hypertrophie est telle quon doit tendre légèrement la peau pour voir le fond du sillon. M n'y existe pas d'ulcération, mais au niveau du bord libre de l'aile du nez, près de la lèvre, les croûtes sont abondantes, brunâtres. Si on les enlève, on y trouve une légère ulcération de la peau, à bords taillés à pic. La surface se couvre aussitôt d'un liquide ichoreux et de sang. A la naissance du sillon génien existe une dernière tumeur recouverte de croûtes, et exulcérée au centre. La vascularisation de la région est augmentée et les orifices sébacés sont hypertrophiés d'une manière frappante. La malade n'a pas fait de traitement régulier, elle vient réclamer des soins parce que le mal paraît avoir reçu une nouvelle impulsion. 11 n'y a pas de ganglions. On Ta traitée par des cataplasmes de fécule, et, à la date du 9 août, sous l'influence de ce traitement» les croûtes sont en partie tombées. La tumeur du lobule moyen du nez se présente sous forme d'un boulon à bords arrondis, élevé au-dessus de la partie saine delà peau; le fond, déprimé sans ulcération, est recouvert d'une pellicule très mince. Celle du sillon génien est formée par un bord en fer à cheval avec dépression au centre, sans ulcération. L'hypertrophie, mamelonnée au niveau du sillon de i'aîle du nez, persiste avec suintement de matière sébacée. A sa terminaison au niveau de la lèvre, et sur le bord libre de l'aile du nez, les croûtes persistent avec ulcération au-dessous, saignant

OHGANBS DES SENS. 487

facilement, et Ton reconnaît qu'en ce point la lésion est plus profonde et en voie de dégénérescence cancroidale.

Obs. GCXL. — Kyste sébacé suppuré de la racine du nez. — Damon (Georges), seize ans, batteur d'or, entre le 10 juillet 1878, salle Sainte-Marthe, 4. Sujet lymphatique. Gourme dans l'enfance et chapelets ganglionnaires cervicaux qui persistent encore. Fièvre typhoïde à quatorze ans, suivie d'une éruption de furoncles aux fesses et au dos. Il y a trois semaines, il éprouva à la racine du nez un léger prurit et constata à cet endroit la présence d'une tumeur du volume d'un grain de chènevis développée dans la peau, bien circonscrite, à surface luisante, rosée. Cette tumeur s'est développée rapidement sans déterminer de douleur, sinon pendant le rire et à la pression.

10 juillet. — On voit à la racine du nez, dans l'espace intersourcilier une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, régulièrement arrondie, bien circonscrite, à surface convexe, unie, sans trace de bosselures. La peau qui la recouvre est très amincie, saillante, distendue et présente une coloration rosée. Sa surface est recouverte de lames épidermiques en voie de desquamation. Au centre de la tumeur existe un point jaunâtre qui rappelle l'orifice d'une glande sébacée. Au toucher on sent que la tumeur s'est développée dans l'épaisseur de la peau dont elle partage la mobilité sur les couches profondes. La consistance est mollasse, un peu fluctuante, comme celle des kystes modérément distendus. La tumeur offre les caractères d'un kyste sébacé en voie de suppuration. Quatre jours après l'entrée à l'hôpital, l'aspect de la tumeur s'est légèrement modifié. Elle a encore augmenté de volume et s'est un peu étalée, la peau plus rouge et plus chaude s'est amincie davantage, la fluctuation est maintenant des plus franches.

43 juillet. — Chloroforme. Nous faisons à la surface de la tumeur une incision longitudinale. Les parois du kyste sont tellement amincies et tellement rapprochées de Tépiderme, que malgré les précautions que nous prenons pour les ménager, nous voyons aussitôt sortir du pus et de la matière sébacée. Nous vidons alors complètement la petite cavité. Puis avec les pinces à disséquer et le bistouri nous détachons complètement les parois par voie de dissection. L'opération terminée nous rapprochons les lèvres de la plaie et nous les maintenons unies à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnées. Pas de réaction fébrile.

Trois jours après l'opération le malade quitte le service. La réunion par première intention a été obtenue.

Obs. CCXLI. — Épithéliuma du nez. Ablation. — Jacquel (Gécile), quarante-six ans, blanchisseuse, entre le 22 mai 1878, salle Sainte- Marthe, 53. Pas d'hérédité. Scrofule, gourme dans les cheveux,

ophtlialmies, coryza chronique ulcéreux, adénites cervicales non supputées, dans l'enfance. Rougeole à deux ans. Fièvre typhoïde à dix. Menstruation régulière depuis l'âge de quinze ans. Trois enfants bien portants. Il y a vingt ans , apparition sur le bord droit du dos du nez, au niveau du bord inférieur de l'os propre correspondant, d'une tache cutanée» rose, du diamètre d'une tète d'épingle. À ce niveau l'épidémie se desséchait et tombait sous forme de squames grisâtres ; dans l'espace de deux ans, la tache se transforma en une saillie verruqueuse du volume d'un pois. Cette verrue ne tarda pas à s'ulcérer et à se couvrir de bourgeons fongueux, mollasses et saignants. Quatre ans après le début de ces accidents, une tache semblable à la première apparut sur la partie moyenne de la face gauche du nez, et évolua de la même manière en finissant par s'ulcérer. Les deux ulcérations envahirent de proche en proche et arrivèrent à se confondre sur la ligne médiane. On les traita sans résultai ;, par des caustiques. Il y a deux ans, une plaque épithéliale se développa à la partie la plus élevée de la face droite du nez et donna lieu à une ulcération dont les bords atteignent ceux de l'ulcération primitive.

22 mat. — L'ulcération occupe le dos du nez ainsi que deux faces* A droite elle s'étend depuis le bord supérieur de l'aile, jusqu'au niveau de l'épine nasale, son côté externe reste distant de 1/2 centimètre du sillon naso jugal. A gauche elle est beaucoup plus limitée et n'intéresse qu'une surface de 1 cent. 1/à à la partie moyenne. Les bords irréguliers, sinueux, sont formés par un bourrelet cutané, saillant au-dessus de l'ulcération et finement vascularisé. Le fond est couvert de gros bourgeons , fongueux T mollasses, saignants, d'un rose foncé, laissant suinter un liquide ichoreux caractéristique. Par places on observe des croûtes épaisses colorées en brun par du sang. Au toucher, la dégénérescence épithéliale est limitée en surface à l'étendue de l'ulcération, mais profondément elle parait avoir envahi les cartilages et le périoste des os propres du nez. Rien dans les ganglions parolidiens et sous- maxillaires.

i" /«m. — Chloroforme. A laide du bistouri, nous incisons largement les parties molles à un centimètre en dehors du pourtour de l'ulcération, et nous disséquons les tissus par leur face profonde. Cette dissection nous montre que le mal s'étend très loin de ce côté, il envahit les cartilages, le périoste, les os propres du nez; la face externe de la piluitaire est elle-même suspecte. Nous détachons alors les ailes du nez avec des ciseaux, nous incisons de chaque côté les parties molles dans les sillons naso-jugaux, puis nous réséquons complètement les os propres du nez ainsi que la partie antérieure delà cloison; 6 pinces hémostatiques sont laissées en place pendant

ORGANES DBS SENS. 489

vingt-quatre heures. Pansement alcoolisé phéniqué. Pas de réaction fébrile. La cicatrisation marche très rapidement ; elle est presque complète le 20 juin, jour où la malade quitte l'hôpital.

Obs. CGXLII. — Épithélioma du dos du nez. Ablation, guérïsm. — Smet (Eugénie), cinquante ans, se présente à la clinique du 27 janvier 4877. Début, il y a cinq ans, par un petit bouton aplati, indolent qui ne fit d'abord aucun progrès. Depuis deux ans, son évolution a été plus rapide, il finit par se fendiller et devint le siège d'un suintement qui au contact de l'air formait une croûte jaunâtre. La malade se fit traiter en ville. On lui ordonna un traitement interne et des applications de teinture d'iode. Mais l'ulcération s'étendit. Elle se présente aujourd'hui sous l'aspect d'une petite plaque ovalaire du diamètre d'une pièce de 50 centimes à cheval sur la partie médiane du dos du nez. La peau qui la recouvre est inégale, papilliforme. Les petites papilles qui la composent ont un volume qui rappelle celui des papilles petites et moyennes de la face dorsale de la langue. L'épiderme forme à chacune d'elles une sorte d'étui jaunâtre. Les papilles sont séparées par de petits sillons qui renferment des dépôts analogues à la matière sébacée concrétée. Les limites de la tumeur sont assez nettes et à part un peu de développement du réseau capillaire entamé, un peu d'induration de la peau à la périphérie, il n'y a rien à noter dans les parties voisines. Rien dans les ganglions. La tumeur n'est pas douloureuse, elle détermine plutôt une sensation de gêne que de la souffrance réelle. On fait avec le bistouri une incision circulaire qui intéresse largement les parties saines et l'on dissèque la face profonde de la tumeur jusqu'aux os. Pansement simple de la plaie. La malade retourne chez elle et vient se faire panser tous les deux jours. Cicatrisation complète au bout de trois semaines.

Obs. CCXLIII. — Épithélioma du dos du nez (Collection particulière. Pièce2&5). — Danton (Zélie), trente-deux ans, ménagère, entre le 16 octobre 1878. salle Sainte-Marthe, 44. Pas d'hérédité. Bonne santé habituelle. Réglée régulièrement depuis l'âge de quatorze ans, deux enfants bien portants. Il y a huit mois, tuméfaction légère du dos du nez, sans lésions de la peau, ni plaque verruqueuse, ni ulcération; indolence complète. Pas d'enchifrènement, pas de catarrhe nasal. Odorat conservé. Peu à peu la tuméfaction s'est accrue en conservaut ses caractères d'indolence, la peau est devenue rouge, tendue, luisante. Application de pommade et consécutivement apparition d'une petite ulcération. Cautérisation, en ville, au nitrate d'argent. L'ulcération fit depuis cette époque des progrès incessants et s'étendit en largeur et en profondeur. La malade effrayée demande à entrer à l'hôpital.

16 octobre. — Le nez est déformé par une tuméfaction occupant principalement sa face latérale droite qui fait au niveau du bord

inférieur des os propres une saillie comparable à celle du nez dit de perroquet. Cette tuméfaction empiète légèrement sur la face latérale gauche. Elle est bien circonscrite, de forme ovalaire à grand axe transversal. Le centre de cette tumeur e*t occupé par une ulcération, qui est, de même, plus étendue dans le sens transversal que dans le sens vertical, et dont le bord supérieur répond an bord inférieur des os propres du nez. Les parties qui circonscrivent l'ulcération sont légèrement indurées. Les bords de l'ulcération sont irréguliers, anfractueux, indurés, d'une coloration rouge par places, rosée en d'autres points. Le fond est excavé, comme si une petite gomme s'était ramollie et vidée ; il est formé par la pituitaire recouverte de granulations fongueuses, rougeàtres, assez fermes et non saignantes. Entre les fongosités on voit des détritus grisâtres, puriformes, baignés par un liquide ichoreux. La pituitaire est envahie ainsi qu'une partie des os propres du nez.

19 octobre. — Chloroforme. Hémostasie préventive à l'aide de pinces placées sur la sous-cloison sur les ailes du nez et à la base de la tumeur. A l'aide du bistouri, nous enlevons toute la tumeur, ainsi qu'une étendue suffisante de tissus sains. Il en résulte une large perte de substance qui met à nu la partie inférieure des os propres du nez et la pituitaire. Nous disséquons cette membrane dans tous les points qui paraissent envahis, et nous réséquons la partie inférieure des os propres du nez. Quatre pinces hémostatiques sont laissées sur les vaisseaux pendant vingt quatre heures. Pansement avec la tarlatane imbibée d'eau alcoolisée phéniquée.

20. — TM = 3:°,4 TS = 37°. P = 00. Pas de réaction fébrile. On enlève les pinces, même pansement. Aucun accident consécutif. La cicatrisation suivit la môme marche que pour une plaie simple.

28. — On commence à cautériser au nitrate d'argent des bourgeons charnus exubérants, mais de bonne nature.

8 novembre. — Cicatrisation complète. La malade quitte le service. Reste une fenêtre sur le clos du nez communiquant avec les fosses nasales. La malade en pratique l'occlusion à 1 aide d'un morceau de taffetas rose. Elle reviendra nous voir plus tard et nous ferons l'autoplastic s'il n'y a pas de récidive.

3° Cloison des fosses nasales.

Obs. CCXLIV. — Os téo fibrome de la cloison des fotses nasales. — Laffond (Charles), dix ans, enfant de troupe, se présente à la clinique le 25 novembre 4876. Bonne santé habituelle, n'a jamais été malade. Depuis un an une petite tumeur s'est développée lentement et sans douleur, sur la paroi gauche de la cloison des fosses nasales. Nez bien conformé extérieurement. Quand on fait lever la tête du

malade on constate que la narine gauche est légèrement rétrécie, très près de l'orifice antérieur, par une saillie du volume d'un haricot. La narine droite est bien conformée et présente un diamètre plus considérable que la précédente. L'examen pratiqué au moyen du spéculum nasi, de la sonde et du doigt, permet de mieux voir la tumeur. La muqueuse qui la recouvre est normale, de couleur blanchâtre et se continue sans caractères distinctifs avec celle des parties voisines. Le bord antérieur du néoplasme est net, et se termine à un centimètre de l'orifie des narines. Ses limites sont moins précises, en arrière et en bas, où il se confond avec les couches voisines. Il est dur, bosselé à la surface, non fluctuant, de consistance ostéo-fibreuse. Nulle trace de mobilité. La tumeur semble limitée à la face gauche de la cloison, ne la dévie pas et ne fait pas saillie de l'autre côté. Absence de symptômes inflammatoires, ni douleur, ni élancements. Jamais d'épistaxis. Pas de céphalalgie. Pas de signes d'obstruction des fosses nasales. Respiration facile, un peu de nasonnement. Le sens de l'odorat est intact. Pas de larmoiement.

Ablation. — Le malade n'est pas endormi. Nous faisons une incision médiane sur le dos du nez et nous maintenons les deux bords écartés au moyen de pinces hémostatiques. 11 est alors facile de disséquer la tumeur par sa face profonde avec le bistouri. Elle est moitié osseuse, moitié fibreuse, du volume d'un gros pois ; la portion fibreuse est implantée sur le cartilage de la cloison. Elle se confond par un prolongement osseux avec l'épine nasale antérieure. Nous la détachons largement en prenant soin de ne pas intéresser la voûte du palais. L'étroitesse de l'espace par lequel nous devions agir de même que la consistance osseuse de la tumeur rend le manuel opératoire difficile. Cependant le tout est exécuté dans un temps assez court et sans perdre de sang. L'opération terminée, nous réunissons les lèvres de la plaie au moyen de trois points de suture. Pansement alcoolisé. Le malade retourne chez lui. Le 28 novembre, nous enlevons les points de suture. Réunion immédiate. Pansement alcoolisé. Un mois après nous retrouvons à peine sur le dos du nez une mince ligne rosée, trace de l'incision.

4° Fosses nasales.

Obs. CCXLV. — Polype muquevx des fosses nasales. Arrachement. — Petivier (Léonie), vingt-cinq ans, sans profession, se présente à la clinique le 9 juin 1877. Bonne constitution; pas de maladie antérieure. Depuis huit mois, enchifrènement, gêne de la respiration par la narine gauche, diminution progressive de l'odorat du môme côté; plus tard, sensation de corps étranger, puis soulèvement de l'aile du

Ml MALADIES DU SYSTEMS NERVEUX.

nés et effacement du sillon lobulaire. Écoulement nasal modéré, pas d'épistaxis. Il y a qainie jours la malade s'aperçut qu'une tumeur tendait attire saillie par l'orifice antérieur de la narine; depuis cette époque, léger nasonnement de la voix.

Déformation de l'aile gauche du nez qui est plus saillante que la droite; effacement total du sillon lobulaire ; le sillon naso-génien est moins accusé qu'à l'état normal. Quand la malade renverse la tète en arrière on voit que l'orifice antérieur de la narine gauche, très dilaté, presque double de celui du côté opposé, est obstrué par une tumeur rosée, recouverte par la pituitaire épaissie, anémiée, moins vasculaire qu'à l'état normal. La pression ne diminue pas le volume de la narine, ce qui indique que la consistance de la tumeur est assez ferme.

Examen de la bouche et de tarrière-caviti des fosses nasales. — Le voile du palais n'est ni déformé, ni abaissé. L'index introduit dans • l'orifice postérieur de la fosse nasale gauche constate que la tumeur s'implante par une large surface au voisinage de cet orifice, mais n'atteint pas l'arrière-cavité (orifice nasal de la trompe dlSustache, bord postérieur de la cloison). Rien dans la narine droite, pas de déviation de la cloison. Respiration et odorat normaux de ce côté. Rien du côté de l'ouïe et du canal nasal.

9 juin. — Nous saisissons l'extrémité antérieure du polype avec de fortes pinces hémostatiques dans le but d'en enlever la plus grande partie par voie de torsion et d'arrachement. La largeur de l'implantation ne nous permettait pas d'espérer enlever toute la masse du même coup, mais contrairement à nos prévisions l'ablation se trouve complète après une première tentative, et l'examen pratiqué après l'opération nous autorise à croire que toute la base d'implantation a été détruite. Néanmoins, nous conseillons à la malade de revenir nous voir de temps en temps. Épistaxis peu abondante, arrêtée par des lavages d'eau froide.

Obs. CGXLVI. — Fibro-sarcome des fosses nasales à prolongement pharyngien. — • Amiot (Louise), quarante ans, ménagère, entre le 28 octobre 1877, salle Sainte- Marthe, 45. Pas d'hérédité, forte constitution, aucune maladie antérieure. Depuis trois mois, presque subitement gêne de la respiration, surdité complète du côté gauche, larmoiement de l'œil gauche, et rougeur au niveau de l'angle interne du même œil. Peu après survint un érysipèle qui disparut progressivement. Mais le son de la voix devint nasonné, la face se tuméfia au niveau du maxillaire gauche, l'épiploon augmenta, la déglutition se fit difficilement. Tous ces accidents décidèrent la malade à entrer à l'hôpital.

8 octobre. — La moitié gauche de la face est déformée par une tuméfaction qui efface les sillons orbito et naso-géniens, ainsi que la

ine et qui accentue la saillie du sinus maxillaire. En tous ces ipeau est soulevée, légèrement tendue, mais elle a conservé ttères normaux. Au niveau de l'angle interne de l'œil, d'une tumeur lacrymale; la caroncule et les points Iacryjnt rouges, enflammes ; au centre de la tumeur orifice fistuirds rougeâtres, violacés et recouverts par une goutte de pus. Pas d'exoph thaï mie. La narine gauche est saillante, son jur, plus diïalé que celui du côté opposé, est obstrué par tumeur rougeatre poiypeuse. Pas d'épistaxis. Du côté de la bousillé gauche du voile du palais est fortement abaissée. En Iroduisant l'index par Tarrière-cavilé des fosses nasales, on sent tumeur polypeuse, assez mobile, qui s'avance jusqu'au voisinage e postérieur de la fosse nasale gauche, et dont la face exile marque lesoriûces du canal nasal, du sinus maxillaire et de la upe d'Eustache . Le cathéter ne peut être porté dans ce dernier I^a consistance de cette tumeur est dure, fibroïde, ainsi qu'on it te constater par le palper direct, soit par l'orifice postérieur, pari intérieur des fosses nasales. La narine droite est

; néanmoins, la cloison est légèrement déviée de son côté, ce que révèle l'examen au spéculum nasi, La pression au niveau de la tumeur lacrymale fait sortir par la fistule un pus épais, blanchâtre, caséeux. Peu de douleurs. La surdité est moins complète qu'au début, mais l'ouïe est toujours très imparfaite. Gène de la respiration, de la déglutition et de la phonation ; intelligence peu déve-

H novembre. — Nous saisissons avec de fortes pinces la portion de ta tumeur qui vient faire saillie au niveau de l'orifice antérieur de la narine. Combinant ensuite les mouvements de torsion et d arrachement, nous enlevons la tumeur avec tout le soin désirable, en nous y reprenant à plusieurs fois. La narine étant libre, nous pendrons dans le sinus maxillaire, et nous constatons qu'il ne renferme aucun prolongement, mais qu'il est littéralement plein d'un liquide purulent, fétide, épais, jaunâtre, caséeux, que nous faisons r aussi complètement que possible. Toutes ces manœuvres ont donné lien à une hémorragie assez abondante dont nous avons très facilement raison en pratiquant le tamponnement des fosses nasales avec des éponges. Celles-ci furent laissées en place pendant vingt-quatre heures. Pas d'hémorragie consécutive. L'opération des résultats immédiats, très satisfaisants. Dès le lendemain, U respiration était libre, la gène de la déglutition et le nasonnement iraient en partie disparu. Peu à peu l'épiphora diminua, en même temp listuk' du sac lacrymal se cicatrisait sous l'influence de

légères cautérisations de nitrate d'argent. L'ouïe s'améliora considérablement. La tuméfaction de la face disparut presque complètement.

VjV

Huit jours après l'opération la malade put retourner chez elle, en nous promettant, devenir de temps à autre. Bx^WÊin mitroêcopiqai — Éléments du tissu conjonctif à diverses

périodes d'évolution. Cellules rondes, fusiformes, étoîlées. Fibres complètement développées traversant la préparation sous forme, de bandes blanchâtres- Vaisseaux très nombreux, très larges, à parois embryonnaires. Diagnostic hisioloyique. — Fibro-sarcome angio mate ux

Obs. CCXLVII, — Sarcome des fosses nasales. — Renault (Rome), vingt-neuf ans, ménagère, entre le 10 août 1878, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Jamais de maladies graves dans l'enfance. Menstruation régulière depuis l*àge de quatorze ans. Il y a un an, la malade éprouv | de renchifrènement et de la sécheresse des fosses nasales. Elle était obligée de respirer la bouche ouverte, l'air circulant moins librement par les voies aériennes supérieures. Indolence complète. Ces phénomènes s'accentuent graduellement. Il y a six mois, le nez commença à se déformer, une sorte de renflement s'effectua de chaque côté sur les faces latérales. Dans l'espace compris entre le bord inférieur des os propres du nez et le bord supérieur des ailes. Peu à peu la peau devint, ace niveau, rouge, luisante tendue. Il y a deux mois, un petit abcès s'ouvrit dans le sillon de l'aile gauche et demeura BftloIftUX. Depuis cette époque, la malade a de fréquentes épislaxis. L'écoulement sanguin survient rarement spontané, il succède surtout aux efforts que fait la malade en se mouchant. Cet écoulement est toujours peu abondant et s'arrête de lui-même. Plusieurs méde< ins consultés traitèrent la malade pour une rhinite syphilitique, au moyen de riodure de potassium. Ce traitement n'entravant en rien révolution des accidents, la malade se décide i entrer h l'hôpital.

10 août. — Le nez présente une déformation limitée à la partie moyenne des faces latérales. Il existe à ce niveau et de chaque côté un bourrelet, saillant, arrondi, convexe, bien limité en haut par le bord inférieur de l'os propre correspondant; moins circonscrit inférieurement où la tuméfaction est diffuse et se continue insensiblement avec la saillie de l'aile du nez. La peau est tendue, luisante, unie, un peu amincie, d'un rouge vif, uniforme, sans vascularisalion anormale. A la partie moyenne du sillon qui circonscrit l'aile gauche on voit un orifice fistuleux du diamètre d'un stylet de trousse qui laisse continuellement écouler un liquide d'aspect séreux, trouble, légèrement teinté en rose par le sang. Au pourtour de cet ûi l'épidémie est blanchâtre et comme macéré. Les parois de la fistule sont tapissées de petites fbngosités molles qui saignent au contact de l'instrument. L'exploration à l'aide du stylet démontre que le trajet est régulier et se perd au milieu de masses moites qui dépendent de

ORGANES DBS SENS. 405

la face externe delà pituitaire. Au toucher les bourrelets latéraux ont de même une sensation mollasse, fongueuse, rappelant celle du sarcome flbro-plastique ; l'examen des narines à l'aide du doigt démontre que la pituitaire est épaissie, friable, saignante. A l'aide du spéculum nasi, on constate que sa coloration est d'un rouge foncé et que le calibre des fosses nasales dans leur partie antérieure est notablement rétréci. Rien d'apparent du côté de l'œil et des voies lacrymales. Rien du côté de la voûte palatine, du voile du palais ou du pharynx. Rien dans les ganglions parotidiens, cervicaux ou sous-maxillaires. Les organes thoraciques et abdominaux sont sains.

10 août. — Chloroforme. Nous faisons sur la ligne médiane du dos du nez une incision verticale, étendue de la bosse nasale au lobule, et comprenant toutes les parties molles jusqu'à la cloison. Nous saisissons les bords de l'incision à l'aide de pinces hémostatiques qui empêchent l'écoulement sanguin et servent en même temps de rétracteurs. Nous voyons alors que la pituitaire est profondément désorganisée, recouverte de fongosités, organisées, très vasculaires ; nous suivons ces fongosités partout où elles existent et nous en pratiquons l'ablation, à l'aide du bistouri, de la rugine et des ciseaux. Elles sont surtout abondantes dans les gouttières supérieures des fosses nasales qu'elles comblent en partie, sur la face inférieure de la lame criblée de l'etbmoïde, sur les parties correspondantes de la cloison et sur les cornets supérieurs et moyens. Nous ruginons la lame criblée jusqu'au bord postérieur de la cloison. Nous enlevons celle-ci en totalité. Les os propres du nez sont envahis, nous les réséquons. Ainsi que les cornets supérieurs et moyens, et afin d'éviter toute chance de récidive, nous détachons avec les ciseaux les faces latérales du nez depuis le bord adhérent des ailes jusqu'au niveau du grand angle de l'œil. L'arrière-cavité des fosses nasales, les cornets inférieurs et le plancher des fosses nasales sont sains. 15 pinces hémostatiques ont été appliquées sur les vaisseaux saignants. 40 sont enlevées, immédiatement après l'opération. Pansement alcoolisé phéniqué.

11. — T M = 37°,8. TS = 38°,4. P = 100. Lavages et pansement alcoolisés phéniqués. On enlève les pinces; pas d'hémorragie.

12. — T M = 37°.6. S = 38°,4. P = 96. Même pansement. La malade mange avec appétit : bouillon, œufs.

13. — T M = 38*. TS = 38°,8. P = 110. Céphalalgie. Langue saburrale. Nausées. Constipation. Léger purgatif.

14. — T M = 37°,6. S = 37°,8. P = 94. Mieux sensible dans l'état général. La plaie suppure modérément, on continue les lavages et les pansements.

15. — Température normale. A partir de ce moment la cicatrisa-

Huit jours après l'opération la malade pi nous promettant devenir de temps à autre Examen microscopique — Éléments du périodes d'évolution. Cellules rondes, f» complètement développées traversant la | bandes blanchâtres. Vaisseaux très nombi embryonnaires. Diagnostic histoloyique. — teux

Obs. CGXLVII. — Sarcome des fosses n> vingt-neuf ans, ménagère, entre le 40 août Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofule» tiques. Jamais de maladies graves dans Te. lière depuis l'âge de quatorze ans. Il y a de l'enchifrènement et de la sécheresse di obligée de respirer la bouche ouverte, l'ai par les voies aériennes supérieures. Indol mènes s'accentuent graduellement. Il y a à se déformer, une sorte de renflement s les faces latérales. Dans l'espace compris os propres du nez et le bord supérieur d devint, à ce niveau, rouge, luisante, tendi abcès s'ouvrit dans le sillon de l'aile ga Depuis cette époque, la malade a de frt ment sanguin survient rarement spont; efforts que fait la malade en se mouch jours peu abondant et s'arrête de lui-m suites traitèrent la malade pour une ri de l'iodure de potassium. Ce traitement des accidents, la malade se décide A en 10 août. — Le nez présente une d moyenne des faces latérales. 11 existe un bourrelet, saillant, arrondi, convc bord inférieur de l'os propre correspoi rieurement où la tuméfaction est dit ment avec la saillie de l'aile du nez. unie, un peu amincie, d'un rouge vif, anormale. A la partie moyenne du si:

on voit un orifice flsluleux du diarmlaisse continuellement écouler un ' légèrement teinté en rose par le s;; l'épiderme est blanchâtre et comm sont tapissées de petites fongosité> l'instrument. L'exploration à l'aid est régulier et se perd au milieu il

ques jours par la cautérisation. Il est intéressant de remarquer que la récidive ne s'est point faite sur l'apophyse b asilaire, mais au voisinage de la partie supérieure des fosses nasales.

2 avril. — Fièvre. Le malade n'a pu dormir; prend du bouillon avec un biberon. P = 120. T = 38°,7.

3. — Sommeil de quatre heures du matin à sept heures; souffre moins. Bouillon. P =116. T==38°,3.

4. — Nuit et journée assez bonnes. La fièvre a beaucoup diminué. Bouillon. P = 100. T = 38°.

5. — Le mieux continue. Les douleurs sont supportables. La plaie est très belle. P = 80. T = 37°,9.

6. — Le malade se lève; il souffre à peine. Bouillon; potages; la plaie entre en voie de cicatrisation. P = 68. T = 37°,8.