SIS

entre le 5 juillet 1878, salle Sainte-Marthe, 4. Pas dfhéédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Jamais graves. Il n'a jamais eu de carie dentaire ni d'odony a cinq mois, la joue gauche commença à devenir plus nte que la droite. La déformation portait sur la partie de la joue et ne détermina d'abord ni gêne» ni douleur, survinrent de la sécheresse de la narine gauche et din de l'odorat. La tumeur envahit ensuite la partie gauche de «palatine et 1 arcade alvéolaire correspondante. La masticaevint impossible de ce côté par suite de l'ébranlement des i molaires. Celles-ci devenues tout à fait mobiles furent arrail y a deux moi*. A partir de ce moment la tumeur se dévepa do côté du là r;iv ité buccale et finit par s'ulcérer, de gros bournus envahirent les alvéoles vides, un liquide iehoreux rous- Atre s'écoula continuellement du côté de la bouche, provoquant du et de la fétidité de l'haleine. Il y a six semaines, apparition tumeur lacrymale, au niveau de la partie inférieure du 'mal; ta peau devint rouge, lisse, tendue, et s'ulcéra. En m< temps céphalalgie sourde, continue, exacerbante, sans localisation spéciale. Le malade se décide à entrer à l'hôpital.

bjutUet. — La moitié gauche de la face est saillante, refoulée en avant et contraste avec la moitié droite qui placée sur un plan plus postérieur a conservé ses dimensions et son aspect normal. A gauche, un certain degré d'exophthalmie; la paupière abaissée, itatée, cache en partie le globe de l'œil. A la partie la plu- alterne de la paupière inférieure on voit l'ulcération qui répond au sac lacrymal ; régulièrement arrondie, du diamètre d'une grosse lentille, les bords sont mousses, indurés, violacés. La surface est couverte de - bourgeons charnus que baigne un liquide iehoreux luisant. La itùformément convexe, lisse, unie, sans bosselures apparentes. Le sillon naso-jugal est elfacé; la commissure labiale gauche urée en haut et en dehors du gonflement de la joue. En tous cet points la peau est tendue, luisante, d'une rougeur érythénialeuse EaUnt.

Au toucher les parties molles de la joue ont la consistance ferme des tissus atteints d'inflammation chronique ; il existe un peu dfœdème inflammatoire. La peau et les couches sous-jacentes semblent confondues en une masse unique, homogène; au-dessous du bord inférieur de la branche horizontale du maxillaire on trouve un ganglion du volume d'un œuf de pigeon, mollasse et non adhérent à la peau. Du coté de la cavité buccale, exisle une tumeur dont les limites apparentes sont en arrière du pilier antérieur gauche du voile du palais ; en avant de la seconde petite molaire gauche. En dedans elle envahit la moitié gauche de la partie palatine jusqu'au voisinage de la ligna

médiane. En dehors elle se confond avec la joue; en un mot tout le maxillaire supérieur gauche et les parties molles qui les recouvrent tant en dehors qu'en dedans sont envahies, La fibro-muqut qui recouvre la portion palatine de la tumeur est lisse» unie, d'une coloration violacée, mais elle ne présente pas d'ulcérations. La portion alvéolaire est au contraire ulcérée dans toute son étendue ;sn alvéoles des deux dernières molaires supérieures qui ont été enlevées, apparaît un énorme champignon fongueux, mollasse, saignant, qui descend jusqu'au plancher de la bouche, en se moulant sur la partie correspondante de l'arcade dentaire inférieure. En dehors il comble un prolongement de la partie postérieure du vestibule de 11 bouche.

Au toucher la lumeur est dure, lardacée, de consistance sarcoma teuse au niveau de la voûte palatine, elle est molle, friable dans l reste de son étendue.

L'examen des cavités nasales à l'aide du spéculum nasi mont que la fosse nasale gauche est rétrécie par suite de la saillie <jui forme, d'une part, la paroi interne du sinus maxillaire et le cornet inférieur, de l'autre, la face supérieure de la voûte palatine. La pituitaire est congestionnée, mais ne présente pas d'ulcération. Les troubles fonctionnels déterminés par le développement du produit morbide sont, outre la sécheresse de la narine et la diminution de l'odorat, la gêne des mouvements de la mâchoire et l'impossibilité de la mastication qui obligent le malade à se nourrir de bouill de lait, l'altération de la salive par les liquides ichoreux et purulents sécrétés à la surface de la tumeur, ptyalisme. Les milieux de l'œil sont sains, mais par suite de l'abaissement de la paupière supérieure, le champ pupïllaîre est voilé. Ce prolapsus de la paupière est d'ailleurs purement mécanique et dû à la saillie du globe oculaire, la paupière se relève sous l'influence de la volonté. La céphalalgie est actuellement continue, sourde, gravatîve. La lumeur est le siège de douleurs aîgufis spontanées, lancinantes, exagérées par la pression et les mouvements de la mâchoire. L'état général est altéré, le malade est amaigri, anémique, il a perdu ses forces. Depuis quelques jours son état s'est encore aggravé par 1 apparition d'une arthrite scapulo-humorale droite aigug. L'articulation est tuméfiée, rouge, chaude, très douloureuse, les mouvements exagèrent la douleur h tel point que le malade ne peut faire usage de son bras. Sur l'insistance du médecin et du malade nous nous décidons à pratiquer Tabla* tîon de la tumeur.

2Q juillet. — Chloroforme. De chaque côté dans le vestibule de la bouche, éponges montées sur de longues pinces. Hémostasie pré- Tentive. Toutes ces prédations prises, nous sectionnons avec des ciseaux la lèvre supérieure sur la ligne médiane, le dus du nez à

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gauche de la cloison. Puis .avec le bistouri nous prolongeons l'incision dans le sillon orbito-palpébral inférieur jusqu'au voisinage de la portion externe de l'orbite. Nous disséquons ensuite toutes ces parties par la face profonde afin de mettre à nu la face externe du maxillaire supérieur et de l'os malaire ; ceci fait, à l'aide des longues pinces que nous avons fait fabriquer par M. Mathieu, nous réséquons, d'une part, la voûte palatine d'avant en arrière jusqu'au bord antérieur du voile du palais, de l'autre, la branche montante du maxillaire supérieur dans sa portion orbitaire. Il nous est alors facile à l'aide d'un fort davier de luxer l'os en totalité et de pratiquer du même coup par voie d'arrachement, l'ablation de la plus grande partie de la tumeur, celle-ci envoie des prolongements plus étendus que nous l'avions supposé. Nous les poursuivons du côté de l'os malaire, de la portion inférieure de l'orbite et de la voûte des fosses nasales, dans la région ptérygoïdienne et jusque sur le corps du sphénoïde, enlevant largement toutes les parties suspectes. Trente pinces hémostatiques ont été placées sur les vaisseaux ; 18 peuvent être enlevées aussitôt après l'opération. Celle-ci terminée, nous suturons les parties molles détachées, à l'aide de 12 fils métalliques ; pansement alcoolisé phéniqué. La coupe et l'examen histologique de la tumeur démontrent que nous avons bien affaire à un épithélioma.

21. — T = 38°. S = 38°,6. P = 98. On enlève les pinces, pas d'hémorragie. Lavages et injections avec l'eau alcoolisée; alimentation liquide.

22. — T M = 37°,8. S = 38°,4. P =96. Œdème de la joue ; à partir de ce moment la cicatrisation eut lieu sans accidents. Sort guéri le 2 août.

3° Plancher de la bouche et pharynx.

Obs. CCLXXVII. — Epithélioma du plancher de la bouche avec invasion du périoste. Résection de la symphyse du menton et d'une partie du corps du maxillaire inférieur. Guérison. — Godard (Jean), quarante-huit ans, sommelier, entre le 25 octobre 1878, salle Sainte-Marthe, 10. Pas d'hérédité, forte constitution, jamais de maladies graves. Il y a un an, il remarqua sur le plancher de la bouche au niveau de la ligne médiane, entre la base du frein de la langue et l'arcade dentaire, une tumeur du volume d'un grain de blé, dure, indolente, produisant la sensation d'un corps étranger. Cette production, d'abord stationnaire, s'ulcéra il y a six mois, s'étendit de proche en proche sur le plancher de la bouche et la fibro-muqueuse gingivale. Depuis deux mois elle a produit l'ébranlement des incisives et des canines inférieures ; ses progrès incessants déterminent le malade à entrer k hôpital.

M8 MAUDIB8 DU TUBB DIGS8T1F.

- 35 octobre. — L'ulcération occupe toute la moqueuse du plancher de la bouche, contourne la langue, sans cependant l'envahir et ae continue avec une induration du périoste gingival. Elle s'étend dans tente l'étendue qui sépare l'une de l'autre les petites molaires droites et gauches. A ce niveau, la muqueuse est non seulement ulcérés, mais sur les points les moins malades elle est rouge, violacée, indurée. La surface de l'ulcération est rouge, bourgeonnante, hérissée de petites fongosités papilliformes, très serrées, rappelant l'aspect du chou-fleur et laissant suinter continuellement un khor fétide. Les interstices de-ces bourgeons fongueux sont remplis de détritus grisâtres, uniformes, ou colorés en brun par du sang. Les bords de l'ulcération sont irréguliers, peu distants du fond, recouverts des mêmes bourgeons, ils forment au-dessus de la muqueuse restée saine une saillie de I à 2 millimètres. Au toucher cette masse s'est étendue en profondeur aussi bien qu'en largeur, du côté des plantes sous» maxillaires sublinguales et des muscles. A la vue comme au toucher» la peau et le tissu cellulaire, qui correspondent à la région, sont afin* de même que les aponévroses sous-jacentes. Profondément, on ne distingue pas de ganglions malades, mais on sent à la face inférieurs des glandes sous-maxillaires, que la tumeur cancroldale se continue avec une induration suspecte. La tumeur est peu douloureuse, mais elle détermine une sensation de gêne et des troubles fonctionnels variés. L'articulation de certains mots est devenue difficile, l'ébranlement des incisives et des petites molaires inférieures entrave la mastication. Les mouvements de la langue sont limités, difficiles, douloureux. Ces faits joints à l'introduction continuelle de l'ichor dans les voies digestives retentissent sur l'état général. Le malade maigrit et perd ses forces, il réclame avec instance l'opération.

3 novembre. — Chloroforme. Le malade étant couché sur notre lit d'opération, la tête maintenue dans une flexion légère à l'aide de coussins placés sous la nuque. Nous écartons les mâchoires à l'aide de l'instrument de Luêr. Nous incisons immédiatement en arrière le corps de la mâchoire, toutes les parties molles qui le recouvrent, jusqu'au niveau des premières grosses molaires. Nous détachons sur la face antérieure de l'os, sur la longueur correspondant à notre incision, toutes les parties molles qui les recouvrent, les muscles et la flbro-muqueuse gingivale de ce côté. Grâce à nos pinces l'opération est faite sans hémorragie. A mesure que nous détachons les muscles de la face interne de l'os, nous plaçons sur leurs insertions des pinces hémostatiques, dans le but d'empêcher le malade d'entraîner la langue vers l'épiglotte et de produire la suffocation. Ces pinces étant confiées à des aides, pendant que la lèvre inférieure est attirée en haut, nous suivons avec un fort davier le corps de la mâchoire, sectionné de chaque côté à l'aide de la scie à chaîne au niveau des premières gros-

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ses molaires dont l'une manque et dont l'autre est extraite séance tenante. Aussitôt nous pouvons mesurer retendue des parties molles envahies. Nous commençons par enlever la glande sous-maxillaire dont la partie supérieure est envahie; il est facile cependant de voir qu'elle n'a pas été le point de départ. Nous enlevons de même la glande sublinguale et des parties de muscles. Toute la portion de muqueuse malade est largement excisée, après avoir pris soin au préalable de faire de l'hémostasie préventive, sur tout le pourtour. L'opération peut être ainsi rapidement conduite, sans que le malade ait souffert ou perdu de sang. Nous laissons les pinces appliquées sur les insertions des muscles et sur les principaux vaisseaux, elles passent sur la ligne médiane entre les lèvres de la plaie cutanée, ainsi qu'un drain dont l'autre bout sort par l'orifice buccal. Le reste de la plaie est réuni par dix points de suture métallique. Sur vingt, et une pinr ces posées pendant l'opération, huit seulement sont laissées en place pendant vingt-quatre heures.

1er décembre. — T M = 37°,8. S = 38°. On enlève les pinces, pas d'hémorragie. Lavages et injections par le tube à drainage. Même pansement. Alimentation liquide : lait et bouillon.

2. — T M = 37°,2. S = 37°,6. Le malade ne souffre pas. Etat très satisfaisant.

3, — On enlève les fils ; réunion par première intention, sinon au niveau du tube à drainage. Suppuration très modérée par la bouche. Lavages fréquents avec l'eau vineuse. Pas de fièvre.

13. — Il n'y a plus de suppuration, on enlève le tube à drainage. Les os réséqués sont recouverts par des bourgeons charnus.

3 janvier 1879. — Il existe sur le plancher de la bouche quelques bourgeons charnus exubérants, d'apparence suspecte. Application de flèches de Canquoin.

7. — On enlève les flèches, les bourgeons charnus sont détruits. Le malade se lève depuis dix jours. Il mange avec appétit, dort bien, ne souffre pas.

16. — On applique de nouveau des flèches de Canquoin au niveau de la surface de résection du maxillaire du côté droit où se développent des bourgeons charnus exubérants.

20. — On enlève les flèches. A la suite de l'application de la pâte de Canquoin, le malade a de la céphalée pendant trois jours.

16 février. — Nouvelle application de flèches, pendant quatre jours.

28, — Un petit groupe de bourgeons charnus, pédicule, s'est développé sur la ligne médiane du plancher du réseau. On sectionne le pédicule, et Ton applique des flèches sur le point d'implantation.

Obs. CGLXXV1II. — Tumeur du sillon g losso- palatin droit. — Brunel (Clarisse), trente-trois ans, lunetière, entre le 15 mars 1878, salle Sainte-Marthe, 43. Femme grande, maigre, anémiée. Pas d'hérédité.

810 MÀLADI1S 00 TUBE DIGESTIF.

Bu de maladies graves dans l'enfance ; ni scrofule, ni syphilis. Réglée régulièrement depuis l'âge de quirfie ans, nullipare. Pneumonie i dix-sept ans. En janvier 1876, elle éprouva dans l'arrière-bouche une sensation de corps étranger et de la gène de la déglutition, sans véritables douleurs. Pendant six mois, le malade ne vit rien qui ptt expliquer ces accidents, mais au mois de juillet 4876, en projetant fortement la langue en avant et en regardant dans une glace, elle remarqua sur la face verticale de la langue, en arrière du Y des papules calkiformes et sur la ligue médiane une tumeur du volume dîna pois, rosée, de même coloration que la muqueuse voisine, de consistance ferme, un peu élastique au toucher. Cette tumeur fit de rapides progrès, tout en restant indolente, mais en déterminant par son volume le rétrécissement de l'isthme du gosier et des troubles fonctionnels graves. Parole embarrassée, nasonnée, les mots étaient mal articulés, comme cela se produit lorsqu'on parie avec un corps étranger dans la bouche. La titillation de la luette provoquait des accès de toux violente terminés par l'expulsion de quelques crachats sanguinolents. Respiration difficile surtout pendant le sommeil. Le passage de l'air par la cavité buccale déterminait la production d'ua bruit de grelot. Salivation abondante. La gène de la déglutition devint extrême, le contact des aliments solides avec la tumeur provoquait des efforts de régurgitation ; bientôt elle dut s'astreindre à une alimentation purement liquide. En novembre 1875, la malade se décide à entrer à l'hôpital Necker. La tumeur avait alors le volume d'un œuf de pigeon. Elle se composait de deux lobes, situés de chaque côté de la ligne médiane et ressemblant, dit la malade, à deux noisettes accolées. Cette tumeur reposait sur un court pédicule. On en fit l'ablation en sectionnant le pédicule avec des ciseaux. La malade ne fut pas chloroformée. Guérison rapide ; tous les accidents disparurent et la malade put reprendre son genre de vie habituel* Vers le mois de mars 1877, cinq mois après l'opération, les mêmes phénomènes se reproduisirent en suivant une marche progressive comme la première fois. En décembre 1877 la tumeur avait atteint le volume d'une noisette, occupait le côté droit de la ligne médiane. La malade entra à l'hôpital Beaujon où l'on enleva la nouvelle production par voie de torsion et d'arrachement avec les doigts. La base d'implantation Qe fut pas cautérisée, mais la malade y appliqua de la poudre d'alun, comme on le lui avait conseillé. Malgré cette précaution une seconde récidive sur place s'effectua presque immédiatement et la tumeur évolua cette fois plus rapidement que les deux premières , en déterminant des troubles fonctionnels analogues. Dans les derniers temps, la malade ne pouvait plus prendre aucune espèce de nourriture sans éprouver des nausées et des vomissements. Aussi l'état général ne tarda pas à s'altérer, amaigris-

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rapide, perte des forces, anémie extrême. C'est dans ces • as que la malade vient nous trouver. 5 man. — La bouche étant ouverte et la langue tirée au dehors, ni niveau de l'isthme du gosier, dans le sillon glossoiryngien du côté droit» une tumeur qui fait au-dessus de la muune saillie de 2 centimètres. Son volume est celui d'une Itaigne; par son côté externe elle s'étend jusqu'à l'amygdale correspondant. Sa coloration est d'un gris rosé. La surface s de petites bosselures, du volume d'un grain de riz, jaunâtres, arentes, qui rappellent assez bien celles de certaines amygdales :>phiées. Au toucher consistance solide rappelant celle des lénomcs à grains acineux hypertrophiés. On sent que la tumeur est le, peu douloureuse, non saignante. Troubles fonctionnels tiques à ceux que détermine la première tumeur, bien que raoin* accentués : haleine fétide, salivation abondante, toux fréate, spasmodique, d'ordre réflexe, gône de la respiration, imposlité presque complète de la déglutition. Troubles de la phona- . La parole est embarrassée, mal articulée. L'état général «aggrave de jour en jour, par suite du défaut d'alimentation et de l'abondance du ptyalîsme ; l'opération est urgente.

mon 1878, — A l'aide de longues pinces hémostatiques nous rotn fortement la langue au dehors» et afin d'éviter plus surent l'hémorragie, nous employons, le couteau thermo-caustique. Jrument, nous pratiquons l'ablation de la tumeur, argument et en prolongeant nos incisions jusque dans la profondeur de la langue. Nous ne pouvons bénéficier complètement de l'Mmostasie produite par le cautère, car nous sommes obligé de I rapidement l'opération, pour éviter à la malade qui n'est complètement chloroformée, de trop grandes souffrances. Aussi les-nous obligé de placer sur les vaisseaux saignants six pinces iémostatiques qui seront maintenues pendant vingt-quatre heures. 24. — T M = 38°. S = 37*f6. P — 96. On a enlevé trois pinces hfet dans la soirée, on enlève tes autres ce matin. Quelques nausées I au chloroforme. Lavages et gargarismes avec Peau légèrement alcoolisée. Alimentation liquide. Bouillon, potages, vin de quinquina. — Température normale,, La malade se trouve bien, Elle resplus facilement qu'avant l'opération. Les accès de toux réflexe tfté, Gargarismes avec Peau alcoolisée.

30, — La malade a eu ce matin une légère hémorragie, environ ringt grammes de sang, arrêtée par l'alcool.

I*f QtriL — Alimentation toujours liquide, bouillon, potages, œufs A la cuiller. Elle respire bien, commence à parler distinctement mais éprouve toujours une certaine gêne de la déglutition» A partir de ce moment le mieux s'accentua de jour en jour, la cicatrisation s'effec-

tua rapidement et la malade quitta le service, guérie, le 2 mai

Obs. CCLXXIX. — Grenouillette sublinguale. — Adret (Marie), vingtcinq ans, couturière, entre le 20 octobre 1811, salle Sainte-Marthe, 50. Pas d'hérédité, bonne constitution. Pas de maladies graves antérieurement. Il y a trois mois, elle remarqua à l'union du plancher de la bouche et de la face inférieure de la langue à gauche du frein, une tumeur qui atteignit rapidement ïe volume d'un œuf de pigeon. Elle était indolente mais causait une grande gêne dans les mouvements de la langue, dans les mouvements de mastication, de déglutition et dans l'articulation des mots. Un mois plus tard elle s'ouvrît spontanément en donnant issue à un liquide incolore, filant, légèrement salé. La tumeur se reproduisit, s'ouvrit une second' spontanément pour se reproduire encore.

20 octobre. — La tumeur a le volume d'une châtaigne, elle est située entièrement à gauche du frein, et recouvre le plancher de la bouche jusqu'au voisinage delà muqueuse gingivale. La muqueuse qui la recouvre est amincie, non enflammée, peu vasculaire, la coloration est normale. Elle laisse voir par transparence le liquide incolore qu'elle renferme. On ne retrouve aucune trace delà cicatrice des ouvertures spontanées antérieures. Le canal de Warthon situé en dehors de la tumeur, qui le soulève, est perméable ainsi qu'on peut s'en convaincre par le cathétérïsme* Aucune saillie dans la région sus-hyoïdienne. Au toucher la tumeur est résistante, demi-fluctuante et possède la consistance des kystes modérément distendus. Nous avons affaire à une grenouillette développée aux dépens des glandules salivaires,

3 novembre. — La malade n'est pas endormie; à l'aide d'un petit trocart à courbure brusque, nous passons un séton filiforme dont les deux bouts sont ensuite réunis par un fil et que nous laissons dam la bouche. Issue d'un liquide filant, incolore^ en tout comparable A celui qu'avaient donné les premières tumeurs» Lavages avec du via chaud. Les jours suivants se produit un travail inflammatoire qui favorise l'accotement des parois de la poche* Le cinquième jour, le séton tombe de lui-même. La cicatrisation est complète. Le malade quitte le service le 8 novembre 1877.

Obs. CCLXXX, — Grenouillette sublinguale* — X..., trente-cinq ans, scrofuleux, a été traité dans nos salles, il y a trois ans, pour une adénite développée au-devant du sterno-mastoïdien du côté gauche. La tumeur était très volumineuse et avait résisté à tonte tentative de traitement médical ainsi qu'aux applications de pommade fondante, ou de teinture d'iode. Nous en fîmes l'ablation et nous reconnûmes que nous avions affaire à une dégénérescence caséeuse. La guérison fut rapide. Depuis l'opération, la santé a été aussi bonne que pos-

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sible, on ne retrouve pins dans la région qu'une petite cicatrice déprimée, infundibuliforme.

Aujourd'hui il porte au-dessous de la langue une petite tumeur dont le début est passé inaperçu et qui s'est développée lentement, progressivement, sans occasionner tout d'abord ni gêne ni douleur. Mais bientôt son volume croissant, provoqua un ensemble de troubles fonctionnels qui décidèrent le malade à venir réclamer nos soins. Sur le plancher de la bouche immédiatement à gauche du frein, nous trouvons une tumeur conoïde, dont le grand axe se dirige obliquement de bas en haut et d'arrière en avant. La base mesure environ un centimètre et demi de diamètre, son pourtour est limité en dedans par le frein, en arrière par la racine de la langue, en avant par un point qui répondrait à la bourse séreuse de Fleischmann. Elle est légèrement aplatie de dehors en dedans. Sa hauteur est d'environ deux centimètres et demi. L'aspect de cette production justifie assez bien l'expression du malade : « il lui pousse, ditil, une seconde langue».

La muqueuse soulevée, distendue, est rouge violacée vers le sommet de la tumeur et injectée au même niveau de capillaires légèrement dilatés ; sa coloration, en allant du sommet vers la base, passe par des teintes qui se rapprochent de plus en plus de la couleur normale de la muqueuse.

La tumeur paraît immédiatement sous-jacente à la muqueuse, et présente par place une sorte de transparence liquide. Les orifices des conduits de Warthon sont déviés vers la droite. Au toucher la tumeur est molle, liquide et fluctuante. Par la pression le liquide reflue sous la muqueuse mais n'est pas exsudé au dehors. Le cathétérisme du conduit de Warthon au moyen de la sonde d'Anel, indique d'ailleurs qu'il est parfaitement libre et indépendant de la tumeur. Cette production est complètement indolente, mais sa présence détermine une grande gêne de la mastication et de la parole, en même temps qu'une sensation désagréable de corps étranger. Cette affection constitue la variété de grenouillette qui appartient aux kystes séreux du tissu cellulaire sous-muqueux. Elle n'a évidemment aucun rapport avec les glandes muqueuses et le canal de Warthon, ainsi qu'il résulte de l'examen que nous avons pratiqué. On devait ponctionner, au moyen du trocart courbe, mais le malade quitte l'hôpital avant que Ton puisse l'opérer.

Obs. CCLXXXI. — Sarcome kystique de l'isthme du gosier et des arrières narines. — Grandbut (Paul), trente et un ans, cocher, se présente à la clinique du 27 juillet 1878. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, syphilitiques ou tuberculeux. Forte constitution, bonne santé habituelle. Depuis l'hiver dernier, il éprouve de l'enchifrènement, une sensation de plénitude et de gêne du côté des fosses na-

sales. À partir de la même époque, il eut fréquemment de la céphalalgie. En avril dernier, tuméfaction douloureuse, entre le bord antérieur du slerno-masLoïdien gauche et l'angle correspondant delà mâchoire, avec rougeur de la peau. Cette tuméfaction, dure, résistante, bien limitée, ne dépassant pas les dimensions d'une grosse noix, dura huit jours et se termina par résolution. Il eut dans le môme temps de violentes douleurs d'oreille du côté gauche. Il y a un mois, angine avec (lèvre, céphalalgie et otalgie, le pilier gauche du voile du palais et l'amygdale du môme côté étaient rouges, tendus, saillants; déglutition douloureuse et difficile. Le malade affirme qu'il eut en même temps une adénite sous-maxillaire de ce côté. Les jours suivants, les douleurs vives, la céphalalgie et 1'otalgie disparurent, maïs les ganglions sous-maxillaires restèrent indurés et volumineux. La tuméfaction du pilier antérieur s'étendit progressivement au voile du palais qu'elle finit par envahir. Le malade alla consulter plusieurs médecins qui ordonnèrent des g*rgarismes et conseillèrent l'expectation . Mais les troubles fonctionnels s'aggravent de jour en jour, la déglutition des liquide* même devient difficile ; gêne extrême de la respiration, accès de suffocation pendant le sommeil avec menace d'asphyxie. La v»> altérée, sourde, nasonnée; certains mots sont difficiles à comprendre. En même temps l'état général s'aggrave, perte des for amaigrissement rapide. C'est dans ces conditions que le inal.i.. présente à l'hôpital.

27 juillet. — L'isthme du gosier est presque entièrement voilé par une tumeur d'aspect inflammatoire dont le centre repose entre l'amygdale et les piliers du côté gauche. Elle abaisse l'agmydale qui est saine, refoule les piliers au contact de ceux du côté opposé, remonte jusqu'à la ligne palatine en débordant la ligne médiane et s'étend sur les parois latérales du pharynx, jusqu'au contact de* maxillaires et en arrière de l'amygdale jusqu'au-dessous d'elle» La muqueuse qui recouvre la tumeur appartient plus spécialement au voile du palais et à la paroi latérale gauche du pharynx, e!l lisse, distendue, amincie, sans bosselures apparentes. Au centre elle laisse voir par transparence une tumeur bleuâtre d'aspect kystique, tandis que sur le pourtour la teinte est plus ocreuse. Au toucher la consistance de la tumeur n'est pas la même dans tous les points, elle est dure, solide, sarcomateuse dans son tiers inférieur et surtout au niveau du pilier gauche de l'isthme, molle et très fluctuante dans les 2/3 supérieurs, jusqu'au bord osseux de la voûte palatine. Nous introduisons l'index par la bouche, en arrière du palais, pour mieux explorer les rapports de la tumeur avec le pharynx. Cet examen est tellement difficile, qu'il nous donne des renseignements incomplets. Aussi nous réservons-nous de le faire avec plus de soin pendant IV

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nesthésie chloroformique. Tout ce que nous pouvons supposer, c'est que la production morbide est très molle, oblitère l'orifice postérieur de la cavité nasale correspondante et force les mucosités à s'accumuler dans l'intérieur de cette cavité. L'examen fait par l'orifice antérieur des narines ne permet de découvrir rien d'anormal, même au spéculum nasi.

27 juillet. — Chloroforme avec précaution en raison de la particularité de ce cas. Lorsque le sommeil est complet nous introduisons le dilatateur buccal de Mathieu. La force de cet instrument est telle, qu'au moment où la mâchoire inférieure est abaissée à son maximum, la distension de l'isthme du gosier qui en est la conséquence exerce une pression assez forte sur la tumeur pour romprela muqueuse de sa face postérieure; ce qu'annonce un brusque jet de liquide. Ce liquide est abondant, sanguinolent, couleur chocolat ; il contient une grande quantité de paillettes brillantes, qui ressemblent à de la cholestérine. Nous estimons à un verre la quantité qui s'est écoulée à ce moment et pendant le reste de l'opération. Grâce à un bon nombre d'épongés montées sur des pinces que nous avions préparées à l'avance, grâce aussi à la précaution que nous prenons d'incliner la tête du malade, pour faciliter l'écoulement du liquide, il n'en résulte aucun inconvénient. Nous introduisons d'abord le doigt derrière le palais et nous le passons facilement par la fente spontanée et par la cavité du kyste. Nous explorons toute la cavité. Nous trouvons qu'elle se prolonge : en haut, dans la partie postérieure de la fosse nasale correspondante ; en avant et en dedans, à l'intérieur du voile du palais; en dehors, sur le squelette de la paroi latérale du pharynx, où l'on sent l'os à nu, en bas, du côté du pilier, jusqu'au voisinage de l'amygdale. A l'intérieur^de cette cavité, la portion charnue dont nous avions soupçonné la présence et qui représente environ le 1/3 de la masse totale, a une mollesse de sarcome embryoplastique. Nous l'enlevons aussi complètement que possible avec l'extrémité de l'index. Grâce à sa friabilité ce tissu se laisse facilement détacher par l'ongle sans donner beaucoup de sang.

Il est à craindre sur le point où il adhère à la paroi intérieure du kyste que le raclage ne suffise pas pour empêcher la récidive. Le malade retourne chez lui; il revient nous voir le lundi sans avoir subi aucun ébranlement de l'opération. Huit jours après nous le revoyons encore ; bien qu'il soit dans une position satisfaisante, nous trouvons que le voile du palais est encore rouge. Nous prions M. Fauvel d'en faire la section verticale dans toute sa hauteur, pour voir s'il ne serait pas possible d'attaquer par des moyens locaux le reliquat de la tumeur. Le malade n'a pas été revu dans le service.

Obs. CCLXXXII. — - Amygdalite suppurée. Ouverture spontanée de faôcès. Guérison. — Desmeules (Jules), quarantersix ans, artiste drama-

580 MAUDKBjDU TUBE DIGESTIF.

tique, entre le S juillet 1877, de la salle Sainte-Marthe 5. Malade bien constitué, ne présentant comme antécédents pathologiques qu'une prédisposition particulière aux maux de gorge. Tons les quinze jours à peu près il a ainsi un gonflement douloureux des amygdales survenant au moindre refroidissement. Bn mars denier il a eu un abcès amygdalien. Le S juillet, jour de son entrée dans 1» service, on constate l'état suivant: gonflement anormal, éonadétable des deux amygdales, surtout la gauche, qui sont luisantes «tes rejoignent presque sur la ligne médiane. La luette participe an gonflement général de l'arrière-gorge. On aperçoit entré le» deux piliers du voile du palais, à gauche une tumeur rouge, lobulée, d9nn i framboise. La même tumeur existe à droite mais beaucoup prononcée. Le tissu sous-muqueux environnant parait sain. Le pilier "antérieur gauche du voile du palais est poussé en avant psr l'hypertrophie de l'amygdale. Douleurs très vives dans les ments de déglutition, douleurs se propageant dans l'oreille Voix nasillarde. Pas de ganglions engorgés dans la région.

Mouvement fébrile revenant chaque soir depuis cinq jours. Pouls à 90. Gargarismes, pédiluves.

% juillet. Même état, douleurs toujours très vives, salivation abondante. Le malade éprouve une grande difficulté pour ouvrir la bouche. On peut avec le doigt sentir la tumeur ramollie, fluctuante siégeant, occupant la partie médiane de l'amygdale gauche. Frissons et fièvre le soir. P = 90.

4. — L'abcès s'est ouvert la nuit spontanément, la malade a craché une grande quantité de pus fœtide. Gargarisme.

5. — Mieux sensible. Disparition presque complète des douleurs. L'amygdale a diminué de volume, à sa partie centrale existe une petite ouverture irrégulière, à bords déchiquetés, rouge. Gargarisme. Le 6 juillet le malade peut quitter le service. La petite plaie de l'amygdale semble en voie de cicatrisation rapide.

PORTION SOUS-DIÀPHRAGMÀTIQUE.

1° Œsophage. — Estomac. — Intestin grêle et ses annexes.

Les observations GCLXXXY à CCXCV (inclusivement) sont toutes relatives à des hernies ; elles se répartissent ainsi d'après la variété :

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE. 557

Hernies ombilicales 1

— inguinales 7

— crurales 3

La seule hernie ombilicale observée le fut chez une femme de soixante ans. Depuis fort peu de temps, elle avait cessé de porter le bandage dont elle se servait habituellement, de sorte qu'au moindre effort, la hernie se reproduisait. A son entrée à l'hôpital elle présentait depuis trois jours des accidents d'étranglement. Après le débridement, une partie des symptômes de rétention des matières fécales persistèrent, l'algidité augmenta et la malade succomba le lendemain de l'opération; à l'autopsie, on trouva une péritonite circonscrite au début, et une sorte de sténose partielle et irrégulière de l'intestin que n'expliquait point la présence de brides cicatricielles ; elle semblait plutôt tenir à une contracture spasmodique irrégulière et tardive.

Dans l'observation CCLXXXVI, les accidents d'étranglement semblaient tenir à de l'inflammation plutôt qu'à autre chose ; on appliqua des cataplasmes et la hernie se réduisit spontanément au bout de dix jours.

D'autres hernies inguinales, dont l'une congénitale étranglée depuis 24 heures, furent réduites par le taxis.

Dans quatre autres nous dûmes faire la chélotomie avec ouverture du sac. Les conditions étaient absolument défavorables : un malade avait présenté déjà un an auparavant des accidents d'étranglement, et nous avions fait réduire la hernie par le taxis; malgré nos conseils il refusa obstinément de porter un bandage; la hernie s'étrangla de nouveau, et cette fois il fut absolument impossible de la réduire (obs. XCCG); une autre était à peu près dans les mêmes conditions (obs. CCXCI). Le malade de l'obs. GGXGII était un vieillard de quatre-vingt-deux ans, dont l'étranglement remontait à quarante-huit heures. Dans un cas, la mort eut lieu par suite d'une péritonite généralisée; dans un autre, par la gangrène de l'intestin ; enfin dans le troisième, il y avait également de la gangrène de l'intestin et de la péri-

tonite partieile^bien que l'étranglement ne remontât pas an delà de quarante-huit heures.

• Les trois hernies crurales avaient pour sujet des femmes, une âgée de cinquante-sept ans, une autre de quaranteneuf ; les symptômes d'étranglement remontaient à trois et à quatre jours. Une fut opérée sans ouverture et une antre avec ouverture du sac; toutes deux succombèrent (gangrène de l'intestin, péritonite du petit bassin). Enfin la ma* lade de l'observation CCXCV, vieille femme de soixante-dixhuit ans, subit également la chélotomie avec ouverture do sac pour une hernie crurale gauche étranglée depuis trais jours; il succomba dans un accès de dyspnée, et la cause de cette catastrophe resta inconnue, car nous ne pûmes faire l'examen nécroscopique.

Obs. CCLXXXIII. — Carcinome de textrèmiié inf. de rœsopkagt tf 4m cardia. Invasion précoce de$ ganglions du cou. Dysphagk; étui cachectique; dyspnée et violentes palpitations. Mort dans le marçsme. Autopsie. Noyaux secondaires dans le cœurel le foie. — X..., cinquante-sept ans, garde de nuit, entre le 20 juillet 1877, salle Sainte-Marthe, 36. Homme grand et robuste : n'a jamais fait de maladie sérieuse.

C'est en janvier 1877 qu'il dit avoir éprouvé la première fois un peu de gêne pour avaler et qu'il s'aperçut de la lenteur avec laquelle ses aliments arrivaient dans l'estomac. Il vint au mois de mars suivant à la consultation. On l'examina alors : il n'avait que peu maigri; faisait encore son pénible métier, mais ses forces diminuaient, et surtout il se nourrissait difficilement. Le sondage oesophagien fut pratiqué : on constata un premier obstacle à la région moyenne de la portion cervicale de l'œsophage, obstacle facilement franchissable d'ailleurs, dont rendit compte la présence de deux tumeurs probablement ganglionnaires suivies à la palpation dans les parties profondes du cou ; mais l'obstacle principal siégeait à l'extrémité de l'œsophage ; la boule la plus petite de la série des olives en ivoire passait à frottement rude : d'ailleurs, en la retirant, on ne ramena pas une goutte de sang; de plus le malade dit que jamais il n'avait vomi de sang. Il ne voulut point entrer à l'hôpital.

Comme antécédent on trouvait : mère morte à soixante-neuf ans d'un cancer de l'estomac; il ne savait rien sur son père; deux frères et une sœur étaient en bonne santé.

Jamais il n'avait avalé de liquide à l'action duquel on pût rapporter le rétrécissement actuel. En revanche il avoue que les libations copieuses lui étaient familières, bien qu'il ne se grisât pas.

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE. 559

Pendant quelque temps, le malade vint deux ou trois fois par semaine dans la salle; on passait les olives; et Ton parvint sans aucune hémorragie à passer la troisième de la série; malgré cela le malade maigrissait, devenait jaune terreux, ne pouvait plus manger ; entre enfin le 20 juillet. A ce moment les tumeurs ganglionnaires avaient grossi sans cependant être apparentes à la simple vue.

On constata un symptôme nouveau : plusieurs fois par jour, le malade était pris de palpitations qu'il disait atroces; tantôt à la visite on le trouvait couché, calme, le pouls absolument régulier, le cœur ayant ses bruits normaux sans altération des claquements; tantôt on le trouvait assis sur son lit, en proie à une angoisse extrême ; le pouls était d'un irrégularité remarquable : le cœur battait violemment. Ce symptôme pénible ne cessa plus de paraître un seul jour à partir de l'entrée du malade à l'hôpital. Le 8 août, pour la première fois, il eut des nausées, et deux jours plus tard il se mita vomir, tantôt ses aliments, ou plutôt les liquides qu'il prenait, tantôt simplement des matières glaireuses ou bilieuses. Quelquefois les vomissements s'accompagnaient de coliques abdominales.

Le malade tomba rapidement dans une cachexie profonde; l'alimentation devint absolument insuffisante, et il mourut le 2 septembre sans avoir présenté de nouveaux symptômes.

Autopsie. — Le cardia est occupé par des tumeurs bourgeonnantes à peine ulcérées, n'ayant que quelques centimètres de hauteur dans l'œsophage, et intéressant très peu le pourtour stomacal du cardia.

Au niveau des ganglions tuméfiés du cou, l'œsophage est simplement comprimé. Dans les autres viscères on trouve seulement: dans le foie trois petits noyaux superficiels pyriformes, d'apparence cancéreuse ; dans le cœur, au niveau de la naissance de l'artère pulmonaire, à la base d'une valvule sigmoïde, un noyau piriforme blanchâtre à la coupe : rien dans les autres viscères. L'examen microscopique démontre qu'il s'agit d'un carcinome ; les noyaux secondaires sont de même nature dans le foie et le cœur.

Obs. CCLXXX1V. — Tumeur solide du foie. Ponction à Vaide (Tun trocart capillaire, issue de quelques gouttes de sang, — Wutz (Pierre), soixantedeux ans, étameur de glaces, entre le 2 juillet 1877, salle Saint- Augustin, 2. Il ne parle et ne comprend que le patois lorrain, aussi est-il difficile d'obtenir des renseignements circonstanciés. Sujet petit, maigre, mai constitué, le tronc semble trop court relativement aux membres. Depuis un an, il éprouve dans la région de l'hypocondre droit des douleurs sourdes, vives, exacerbantes, s'irradiant vers l'épigastre, exagérées par la pression et les mouvements de flexion forcée du tronc. Peu à peu la région hépatique a augmenté de volume. A plusieurs reprises, œdème des jambes; jamais d'ictère; pas de trou-

Mes gastriques ou intestinaux. Pas d'alcoolisme ; n'a jamais eu la syphilis.

SI juillet. — L'abdomen, divisé en deux parties! par un sillon transversal qui passe un peu au-dessus de l'ombilic, est comme bilobé. L'hypocondre droit, beaucoup plus volumineux que le gauche, est déformé par une tumeur arrondie, convexe, sans bosselures apparentes. Peau normale sans changements de coloration. Pas de dilatation des vaisseaux superficiels. Au toucher, on sent que la ' occupe Fhypocondre droit et l'épigastre. Sa consistance est élastique, résistante et comparable à celle que donne la palpation des muscles grands droits de l'abdomen chez un homme fortement musclé dont le ventre est tendu. Cette consistance est homogène; on ne trouve aucun point ramolli ou fluctuant, pas de frémissement hydatique. A la percussion, la matité remonte en haut jusqu'à* cinquième espace intercostal ; en bas, elle descend jusqu'à trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes; transversalement, h matité occupe toute la région de l'hypocondre droit, l'épif elle empiète de 2 centimètres sur l'hypocondre gauche. La suit manifestement les mouvements du diaphragme. Pression très douloureuse au niveau du creux épigastrique. L'hypocondre gauche, moins saillant que le droit, est mou et dépressible comme à l'état normal, il est impossible de sentir la rate. La saillie hypogastriqne due aux intestins est, de même, molle et dépressible. Pas d'ascite. Digestions normales, pas de vomissements alimentaires, pas d'hématémèses, pas de melœna. Apyrexie.

7 juillet. — Le malade n'est pas endormi. Après avoir tracé à l'encre les limites de la tumeur, on fait à l'aide d'un trocart capillaire une ponction exploratrice qui donne issue à quelques gouttes de sang. Nous avons affaire à une tumeur solide. Le malade se repose quelques jours à l'hôpital et sort dans le même état.

OB8. CCLXXXV. — Hernie ombilicale volumineuse étranglée depuis trois jours. — Opération, résection d'une portion de Cépiploon hernie. Algidite persistante. Mort. Autopsie. Péritonite partielle. — Folquier (Olympe) soixante ans, marchande de fleurs, entre le 25 mars 1878, salle Sainte- Marthe, 54. Forte constitution, jamais de maladies graves. Réglée régulièrement de dix-neuf à quarante-cinq ans. Première grossesse à vingt-deux ans ; les efforts de l'accouchement déterminèrent la production d'une hernie ombilicale. Seconde couche dix ans plus tard sans accidents. La hernie fut maintenue réduite à l'aide d'une pelote appropriée, et la malade n'éprouva jamais d'accidents de ce côté pendant trente-huit ans. La hernie sortait et rentrait facilement. Aucun trouble digestif. Appétit constant, selles toujours régulières, jamais de nausées ni de vomissements. Très rarement un peu de météorisme, sans rapport probable avec la hernie. Dans les derniers temps

PORTION SOUS-DIAPHRàGMàTIQUE. 561

le bandage, étant usé, ne la maintenait plus qu'imparfaitement. Il y a trois jours plusieurs anses intestinales, étant sorties, ne purent être réduites, la tumeur devint douloureuse. Dans la journée la malade fut prise de coliques, elle eut des nausées et des vomissements bilieux et alimentaires ; pas de selles. Les jours suivants, même état, vomissements fécaloïdes, météorisme, pas de selles. Sueurs froides. Un médecin constate l'étranglement de la hernie, tente le taxis sans résultats et conseille à la malade d'entrer à l'hôpital.

25 mars. — La tumeur s'étend de l'ombilic à quatre travers de doigt au-dessous, dans la région hypogastrique, elle déborde la ligne médiane de quatre travers de doigt à gauche , de cinq à droite. On distingue manifestement sous la peau qui a conservé sa coloration normale, la forme de plusieurs anses intestinales. Au toucher, qu'on est obligé de pratiquer avec ménagements à cause des douleurs qu'il provoque, la tumeur est molle, rénitente, élastique par places, dure et résistante en d'autres points ; l'intestin hernie contient à la fois des gaz et des matières stercorales. Le météorisme généralisé est surtout marqué dans la région épigastrique. La malade n'a eu dans la matinée, ni vomissements, ni coliques, mais la rétention fécale persiste. Sueurs profuses. T S = 38, 8. Le pouls est si petit qu'il faut chercher longtemps avant de le sentir ; il est extrêmement lent. Les pommettes sont colorées, mais il n'y a pas de cyanose. Une nouvelle tentative de taxis reste infructueuse. Dans la journée, les vomissements fécaloïdes se reproduisent, l'état général s'aggrave, la face se cyanose; refroidissement des extrémités, la malade est très déprimée. Opération faite par M. Delens. Les téguments sont incisés transversalement, sur une étendue de huit centimètres, à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Il s'agit d'un entéro-épiplocèle. L'intestin est facilement réduit, mais on résèque la portion d'épiploon herniée après en avoir fait la ligature. Le fil placé sur le pédicule est maintenu au dehors et fixé à la paroi abdominale par des bandelettes de tarlatane collodionnée. La réduction obtenue, les lèvres de la plaie sont rapprochées et réunies par 5 points de suture à anses séparées. Pansement légèrement alcoolisé et ouaté compressif. Deux sacs de caoutchouc remplis de glace sont appliqués sur l'abdomen'; la malade est enveloppée dans des alèzes chaudes.

26 mars. — Les symptômes persistent. La malade est toujours déprimée, elle n'a rendu par l'anus ni excréments, ni gaz ; ce matin, deux vomissements fécaloïdes. Pouls, petit, fréquent, à peine perceptible. La cyanose de la face persiste. T S = 37°,6. De la chartreuse mélangée à de la glace, est avalée sans dégoût et conservée.

27. — Plusieurs vomissements dans la journée d'hier et ce matin avant la visite, tous de nature fécaloïde. Constipation persistante.

Btt MALADIES DU TUBI ÛIÔKST1F.

Gollapsus. T S = 37° Lèvres bleuâtres, violacées. Respiration stertoreuse. Refroidissement des extrémités. La malade ne répond pat au questions. Mort dans la journée.

Autopsie. — A part un peu de rougeur des intestins voisins de l'épiploon hernie indiquant une péritonite circonscrite légère- et incapable d'expliquer la mort, on ne trouve aucune trace d'étranglement interne ou autre. Par places seulement, l'intestin grêle panlt resserré, comme s'il existait un rétrécissement spasmodique. Indsi du pylore à l'anus, il ne présente aucune altération.

Obs. CGLXXXVL — Hernie inguinale enflammée. Symptôme* fétrm*» gkment. Cataplasmes. Réduction spontanée au bout de dix jour*. — Fooquet (Angélique), soixante ans, concierge, entre le 95 décembre, salis Sainte-Marthe 39, présentant les symptômes d'un étranglement harniaire. Hernie inguinale datant de sept ans. Depuis cette époque, eUs portait un bandage ; la hernie rentrait facilement, et n'avait janu» provoqué d'accidents. Depuis un an, le bandage s'était usé, la malads n'en portait plus ; il y a quarante-huit heures, après une journée ds fatigue, la hernie s'est étranglée : douleurs abdominales très vifes, avec coliques; diarrhée sans vomissements. La réduction n'a pu Mrs bite en ville.

SS décembre. — Dans la région inguinale droite, tumeur du volume d'un gros œuf de poule, molle, pâteuse, bien circonscrite, ltajant sous le doigt et donnant une sensation de crépitation ; douleurs à la pression. Tympanisme, coliques violentes, pas de vomissements. Frissons de courte durée mais revenant fréquemment. On essaie en vain de réduire par le taxis, la malade étant la tête en bas. Cataplasmes.

36. — Même état. Défaut d'appétit. Coliques et douleurs abdominales. Pas de selles. Cataplasmes. Légère compression. Purgatif sans résultat. TA = 37, 5.