Mort à neuf heures du matin

Autopsie. — Péritonite suppurée généralisée. Toute la moitié droite sous-ombilicale du feuillet pariétal du péritoine est congestionnée, violacée et tapissée d'exsudat purulent. La partie viscérale présente çàet là quelques grumeaux de pus. L'anse intestinale réduite et couleur feuille morte, dépolie et épaissie. On y remarque une petite perforation. L'épiploon paraît sain. La suture métallique est remontée très haut dans la cavité abdominale. La portion herniée était une portion du cœcum.

Obs. CCXCII. — Hernie inguinale droite étranglée depuis quarantehuit heures chez un homme de quatre-vingt-deux ans. Chélotomie avec ouverture du sac. Issue de l'épiploon. Mort. Autopsie. Gangrène de fin-

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tofifi. — Duhamel (Jacques) , quatre-vingt-deux ans , teinturier, entre le 30 juillet 1877, salle Sainte-Marthe, 3t. Le malade ne peut préciser depuis quand il, a sa hernie. 11 portait ordinairement un bandage d'ailleurs assez défectueux ; jamais il n'a eu d'accidents de ce côté.

Dimanche matin, 29. — Sans cause connue il éprouve des coliques, puis quelques nausées. C'est seulement dans l'après-midi qu'il vernit véritablement. Il est d'ailleurs assez difficile d'avoir des notions exactes sur les accidents de ce jour-là, vu sa surdité et son état d'affaiblissement intellectuel. On l'apporte à l'hôpital le matin.

Lundi matiny 30. — On trouve : hernie inguinale droite descendue dans le scrotum : grosse comme le poing, tenant à l'abdomen par un pédicule assez large. Elle est pointue par en bas, bosselée, et à son sommet se trouve une saillie arrondie, que la douleur à la pression indique suffisamment être le testicule droit. Tumeur non pâteuse, mais élastique et rénitente, très dure, sonore à la percussion.

Depuis son entrée, le malade a vomi quelques matières bilieuses en petite quantité. 11 se plaint de coliques ; la pression sur l'abdomen les réveille et est très douloureuse ; il n'y a pas eu de selles. On ne peut savoir s'il y a eu émission de gaz par l'anus. Le malade dit qu'il n'était pas allé à la selle depuis plusieurs jours. Pas de ballonnement du ventre, pas de chaleur à la peau ; langue un peu épaisse sans sécheresse ; pas d'altération des traits. P= 90 ; abattement considérable. On ne peut savoir si la hernie a toujours eu la forme actuelle; il faut s'en tenir à peu près aux symptômes présents. On tente de réduire par le taxis, la tête en bas : aucun résultat. Voyant la forme pédiculée de la hernie, on applique la bande de caoutchouc de Maisonneuve : rien.

Opération à midi. — Incision curviligne à concavité supérieure. Le lambeau est enlevé. On tente la réduction sans ouverture du sac, qui ne réussit pas. On suppose qu'il existe des adhérences ; le sac est ouvert.

Anse complète d'intestin grêle, relativement très saine. Quelques adhérences avec le sac, faciles à détacher. On les détruit, on nettoie le sac et on réduit. Sutures métalliques de tout le lambeau ; mais on fait une incision verticale à la partie la plus déclive de la plaie. . Pansement compressif, avec tampon de compresses au niveau du canal inguinal ; le soir, le malade après un lavement huileux va à la selle. Nuit excellente.

Mardi. — Rien localement. La douleur de ventre a disparu.

Mercredi. — Œdème considérable du scrotum. On y fait des mouchetures et on le maintient élevé. La plaie inguinale semblait vouloir se cicatriser d'emblée.

Jeudi.— Incontinence complète des urines et des matières fécales, sans que pour cela l'état général change. Tont Ta bien localement, h plaie semble réunie. Dans la journée, à la suite d'un effort de ton, issue de l'épiploon à la partie médiane de la plaie qui se désuni à ce niveau.

Vendredi matin. — On trouve Tépiploon sorti ; volume d'un œuf ie poule. Il est rosé, bien engalné à sa base par l'incision curviligas réunie à ses deux extrémités. On se contente d'isoler les parties. 1 est difficile de maintenir le malade en grande propreté ; d'ailleurs i mange et boit bien, ne se plaint pas, et rien dans l'état général n'Ê que la complication locale.

Samedi. — Epiploon congestionné ; il est en outre sorti une i portion, de manière k former une tumeur cylindrique de 8 à 10 centimètres de long, aucune trace d'inflammation au niveau de laplak Même état général; l'œdème des bourses a disparu.

Dimanche et les jours suivants.— Même état ; les adhérences s'élaiest faites complètement autour du pédicule de Tépiploon qui bourgeonnait sans beaucoup suppurer. Pansement à l'alcool. L'état local était excellent. Mais l'état général baisse de plus en plus ; le malade devint complètement gâteux, et malgré les soins et les toniques de touts espèce, il mourut le 19 août, à dix heures du soir, sans autre complication.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, on trouve à l'orifice interne di canal une anse d'intestin grêle noirâtre, sur 20 centimètres de long. Pas de trace de péritonite. On incise le canal inguinal. En aucui point Tépiploon n'est libre : les adhérences du pédicule sont complètes et solides ; partout il faut le disséquer par le scalpel.

Obs. CGXGIII. — Hernie crurale droite étranglée depuis guêtre jours. Chélotomie sans ouverture du sac. Gangrène de la cuisse. MerL Autopsie. Gangrène limitée de t intestin. — Tardif (Fr.), cinquantesept ans, entre le 10 décembre 1877, salle Sainte-Marthe, 50. Cette femme porte une hernie crurale droite depuis une douzaine d'années. Jamais elle n'a mis de bandage. Jamais non plus la hernie ne loi causa d'accidents. Le jeudi 6 décembre, en soulevant quelqeft chose de lourd, elle ressentit une douleur vive, et comme un ers* quement dans l'aine droite. Elle fut forcée de se mettre au lit • Aucun médecin ne fut appelé. Le soir, la malade commença à vomir. Elle dit que depuis ce moment elle n'eut plus de selles, et ne rendit plus de gaz par l'anus. 11 est assez difficile de savoir exactement comment elle passa les journées de vendredi, samedi et dimanche; elle ne vit pas de médecin, et dit qu'elle a vomi continuellement depuis le soir du jour où les accidents ont débuté.

Un point sur lequel elle insiste cependant est que, au moment où l'effort se produisit, sa hernie serait tout à coup devenue grosse deoi

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fois comme à l'état habituel : et que dans la journée môme elle aurait diminué de volume pour revenir à son état primitif.

10 décembre. — Grande anxiété ; mais point le faciès ordinaire de l'étranglement de date ancienne. La bouche est pâteuse, la langue molle et large ; pupilles notablement contractées.

Ventre un peu ballonné, mais sans dureté ; pas de douleur intense à la pression en aucun point. De temps en temps, il y a quelques coliques.

Dans l'aine droite : tumeur, dont le diagnostic n'est pas douteux ; grosseur d'un œuf de poule; sans altération des téguments; à la percussion son pas tout à fait mat ; mais à la palpation on n'a pas cette sensation d'élasticité pure que donne l'entérocèle simple. La pression sur la tumeur réveille la douleur abdominale. T = 37°,8. P = 108. Neuf heures du matin. La malade vient de vomir une petite quantité de matières fécaloïdes. On ne peut savoir à quel moment ont commencé les vomissements de cette nature.

Opération. — Incision curviligne, à concavité supérieure, allant de l'extrémité interne à l'interne de la tumeur. Dissection en partie du lambeau supérieur ainsi formé. Pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux qui saignent. On arrive sur le sac; il est un peu infiltré, violacé, mais sans trace de gangrène ; aucune odeur de nature suspecte; pas d'infiltration gazeuse du liquide à l'extérieur du sac. Par la palpation du sac, on est amené à supposer l'existence d'une anse intestinale, entourée d'une faible couche d'épiploon.

Le doigt est glissé entre le collet du sac sur l'anneau et l'on reconnaît que l'étranglement a pour siège le fascia cribriformis. On détache cet anneau accidentel avec le doigt seulement. Ce taxis est pratiqué directement sur le sac, et l'intestin se réduit peu à peu avec gargouillement. Il doit rester dans le sac une partie mollasse d'épiploon. Pendant qu'un aide maintient le sac appliqué sur l'anneau avec le doigt, on pratique des sutures métalliques sur les deux tiers supérieur et externe de la plaie. La partie inférieure est laissée libre, on y met un tube de caoutchouc.

Pansement à l'alcool; compression ouatée. Deux heures après l'opération selles liquides abondantes et répétées, sans purgatif, ni lavement. La malade est calme. T S = 38°,5.

Mardi matin. — T = 39°6. P= 116. La diarrhée a continué une partie de la nuit et la malade est encore salie par les matières liquides. Langue un peu sèche ; peu de douleur ; pas de ballonnement du ventre; il n'y a pas eu de vomissement depuis l'opération. S = 39°.

Mercredi matin. — P = 100 à 104. T = 38°,6. Langue plus humide. Diarrhée à peu près arrêtée. Pas de ballonnement du ventre. Douleur

localisée au-dessus du ligament de Fallope, au niveau de la hernie. Pas de gonflement autour de la plaie. S = 38°,5.

Jeudi matin,— T= 38<\2P=10Q. Bon état général : la plaie n'offre aucun gonflement Mais au-dessous du pli de l'aine, apparaît une rougeur livide, séparée de place en place par une large zone d» sain. Il n'y a pas de gonflement notable. S e= 39*,3.

Vendredi matin. — T = 38%4. P sas 112. Aucun gonflement delà plaie, aucune trace de rougeur à ce niveau. Il ne s'écoule que peu île liquide séro-purulent par le tube* Mais la rougeur érythémateu*? d'hier s'est étendue rapidement a la moitié supérieure de la c De plus, au niveau du triangle de Scarpa, on voit une large plaque violacée, insensible à la piqûre; mais qui ne s'étend nullemt la plaie. L'état général est subitement devenu très mauvais- La langue est sèche, fendillée ; la respiration très rapide, S xs 39°.

Samedi matin. — La gangrène s'étend vers la cuisse, mais nV pas la plaie. Sur la rougeur se voient des réseaux veineux bien ûi et rouge violacé; langue très sèche; subdelirium continuel. P= ISA T = 29°, i« Soir: grande agitation; sur le reste du membre se développent d'autres plaques violacées. T = 40*,6. Mort à dix heures du soir.

Autopsie. —Trente-six heures après la mort. Les deux membres, sauf les bras, et la partie antérieure du tronc, sont couvert* de I sinueuses rouges, indiquant les veines sou s -cutanées* La est remontée jusqu'à la plaie; toute la racine de la cuisse est recouverte d'une phlyetène affaissée, au-dessous de laquelle le derme est noirci et humide. La plaie est désunie ; ouverture de l'abdomen : trace de péritonite môme localisée. Mais l'intestin rentré est fixé J 1 anneau juste assez pour l'obturer. 11 est libre partout ailleurs, et n'offre aucun exsudât en dehors des adhérences légères qui 11 nent à l'anneau.

La partie herniée correspond à 1 mètre et demi de cœcum. Ou l'enlève entre deux ligatures, et l'on constate, au point même qui était fixé à l'anneau interne du canal crural, l'existence d'une perforation large de un demi-centimètre, dont les bords, à L'exté sont recouverts par des exsudats trèsîîmités qui le fixaient à l'anneau; on ouvre l'intestin et on trouve une large plaque de 3 centimètres arrondie, sur le bord de l'intestin, molle et friable, noirâtre mais sans perte de substance ; autour, la muqueuse est soulevée et infiltrée de gaz dans une étendue de plusieurs centimètres. — Toute la C tu raie de la cuisse est inliltrée de bande noirâtre, et l'on tr<j sac perforé à sa partie la plus déclive. 11 n'y avait pas trace d'épiploon dans le sac ; cette membrane séreuse examinée dans l'abdomen, n'offre en aucun point l'aspect d'un épîptoon qui aurait séjourné dans la hernie étranglée, et aurait été réduit pendant l'opération.