PORTION SOUS-DIAPHRAGMAT1QUE

Obs. GCXGIV. — Hernie crurale gauche. Etranglement depuis trois jours. Trois tentatives infructueuses de réduction en ville. Chélototomie avec ouverture du sac. Mort. Autopsie : Péritonite du sac et du petit bassin. — Greweldinger (Anne), quarante-neuf ans, femme de ménage, entre le 27 juillet 1878, salle Sainte-Marthe, 41. Depuis deux ans elle portait un bandage pour une hernie crurale gauche, qui ne rentrait pas complètement : elle n'avait jamais eu d'accidents, lorsqu'il y a trois jours, après une grande fatigue, la hernie devint plus volumineuse et s'accompagna de douleurs vives dans l'abdomen. Le lendemain un médecin fait trois tentatives infructueuses de réduction. Le troisième jour, exagération des mêmes symptômes.

A son entrée on constate l'état suivant : Au-dessous de l'arcade crurale gauche, à la partie interne du pli de l'aine et en dedans de l'artère fémorale, tumeur du volume d'une orange. Peau violacée chaude et œdématiée. Au toucher la tumeur est marronnée, irréductible, douloureuse à la pression, fluctuante, et paraît sous-cutanée. Symptômes généraux d'étranglement: ventre ballonné, constipation opiniâtre, nausées et vomissements de matières. La malade garde le décubitus dorsal, face grippée. La peau est froide, couverte d'une sueur visqueuse. Pouls filiforme, irrégulier.

Ghélotomie faite par M. Benoist, interne du service.

La malade est chloroformée. Incision couche par couche, suivant le grand axe de la tumeur des tissus cutanés et sous-cutanés qui sont infiltrés et gangrenés. Le sac, ouvert avec les précautions ordinaires laisse s'écouler environ 60 grammes de liquide séreux et quelques bulles de gaz : il est noirâtre. Derrière le liquide on trouve une petite portion d'épiploon violacée, puis l'anse intestinale dont la paroi est œdémateuse, violacée, parsemée de taches noirâtres. Pendant l'opération cinq ou six pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux. L'indicateur gauche enfoncé dans la cavité du sac permet de reconnaître que c'est le collet qui est l'agent d'étranglement.

Après le débridement, on attire une portion d'intestin qui présente, comme l'anse étranglée, une couleur violacée très prononcée. L'intestin est réduit, mais on laisse en dehors la portion épiploïque.

Quatre sutures métalliques avec un drain situé dans la partie la plus déclive de la plaie pour permettre le libre écoulement des liquides.

Compresses imbibées d'eau fraîche, maintenues en permanence sur la plaie. Glace sur l'abdomen.

28 juillet. — La malade a eu une selle provoquée par l'administration de 15 grammes d'huile de ricin. Le ventre est ballonné. Vomissements bilieux. On continue la glace sur le ventre. 2 contlgr.

d'extrait thébaïque toutes les deux heures. P = 100. T = 38*,5. La peau est couverte de sueur.

29. — Vomissements abondants. Prostration de la malade, pods petit filiforme i 99. T = 88. La plaie donne un liquide séreux mêlé de pus. On enlève les points de suture. Même traitement.

A huit heures du soir, hocquet, la malade meurt dans la nuit L'autopsie incomplètement faite a révélé une péritonite de tout la petit bassin arec gangrène de l'intestin.

Obs. CCXCV. — Hernie crurale gauche étranglée depw$ trois jmn. ChUoimme avec ouverture du $ac. Mort dm» un aceèe de dyeptûe. — Th. (Marguerite), soixante-dix-huit ans, entre le 23 novembre 1877, salle Sainte-Marthe, 47. La malade ignorait absolument qu'elle avait une hernie. Jamais elle n'a rien éprouvé qu'on pût attribuer à n présence, avant les accidents actuels. Elle avait des selles très régulières, une fois par jour.

21 novembre. — Sans cause connue, dit-elle, elle se trouve mal i son aise et les symptômes qu'elle dit avoir éprouvés semblent ae rapporter à un embarras gastrique. Gela dura deux jours et demi ; aUs eut des selles comme d'habitude le matin; le lendemain elle n*alh pas à la garde-robe. Dans l'après-midi survinrent des coliques, des nausées, et le soir, des vomissements, d'abord de glaireux, pub jaunes, puis vert foncé, mais sans odeur désagréable.

On apporta la malade à l'hôpital le 23 vers six heures et demis du soir ; elle vomissait constamment un liquide verdfttre.

Embonpoint considérable. La paroi abdominale distendue se rabat sur la racine des cuisses comme un véritable tablier qu'il faut relever pour examiner la région inguinale.

Dans l'aine gauche, tumeur grosse comme une noix, ayant tout les caractères d'une hernie crurale.

On essaye le taxis simple, puis avec le chloroforme, et la tète placée tout à fait en bas, mais sans succès. On applique de la glace sur b région. La malade vomit encore une partie de la nuit.

La malade examinée avant l'administration du chloroforme présentait un souffle cardiaque, avec de l'œdème assez étendu des. membres inférieures, et des râles pulmonaires aux deux bases.

Incision courbe à convexité inférieure; dissection du lambeau ea mettant des pinces sur les vaisseaux ; elles servent de rétracteurs. On arrive sur le sac. Il s'agit d'une entérocèle pure ; en raison du peu de durée probable de l'étranglement, on essaie la réduction sans ouverture du sac : le doigt est introduit entre le colletet les parties voisines.

L'étranglement a pour agent extérieur le ligament de Gimbernat, et on refoule le plus possible ce faisceau fibreux en dedans, au moyen d'un instrument mousse, jusqu'à ce que la rentrée de l'intestin puisse

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE. 575

se faire. Le taxis pratiqué sur le sac fait rentrer à peu près la moitié de la tumeur, mais le reste demeure irréductible, môme en mettant la malade la tête en bas.

On fait au sac une incision suffisante pour introduire deux doigts dans la cavité et Ton constate que le collet lui-même joue, par son épaississement, un rôle dans l'étranglement. On dilate alors ce collet avec l'extrémité de l'index, et l'intestin est réduit avec toutes les précautions désirables. Le sac contenait un peu de liquide séro-sanguinolent, mais l'anse d'intestin était dans les meilleures conditions pour la réduction. Dès que celle-ci est terminée, il s'écoule constamment par le sac des liquides ascitiques.

On prolonge l'incision courbe au moyen des ciseaux, jusqu'au pli de l'aine, de façon à ce que cette incision secondaire soit le point le plus déclive de la plaie, pour l'écoulement des liquides. On réunit la partie supérieure et externe au moyen d'épingles et de la suture entortillée. On passe des fils métalliques qui transfixent le sac, de manière à affronter ses deux parois et à le comprendre en partie dans la plaie. La partie la plus déclive de celle-ci est laissée libre ; on enfonce sur cette surface un tube en caoutchouc.

Pansement à la charpie alcoolisée ; bandage doublé d'une forte couche d'ouate par la compression au niveau du canal.

Vers, deux heures de l'après-midi, la malade a une première selle, sans lavement.

Deux autres eurent lieu dans la journée ; pas un vomissement depuis l'opération. Aucune souffrance dans le ventre ; mais la malade est tourmentée par son catarrhe bronchique.

25. — Anxiété très vive ; la malade se plaint continuellement, et cependant le ventre n'est nullement douloureux ; aucune trace de ballonnement. Rien de spécial du côté de la plaie, mais l'enflure des jambes a augmenté, le pouls est fréquent et irrégulier. T = 39°, 8.

La malade n'a point de selles dans la journée. Pas d'envie de vomir. Aucun trouble abdominal ; l'anxiété est calmée ; la malade a causé assez tranquillement avec des personnes de sa famille. T S = 38°,8.

Dans la soirée l'anxiété revient ; la respiration s'accélère. La malade meurt à cinq heures du matin, avec tous les symptômes de l'asphyxie. Aussitôt après la mort, la bouche et les fosses nasales se so nt remplies de liquide spumo-sanguinolent.

2° Gros intestin, rectum et anus.

L'observation CCXC1V renferme l'histoire d'une péritonite partielle consécutive à une double perforation du

cœcum. Celle lésion était survenue à ia suite d'un traumatisme donnant rarement lieu à de semblables accidents : Le malade avait été frappé dans le flanc droit par le timon charretb1.

Le diagnostic, de la nature de l'occlusion intestinale rapportée dans fobs. CCXCVIII, était assez difficile : Jamais le malade n'a eu ni dysenterie, ni fièvre typhoïde ; il n'est ni tuberculeux ni syphilitique, nous pouvons donc croire que le rétrécissement n'est pas dû à une rétraction cicatricielle des tuniques ou de la muqueuse intestinales. Il n'y a pas dans l'abdomen et dans le bassin de tumeur solide; par conséquent on ne peut songer qu'il tienne à la compression. L'obstruction de la cavité par des concrétions intestinales ne peut pas non plus être invoquée^ en raison <ie la perméabilité de l'intestin à certaines périodes de l'affection. On pourrait croire à une altération des parois (hypertrophie simple, production cancéreuse, excroissance polypi forme), ou à une invagination, à un volvulus. Mais la longue durée du mal semble en contradiction avec la plupart de ces causes. Quant au cancer et au polype en particulier, le malade n'a jamais rendu de sang. II ne présente aucun signe de la cachexie cancéreuse. Nous pensons donc que l'obstruction est due à la présence de brides pérîtonéales anciennes, sur l'origine desquelles il est difficile de se prononcer faule de renseignements précis, mais qui, selon toute probabilité, sontdues à une péritonite chronique. Quant au s du rétrécissement, il n'est ni dans le rectum ni dans les dernières parties du côlon ; une sonde œsophagienne introduite par l'anus pénètre de toute sa longueur dans l'intestin. Notre confrère le Dr Saison a profité de ce fait pour injecter des liquides gazeux, sans obtenir de matières fécales. D'autre part, comme c'est toujours au voisinage des deux foi iliaques que commencent les contractions spasmodiques et la dilatation de l'intestin; comme cette tuméfaction apparaît plus prononcée à gauche de la ligne médiane; nous avnns lout lieu de croire que c'est sur Tune de ces régions que siège le principal obstacle. 11 est probablement à droite

PORTION SOUS-D1APURAGMAT1QDE.

ernière portion de Fin test in grêle, c'est-à-dire assez u cœcum pour que la plus grande partie des aliments être digérée et subvenir pendant de longues aimées à itrilion. Nous nous décidons à proposer au malade, e ressource extrême, rentérotomie. Il succomba vingtitre heures après l'opération sans que rien fit prévoir cette liaison, ous n'avons rien à ajouter sur les rétrécissements du t leurs causes et leur traitement, les différentes quesqui s'y rattachent ayant été traitées en détail dans une os leçons (p. 162).

Au contraire deux tumeurs de mauvaise nature de l'anus on voisinage ont présenté des particularités assez neuses. La première (obs. CCCI1I) est relative h un ier maçon âgé de trente-cinq ans, sans antécédents reux héréditaires. Six mois avant son entrée il éprouve troubles intestinaux caractérisés surtout par ces alterna- - de constipation et de diarrhée ; puis il remarque que s deviennent sanglantes. A partir de ce moment la sténose rectale augmente, s'accompagne de ténesme, de aoleur et en dernier lieu de l'écoulement continu d'un liquide ichoreux et sanguinolent par l'anus. Au moment ce malade entra dans nos salles, nous vîmes que la limite inférieure du rétrécissement descendait jusqu'à deux cent de l'orifice anal et s'étendait à trois cent, en haut. s avoir reconnu qu'il s'agissait d'un épithélioma BûOJ nous mtmes en mesure d'en pratiquer l'ablation. Par suite <lu si^ge et du volume de la tumeur, cette opération *it des difficultés tenant au voisinage du péritoine, âui rapports de la paroi antérieure du rectum avec les organes contenus dans le petit bassin et particulièrement la pt enfin à l'étroitesse du champ de l'opération*

Le péritoine est distant dune phalange des limites supérieures du mal; cet espace suffit pour nous permettre d'enlever de ce côté, avec la production épithéliale, une tine quantité de parties saines, sans attaquer la N est vrai qu'âne inflammation de voisinage pourra produire

la complication que nous cherchons à éviter, mais l'état du malade est tellement désespéré que nous ne devons pas recaler devant cette menace. Nous éviterons d'atteindre la prostate, en ne dépassant les parois du rectum qu'autant qa'eQei seraient envahies par l'infiltration cancéreuse. Pour obvier aux obstacles qui résultent de la forme même du rectum, on peut foire, en arrière de l'anus, une incision préliminaire, sar la ligne médiane dans la direction du coccyx ; il n'y a pas de ce côté d'organes tellement importants, qu'on ne puisse prendre cette précaution. Nous avons plusieurs fois, dans le même but, fait une incision antérieure pérînéale chez l'homme et nous en avons retiré les plus grands avantages. Nous donnerons la préférence au thermo-cautère qui doue moins de sang. Après avoir présenté pendant les quatre joui qui suivirent l'opération un état satisfaisant, le malade mourut très rapidement avec des symptômes de péritonite généralisée. L'autopsie nous montra la cause de cette complktcation : la tumeur rectale n'était qu'une des localisations de dégénérescence cancéreuse presque générale ; il y avait dei noyaux dans le foie, dans le péritoine et c'était autour de ces derniers que s'étaient développés les foyers inflammatoires à marche suraiguë.

Dans l'observation suivante, les choses se passèrent d'une manière analogue : Nous enlevons avec le thermo-cautère un épithélioma circumanal, très limité en apparence, et qui ne parait pas envoyer le plus petit prolongement dans le rectum. La plaie guérit et tout paraît fini. Six mois plus tard l'opéré rentre à l'hôpital, avec une énorme tumeur des ganglions inguino-cruraux. Il mourut par cachexie neuf mois après l'opération. Il s'agissait plutôt d'une continuation da processus primitif que d'une récidive vraie et à l'époque où nous enlevâmes la tumeur du voisinage de l'anus, l'infection s'était déjà étendue par les lymphatiques assez loin pour être hors de toute atteinte. A l'autopsie nous trouvâmes les ganglions rétro-péritonéaux envahis, les reins et le foie en état de dégénérescence graisseuse.

PORTION SOUS DIAPRHAGMATIQUE. 579

Obs. CCXGVI. — Contusion de r abdomen. Mort vingt-quatre heures après. Autopsie : Perforation du cœcum. Péritonite suraiguë. — Toupet (Jean-Jules), trente-quatre ans, charretier, entre le 13 août 1877, salle Saint-Augustin, 9. Cet homme très robuste a été tamponné hier au soir par le timon de son charriot. Le coup a porté directement sur le ventre au niveau de la fosse iliaque droite. Le malade est tombé et n'a pu se relever. Toute la nuit il a éprouvé de violentes douleurs avec coliques dans le ventre. Il a eu des vomissements de matières alimentaires jusqu'au matin et n'a pas uriné.

13 août. —A sept heures et demie du matin : ballonnement du ventre, sonorité tympanique. La trace du coup de timon est marquée sur la paroi abdominable au niveau de la fosse iliaque droite par une légère excoriation à raies transversales et par une ecchymose à peine apparente. Le malade est couché sur le côté droit, les jambes et les cuisses fléchies. Face pâle ; respiration difficile ; pouls petit, à peine sensible ; peau froide. La pression de l'abdomen est douloureuse, principalement au niveau de la fosse iliaque droite. Le malade pousse des cris quand on appuie ; a encore vomi de la matière verdâtre ; glace sur le ventre. Potion de Todd. Lavement purgatif. L'oppression ne fait qu'augmenter dans la journée. A une heure le malade est pris d'une syncope. Le faciès devient grippé. Les extrémités se refroidissent. Sueurs froides. Mort à trois heures du soir.

Autopsie, quarante heures après la mort. — Marbrures sur toute la surface du corps. A l'ouverture de l'abdomen, des gaz fétides s'échappent d'abord de la cavité péritonéale. Dans l'épaisseur de la paroi, mais seulement à droite et entre les muscles, épanchement sanguin de plus de un centimètre d'épaisseur, et remontant en haut jusqu'au-dessus de l'ombilic. L'incision cruciale de la paroi abdominale donne issue à environ deux litres de liquide rougeâtre, épais*

Coloration rougeâtre du grand épiploon qui est injecté d'une manière inégale. Inférieurement le grand épiploon est fixé à la face profonde de la paroi abdominale et au cœcum au niveau de la fosse iliaque droite par des brides fibreuses anciennes.

En soulevant le grand épiploon qui recouvre le cœcum, on voit que celui-ci présente à sa partie antérieure une perforation à peu près régulière de la grandeur d'une pièce de deux francs. Seconde perforation moins étendue en dedans. Par ces deux perforations les matières fécales se sont répandues dans la cavité péritonéale. Le cœcum adhère aussi au grand épiploon. De même le côlon ascendant. Les anses de l'intestin grêle agglomérées présentent sur leur face antérieure seulement un piqueté rougeâtre très fin et très serré. Coloration framboisée. Toutes ces anses sont réunies entre elles par des dépôts fibrineux qui ne sont pas encore adhérents. La péritonite n'a pas gagné les anses supérieures qui sont simplement dilatées.

Le côlon dans ses différentes parties n'est pas hypérémié. Pas de dépôts à la surface du foie qui baigne simplement dans le liquide péritonéal. Quelques fragments ténus de matières fécales. L'estomac dilaté est à peine hypérémié. Reins hypérémiés. Un petit kyste sur la substance corticale du rein droit Congestion de la substance corticale et des pyramides.

Poumons. — Les deux poumons sont réunis à la paroi thoratique, surtout au niveau du bord postérieur par des adhérences fibreuses anciennes. Dans la plèvre droite il y a une petite quantité de sang épanché.

Les poumons sont très congestionnés dans les parties déclives. - Pas de noyaux de pneumonie. Cœur gorgé de sang noir coagulé. Imbibition cadavérique des deux endocardes.

Obs. GCXCVII. — Fistule stercorale, consécutive à une opération de kemk étranglée. Tentative de suture. Insuccès. — Daras (Florent), cinquante* huit ans, valet de chambre, entre le 18 mars 1878, salle Sainte-Marthe, 13. Sujet vigoureux, bien constitué. Pas de maladies graves jusqol quarante- trois ans. En 1868, pendant qu'il soulevait un lourd fardeau, il éprouva tout à coup une vive douleur au-dessus de la région inguinale gauche ; enportant la main dans cette région, il constate à deux travers de doigt au-dessus du pli de l'aine, une tumeur do volume d'un œuf de pigeon, qui n'existait pas antérieurement. Dans la journée, il eut des coliques et des nausées et ne put aller à la garde-robe, néanmoins il continua à vaquer à ses occupations. Les jours suivants» la tumeur augmenta considérablement de volume et devint très douloureuse. Le malade fut obligé de garder le lit. Coliques sourdes, tympanisme, constipation opiniâtre. Vomissements,

ilieux, alimentaires, puis fécaloïdes, sueurs froides, visqueuses, cyanose de la face, refroidissement des extrémités. Un médecin * onstata l'existence d'une hernie étranglée du volume du poing. Opération trois jours après l'accident sans que le malade fût chloroformié. Au dire de celui-ci, l'intestin fut divisé accidentellement par le bistouri sur une étendue de un centimètre ; aussitôt des gaz et des liquides s'échappèrent par les lèvres de la plaie. Malgré cet accident la hernie fut réduite, mais on eut soin de Ûxer les bords de la plaie intestinale anx parois abdominales, à l'aide de deux fils. Les accidents d'étranglement cessèrent à la suite de l'opération, mais les jours suivants, la plaie de l'intestin s'agrandit en donnant issue aux excréments. Les matières stercorales continuent à s'écouler d'une manière intermittente par l'anus contre nature. Bientôt la muqueuse intestinale vint faire hernie entre les lèvres de la plaie. Au bout de six semaines l'entérotomie fut pratiquée par le Dr Josse à Amiens, par le procédé de Nélaton, la pince resta en place pendant quatre jours. A partir de ce moment les matières reprirent leur

PORTION SOUS-DIAPBRAGMATIQUK. 581

cours ; seuls des gaz continuèrent à s'échapper par l'anus contre nature. Peu à peu le diamètre de celui-ci diminua. Le malade portait un pelote appropriée» et prenait soin d'entretenir la liberté des intestins par des lavements. Néanmoins, une ou deux fois par mois, une sorte d'engorgement se produisait au niveau de la fistule, le malade éprouvait quelques coliques, du métérorisme, mais sans nausées ni vomissements ; tout se terminait par une débâcle. Pendant neuf ans il n'eut pas d'autres accidents et put accompagner son maître dans ses voyages. Durant une traversée il fut pris du mal de mer et eut des vomissements ; violents sans qu'aucune complication survînt du côté des intestins. La plaie entéro- abdominale était alors réduite à une fistulette très étroite. Il y a trois ans, un abcès stercoral se forma h ce niveau, et s'ouvrit spontanément en laissant à sa place une plaie qui au lieu de cicatriser prit peu à peu les caractères d'une ulcération. Ce dernier accident nécessitant un pansement plus compliqué empêcha le malade de continuer ses occupations et le détermina à entrer à l'hôpital.

28 mars. — Dans la fosse iliaque gauche correspondant, ulcération située à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, à quatre en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Elle est régulièrement arrondie et mesure trois centimètres de diamètre. La surface est pâle rosée, granuleuse et hérissée de petits bourgeons charnus peu vivaces. Les bords s'élèvent de deux millimètres au-dessus du fond ; ils sont constitués par une membrane cicatricielle blanchâtre et comme décolorée par la macération. Ces bords sont décollés de 1 millimètre sur la plus grande partie de la périphérie, de deux millimètres du côté interne de l'ulcération. Au pourtour de celle-ci on voit un tissu de cicatrice, gaufré dont les plis s'étendent en rayonnant dans les régions voisines. Au côté interne de l'ulcération se trouve la fistule stercorale. L'orifice est irrégulièrement arrondi, de un centimètre de diamètre. Entouré, de toutes parts, par des bourgeons charnus, il est encore tapissé par la muqueuse de l'intestin enflammée et un peu épaissie. Cette muqueuse est facile à apercevoir sur la moitié interne de l'orifice fistuleux ; elle l'est beaucoup moins au côté externe. La fistule livre passage à des gaz et à une faible quantité de mucus jaunâtre coloré par les selles, et tachant légèrement les pièces de pansement.

30 mars. — Chloroforme. Nous disséquons la muqueuse intestinale sur tout le pourtour, en ayant soin de ne pas empiéter sur la tunique musculeuse. Cette dissection est rendue difficile par la friabilité de la muqueuse, surtout au côté externe de l'orifice où cette dernière est très difficile à apercevoir. Dès que la muqueuse a été disséquée, sur une hauteur de un centimètre, nous la retournons vers la cavité de l'intestin, de façon que sa surface saignante regarde l'extérieur, et nous

rapprochons ensuite les parties latérales du trajet, qui ont été avivées par le fait du décollement de la muqueuse, et nous maintenons en contact ces tissus saignants au moyen d'une sature. L» procédé de suture auquel nous donnons la préférence est celui qs» Heppner a appliqué à la périnéoraphie, c'est-à-dire an moyen d'épis» gles fines et de fils métalliques. A l'aide de deux aiguilles enfiléa séparément, nous prenons alternativement en forme d*S les bortk opposés de la plaie qu'il s'agit de suturer (Voy. Cl. de 1876, p. VI, fig.78).

La suture terminée, nous avons à chaque extrémité de Toril» affironté les chefs libres de chacun des fils. Nous nous en pour exercer une légère traction suivant leur longueur. Les chefs de chaque bout sont ensuite fixés sur la peau avec un morcm de tarlatane collodionnée. Nous aurions voulu apporter un cotnvcle de tégument avivé à la surface, mais le grand volume de la sous-jacente et le défaut de téguments ne nous le permettent pi A notre grand regret le malade a voulu être endormi ; Topérabi terminée, les vomissements chloroformiques repoussent le sac niaire qui exerce un tiraillement fâcheux sur notre suture et de' la rompre. Les jours suivants, le malade ne prend aucune p* caution, il enlève son pansement, tiraille les fils. Le troisième jo* nos fils sont presque complètement arrachés par son imprudent Nous rapprochons à distance les lèvres opposées de l'ulcère à M* d'un fil métallique, dans le but de maintenir en contact les bords dt la fistule, mais cette précaution reste sans résultat par suite <Tm accumulation de matières et de gaz dans la portion de l'intets sous-jacente à la fistule. Cet engorgement se reproduisant à intervalles rapprochés, tous les huit ou quinze jours, malgré le soin q* nous prenons d'entretenir continuellement la liberté des selles p des lavements ou de légers purgatifs, est le principal obstacle àfc guérison. Pendant deux mois, nous cautérisons régulièrement b bords de la fistule et la surface de l'ulcération avec le nitrate <f* gent et nous faisons un pansement unissant, sans obtenir de résuW plus satisfaisant. L'emploi de l'onguent styrax appliqué à la suite de l'ulcération pour en exciter la vitalité, ne nous réussit pas dan* tage. Dans les intervalles des périodes d'engorgement, le diamèto de l'ulcération diminue, puis surviennent la distension de l'intestà le ballonnement du ventre, les efforts de vomissements, et le penqH l'on a gagné est détruit. Le malade est encore dans nos salles b 31 décembre 4878. L'ulcération et la fistule ont sensiblement b mêmes dimensions et le môme aspect qu'au moment de l'entrée.

Obs. CCXCVI1I. — Occlusion intestinale due à des membranes dépit* tonite chronique. Entérotomie. Mort subite dans la nuit du deuxième • troisième jour. — Baiiech (Louis), quarante ans, mécanicien, entfl

TORTION SOUS-DlÀPRRÀGMVriQUE, 583

n 1S77, salle Saint-Augustin. Pas d'antécédents syphilitiques

ax. Aucune raaladie grave jusqu'à rage de vingt ans»

époque, apparurent, sans causes connues, des troubles intes-

c qui s'accentuèrent progressivement C'était, au début, une

i opiniâtre, des douleurs vagues dans l'abdomen, du mé-

iû et des gargouillements. En 1872, ces accidents s'accora-

nt de vomissements alimentaires, puis fécaloïdes; les selles

rent complètement. Des purgatifs répétés eurent raison de

tomes ; les selles revinrent, et le malade se rétablit. Bien-

jAmes accidents se reproduisirent avec plus d'intensité, les

ments devinrent plus fréquents, les douleurs plus vives, les

diminuèrent, l'état général s'aggrava.

— Le malade n'a pas eu rie garde-robe, depuis un mois il d par l'anus ni gaz, ni liquides, les vomissements fécaloïdes se Jent à de courts intervalles. Remarquons toutefois que ces vonenls ne se sont pas produits depuis l'entrée à l'hôpital, De d'heure en quart d'heure surviennent des accès, caractérisés lentes coliques et l'apparition de tumeurs dans les fosses t* droite et gauche; celle dernière est toujours plus volumi- , plus sensible, le malade y porte instinctivement la main, de barre au-dessus de l'ombilic. La palpation ne révèle resence d'aucune tumeur, mais détermine des gargouillements la douleur au niveau des saillies iliaques. La percussion donne alors une sonorité très nette. Puis surviennent des coliques, le malade croit, en vain, évacuer des garde-robes ; les coliques cessent, le calme se rétablit. En dehors de ces périodes le ventre est uniformet ballonné ; il existe des borborygmes, et la palpation ne déter- I que des douleurs vagues et mal localisées. Le faciès est caractéristique, les pommettes sont violacées ; cyanose des lèvres et . Vingt-quatre heures après son entrée dans nos salles nous constatons du refroidissement des extrémités. L'examen attentif des différentes régions nous démontre qu'il n'existe pas de J.'apyrexie et l'absence complète des selles écartent l'idée d'une péritonite. D'autre part, les douleurs ne sont jamais aussi marquées dans la constipation simple. Nous sommes donc en présence d'une obstruction intestinale. Reste à en déterminer la nature ju de diriger notre traitement dans une voie certaine. iO mars. — Chloroforme. L'opération est pratiquée un peu en ans du lieu d'élection, en prévision du cas où l'obstacle se rapprocherait du côté gauche, afin de pouvoir le reconnaître plus facilement et au besoin d'attirer en les dégageant les anses d'intestin les plus dilatées. L'événement justifia notre conduite ; en effet, dès que les parois abdominales, y compris le feuillet péritonéal, eurent été incisées, nous trouvâmes que les anses de l'intestin grêle

rapprochons ensuite les parties latérales du trajet, qui ontfRj avivées par le fuit du décollement de la muqueuse, et nous mi tenons en contactées tissus saignants au moyen d'une suture. ]â] procédé de suture auquel nous donnons la préférence est celoitp1 Heppner a appliqué à la périnéoraphie, c'est-à-dire au moyen d'épi* ! gles fines et de fils métalliques. A l'aide de deux aiguilles enfilé» séparément, nous prenons alternativement en forme d'S lesborfc opposés de la plaie qu'il s'agit de suturer (Voy. Cl. de i8~6,p.8I, fig.78).

La suture terminée, nous avons à chaque extrémité de l'orifice affronté les chefs libres de chacun des fils. Nous nous en servom pour exercer une légère traction suivant leur longueur. Les deux chefs de chaque bout sont ensuite fixés sur la peau avec un morceau de tarlatane collodionnée. Nous aurions voulu apporter un couvercle de tégument avivé à la surface, mais le grand volume de la hernie sous-jacente et le défaut de téguments ne nous le permettent pas. A notre grand regret le malade a voulu ôtre endormi ; l'opération te 1 minée, les vomissements chloroformiques repoussent le sac herniaire qui exerce un tiraillement fâcheux sur notre suture et menace de la rompre. Les jours suivants, le malade ne prend aucune précaution, il enlève son pansement, tiraille les fils. Le troisième jour, nos fils sont presque complètement arrachés par son imprudence. Nous rapprochons à distance les lèvres opposées de l'ulcère à l'aide d'un fil métallique, dans le but de maintenir en contact les bords de la fistule, mais celte précaution reste sans résultat par suite d'une accumulation de matières et de gaz dans la portion de l'intestin sous-jacente à la fistule. Cet engorgement se reproduisant à intervalles rapprochés, tous les huit ou quinze jours, malgré le soin que nous prenons d'entretenir continuellement la liberté des selles par des lavements ou de légers purgatifs, est le principal obstacle à la guérison. Pendant deux mois, nous cautérisons régulièrement les bords de la fistule et la surface de l'ulcération avec le nitrate d'argent et nous faisons un pansement unissant, sans obtenir de résultat plus satisfaisant. L'emploi de l'onguent styrax appliqué à la surface de l'ulcération pour en exciter la vitalité, ne nous réussit pas davantage. Dans les intervalles des périodes d'engorgement, le diamètre de l'ulcération diminue, puis surviennent la distension de l'intestin, le ballonnement du ventre, les efforts de vomissements, etle peu que l'on a gagné est détruit. Le malade est encore dans nos salles le 31 décembre 1S78. L'ulcération et la fistule ont sensiblement les mômes dimensions et le même aspect qu'au moment de l'entrée.

Obs. CCXCVllI. — Occlusion intestinale due à des membranes de péritonite chronique. Entérotomie. Mort subite dans la nuit du deuxième au troisième jour. — Ballech (Louis), quarante ans, mécanicien, entre

PORTION SOUS-DIÀPRHAGMÀTIQUE. 583

le 9 mars 1877, salle Saint-Augustin. Pas d'antécédents syphilitiques ou tuberculeux. Aucune maladie grave jusqu'à l'âge de vingt ans. A cette époque, apparurent, sans causes connues, des troubles intestinaux qui s'accentuèrent progressivement. C'était, au début, une constipation opiniâtre, des douleurs vagues dans l'abdomen, du météorisme et des gargouillements. En 1872, ces accidents s'accompagnèrent de vomissements alimentaires, puis fécaloïdes ; les selles disparurent complètement. Des purgatifs répétés eurent raison de ces symptômes ; les selles revinrent, et le malade se rétablit. Bientôt, les mêmes accidents se reproduisirent avec plus d'intensité, les vomissements devinrent plus fréquents, les douleurs plus vives, les forces diminuèrent, l'état général s'aggrava.

9 mars. — Le malade n'a pas eu de garde-robe, depuis un mois il ne rend par l'anus ni gaz, ni liquides, les vomissements fécaloïdes se succèdent à de courts intervalles. Remarquons toutefois que ces vomissements ne se sont pas produits depuis l'entrée à l'hôpital. De quart d'heure en quart d'heure surviennent des accès, caractérisés par de violentes coliques et l'apparition de tumeurs dans les fosses iliaques droite et gauche; celte dernière est toujours plus volumineuse, plus sensible, le malade y porte instinctivement la main. Sensation de barre au-dessus de l'ombilic. La palpation ne révèle la présence d'aucune tumeur, mais détermine des gargouillements et de la douleur au niveau des saillies iliaques. La percussion donne alors une sonorité très nette. Puis surviennent des coliques, le malade croit, en vain, évacuer des garde-robes ; les coliques cessent, le calme se rétablit. En dehors de ces périodes le ventre est uniformément ballonné ; il existe des borborygmes, et la palpation ne détermine que des douleurs vagues et mal localisées. Le faciès est c aractéristique, les pommettes sont violacées ; cyanose des lèvres et des ailes du nez. Vingt-quatre heures après son entrée dans nos salles nous constatons du refroidissement des extrémités. L'examen attentif des différentes régions nous démontre qu'il n'existe pas de hernie. L'apyrexie et l'absence complète des selles écartent l'idée d'une péritonite. D'autre part, les douleurs ne sont jamais aussi marquées dans la constipation simple. Nous sommes donc en présence d'une obstruction intestinale. Reste à en déterminer la nature et le siège afin de diriger notre traitement dans une voie certaine.

10 mars. — Chloroforme. L'opération est pratiquée un peu en Hedans du lieu d'élection, en prévision du cas où l'obstacle se rapprocherait du côté gauche, afin de pouvoir le reconnaître plus facilement et au besoin d'attirer en les dégageant les anses d'intestin les plus dilatées. L'événement justifia notre conduite ; en effet, dès que les parois abdominales, y compris le feuillet péritonéal, eurent été iQcisées, nous trouvâmes que les anses de l'intestin grêle

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étaient réunies par des membranes dues à une péritonite chronique. Les anses les plus rapprochées du cœcura étaient vides ; il fallut le* suivre jusqu'au voisinage de la ligne médiane, pour trouver les anses dilatées. Un écoulement de liquide ascitique assez abondant, les caractères des fausses membranes qui étaient plus multipliées aa niveau des anses dilatées, L'aspect des anses elles-mêmes, démontrèrent que l'obstacle était dû à une péritonite chronique ancie et qui, à plusieurs reprises, avait empêché les intestins de fonetio ner. Après avoir attiré doucement ces anses et rompu , aussi loin possible avec l'index, les membranes qui les agglutinaient, nous atu rames une anse dilatée, la plus basse et la plus proche de notre m cision, à laquelle nous la suturâmes avec six points de fil n que. Nous fixâmes d'abord l'intestin par deux points de suture pi aux extrémités de l'incision. Ceci fait, nous plaçâmes quatre Bis tallîques dans l'intervalle ; les derniers fils passaient assez profon nient à travers les tuniques intestinales et nous suivîmes d'abord en cela, les règles tracées par Néiaton. Pour passer ces fils, nous nous sommes servi de l'aiguille à mouche dont nous faisons usage depuU nombre d'années dans ï'ovariotomie, la périnéoraphie, etc. L'incision de l'intestin put être faite, sans que nous soyons gêné, comme cela arrive quelquefois, par un jet de matières fécales. De sorte que l'opération fut faite régulièrement, et sans que le péritoine ait été souillé. Suivant son désir, après son réveil, le malade fut transporté chez lui et confié aux soins du Dr Saison. Les suites imm» furent des plus heureuses ; le malade rendit des matières fécaiespar la plaie, et tous les accidents disparurent sans qu'il y eût de fièvre. Le pouls ne dépassa pas quatre-vingts pulsations, la température 38*. Dans la nuit du deuxième au troisième jour, il fut tout à coup pi d'agitation. Potion calmante prescrite pour vingt-quatre heun Quelques heures après, le malade mourut subitement, alors que ri ne pouvait inspirer d'inquiétude.

Obs. XCCCIX. — Imper foration du rectum et vice de conformation des organes génitaux. Anus contre nature artificiel, — On apporte à notre clinique du 14 décembre 1876, un enfant chétif né à terme la dernière nuit, ayant au plus le volume d'un fœtus de six à sept mois. Nous constatons une imperforation de l'anus qu'un de nos confrères a eu vain cherché à vaincre à l'aide d'une incision cru* ciale profonde de trois centimètres. Il existe en même temps une atrophie du scrotum et de la verge. Celle-ci est le siège d'un épisp dias qui s'étend jusqu'à la symphyse pubienne, elle rappelle plu le clitoris que le pénis ; pas de testicules dans le scrotum. Le ven est tendu, ballonné, douloureux. Le faciès exprime la souffrance L'enfant pousse des cris plaintifs, il est tellement faible que nom considérons une opération entreprise dans de pareilles conditions

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE. 585

comme devant être suivie de terminaison fatale. Cependant la mère insiste pour qu'on tente non pas de retrouver le rectum, ce qui a été essayé sans succès, mais bien d'établir un anus contre nature. Nous commençons par explorer dans la direction des ischions et du coccyx l'incision cruciale qui a été faite et nous constatons que les ischions sont juxtaposés, qu'il n'y a pas un millimètre d'intervalle entre eux. Le pubis placé transversalement s'en rapproche beaucoup plus qu'à l'état normal. Le coccyx paraît atrophié, comme bifide ; c'est à ce niveau que le toucher fait éprouver la sensation de parties molles, mais nullement tendues môme pendant les cris de l'enfant. Nos recherches ayant confirmé l'inutilité des tentatives faites de ce côté, nous nous décidons à faire l'anus contre nature par la méthode lombaire de Callisen. Nous commençons par tracer à l'encre, les lignes qui représentent le bord inférieur des fausses côtes, le bord supérieur de l'os iliaque, le bord externe de la masse sacro-lombaire, l'interstice du carré des lombes et des muscles préabdominaux. Muni de ces points de repère nous faisons au niveau de ces derniers une incision verticale de quatre centimètres allant de l'os iliaque au rebord des fausses côtes. Nous coupons la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles, en passant dans cette couche, nous coupons transversalement quelques fibres du grand oblique, du petit oblique et du transverse, de façon à être bien assuré de distinguer la face postérieure du gros intestin. La couche musculaire est à peine traversée que nous voyons les tissus cellulaire de l'atmosphère du rein faire hernie au dehors, sous forme de petite saillie jaunâtre que nous écartons doucement avec le doigt. Aussitôt après se présente une saillie verticale qui n'est autre que le bord antérieur du rein, reconnaissable à sa consistance ferme et sa couleur rouge. Il faut un peu d'attention pour bien le reconnaître sans faire trop de dégâts. Nous le repoussons doucement en arrière avec un rétracteur et nous trouvons immédiatement en avant le côlon descendant distendu, rougeâtre, que nous transfixons à la partie supérieure et à la partie inférieure de notre incision à l'aide de deux fils métalliques, en nous gardant bien de les faire passer par le péritoine. Nous fixons ensuite de chaque côté, dans leur intervalle, cet intestin, avec une rangée de cinq fils métalliques pour chaque côté. Les fils passés à travers la peau et les autres couches qui recouvrent l'intestin traversent de chaque côté cet intestin au môme niveau de façon à faire des anses séparées qui se correspondent.

Il résuite de l'isolement des fils placés à droite et à gauche sur l'intestin en des points correspondants qu'il existe entre les anses de chaque côté une portion d'intestin large d'un millimètre au niveau duquel, toutes les anses ayant été fermées, nous n'avons plus qu'à ouvrir l'intestin sans crainte qu'aucune parcelle de matière fécale

s'épanche dans le tissu cellulaire périrénal. Aucune des anses métalliques qui servent de chaque côté à faire la suture ne traverse b péritoine ; de sorte que toute l'opération se passe an dehors de cette grande cavité. Pendant le passage des fils quelques gas sortis par les piqûres nous ont indiqué que nous étions bien dans l'intestin. Aussitôt après l'opération un flot de méconium s'échappe par l'anus artificiel. Aucune perte de sang pendant on après l'opération. 1/ enfant est mort dans la soirée. Autopsie. (Note orale communiquée par H. Colson interne des hôpitaux). L'anus artificiel lombaire a été pratiqué sur le côlon à 3 centimètres de l'extrémité terminale de l'intestin. Cette extrémité est représentée par un cloaque dans lequel s'ouvre aussi la vessie. Il n'existe qu'un rein situé à gauche du côté de l'opération, il est bien développé. Les capsules susrénales existent toutes deux et occupent leur situation normale.

A part un vestige des ligaments larges, on n'a pas trouvé trace d'organes génitaux internes, ni testicules, ni ovaires, ni utérus ; en avant du cloaque une sorte de poche indépendante de la

Obs. CGC — Rétrécissement inflammatoire du rectum. PAiegmm cknmique de la fosse iliaque droite. — Gillet (Jeanne), quarantenciiif ans, couturière, entre le 5 décembre 1877, salle Sainte-Marthe, 44. Pas d'hérédité, pas de maladie grave jusqu'à dix-neuf ans. Réglée régulièrement depuis l'âge de douze ans. Un seul enfant, il y a vingtsix ans; pelvi-péritonite à la suite de sa couche. Depuis cette époque elle n'a cessé de souffrir du côté des organes pelviens. Le Dr Fâbre, médecin en chef de l'asile d'aliénés de Bailleul (Nord), qui l'examina en 1877, constata les phénomènes suivants : elle portait au niveau de l'ovaire droit, une tumeur du volume d'un œuf d'oie. Cette tumeur, peu douloureuse au début, occasionna bientôt de cruelles souffrances et parut se vider à la fois dans l'intestin et dans la vessie. Une péritonite localisée serait survenue et la malade se r tablit asses rapidement pour que tout danger parût avoir cessé. Il y a trois semaines (novembre 1877) après quelque fatigue, on constata de nouveau l'existence d'une tumeur semblable à celle précédemment observée, en même temps que se manifestaient les symptômes d'une nouvelle poussée phlegmoneuse, combattus avec succès d'abord par des applications de sangsues. Depuis quelques jours les matières fécales et les urines semblent contenir du pus.

5 décembre. — La malade semble en possession actuellement de ses facultés intellectuelles. Elle présente une teinte pâle, un peu jaunâtre de la peau, mais elle ne paraît pas amaigrie. Elle dit qu'elle est jaune comme cela, depuis quelques jours seulement. Elle se plaint d'une douleur vive dans le flanc droit. On y trouve une induration phlegmoneuse, sans rougeur notable de la peau, au-dessus du ligament de Fallope ; la douleur est telle à la pression, qu'il ne faut

PORTION SOUS-D1APHRAGMATIQUE. 587

pas songer à un examen approfondi. Il y a un peu de chaleur à la peau et de l'anorexie. On ordonne : purgatif léger et cataplasmes laudanisés. L'examen vaginal ne montre qu'un peu de sensibilité du cul-de-sac droit.

6 décembre. — La douleur est un peu calmée, mais la malade se plaint surtout de ne pas aller à la selle et dit qu'elle est ordinairement constipée. Le peu de matière rendue contient du pus. Au toucher rectal, on trouve un rétrécissement cicatriciel situé à deux travers de doigt de l'anus et laissant pénétrer à peine l'extrémité de l'index. C'est un rétrécissement valvulaire à orifice presque central, de consistance cicatricielle, rugueuse, et qui paraît peu étendue en hauteur. La malade n'a jamais eu ni fièvre typhoïde, ni dysenterie; on ne retrouve aucun antécédent diathésique. Mais elle dit qu'il y a une dizaine d'années qu'elle est atteinte de constipation, et que dans ces derniers temps elle restait plusieurs jours sans aller à la selle. Jamais elle n'a rendu de sang par l'anus.

L'affection abdominale a disparu rapidement en tant que période aiguë ; mais il reste, à deux centimètres au-dessus de la partie moyenne du ligament de Fallope, une tumeur grosse comme un œuf de pigeon, facilement circonscrite, mobile dans tous les sens avec la paroi abdominale et très douloureuse. Deux vésicatoires sont successivement appliqués et diminuent beaucoup les symptômes douloureux.

19. — Chloroforme. Dilatation du rétrécissement rectal avec l'index ; il a 3 centimètres de hauteur. Puis divulsion avec le dilatateur de Nélaton. L'opération n'eut aucun retentissement sur l'état général; il amena le rétablissement du cours des matières et procura un grand soulagement à la malade.

Pendant toute la durée de son séjour dans nos salles on eut soin d'introduire continuellement des bougies de gros calibre, pour ne pas perdre les bénéfices de la divulsion. Quant au phlegmon de la fosse iliaque droite, il passa par des alternatives de rémission et d'exacerbation, ces dernières coïncidant surtout avec les époques menstruelles. La malade nous quitte le 22 février 1878; le calibre du rectum était devenu normal et le phlegmon du bassin était en voie d'amélioration.

Obs. CCGI. — Rétrécissement inflammatoire du rectum avec fistules multiples et rétrécissement de Vurèlhre dans la portion membraneuse. Dilatation forcée et débridement avec le bistouri sans succès. Opération du rétrécissement et des fistules à l'aide du thermo-cautère. — Delanoue (Jules), vingt-trois ans, serrurier, entre le 11 juin 1878, salle Sainte-Marthe, 17. Sujet fortement constitué, bonne .santé dans l'enfance. A treize ans, sans cause connue, un abcès de la face ischio-rectale s'ouvrit spontanément et demeura ûstuleux. Rétré-

asseoient consécutif du rectum, Ce rétrécissement s'est fait progressivement; le malade était ordinairement constipé, allait à la selle par des lavements; dans les débuts le diamètre des m fécales n'était pas sensiblement diminué» Peu à peu elles sont détenues aplaties, rubannées; constipation opiniâtre interrompue de temps à autre par des débâcles dîarrhéiques. 11 n'a jamais eu de blennorrhagies, et nie tout antécédent syphilitique* Nous ne trouvons d'ailleurs aucune trace de lésions de ce genre» et le malade a été soumis sans succès au traitement anlisyphilitique. Le DT Rochard a pratiqué la dilatation forcée du rétrécissement, à trois reprises différentes. Une fois en 4869, deux fois en 1872, dans l'intervalle de sept mois, sans aucun résultat. À celte époque un abcès se forma à la partie supérieure et postérieure de la cuisse droite; quand on te pressait, du pus refluait par le rectum. Cet abcès s'ouvrit spontanément et resta fistuleux pendant deux mois. En 4873, an autre se forma dans la région périnéale et resta fistuleux pendant trois semaines. En 1877, le docteur Lediberder fît à l'aide du bistouri la section du rétrécissement et introduisit pendant deux mois des bougies de 2 centimètres de diamètre. A la suite de cette opération le malade eut pendant trois mois des selles quotidiennes. Mais le rétrécissement se reproduisit dès qu'il cessa de faire usage des bougies* Depuis cette époque des fistules se sont produites à différentes époques que le malade ne peut préciser. Il a toujours uriné normalement, mais depuis deux ans, il a remarqué une douzaine de fuis, que des gaz s'échappaient par la verge en môme temps qu'un mucus blanchâtre mousseux lorsqu'il est obligé de retenir ses vents.

il juin. — Le malade ne va à la selle que tous les trois jour prix de violents efforts, les matières sont rubannées, très étroites. U éprouve fréquemment de vives coliques, îe ventre est tendu et ballonné. Le pourtour de l'anus présente des nodosités cicatricielles très régulières, les unes sont polypoïdes, d'autres ressemblent à des marisques, la plupart sont de simples noyaux, dont le volume varie de celui d'un grain de blé à celui d'une petite noisette. L'orifice anal est situé plus profondément qu'à, l'état normal, La région j néale est de même déformée ; elle présente des nodosités, des brides cicatricielles et des anfractuosités baignées d'un mueo-pus verdàtre presque séreux* Ce liquide est fourni par des fistules dont les orifices s'ouvrent profondément au fond des anfractuosités, ou sont en partie cachés par des brides cicatricielles* Ces désordres portent surtout sur la moitié gauche du périnée, en ce point on trouve une surface rouge chaude, enflammée, tuméfiée, qui répond à un abcès sous- cutané du volume d'un œuf de pigeon. Par le toucher rectal en constate qu'il existe un rétrécissement circulaire à 2 centimètres

PORTION SÛLIS'DIAPRRAGMATIQUE, 389

^'anus. La diminution de calibre est telle quelle permet à peine

production de la pulpe du petit doigt, le rétrécissement est dur,

résistant. A l'aide d'une bougie olivaire, on reconnaît que

ment a 3 centimètres de hauteur. L'exploration des fis-

rc le stylet démontre qu'elles convergent toutes vers la

! ^^K Antérieure du rectum; mais leur trajet sinueux et anfractueux

> permet pas d'arriver jusque dans l'intestin. Le cathétérisme

lire apprend qu'il existe un rétrécissement dans la partie la

p recalée delà région membraneuse, en un point qui correspond

ment anal. Ce rétrécissement se laisse franchir par

î bougies du n* IÛ, filière Charrière. Au delà du rétrécissement

.agent directement vers la vessie, dans laquelle elles

U II est impossible de trouver une voie de communication

^^atre furethre et le rectum.

15 ;*t*. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, nous »ttf sur le bout postérieur de l'anus une incision antéro-postérâuro qui s'étend jusqu'au voisinage du coccyx. En procédant couche par couche» nous sectionnons de ce côté le rétrécissement iteur, pendant que des aides rétractent fortement le* parties voisines- Cette incision sur la ligne médiane peut être sans que nous rencontrions de vaisseaux. Ce débridement nous montre que le rétrécissement est épais de 3 centimètres et que le i fibreux qui entre dans sa structure s'étend jusqu'au coccyx. Lorsque Je rectum et le tissu fibreux qui le double sont divisés il en biatus dans lequel on porte facilement deux doigts et éponge jusque dans la partie saine du rectum. Sur les pal les, le tissu est très mince, nous ne faisons aucun débridement. four la paroi antérieure, l'anneau cicatriciel semble épais âv i n limé 1res, mais en passant la sonde dans la vessie il semble ta paroi du rectum n'est séparée de Turèthre que par le tissu cicatriciel ; de sorte que, si nous coupons ce tissu modulaire, nous entrerons immédiatement dans le canal de TurèLhre. En introduisant le doigt dans le rectum nous ne reconnaissons pas de communiste sur aucun point, capable d'expliquer le passade des gaz dont se plaint le malade* Ceci fait, reste à combattre la fistule antérolatérale que nous rencontrons en avant et à gauche de l'anus près l'ischion. Nous introduisons une sonde cannelée qui permet de diviser le plan superficiel de ces fistules au moyeu du thermo-cautère. Du milieu de la plaie superficielle, nous voyons partir dans la direction de l'ischion deux trajets fîstuleux qui conforment vers le milieu de la paroi latérale gauche du rectum. Nous réséquons le tissu fibreux qui les sépare et nous avivons largement ces fistules jusque dans le rectum, au-dessus du rétrécissement. Ces ùtoienl l'ischion, mais celui-ci n'est pas malade. Tous ces

trtjets fistuleux sont ouverts sur la sonde cannelée. Leur ; et leur irrégularité exposeraient en effet très facilement à inaperçues quelques anfractuosités flstuleuses, étroites et irrégulièm Toute l'opération a été faite sans que nous- soyons obligé de les vaisseaux.

Il suffit de faire une compression méthodique arec des pour éviter tout écoulement sanguin. Pansement alcoolisé phéniqsL

M juin. — T M = 37«,4. S = 38». P = 93. On enlève les éjoages, pas d'hémorragie, lavage et pansement alcoolisé. Dilatateur « caoutchouc dans le rectum.

17. t M = 37»,6. S = 38%4. P = 94. Le malade sei** beaucoup. Sensation de plénitude et de chaleur désagréable ducôë du rectum. Pas d'appétit.

18. — T H = 38*. S = 38°,4. P = 96. Même état. 19.— T M = 37»,3. S = 37°.P = 90. Le malade est

Lavement, une selle.

Si. — T M = 37% 6. S = 37*. Hémorragie veineuse à la i la plaie. Le malade s'en est aperçu par hasard, il a perdu cent grammes de sang. On arrête l'hémorragie par alcool et oppression.

35. — Température normale. On introduit une bougie plus vohaîneusequi est mieux supportée. Suppuration modérée. La plaie «t recouverte d'une surface granuleuse de bel aspect.

3 juillet. — État local et général très satisfaisant. Le malade ae n toujours à la selle que par des lavements.

31. — La cicatrisation a marché lentement, mais progressivement. On introduit des bougies de 2 centimètres 1/2 de diamètre. Constipation depuis huit jours, lavements. A partir de ce moment rien i signaler, la cicatrisation fut complète au mois d'octobre. On mit eu soin jusqu'à ce moment de diriger la marche du travail cicatriciel de façon à éviter la reproduction du rétrécissement, par remploi de bougies de volume suffisant, quand ce malade quitta l'hôpital le 17 septembre 1878 ; nous lui conseillons de ne pas négliger l'emploi régulier de ces instruments.

Obs. CGGII. — Rétrécissement cicatriciel du rectum. Détridement avec le thermo-cautère. Guérison. (Voy. page 163.)

Obs. CCG111. — Epithélioma du rectum. Ablation par le thermocautère. Mort. Autopsie. Péritonite généralisée. Noyaux cancéreux dm le péritoine et dans le foie. — Le jeune (Michel), vingt-six ans, maçon, entre le 15 juin 1877, salle Saint -Augustin, 71.

Sujet petit, débile, maigre, anémié. Jamais de maladies graves; aucun accident vénérien ou tuberculeux. Père mort de fièvre typhoïde, mère vivante. Depuis décembre 1876, alternatives de constipation et de diarrhée ; en mars dernier il commença à rendre par

PORTION SOl-S-DIAPIHUGMATIQUE. 591

chaque selle, du sang en faible quantité. Depuis ce

>nstipation habituelle, plus de diarrhée. Tënesrne rectal,

itr du côté du rectum ; les selles sont effilées, amincies, du

lu petit doigt et mélangées à du sang; la défécation s'ac-

douleurs modérées. Bans les derniers temps écoule-

o, par Tamis, d'un liquide sanguin et ichoreux fétide qui

sse des taches roussatrea. En même temps,

'.appétit, affaiblissement, émacîalion.

•r». — Rien de particulier du côté de l'anus, ni condylornes, ni

ni ulcérations. Au toucher rectal, rétrécissement cylin-

laisse franchir par l'index. Les limites inférieures de ce

ment s'arrêtent; en avant, à une phalange delTori(ïce anal,

I à gaucho à une demi-phalange, il droite au voisinage

e. En haut, il remonte à la hauteur de deux phalanges

il n'atteint pas le niveau de la séreuse pcritonéale.

C^âf rétrécie de l'intestin, existe nue ulcération qui oc-

parois antérieures et latérales et dont les limites supérieure

ure sont les mômes que celles du rétrécissement. Elle est

recouverte de fongosités mollasses qui laissent suinter

*Ju sang mélangé à un liquide ichoreux d'odeur caractéristique. Sur

la paroi postérieure, on sent des noyaux indurés et non ulcérés. Mie-

normale, rien dans les organes thoraciques et abdominaux. —

Hicn dan* Ves ganglions. Les rétrécissements du rectum sont très fré-

Js peuvent être inflammatoires, syphilitiques, cancéreux ou

tûtercu/eux ; les rétrécissements cancéreux étant les plus communs

après le* rétrécissements inflammatoires.

SOjii'ia. — Chloroforme. Le malade étant endormi, nous faisons deux incisions qui partent de l'anus et se prolongent, en avant, de itimètres, nous en faisons une semblable en arrière. Du môme irtent deux incisions verticales qui divisent, également sur la lédiane, les parois antérieure et postérieure du rectum, jus* i delà des limites du mal. Defortes pinces hémostatiques placées les parties latérales de Tamis servent à abaisser le rectum, pour faciliter ces incisions. Ceci fait, nous disséquons circulairement la peau en dehors du sphincter et nous suivons la tunique celîuleuse externe du rectum, de façon à enlever en môme temps que les parties malades, une portion d'intestin remontant à un centimètre au-dessus. Les incisions du rectum, de môme que la dissection de ce canal, bien que faites avec lenteur et au moyen du thermo cautère, convenablement rougi, nous eussent exposé à des pertes de sang sérieuses, si nous n'avions eu soin, chemin faisant, de faire l'hémostaste avec les pinces qui nous servaient en môme temps pour attirer us. Grâce à leur emploi nous n'eûmes pas d'hémorragie*. La perte de substance nécessitée par l'ablation de la surface

malade était considérable; elle avait compris une portion de la prostate, sans intéresser toutefois le cul-de-sac recto-vésical ni l'orèthre. En arrière, elle remontait à deux centimètres plus haut. H était à craindre que les matières en arrivant au niveau de la section ne s'infiltrassent pendant la défécation dans le tissu cellulaire sosspéritonéal et dans celui de la fosse ischio-rectale. Cette complication favorise la production de péritonite et de phlegmasie du tissu celtelaire pelvien. Aussi, pour éviter autant que possible cet accident, nm profitâmes de la laxité de la portion restante du rectum pour l'attirer vers la peau et l'y suturer en avant et en arrière sur la ligne médians. Nous laissâmes, pour parera tout danger d'hémorragie, douze pinça hémostatiques qui furent retirées au bout de trente-six et de qntrante-huit heures.

Cette précaution fut d'autant plus utile, que pendant la nuit et b matinée qui suivirent l'opération, il y. eut un suintement aâro-eangû très abondant. Pendant les premiers jours l'état du malade Ait satisfaisant. Etat fébrile, léger appétit ; peu de douleurs. Pansements avec l'eau alcoolisée.

Le cinquième jour. — Symptômes de péritonite, douleur abdominale, face grippée ; ni ballonnement du ventre, ni vomi Applications de glaces sur l'hypogastre.

Sixième jour, au matin. — Vomissements porracés, bal! du ventre, douleurs abdominales très vives, algidité. T = 36*,7.

Mort dans la soirée. Péritonite généralisée. Masses cancéreuses disséminées dans le péritoine pelvien, et le foie rempli de masses cancéreuses.

Obs. GGGIV. — Epithêlioma de la région anale. Ablation par k thermo-cautère. Guérison. Récidive dans les ganglions inguinaux. Mort. — Delannoy (Eugène), soixante-quatre ans, photographe, entre k 9 janvier 1878, salle Sainte-Marthe, 2. Pas d'hérédité, ni scrofok, ni syphilis, jamais de maladies graves antérieures. Il y a dix-huit mois, picotements à l'anus. La région était continuellement humide, sans qu'il se Ht un suintement abondant. Bientôt il sentit à un centimètre en dehors du bord gauche de l'anus une tumeur lisse unie, sous-cutanée, de consistance mollasse, non fluctuante, du volume d'un haricot. Le malade attribua ces divers accidents à des hémorroïdes et ne vit aucun médecin. Depuis six mois, révolution de 1* tumeur est devenu rapide, écoulement abondant de liquide ichorenx fétide ; trois petites hémorragies de la valeur d'une cuillerée à bonche chacune, indolence complète ; mais parfois sentiment de tension, il semblait au malade que la tumeur se remplissait ; cette tension disparaissait à la suite d'un écoulement plus ou moins abondant de sérosité roussâtre. Pendant toute la durée de ces phénomènes, l'état général s'est maintenu excellent. Ni amaigrissement, ni perte des

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es. L'appétit était plutôt augmenté que diminué. Aucun trouble récuble dans les actes de défécation ou de miction; les matières ieni leur volume et leurs formes normales. Néanmoins le malade, itété par 1 ment continu de la tumeur, consulta un mé-

lui dit que la production morbide était ulcérée et lui conntrer à l'hôpital.

\ janvier. — Le malade étant à genoux sur son lit, le tronc fléchi on voit sur le côté gauche un sillon interfessier, en dehors rrespondant de l'anus, une tumeur arrondie, bien circonslume d'un œuf de poule» Le bord interne répond au liséré muqueux de l'orifice anal et n'envoie pas de prolongement rs le rectum. Le bord externe se continue avec les tégula fesse gauche au-dessus desquels il forme un relief très t. L'extrémité inférieure est limitée par la partie la plus interne du iche. Cette tumeur parait développée aux dépens des i peau, La surface lisse, unie, sans bosselure apparente, une teinte uniformément violacée, noirâtre. À l'union des purts supérieurs avec le quart inférieur existe une ulcération uement dirigée en bas et en dehors, du bord interne au bord ue de la tumeur. Gette ulcération représente une fissure linéaire nais profonde qui semble diviser la tumeur en deux parties. Les bonis sont recouverts de bourgeons charnus saignants, d'un rouge foncé, el laissent suinter un liquide ichoreux, mélangé de détritus purulente, d'odeur fétide. Au toucher la tumeur est dure, solide, inet irréductible, dépourvue de battements, elle offre la consistance du sarcome ou de certaines formes d'épithéliomas. Sa face profonde, bien limitée comme la partie superficielle, est mobile sur les couches sous-jacentes, elle ne paraît pas dépasser le tissu cellulaire sous-cutané et n'envoie aucun prolongement du côté du coc- -ehion. L'index introduit dans le rectum reconnaît que l»i tumeur n'émet de même aucun prolongement de ce côté ou vers ^e îschio-rectale et que la muqueuse est saine. L'examen au spéculum ani, confirme cette donnée. Rien dans les ganglionsingui- Kien dans les organes éloignés. Etat général satisfaisant; douleur* légères, spontanées, exagérées par la pression, la marche et la iAfècati

— Chloroforme. Nous pratiquons largement l'ablation de la tumeur à l'aide du thermo-cautère. A cet effet, nous faisons, à un mètre du bord interne de la masse morbide, une incision promené nous l'avions supposé, la tumeur est indépendante des couches sous-cutanées; nous la disséquons de ce côté et nous pratiquons l'ablation de la muqueuse rectale, sur une étendue de deux centimètres dans le point où elle est adossée a la tumeur. Grâce à remploi du couteau thermo-caustique, grâce & la lenteur de la disas

section, le malade n'a pas perdu une goutte de sang. Pansement avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée, phéniquée, maintenu par un appareil ouaté compressïf.

13, — T M = 38e. S = 38%4. P = 96, On renouvelle le pansement pas d'hémorragie*

14* — T M = 37%4. S = 38°, P = 92. Anorexie- Bouillon, ceuL Vin de quinquina; sirop d'iodure de fer. 45, — Température et pouls normaux. Appétit, sommeil. 2G\ — Suppuration abondante ; lavages alcoolisés, phéniqués. Le malade n'a pas eu de selles depuis l'opération. Lavements, purp* tifs,

* 29. — Diarrhée du 24 au 28. Potion bismuth et laudanum» Suppuration modérée. La plaie est recouverte de bourgeons charnus de bel aspect, A partir de ce\ moment, la cicatrisation s'effectua ré* gulièrement et sans complication. Le malade commença à se lever vers la (in de février,

16 mars, — Le malade quitte l'hôpital, La cicatrisation est coin* plète et régulière. L'examen de la région inguino-crural© gauche démontre l'existence d'un ganglion induré du volume d'une fèro; nous conseillons au malade de revenir nous voir prochainement En juin 1878, il n'y a pas de récidive du côté de l'anus, maïs les ganglions ingui no -cruraux gauches sont le siège d'une énorme fumeur épîthélîale ulcérée* Toute tentative d'opération est impossible; il entre au n* 8 de la salle Sainte- Placide, On fit des pansements désinfectants et on appliqua des couches de pâte de Canquoin jusqu'au 21 novembre 1878, jour où le malade mourut de cachexie.

Autopsie* — La tumeur inguinale forme une énorme masse fongueuse et végétante. Du côté du bassin, on trouve au-dessous du péritoine un ganglion iliaque du volume d'un œuf de poule envahi par la dégénérescence. L'artère et la veine crurales, ainsi que las vaisseaux iliaques, sont restés perméables, L'intestin ne présente aucune espèce de lésion. A l'extrémité anale du rectum on voit une cicatrice de bonne nature, trace de l'opération pratiquée il y a dix mois; aucune trace de récidive, soit du côté de la muqueuse, soit du côté des tissus sous-jacents. Le foie et les reins sont en voie de dégénérescence graisseuse, La vésicule biliaire est remplie de calculs. Rate et pancréas normaux. Cavité thomeigue ; adhérences pleurales anciennes de bonne nature du côté droit, hydrotorax gauche abondant. Poumons sains; hypertrophie du cœur sans lésions valvu* laires appréciables. A thé ro me de l'aorte au-dessus des valvules sigmoïdes. Rien du côté du cerveau*

Examen histologique de la tumeur anale : épi thélioma lobule. L'examen microscopique montre des cylindres épilhéliaux en voie d'érô* lu lion et entourés d'un tissu embryonnaire et des masses épithélia*

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les à forme tabulée. La trame conjonctive est remarquable par sa forme embryonnaire.

Obs. CCGV. — Hémorroïdes externes, hémorragies abondantes. Arthrite blennorhagique du genou droit. — Auzat (Aimé), trente-sept ans, mécanicien, entré le 23 janvier 1878, salle Sainte-Marthe, 31. Trois blennorrhagies de dix-huit à vingt-cinq ans. Rétrécissement de la portion prostatique de Turèthre. Les varices des veines hémorroïdales paraissent héréditaires dans la famille du malade. Son grand-père, son père, ses deux frères en sont affectés. Lui-même en est affecté depuis Tâge de vingt ans. Il y a dix ans, les hémorroïdes formaient une tumeur volumineuse, très douloureuse, irréductible; le malade fut opéré à Lyon. Depuis cette opération il n'avait plus éprouvé d'accidents de ce côté, lorsqu'il y a six mois la tumeur hémorroïdaire se reproduisit. Depuis cette époque le malade perd du sang toutes les fois qu'il va à la selle. Deux fois l'hémorragie a été assez abondante pour déterminer la syncope, en même temps la tumeur est devenue de plus en plus volumineuse et douloureuse, à tel point qu'il est aujourd'hui obligé d'interrompre son travail et d'entrer à l'hôpital.

23 janvier. — Le pourtour de l'anus est entouré d'un bourrelet hémorroïdaire complet, formant une tumeur irrégulière, bosselée, étranglée par place, du volume d'une mandarine. Les ampoules variqueuses sont beaucoup plus volumineuses au niveau du bord postérieur de l'anus où elles forment trois saillies marronnées ayant chacune le volume d'un œuf de pigeon. Le revêtement cutanéo-muqueux qui les tapisse est aminci, tendu, luisant, d'une teinte violacée, noirâtre. Lorsqu'on écarte les deux bourrelets postérieurs les plus rapprochés de la ligne médiane, on trouve au fond de l'étranglement qui les sépare une ulcération ovalaire à cheval sur le rebord cutanéomuqueux de l'anus, empiétant par conséquent à la fois sur la muqueuse et sur la peau. Cette ulcération, dont le grand axe est parallèle à celui des plis rayonnes, mesure 2 centimètres et demi de longueur, son fond est grisâtre, sanieux et semble dépourvu de vitalité. Ses bords sont légèrement décollés; il n'existe pas d'autres ulcérations ou fissures, soit à la surface des bourrelets hémorroïdaires, soit dans les sillons qui les séparent. Le toucher rectal est extrêmement douloureux, il montre qu'il n'existe pas de rétrécissement, mais au niveau de l'ampoule rectale hémorroïdes internes, molles, réductibles et peu développées. Le malade est ordinairement constipé, il ne va à la selle qu'au prix des plus grandes souffrances. L'existence de cette tumeur l'empêche de conserver la position assise ou la station verticale. Depuis plusieurs mois il a perdu l'appétit et le sommeil. Ces causes débilitantes jointes aux hémorragies abondantes et répétées ont plongé le malade dans une anémie profonde.

tion

26 janvier. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, chauffé au rouge sombre, nous enlevons la partie postérieure de la tumeur qui est la plus gênante et la plus volumineuse; quant à la partie untrtK'Uiv, nous nous contentons d'en provoquer l'afFaissement, < n é teignant le couteau du therrno -cautère dans les arapoul* queuses. L'opération, conduite avec prudence et en prenant le temps nécessaire, n'a donné lieu à aucune perte de sang. Application de compresses imbibées d'eau froide sur la plaie. Ces compresses sont fréquemment renouvelées.

Pendant les cinq premiers jours, léger mouvement fébrile à exacerbation vespérale. T es 38°, 6. Inappétence, quelques nausi de vomissements. Constipation opiniâtre, Vives douleurs au niveau de l'anus au moindre mouvement; insomnie. Ces phénomènes s'araendécent rapidement et le malade recouvra l'appétit et le sommeil. La suppuration s'établit et resta toujours modérée, mais la cicatrisation s edectua lentement. Au moment de son entrée à l'hôpital malade était atteint d'un écoulement blennorrhagîque léger, poi lequel nous lui ordonnâmes un traitement approprié. Le 12 févrie il fut pris de fièvre et se plaignit de douleurs dans lo genou droit; nous constatâmes qu'il s'agissait d'une arthrite aiguG que nous ne pûmes rattacher qu'à la bleonorrhagie. Cette complication retard* notablement la guérison. Cette arthrite fut traitée par l'immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée et les révulsifs énergi sangsues au début,vésicaloires ensuite. Grâce à celle intervention rapide nous pûmes éviter la suppuration, les symptômes g s'amendèrent dès le lendemain et les symptômes locaux marcln progressivement vers la résolution.

Le 23 mars 1878, la guérison étant obtenue à la fois du côté de l'anus, de l'urèthre et de l'articulation, le malade quitta 11 t.il.

Obs. CCCVI. — Hémorroïdes externes. Bains ijvttc?'auj:. Purgatif. Àmêftoratton. — Fortin (Félix), trente-huit ans, homme de p< entre le iî juin 1877, salle Saint-Augustin, 77. Habituellement très bien portant ; depuis un an seulement, constipation survenue piesque tout d'un coup. Trois semaines après, défécations au des plus grands efforts. Pendant onze mois et demi, cette difiî daller à la selle a continué; toutefois, par intervalles» le malade a eu une diarrhée qui ne durait jamais plus de deux jours, Jusqu'alors n'a jamais remarqué de sang dans les garde-robes. Jusqu'au mois dernier les hémorroïdes dont il est atteint étaient très petites, rentraient facilement el ne lui causaient point de souffrances. A partir de celte époque elles ont commencé à grossir, mais très lentement, ce n'est que depuis seize jours qu'elles ont évolué rapidement et que des [iei les abondantes de sang sont survenues, Vives douleurs pendant

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la défécation, la marche et même la position assise. Impossibilité de continuer son travail.

11 juin. — Au pourtour de l'anus, bourrelet bleuâtre recouvert par la muqueuse plus saillant à gauche qu'à droite. La tumeur est bosselée, dure, douloureuse à la pression. Pas d'ulcérations; pas de fièvre, d'insomnie, de perte d'appétit. Purgatifs. Bains.

17 juin. — Le bourrelet a diminué de volume, il a une couleur presque rosée ; a perdu de sa dureté. Constipation moindre, n'a pas perdu de sang depuis deux jours. Bains.

18. — Le malade se trouvant beaucoup mieux demande sa sortie.

Obs. GGCVII. — Hémotroïdes. Opération avec le thermo-cautère. Guérison. — Horde (Louis-Élisa), soixante-deux ans, homme de peine, entre le 23 mai 1877, salle Saint-Augustin, 11.

Cet homme a habité l'Afrique, comme soldat dans un régiment de zouaves, pendant sept ans, de 1841 à 1849. Il prétend n'avoir pas bu d'absinthe ; mais simplement de l'eau-de-vie. Il n'a jamais eu de maladie grave ; se rappelle avoir perdu du sang par l'anus en Afrique, en 1844, dans une longue marche; mais ce fut tout.

Depuis sa rentrée en France il perdait souvent du sang, dix minutes ou un quart d'heure après les garde-robes. En 1864, le malade dut entrer à l'Hôtel-Dieu, pour se faire opérer. La guérison ne fut pas complète : trois mois après les hémorroïdes recommençaient à couler. Depuis cette époque le malade a continué à travailler. Il est entré seulement pour des douleurs rhumatismales. Dans ces derniers temps, les hémorragies par l'anus ont été plus considérables : le malade s'est affaibli. Tous les jours vers cinq ou six heures du soir ses hémorroïdes coulaient.

24 mai. — Il existe un bourrelet hémorroïdaire saillant et volumineux sur le pourtour de l'anus au dehors. Les hémorroïdes occupent surtout la partie latérale gauche. L'une d'elles est noirâtre et enflammée. Le toucher rectal est douloureux et amène du sang : on sent avec le doigt des hémorroïdes internes plus volumineuses à gauche qu'à droite. Le malade accuse de vives souffrances et du ténesme.

L'état général est mauvais.

Le teint est pâle, la maigreur considérable, les conjonctives décolorées. Il n'y a pas d'œdème des jambes, pas de traces de liquide dans l'abdomen ; les battements du cœur sont sourds. Le malade a eu du reste, il y a quinze ans, un rhumatisme articulaire aigu avec complication de péricardite. Il n'y a rien du côté des poumons : la respiration est normale dans toute l'étendue de la poitrine.

26. — Opération avec le thermo-cautère. Nous commençons par faire avec le couteau rougi une incision latérale pour mieux voir le bourrelet hémorroïdaire; puis nous faisons une incision antéro-pos-

598 MàUMBS DU TUBB DIGESTIF.

térieure sur le milieu de la tumeur pour enlever le bourrelet en deux fois.

Toute la portion enflammée, noire et à peu près sphacélée, est complètement enlevée. Quant à la portion non sphacélée qui comprend des hémorroïdes plus petites, nous les ponctionnerons avegja point» du thermo-cautère pour éviter un rétrécissement consécutif. Trais pinces hémostatiques sont placées sur les vaisseaux qui saignent On applique ensuite un pansement compressif avec de la charpie alcoolisée.

Une heure après l'opération, le malade arrache toutes les pièces du pansement. Il en résulte une hémorragie en nappe, avec ténesme très douloureux. On l'arrête par un nouveau pansement compressif sans employer de pinces.

27. — Le malade souffre beaucoup de l'anus. Il a des envies fréquentes d'aller à la garde-robe. On recommande au malade de se retenir. Pas de fièvre. Pas d'hémorragie.

38-31. — La plaie a bon aspect. Le bourrelet hémorroldaire a diminué de volume. Il n'y a pas eu de selle jusqu'ici.

3 Juin. — Première selle depuis l'opération. On n'a pas doanéde lavement. Le malade n'a pas perdu de sang. Il commence à reprendre de l'appétit.

8. — La plaie est entièrement cicatrisée. Il reste un bourrelet de marisques non douloureux et non saignant sur la partie latérale gauche. Une hémorroïde pédiculée est liée avec un gros fil de soie. Le malade va à la selle tous les jours sans grande douleur, avec un peu de difficulté.