Mort

Qbs. CCCXVI. — Epispadias congénital. Première tentative dautopbn- ,*fc m 1874, répétée ensuite plusieurs fois. Succès partiel. Soutelle opé- «Uùm. Succès complet. — Pilate (Ferdinand . vingt-quatre ans, cultivateur, entre le 18 juillet 1877, salle Saint-Augustin.

Il est atteint d'un epispadias congénital, auquel il ne chercha à remédier par aucun traitement, jusqu'à l'i\ge de vingtetun ans. A cette époque, la difformité se présentait, avec les caractères suivants : scrotum peu développé, mais complet ; les testicules occupant leur situation normale sont légèrement atrophiés, ils ont le volume d'une noix de moyenne grosseur. A l'état de flaccidité, la verge fait défaut; le gland, qui a un volume a peu près normal, est situé immédiatement au-dessous du pubis, au centre d'une dépression infundibuliforme, de telle sorte que sa partie la plus saillante fait à peine relief au-dessus des téguments voisins. Il est divisé sur toute l'étendue de sa face dorsale, et cette division se continue au-dessous de la symphyse pubienne jusqu'à la vessie. 11 suit de cette disposition, que le canal de l'urèthre, très court et réduit à sa paroi inférieure, est étalé, et que l'urine s'écoule goutte h goutte au dehors. Le prépuce est représenté par un simple vestige qui répond au frein. Au moment de l'érection, le gland s'allonge et sort de S à G centimètres. Il s'agissait d'un epispadias complet, sans exstrophie de la vessie.

En décembre 1874, le malade entra dans le service de M. L. Labbé où Ton fit d'abord la suture de la face dorsale du gland, à l'aide de trois épingles ; cette première opération réussit complètement. Restait une division répondant à la racine de la verge, que Ton essaya ensuite de combler par le procédé de Nélaton (lambeau transversal taillé sur le scrotum, au-dessous du gland, dissection de ce lambeau, sa transplantation sur la face dorsale de la verge et sur les parties

*10 ORGANES GÉNIT0-URINAIM8.

latérales préalablement avivées). Cette seconde tentative fût moins heureuse» et le résultat était peu différent de celui que nous voyons aujourd'hui ; plusieurs orifices béants restaient au-dessus de la verge; néanmoins les rapports sexuels devinrent possibles mais au moment de réjaculation le sperme sortait par la fistule pénienne. Un autre chirurgien parvint, en janvier dernier, à oblitérer l'une de ces fistules.

i% juillet. — Au-dessous du gland, bride cicatricielle transversale, correspondant au lambeau qui a été pris et attiré an-dessus du gland. Vaste épispadias qui s'étçnd du gland à la vessie et au-devant duquel flotte ce lambeau qui adhère à gauche aux bords de l'épispadias qu'il limite de ce côté, tandis qu'à droite, nous voyons, au-dessous do lambeau, le canal de l'urèthre largement ouvert, à travers un orifice irrégulièrement arrondi de 3 centimètres de diamètre. Cet orifice est limité supérieurement et sur les côtés par le bord inférieur do lambeau lui-même ; inférieurement par le gland. Outre cet orifice principal, on en retrouve sur le côté gauche deux autres plus petits. Lorsque l'urine s'écoule, elle passe largement au-dessous du lambeau à travers ce triple hiatus. Quant au gland, il est relativement bien conformé et contient une portion du canal uréthral longue de! centimètres, fermée, et assez large pour admettre une sonde de moyen calibre. Entre le gland et le scrotum, on voit une petite portion de prépuce, correspondant au frein, qui avait été conservé, h portion supérieure du prépuce faisant défaut, depuis la naissance. Mais ce qui attire surtout l'attention, c'est l'épispadias.

28. — Chloroforme. Nous avivons largement les bords des orifices fistuleux, et nous faisons en même temps un avivement oblique et large au-dessus du bord postérieur du gland, de façon que nous avons une surface saignante circulaire, très étendue et très propre à l'adhésion. Pendant que nous faisons l'avivement du gland, nous avons soin de ne pas comprendre l'urèthre ; dans l'avivement nous avivons les bords de l'urèthre en arrière du gland, de façon i ce que surtout en ce point l'adhésion consécutive puisse être favorable et solide. Ceci fait, nous passons 9 points de suture. 6 profonds traversent les parties avivées, aussi près que possible des bords de la lèvre profonde dès surfaces avivées, afin que celles-ci s'adossent aussi exactement que possible, à la manière d'un pont, au-dessus du nouveau canal. Les 3 autres points du suture sont destinés au contraire à rapprocher aussi exactement que possible les lèvres superficielles de l'avivement, qui correspondent aux téguments externes. Ces sutures sont à anses séparées, très rapprochées Tune de l'autre et faites avec des anses métalliques que nous tordons avec soin. Pour passer ces fils, nous nous servons de notre aiguille à manche •qui donne autant de régularité que possible et abrège considérable-

ment le manuel opératoire. L'opération terminée, nous introduisons dans la vessie une sonde à demeure afin d'éviter que l'urine baigne la plaie.

29. — Le malade a eu celte nuit des érections qui ont chassé la sonde. Nous la replaçons. TM = 37°,8. P = 86 ST = 39°.

30. — Nouvelles érections, la sonde n'a pu rester en place. TM = 37°,4. S =37°,8. P =86. Appétit. Sommeil.

31. — T. et P. normaux. Nous pouvons constater que l'émission de l'urine est volontaire ; pendant la miction le liquide semble passer entièrement parle canal artificiel que nous avons formé.

5 août. — Nous enlevons six fils. L'urine s'écoule toujours par le canal.

10. — Un petit abcès s'est formé sur la droite de la symphyse pubienne. Application d'un cataplasme très étroit sur la partie en* flammée.

il. — Issue d'une faible quantité de pus. L'abcès est superficiel et ne communique pas avec le canal de l'urèthre. L'urine ne passe pas par l'ouverture de l'abcès ; on enlève les derniers fils.

12. — La cicatrisation est complète, mais l'urine suinte par un orifice imperceptible situé sur la gauche entre la couronne du gland et la peau.

18. — Le malade quitte l'hôpital. Il reviendra dans quelque temps afin que nous puissions fermer le dernier orifice anormal par lequel s'écoule l'urine au moment de la miction.

Le malade rentre le 1er décembre 77, dans notre service. La petite fistule persiste toujours au côté gauche entre le gland et le prépuce.

Ier décembre. — Chloroforme. Avivement large des bords de la fistule. Adossement des surfaces cruentées et réunion à l'aide de cinq points de suture métallique. On introduit une sonde dans la vessie, afin de soustraire la plaie au contact de l'urine. Pas d'accidents consécutifs. Réunion sans suppuration. Le treizième jour, on enlève les fils. L'urine s'écoule entièrement par l'urèthre, réparation intégrale. Depuis un mois le malade rendait par l'urèthre de petits graviers que l'analyse chimique démontra être des phosphates. L'usage des boissons alcalines soulagea beaucoup le malade qui, dans les derniers temps de son séjour à l'hôpital, n'en rendait presque plus. On lui conseilla d'en continuer l'usage chez lui.

19 décembre. — Quitte l'hôpital.

Obs. CGCXVII. — PapUlome verruqueux du gland. Excision. Guérison. — Pinel (Lucien) vingt-quatre ans, tailleur sur cristaux, entre le 3 août 1877, salle Sainte-Marthe, 9. Malade robuste, sans antécédents pathologiques.

Il y a cinq mois, sans cause connue, le malade a vu apparaître au- *

ORGANES GÉNÏTO-UMN AIRES.

ind de petites productions qu'il compare justement à de Leur nombre et leur volume ont augmenté progressivement -mais du de chancre ni d'écorchure; pas d'écoulement bien

a * ii, à sa buse et dans la gouttière balano-préputiale, oa

draine do petites productions verruqueuses pédiculée*,

2 ^en-télés, découpés ; leur tissu rosé paraît chagriné. Ces peti-

urs varient de volume ; les plus grosses ont celui d'un hari-

s sont aplaties entre le prépuce et le gland, rosées comme

leuse sur laquelle elles s'implantent. Nulle part de traces de

ssde chancre, ou d'ulcération. Le gland est difficilement mu

ouvert à cause d'un phimosis congénital ; sraegraa prépulial m

lu gland. Absence de douleurs et d'adénite inguinale.

4. — Ëxcisionet cautérisation au nitrate d'argent. Le malade quiii?

le service le 8 août,

Obs, CGCXVHI. — Cancer de la verge. Ablation à faide du thermocautère, Gtiériwn. — Baguette (Jean), quarante -quatre ans, and» notaire, entre le 21 mars 18T7, salle Sainte-Marthe» 13. Fort* constitution. Pas d'antécédents héréditaires ou pathologiques, ni scrofule, ni syphilis. Il y a six ans, il remarqua sur la surface do gland des végétations qui gagnèrent de proche en proche, s'ulcèrent et s'étendirent au prépuce. La surface de l'ulcération était Ir siège d'un suintement îchoreux fétide, et le malade ressentait en <* point des élancements douloureux. Bientôt le prépuce et le gland furent détruits en totalité, l'ulcération' s'étendit alors aux corps caverneux et spongieux, et poursuivit sa marche pendant que Fétat général s'affaiblissait ; les forces diminuaient de jour en jour, les téguments prenaient une teinte jaunâtre subictériqtic, l'anémie éUit extrême, les muqueuses pales et décolorées, et le malade exhalait une odeur infecte. Néanmoins l'ulcération u'a jamais été le siège tte véritables douleurs,

$1 mars, — Les symptômes généraux se sont encore aggravés* il y a de l'œdème des extrémités et l'anasarque est à craindre, si l'a» n'intervient rapidement. Quant aux désordres locaux, ils sont da plus* graves. La verge est détruite en totalité ; à sa place on ohsenc une vaste ulcération, excavée en forme de coupe, qui a commencé à envahir inférieu rement le scrotum au niveau du rapbé médian, ce qui donne à la région l'aspect d'une vulve ; elle a gagné, supérieure ment, le pubis, et s'étend de ce côté jusqu'au voisinage du bord supérieur de la symphyse ; latéralement elle reste distante de un demicentimètre des orifices externes des anneaux et des cordons. Les bords sont irréguliers, festonnés, taillés à pic et recouverts dé fongosités saignantes ; ils reposent sur une base légèrement indurée. Ia surface présente de grosses végétations, plus volumineuses à droits

he, et des anfractuosités d'étendue variable , beaucoup plus au niveau de Turèthre et des corps caverneux, que sur les les. Toute cette surface est recouverte d'une couche de tires puriformes, mélangés à un liquide iehoreux très t, La miction s'effectue normalement, mais le jet d'urine est puissant, et quelques gouttes» s'écoulant toujours sur les bourdéterminé un peu d'érythème. Il est facile de reconnaître que canaux déférents et les plexus pampiniformes ne idhérents au tissu morbide, et ont conservé leur consistance aie ; mais ces organes sont tellement rapprochés, qu'il serait raire d avancer qu'ils ne sont pas envahis en partie. Un fait reuable, que nous avons déjà eu occasion d'observer plusieurs , c'est que les ganglions qui reçoivent ces lymphatiques de la réof ne sont pas envahis, malgré la période avancée de l'affection. 14 orri/. — Chloroforme. Nous traçons les limites de l'opérapar une incision faite au moyen de cet instrument. Nousenleton* dans un premier temps la plus grande partie de la tumeur afin de mieux poursuivre les prolongements profonds ; l'un d'eux s 'étendant dans la direction du testicule gauche, nous faisons Tabla- Uon de celte glande. L'opération terminée, une sonde est introduite dans le canal de l'urèlhre, et l'on fait un pansement alcoolisé cornpre^sif. Grâce aux soins que nous avons pris, d'opérer avec lenteur et de ne pas porter notre instrument h une température trop élevée, nous avons pu faire l'ablation des tissus morbides, sans hémorra~ suites de l'opération furent des plus simples, et la cica-

trisation s'effectua, comme dans les cas de plaie simple, mais avec une grande lenteur. Un des premiers bénéfices de l'opération fut de débarrasser le malade de l'odeur infecte qu'il répandait. Dès le quatrième jour la suppuration s'établît franchement, elle resta très abondante pendant une dizaine de jours ; le pus était crémeux, épais, de bonne nature; puis la suppuration se tarit progressivement ; le vingtième jour après l'opération on commença à réprimer sur les parties latérales de gros bourgeons charnus exubérants; la surface de la plaie était alors rosée et de bel aspect. Pendant toule la durée du travail cicatriciel nous n'eûmes à redouter aucune hémorragie. L'état général s'améliora de jour en jour ; les forces revinrent, l'œdème des membres inférieurs disparut elle malade commença à se lever à la fin du premier mois. Jamais la température ne dépassa SPjft Deux mois après l'opération, le 13 juin 1877, le malade retourna chez lui, il ne restait plus qu'une plaie insignifiante.

ORGANES GÈNITÛ-imiNAlRES*

VESSIE ET PROSTATE

JdlIU

inUli jet

Obs. CCCXIX.— Ftstule recto-véstvak consécutive à la taille. A des bords. Suture. Succès partiel. Pkthisie galopante. Mort. — i\ (Camille), trente ans, tapissier, entre le 29 juillet 1878, salle SaioU- Marthe, 8,

Paa d'hérédité, pas de maladies graves dans l'extrême enfai Plus tard il éprouve des troubles de la miction : ténesme i envies fréquentes d'uriner sans polyurie, interruption brusque du ji pendant l'émission de l'urine, hématuries légères; douleurs s. profondes au niveau de la région hypogastrîque, sensation de pesanteur au périnée, picotement au niveau du méat. A Tâge de qui* torze ans la malade alla consulter Maîsonneuve, qui constata la présence d'un calcul vésical volumineux et pratiqua la taille recUie. Le calcul avait la forme et le volume d'une grosse noix, sa u était granuleuse. Le malade garda le lit environ quatre mois et pet reprendre sa vie habituelle. Mais il conserva depuis l'opération une fistule recto- vésicale par laquelle il perd la plus grande partie de se* urines, quelques gouttes seulement sortent parle canal. A l'âge de vingt ans il retourna voir M. Maîsonneuve dans le but d'obtenir U guérison de la fistule. On fit à cette époque quelques tent lesquelles le malade ne put donner de renseignements précis et qui tendaient, dit-il, à obtenir la dilatation du rectum, mais la fistule ce fut pas opérée. Le contact continuel de l'urine avec les tégument* du pourtour de l'anus provoque unérythème et de petites excoriations très douloureuses, entretenus en outre par la production de dépôH calcaires. Le mode de vie spécial que nécessite son infirmité, les précautions dont il est obligé de s'entourer ont amené un changement du caractère. Ce malade est devenu triste, sombre, mélancolique, irritable. L'anémie est survenue; il a peu à'peu maigri et perdu ses force*, Troubles des fonctions digestives, dyspepsie, aigreurs, flatulence nausées fréquentes, alternatives de constipation et de diarrhée. 11 vient nous prier de remédier à ses souffrances.

29 juillet. — La plus grande partie des urines est expulsée parle rectum^ néanmoins cette miction rectale s'effectue dans de cert;i limites sous l'influence de la volonté et par le mécanisme de la d cation. Lorsque le malade est obligé de retenir ses gaz, il les pénétrer dans la vessie, néanmoins il n'en a jamais rendu par Vu tire, Le toucher rectal démontre que le sphincter de l'anus est con

irle

mes

urè-

VESSIE ET PROSTATE

é et possède sa eonlractîîilé normale. La fistule siège immédiite- ! au-dessus de cette portion sphinctérïenne et répond par uent au bas fond de la vessie. Elle a trois centimètres de diaet admet facilement l'introduction de l'index dans la vessie. oralion montre que la vessie est constamment vide et que son est abaissé au-devant de l'orifice fistuleux qu'elle recouvre dient. Bien que le bas-fond de l'organe soit détruit, nous ne ns pas découvrir les embouchures des uretères. La connaisdes rapports anatomîqucs paraît démontrer qu'elles doivent irès rapprochées du bord supérieur de la fistule. Le col de la est détruit, ainsi qu'une partie de la prostate. La moqueuse ;C parait saine, on n'y sent ni fongosilés, ni ulcérations» mais iques musculaires semblent épaissies, hypertrophiées et ont ne consistance très dure. Les bords de la perte de substance sont icalriciels, festonnés, irréguliers et épais d'un centimètre. Cet examen est très douloureux et plonge le malade dans un état de surexcitation qui empêche de le prolonger longtemps. Malgré les difficultés présente l'opération, nous n'hésitons pas à l'entreprendre, en n de tous les accidents que provoque la fistule. toaoùt. — Chloroforme, Le malade est d'abord couché sur le côté çauche, les jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin. Nous introduisons dans le rectum un large spéculum ani, afin d'examiner de plus près les désordres. Cet examen confirme les données fournies par le toucher ; il montre en outre, que la dilatation simple del'extrémité inférieure de l'intestin ne saurait suffire pour permettre d'aborder la fistule. Afin d'obvier à ces inconvénients, nous débridons largement en sectionnant sur la ligne médiane les sphincters et les parties molles, de cinq centimètres du côté du périnée, de trois centimètres du côté du coccyx. Ce débridement est fail de telle façon que e anal est disposé à la manière d'un entonnoir dont la grande ouverture regarde en dehors et dont le sommet est rapproché de un centimètre delà fistule. Après cet agrandissement, il est facile d'introduire un spéculum américain et d'opérer comme s'il s'agissait d'une résico-vaginate. L'avivement présente cependant quelques difficultés qui tiennent à ce qu'au lieu d'être sur la ligne médiane, la fistule est latérale et que la moitié gauche est cachée sous l'ischion au- 1 elle adhère. Malgré ces difficultés, nous avons débridé largement, ca faisant porter la perte de substance du côté de la muqueuse rectale et en respectant la muqueuse vésïcale. La môme difficulté se rencontre pour la suture métallique. Pour passer les points de suture à anses séparées, de façon à affronter exactement les lèvres si distantes de la plaie, nous sommes obligé d exercer sur la moitié droite du pourtour de la fistule qui a été taillée aux dépens des partir s molles de la cloison recto-vésicate, une traction assez forte, il faut

beaucoup d'attention, pour que les fils soient placés ment et n'aient pas trop de tendance à sectionner les bords i Douze points de suture sont appliqués ; les extrémités libm i fils sont attirées au dehors et maintenues par le procédé que i employons dans la fistule vésico-vaginale. Avant d'aviver et de i rer la plaie, nous avons pris soin d'introduire une sonde d'à calibre, coupée transversalement aux deux bouts, et qui soit fuBtl renouveler plus tard à l'aide d'un mandrin conducteur. Cette pifafcl tion est nécessaire pour ne pas exposer pendant la manœuvre due**! thétérisme à engager le bout de la sonde entre les lèvres de la fistadb L'extrémité libre de cette sonde est maintenue comme à Tordinm autour du gland.

A partir de l'opération, le malade éprouve un bien-être plus pal que nous ne l'eussions supposé. 11 affirme que la nuit suivante il pot dormir, ce qui ne lui était pas arrivé depuis le jour de sa première opération. 11 ressent du côté du rectum un calme complet. Pendant les buit premiers jours la température ne dépassa pas 38° ,6, ensuite elle fut normale. Les iils furent enlevés les quatorzième et quinzième jours, la réunion était complète et le malade urinait exclusivement par la sonde. Du dix- huitième au vingt et unième jour il eutdela diarrhée» que Ton arrêta par l'emploi du bismutb. Le vingt-cinquième jour quelques gouttes d'urine commencèrent à s'échapper par le rectum, une petite déchirure s'était produite au côté gauche de la cicatrice. Malgré les tentatives que Ton fit pour obtenir la cicatrisation à J'aide des cautérisations avec le nitrate d'argent, une fistulette persista. Vers la fin de septembre un de nos collègues des hôpitaux tenta, pendant notre absence, l'avivement et la suture des bords de la fistule. Nous nous promettions, nous-môme, de fermer la fistule lorsque le tissu modulaire serait vascularisé, lorsque nous vîmes débuter et éroluer sous nos yeux une tuberculose pulmonaire, qui emporta le malade, le 27 novembre 1878.

Obs. CGCXX. — Abcès de la prostate ouvert spontanément à la fuite d'un cathéter isme. — Vancxter (Lambert) , vingt-sept ans , ferblantier, entre le 30 octobre 1877, salle Sainte-Marthe, 1. Malade ayant contracté une blennorrhagie il y a deux mois. Il se plaint de douleurs vives dans la région périnéale, mais il entre à l'hôpital pour une rétention d'urine datant de quarante-huit heures. Toute la région hypogastrique est occupée par la vessie distendue qui remonte à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Matité dans toute cette région. On pratique immédiatement le cathétérisme avec une sonde de trousse. L'instrument pénètre dans la vessie après un instant d'arrôt au niveau de la région prostatique et l'urine s'écoule facilement. La vessie une fois vidée, on retire la soude et c'est en la retirant que le bec de celle-ci se trouve porté vers la prostate et immé-

XXL — Cancer primitif de la prostate propagé au col ou dde la vessie. État cachectique, — [Fouillet (Jean), soixante-deux leur de long, entre le 8 juin i877, salle Sainte-Marthe, 4. Pas tédents héréditaires. Alcoolique, Il y a six mois deux hématu- ■ez abondantes en une semaine sans cause connue. Depuis cette L il éprouvait presque continuellement un sentiment de ïar dans le bas-ventre. Il eut une trentaine d'hématuries chacune desquelles il éprouvait un soulagement sensible. Il a tîouer son travail jusquau mois dernier. Mais depuis cette ?il a considérablement maigri, et a perdu ses forces. p. — Apparence cacheetique.'Peau couleur feuille morte. Fièvre ; délire nocturne. Rétrécissement uréthral siégeant à Oeentidu méat, laissant pénétrerla sonde n. 9. Sentiment de gêne, de &or dans le bas-ventre. Ténesme vésical. Urines boueuses, basant du sang et des globules de pus. La quantité exen vingt-quatre heures est à peu près normale. Pour > de liquide il y a 3'J grammes de dépôt purulent et san- ^ar le catbétérisme il est impossible de sentir la présence d'une t quelconque dans la vessie. La sonde accuse seulement des co- • rononcées et comme un épaississement de la muqueuse. her rectal révèle une hypertrophie de la prostate qui est dure, mée. État général mauvais, amaigrissement. Rien dans les

Traitement palliatif.

iltet. — Le malade quitte le service sur sa demande, dans le fcat GCCXXÏL — Rétention d'urine. Hypertrophie de la prostate.

tive, et Ton donne un grand bain d'une heure au malade. Le baa«J produit pas de résultat. Le soir, à la contre-visite, le malade esté un état de semi-coma. Il se plaint continuellement de son vei La vessie est très volumineuse. Du pubis, la ligne de matité remw jusqu'à l'ombilic; la ponction de la vessie reconnue nécessaire! pratiquée au-dessus du pubis avec un trocart capillaire de l'ap reil Potain. L'aspiration donne deux litres de liquide sanguin et ammoniacal. Les gouttes d'urine qui s'écoulent sontloucheii d'aspect purulent.

17. — Une nouvelle tentative de cathétérisrae avec la sonde i caoutchouc rouge réussit pleinement. Il s'écoule deux litres i\ ammoniacale. Le soir on sonde de nouveau le malade.

48. — Môme état. Le malade est sondé deux fois par jour. IncooSnence des matières fécales.

19-23. — Les jours suivants l'état général s'aggrave, la langue H dessèche, le coma se prononce de plus en plus. L'urine est toujours très ammoniacale.