LEURS RAPPORTS AVEC LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Messieurs,

A propos de l'enfant que j'ai opéré devant vous, la semaine précédente, d'une tumeur ano-coccygienne congénitale, et qui est aujourd'hui guérie, permettez- moi de revenir sur une question qui soulève de sérieuses difficultés théoriques, mais que le chirurgien a, comme vous l'avez vu, quelquefois besoin de résoudre dans un sens pratique, lorsqu'on lui demande d'intervenir.

Avions-nous réellement affaire, dans ce cas, à une inclusion fœtale, ou, comme le croyaient quelques-unes des personnes qui me font l'honneur de suivre ma clinique, à un kyste dermoïde ?

Quand on arrive aux limites de deux produits analogues, on est aussi embarrassé que lorsqu'il s'agit de définir les êtres qui occupent les derniers degrés de l'échelle animale et végétale ; mais la difficulté disparaît quand on se trouve en présence des cas extrêmes.

Consultez, je vous prie, les planches XXII et XXIII de la première année de la Revue photographique des Hôpitaux, vous y verrez représentée une jeune fille de dix ans, native

iOO HUITIÈME LEÇO .

le bassin, dont tous les diamètres étaient relativement considérables. C'est à cela qu'on doit rattacher les oscillations et la lourdeur de la démarche de l'enfant.

Le 25 mai 1846, Yelpeau lisait à l'Académie des sciences, au nom du docteur Gorré, médecin à Boulogne, une observation dont voici le résumé :

Un enfant de huit mois, né de parents forts et bien portants, qui avaient eu deux autres enfants bien conformés, est lui-même en parfait état de santé, vif et de bonne humeur. Sa tête, son tronc, ses bras, sont régulièrement développés et bien proportionnés. 11 en est de même des extrémités inférieures, qui occupent la place normale. Toutefois il porte un membre supplémentaire, évidemment formé par la réunion d'une seconde paire de membres pelviens (le pied se termine par dix orteils), compris sous une enveloppe commune; cet appendice est situé sur la ligne médiane, en arrière des deux jambes normales qui le cachent presque complètement lorsque l'enfant est couché sur le dos.

Les moyens d'attache de cet appendice monstrueux sont une tige ostéo-cutanée large de 3 à 4 centimètres et longue de 2 à 3, mesurée en dehors du bassin normal dans lequel elle s'enfonce en remontant jusqu'à une hauteur qu'on ne peut préciser ; cette tige est assez mobile; sa partie osseuse, autant qu'on en peut juger à travers la peau, parait formée des dernières pièces du sacrum qui seraient le seul vestige du bassin anormal.

En avant de celui-ci, on voit deux pénis séparés, à leur origine, par une distance d'environ 4 centimètres ; un seul testicule de chaque côté se rencontre dans le double scrotum correspondant. Chaque pénis est pourvu de son canal de l'urèthre. Les deux canaux paraissent communiquer avec une vessie unique ; du moins, quand l'émission de l'urine a lieu, elle se fait en même temps et en quantité égale par les deux voies.

Voici un troisième fait, plus extraordinaire encore, que j'ai eu également l'occasion d'observer et dont l'observation, empruntée au professeur portugais Augusto de M ace do,

TUMEUR NQ-COCCYGIENNES CONGÉNITALES. |0|

uve dans la première année de la Revue photo i H '■'■'' i Juan-Batisla delos Sanlos est un homme d'une excellente Qpnrtitntion; taille lm>64; il a aujourd'hui 34 ans (1), Ascen- «laols et frères tous valides, et chez eux pas la moindre dlffonuitiv tui-mème est bien conformé, en dehors des parti cflliriiéi suivantes :

Entre ses deux membres abdominaux se trouve une Iroi- ■ ïambe dont l'insertion se fait au périnée, entre l'anus

Fig, II. — Sojr a rie la Rgttre précédente vu de dos.

>him. Ce troisième membre est atrophié et une anky-

oro-tibiale presque complète le tient coudé sous un

voy. fig 42). Il se termine par deux pieds acco-

Dl leur bord interne et palmés; on peut compter les

I leurs phalanges. Longueur totale de ce mera-

Par le palper abdominal, on sent dam le bassin une tumeur

) I! oent erreur (Luis luge indiqué, enr nous pensons qu'il

vu ii li clinique de Nêlalon, en 1*^9, hua mis

osseuse, dont la nature peut être diversement interprétée ; le docteur de Macedo pense que c'est F occipital d'un fœtus enclavé; pour nous y ce serait un os iliaque irrégulièrement conformé.

En avant de ce troisième membre, se trouve un appareil génito-urinaire des plus singuliers : deux verges d'un gros calibre occupent le milieu de cette région ; elles sont libres et indépendantes ; la droite est un peu plus développée que la gauehe ; cela tiendrait à ce que le sujet la réserve plus spécialement pour le coït.

L'érection est complète dans les deux pénis à la fois ; la miction et l'éjaculation se produisent parles deux urèthres et en même temps. Il n'a pas été possible de faire une exploration pour s'assurer s'il y avait deux vessies ou une seule.

De chaque côté des pénis, qui se touchent par leur partie interne, débordent deux scrotums adhérents sur la ligne médiane; la moitié interne de chaque scrotum est atrophiée et on n'y trouve aucune trace de testicule ; les deux moitiés externes, au contraire, sont parfaitement développées et renferment chacune un testicule normal coiffé de son épididyme, auquel fait suite un cordon spermatique assez volumineux.

Enfin, je fus consulté il y a quelques années pour une jeune fille à peu près du même âge que celle dont nous avons représenté plus haut la figure et qui me fut adressée par le docteur Foucher. Elle différait surtout de la précédente en ce que le membre inférieur surnuméraire était relié au bassin normal par une partie étranglée qui en eût rendu facile l'ablation ; je la proposai, mais le père refusa. L'observation fut publiée à cette époque par mon ami de Beauvais.

Voilà des cas (et il nous serait facile d'en augmenter la liste) (1 ) où le doute n'est pas possible. Il n'est pas besoin de beaucoup d'imagination pour reconnaître qu'il s'agit ici, non pas de faits d'hétéropie, mais bien de monstres doubles parasitaires, se séparant par des caractères nets et bien tranchés desmons-

(1) Voir J. Geoffroy Saint-Hilaire,Trai7é de Tératologie, t. III, 293.

TUMEURS ANÛ-COCCYGIBNNES CONGÉNITALES. J03

itaires, et formant la transition des endocymîens proprerarut dits aux monstres doubles par greffe. H y a longque ce rapport a été signalé par notre illustre (éralo- J. Geoffroy Saiut-Hîlaire : « Les monstres doubles i, dît-il, se lient intimement avec les autres

• parasitaires, et même passent presque par des nuances

• insensibles à une partie d'entre eux, notamment à plu-

aspolvtnôliens. Tels sont ceux dont les membres aeces-

fif. et, — Monstruosité doubla [Revue photographique de* Hôpitaux, t. I).

S sortent d'une tumeur plus ou moins volumineuse,

i renfermant en elle diverses parties parasiliques : dispo-

Urès analogue à celle que présentent plusieurs en-

docy miens et pouvant même déjà être considérée comme

terni-inclusion. »

Ouaut à l'inclusion véritable, elle a pour caractère spécU que l'enveloppement du parasite dans un kyste indépendant oufert en totalité par la peau de Tautosîte.

ne, la série des monstres composés parasitaires se i trois catégories :

ux chez lesquels le parasite est greffé et comme susdu sur un point du corps de l' autosite ;

2° Ceux où le premier est en partie renfermé dans le corps du principal individu ;

3° Enfin ceux où l'inclusion est complète, l'être parasite étant comme emboîté dans l'autosite.

Or on observe dans toute la série un caractère tellement fondamental qu'il suffit à lui seul pour réunir tous les êtres qui le présentent en une seule et même grande division et les ramener, pour ainsi dire, à l'unité ; ce caractère, c'est que l'un des individus composants est toujours très petit, très imparfait et parasite de l'autre, qui seul jouit d'une vie propre et active.

Mais cet état d'imperfection du parasite n'est dans aucun genre aussi prononcé que chez les endocymiens, et c'est là ce qui fait l'extrême difficulté du sujet. Dans des cas exceptionnels, on trouve une main, un pied; on a rencontré une colonne vertébrale unie à un crâne. Le fait le plus intéressant (monstre simple) est celui de Fattori, où il y avait deux débris de fœtus inclus dans un troisième ; l'un des parasites était contenu dans un kyste sous-cutané pendant entre les cuisses, et se composait d'une masse irrégulière terminée par deux pieds, dont l'un était muni de cinq orteils avec les ongles et s'articulait avec une jambe formée par un tibia recouvert par de la peau ; l'autre parasite, renfermé dans l'abdomen, était arrivé à un développement semblable ; il avait également deux pieds, mais l'un d'eux était seul pourvu de ses cinq orteils ; le deuxième n'en avait qu'un. En pareil cas, les rudiments du fœtus inclus sont arrivés à une période si avancée de leur évolution, que l'œil le moins exercé les reconnaît et ne saurait s'y tromper. Il en est de même des cas où l'on trouve des fragments d'intestin nettement caractérisés, une masse plus ou moins analogue au cerveau et composée de substance nerveuse, ou des organes des sens, comme dans le fait de Wils, où il existait une langue et une oreille, etc.

Mais est-il permis d'être aussi affirmatif pour les cas où, comme chez l'enfant qui fait le sujet de notre précédente leçon, on ne rencontre que des kystes multiples avec des débris informes d'os, de cartilages et d'autres tissus?

TIREURS ÀX0-C0CCYG1ENNES CONGÉNITALES. 105

Nous atoos déjà trop côtoyé la discussion générale des

monstruosités pour nous eugager dans l'examen de la lliéole l'hétéropie plastique.

Bornons-nous à rappeler que Lebert, par réaction contre f opinion exagérée des anatomo-pathologistes, qui voyaient de* ' - d'incliistou dans tous les kystes renfermant seu-

hv. 'sceau de poils et quelques cellules épidermîques,

se refusai reconnaître la présence d'un fœtus dans une simple poche contenant des débris organisés plus ou moins rudui Cet auteur n'admit plus l'inclusion que dans les

Jie est tout à fait indéniable et formula ainsi sa loi de rhétéropie plastique :

nicoup de fœtus simples ou composas et des organes

« plus complexes même peuvent se former de toutes pièces

idroils du corps où on ne les rencontre point, m

Mais le professeur de Zurich, après avoir rassemblé la

plupart des faits de kystes demoïdei publiés jusqu'à Tappa-

n de son mémoire lu n'en a rencontré aucun dans la

fép" - (|iiî est, au contraire, de l'aveu de tous les

d'élection des inclusions.

est donc en faveur de ce genre de monstruo-

ll pas tout : comme l'a fait observer Verneuil, les

M les pins radicales existent entre la genèse hétéro-

iéments et des tissus et la formation des tumeurs

I0' i sont congénitales, taudis que rhétéropie mor-

loas nos yeux, a diverses époques de la vie extra-

menl dans l'enfance;

i* Cette dernière succède le plus souvent à une autre

rganiqne nu trauraatique, constitue nue véritable

naiailie et est l'iudice d'une tendance à la généralisation

l'un élément anatomique ; elle révèle une diathèse dont on

it prévoir l'issue. Rien de semblable dans l'inclusion

r elle peut être cliniquement assimilée aux

rangera dont elle a le pronostic et dont elle ne diffère

. t. tv, p.

guère que par la faculté qu'a le parasite de s'accroître p& une sorte de nutrition ;

3° Enfin l'hétéropie morbide ne porte ordinairement qu^ sur un seul élément anatomique ou sur un seul tissu ; et or Ton objectait les kystes dermoïdes où Ton a trouvé simultanément des poils, des dents, de la graisse, des fragments osseux, nous répondrions qu'on n'en a jamais présenté un seul qui n'eût réellement pas été congénital, de sorte que cette objection n'avance nullement la solution du problème. Lt même simplicité de composition n'existe plus dans les tumeurs congénitales ; on y voit toujours l'association de plusieurs éléments ou tissus, quand ce ne sont pas des organes en* tiers.

La loi de pathologie générale, formulée par Lebert, ne saurait donc s'appliquer aux faits que nous étudions.

Quant aux faits dans lesquels la congénialité n'est pas démontrée, dans lesquels les commémoratifs font défaut, leur diagnostic peut être impossible. Suivant la remarque de Verneuil, si Ton examine les cas extrêmes, il sera assurément facile de distinguer un kyste à parois cutanées renfermant, pour tout contenu, des poils et de la graisse, d'une poche contenant la moitié d'un squelette, des yeux et des viscères; mais en suivant la complication ascendante d'un côté, ou la dégradation descendante de l'autre, on arrivera bientôt à des faits très embarrassants et très communs qu'il sera bien difficile de placer dans l'une ou l'autre classe, si l'on persiste à admettre deux théories distinctes.

Celte difficulté n'est pas nouvelle en tératologie, pas plus qu'en histoire naturelle en général ; ce qui constitue l'immense mérite de Geoffroy Saint-Hilaire, c'est d'avoir, à l'exemple des illustres fondateurs de la méthode naturelle, montré les relations qui existent entre les tissus les plus parfaits et les organismes les plus rudimentaires ; c'est, en un mot, d'avoir établi l'échelle tératologique comme l'échelle ou la série zoologique ou botanique.

Permettez- nous de terminer ici cette incursion dans un domaine qui nous est, je ne dirai pas étranger, mais peu fa-

G UJJC IUU1CU1 JJ1U9 UU U1U1U9 ÇIU33C OlGgCOJLLl UAU» ltt

a sacro-périnéale, que cette tumeur est arrondie, que rohune est au moins celui d'un œuf de poule, que la est peu changée dans ses caractères, qu'elle est fluce dans sa partie inférieure, transparente même au beet que surtout on rencontre dans son intérieur une 1 solide, dure, adhérente à la base, sans mobilité, on ifânner, presque sans crainte de se tromper, qu'on a aune tumeur formée par un fœtus parasitaire enkysté. » aient bien là les signes que présentait la tumeur chez enfant. Le diagnostic devient plus facile encore dans les inclusions ou dans les inclusions véritables lorsque, par du travail d'élimination, des fragments de fœtus sont ; au dehors.

ot au pronostic, sans revenir sur les quelques données ques que nous vous avons présentées dans notre leçon lente, nous dirons que généralement la naissance des res par inclusion a lieu à terme, mais qu'un premier * de mort existe au moment de l'accouchement dans où la tumeur qui renferme le parasite est assez volume pour gêner le travail. Aussi est-il quelquefois nécese rompre le kyste pour abréger l'accouchement.

s'éteint d'abord dans cette masse accessoire, et souvent si peu importante en apparence, qui constitue le sujet parasite. »

Le chirurgien ne doit pas attendre cette période, malgré les quelques exemples de guérison spontanée à la suite d'inflammations et d'ulcérations qui ont amené l'ouverture de la poche, car une intervention rationnelle fera courir à l'enfant moins de danger.

La tératologie nous enseigne encore que le fœtus parasitaire peut occuper, dans la région sacro-péritonéale, toutes les couches depuis le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à la cavité abdominale elle-même ; refouler le rectum et les organes génitaux, et, dans certains cas de complication, communiquer avec l'intérieur du rachis par une fissure du sacrum, etc. Les vaisseaux du parasite peuvent aussi communiquer avec l'artère sacrée moyenne de l'autosite ; de là des précautions indispensables, d'une part, pour éviter une hémorrhagie, ce qui nous est facile, grâce à nos pinces hémostatiques ; d'autre part, pour éviter dans la dissection de la tumeur la lésion des organes pelviens. Ces règles de conduite ne s'appliquent pas seulement aux cas simples, comme celui de notre enfant ; nous n'hésiterions pas, quant à nous, à les étendre à quelques-uns de ceux de demi-inclusion dont nous avons cité plusieurs exemples au début de cette conférence, et même à quelques-uns des monstres doubles parasitaires les plus élevés de la série, dans lesquels l'amputation pourrait avoir lieu sans provoquer de trop graves désordres du côté de la cavité pelvienne de l'autosite.

pour cela en commençant un coup d'œil rapide sur un deux points de pathologie générale. Nous parlerons soui de sympathies, parfois de diathèses, plus rarement de t€ ramenls. Ces mots si simples en apparence, que tout le mon comprend ou croit comprendre, peuvent cependant dos lieu à des confusions. En une période de trente ans, ils passé par des péripéties nombreuses ; on a restreint ou été leur sens; on en a abusé parfois, parfois aussi on a été surlâu point de les abandonner; aujourd'hui on y revient.

Vers 1830, les pathologistes qui n'avaient point oublié les idées des anciens entendaient par sympathie les relations cm plutôt les solidarités inexplicables existant entre un organe et un autre : il y avait des sympathies entre la muqueuse dd l'urèthre et la conjonctive. La théorie des métastases étaitlt conséquence de la première : une maladie siégeant sur on organe pouvait, en se déplaçant brusquement, arriver dans l'organe sympathique et s'accuser par des phénomènes en rapport avec ses fonctions. Beaucoup d'expressions qui nom restent viennent de là; quand on parle d'épilepsie ou de folie sympathiques, on admet implicitement une relation entre les centres psycho-moteurs et un point éloigné primitivement malade. A mesure que la physiologie de la moelle a été mieux étudiée, la doctrine a perdu du terrain ; ce qui était sympathique est devenu réflexe. Par suite d'une nouvelle évolution on a cherché à découvrir les centres de l'encéphale qui tiennent sous leurs dépendances les phénomènes vitaux et les voies précises par lesquelles se transmet leur action aux viscères thoraciques ou abdominaux. Si nous étions arrivés dans ce sens à autre chose qu'à des hypothèses, le mot sympathie n'exprimerait plus des relations plutôt devinées qu'entrevues, mais des rapports perceptibles et pour ainsi dire invariables.

Les tempéraments et les diathèses ont subi des vicissitudes analogues ; sous le règne de la pathologique humorale, ces mots désignaient un état ou une altération des liquides organiques : la diathèse scrofuleuse portait sur la lymphe ; la diathèse syphilitique on ne savait Irop sur quoi. Aujourd'hui on emploie, et Ton a raison, ces expressions avec uu sens plus limité ou, si