T = 38°, 5. P = 100. Vomissements, même traitement

24. — T = 39°. P — 100, Vomissements par des selles. 2$. — Mort à neuf heures du matin.

Autopsie. — Péritonite suppurée généralisée. Toute la moitié droite sous-ombilicale du feuillet pariétal du péritoine est congestionnée, violacée et tapissée d'exsudat purulent, La partie viscérale présente çà et là quelques grumeaux de pus. L'anse intestinale réduite et couleur feuille morte, dépolie et épaissie. On y remarque une petite perforation. L'épi plo on paraît sain. La suture métallique est remontée très haut dans la cavité abdominale. La portion herniée était une portion du cœcum.

Obs. CCXC11. — Hernie inguinale droite étranglée depuis quarantehuit heures chez un homme de quatre-vingt-deux ans. Chélotomie avec ouverture du sac. Issue de répiploon. Mort. Autopsie. Gangrène de fm-

es métrorrhagies se succédaient à intervalles de plus en plus

fc$»ptochés, et duraient parfois dix jours, parfois six semaines. Bicn-

1 malade perdit ses forces et son embonpoint, elle fut obligée

mtinueïlenient le liL Céphalalgie opiniâtre, vertiges,

• loimements d oreilles, dysphagie, parfois nausées et même vo-

uts. Le caractère devint inégal, irritable. Malgré un Irai te -

»t?nt tonique et reconstituant bien entendu, la malade ne puléchap-

E>orà un Hat de chloro-alicmie extrême. Pendant longtemps, tous ces

iront attribués à une métrite chronique et traités comme

Mais dans les derniers temps, un médecin constata la présence

te tumeur intra-utérine, et conseilla à la malade d'entrer à l'hô-

)tê. — Pas de déformation sensible de l'abdomen ; la

n bypogaslrique a conservé son volume et son aspect. Léon-

continu paria vulve et le vagin d'un liquide leucorrhéique

. altéré, d'odeur repoussante. Au toucher Je vagin a oui-

é sa forme, son calibre, sa direction; ses parois ne donnent en

aucun point de sensation anormale; la température n'est pas ri.

col de l'utérus ne présente ni ulcération, ni saillies, mais mblegras, hypertrophié, plus ferme qu'à lfétat normal. Lurifice I légèrement eut r'ouvert, mais pas suffisamment pour admettre l'index. Les culs-de-sac antérieur, poslëiicur et latéraux paraissent légèrement abaissés ; leurs parois sont intimement accoà la portion sons-vaginale du col; la face postérieure de l'utérus \r In paroi antérieure du rectum. En combinant le toucher n al avec le palper abdominal, on sent que Tu lé ru s est plus volumineux qu'à l'état normal, il déborde notablement le détroit supé- ► du bassin, tout en conservant sa direction. Il est distendu,

i volume du poing; sa surface lisse, unie, sans bosselures De donne insertion à aucune tumeur setsileou pédiculée. samen au spéculum confirme les données obtenues par le toucher; il démontre en outre que les lèvres du museau de tanche sont lorgeacentes, hypérémiées, violacées* L'orifice du col est oblitéré par un bouchon muqueux, comparable h celui qu'on observe dans cer-

» lai n es formes de métrite. L'bystérométre permet de constater la pré- < d'une tumeur intra-utérine, très consistante, implantée haut vers le fond de l'organe. Mais l'instrument ne passant qu'avec difficulté entre lv> parois de la tumeur et celles de l'utérus, nous ne prolongeons pas cet examen de crainte d'accidents. Il suffit amplement, d'ailleurs, pour nous permettre d'assurer l'existence d'un corps fibreux intra-utérin, L'état général est déplorable, les troubles digestifs, b>s métrorrhagies et la leucorrhée entretiennent l'anémie et menacent de plonger la malade dans le marasme.

9 mar$, — Chloroforme. La malade est couchée sur notre lit

Jeudi. — Incontinence complète des urines et des matières fécales, sans que pour cela l'état général change. Tout Ta bien localement, la plaie semble réunie. Dans la journée, à la suite d'un effort de toux, issue de l'épiploon à la partie médiane de la plaie qui se désunit à ce niveau.

Vendredi matin. — On trouve l'épiploon sorti ; volume d'un œuf de poule. Il est rosé, bien engatné à sa base par l'incision curviligne réunie à ses deux extrémités. On se contente d'isoler les parties. H est difficile de maintenir le malade en grande propreté ; d'ailleurs il mange et boit bien, ne se plaint pas, et rien dans l'état général n'indique la complication locale.

Samedi. — Epiploon congestionné ; il est en outre sorti une nouvelle portion, de manière à former une tumeur cylindrique de 8 à 10 centimètres de long, aucune trace d'inflammation au niveau de la plaie. Même état général; l'œdème des bourses a disparu.

Dimanche et les jours suivants .— Môme état ; les adhérences s'étaient faites complètement autour du pédicule de l'épiploon qui bourgeonnait sans beaucoup suppurer. Pansement à l'alcool. L'état local était excellent. Hais l'état général baisse de plus en plus ; le malade devint complètement gâteux, et malgré les soins et les toniques de toute espèce, il mourut le 19 août, à dix heures du soir, sans autre complication.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, on trouve à l'orifice interne du canal une anse d'intestin grêle noirâtre, sur 20 centimètres de long. Pas de trace de péritonite. On incise le canal inguinal. En aucun point l'épiploon n'est libre : les adhérences du pédicule sont complètes et solides ; partout il faut le disséquer par le scalpel.

Obs. CCXCIII. — Hernie crurale droite étranglée depuis quatre jours. Chélotomie sans ouverture du sac. Gangrène de la cuisse. Mort. Autopsie. Gangrène limitée de lintestin. — Tardif (Fr.), cinquantesept ans, entre le 10 décembre 1877, salle Sainte-Marthe, 50. Cette femme porte une hernie crurale droite depuis une douzaine d'années. Jamais elle n'a mis de bandage. Jamais non plus la hernie ne lui causa d'accidents. Le jeudi 6 décembre, en soulevant quelque chose de lourd, elle ressentit une douleur vive, et comme un craquement dans l'aine droite. Elle fut forcée de se mettre au lit • Aucun médecin ne fut appelé. Le soir, la malade commença à vomir. Elle dit que depuis ce moment elle n'eut plus de selles, et ne rendit plus de gaz par l'anus. Il est assez difficile de savoir exactement comment elle passa les journées de vendredi, samedi et dimanche; elle ne vit pas de médecin, et dit qu'elle a vomi continuellement depuis le soir du jour où les accidents ont débuté.

Un point sur lequel elle insiste cependant est que, au moment où l'effort se produisit, sa hernie serait tout à coup devenue grosse deux

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUB. 571

fois comme à l'état habituel : et que dans la journée même elle aurait diminué de volume pour revenir à son état primitif.

10 décembre. — Grande anxiété ; mais point le faciès ordinaire de l'étranglement de date ancienne. La bouche est pâteuse, la langue molle et large ; pupilles notablement contractées.

Ventre un peu ballonné, mais sans dureté ; pas de douleur intense à la pression en aucun point. De temps en temps, il y a quelques coliques.

Dans l'aine droite : tumeur, dont le diagnostic n'est pas douteux ; grosseur d'un œuf de poule; sans altération des téguments; à la percussion son pas tout à fait mat ; mais à la palpation on n'a pas cette sensation d'élasticité pure que donne l'entérocèle simple. La pression sur la tumeur réveille la douleur abdominale. T = 37*,8. p = 108. Neuf heures du matin. La malade vient de vomir une petite quantité de matières fécaloïdes. On ne peut savoir à quel moment ont commencé les vomissements de cette nature.

Opération. — Incision curviligne, à concavité supérieure, allant de l'extrémité interne à l'interne de la tumeur. Dissection en partie du lambeau supérieur ainsi formé. Pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux qui saignent. On arrive sur le sac; il est un peu infiltré, violacé, mais sans Irace de gangrène ; aucune odeur de nature suspecte; pas d'infiltration gazeuse du liquide à l'extérieur du sac. Par la palpation du sac, on est amené à supposer l'existence d'une anse intestinale, entourée d'une faible couche d'épiploon.

Le doigt est glissé entre le collet du sac sur l'anneau et l'on reconnaît que l'étranglement a pour siège le fascia cribriformis. On détache cet anneau accidentel avec le doigt seulement. Ce taxis est pratiqué directement sur le sac, et l'intestin se réduit peu à peu avec gargouillement. 11 doit rester dans le sac une partie mollasse d'épiploon. Pendant qu'un aide maintient le sac appliqué sur l'anneau avec le doigt, on pratique des sutures métalliques sur les deux tiers supérieur et externe de la plaie. La partie inférieure est laissée libre, on y met un tube de caoutchouc.

Pansement à l'alcool; compression ouatée. Deux heures après l'opération selles liquides abondantes et répétées, sans purgatif, ni lavement. La malade est calme. TS= 38°,5.

Mardi matin. — T = 39°6. P = 116. La diarrhée a continué une partie de la nuit et la malade est encore salie par les matières liquides. Langue un peu sèche; peu de douleur; pas de ballonnement du ventre ; il n'y a pas eu de vomissement depuis l'opération. S = 39°.

Mercredi matin. — P= 100 à 104. T = 38°,6. Langue plus humide. Diarrhée à peu près arrêtée. Pas de ballonnement du ventre. Douleur

localisée au-dessus du ligament de Faltope, au niveau do la hernie. Pas de gonflement autour de la plaie, S = 38°,5.

Jeudi matin, — T= 38°,2 P = 100. Bon état général : la plaie n'offre aucun gon Ile ment, Mais au-dessous du pli de l'aine, apparaît une rougeur livide, séparée de place en place par une large zone de sain. Il n'y a pas de gonflement notable. S es 39*,3.

Vendredi matin. — T = 38° ,4. P = IM. Aucun gonflement de la plaie, aucune trace de rougeur à ce niveau. Il ne s'écoule que peu de liquide séro-purulent par le tube. Mais la rongeur érytliôma d'hier s'est étendue rapidement à la moitié supérieure de la cuisse. De plus, au niveau du triangle de Scarpa, on voit une large plaque violacée, insensible à la piqûre; mais qui ne s'étend nullement vers la plaie. L'état général est subitement devenu très mauvais. La langue est sèche, fendillée; la respiration très rapide. S = 39°.

Samedi matin, — La gangrène s'étend vers la cuisse, mais n'a! pas la plaie. Sur la rougeur se voient des réseaux veineux bien de et rouge violacé; langue très sèche; subdelirium continuel. P~ 120 T = 29°, i. Soir: grande agitation; sur le reste du membre s* développent d'autres plaques violacées. T = 40*,6. Mort à dix heures du soir.

Autopsie. — Trente-six heures après la mort. Les deux membres, sauf les bras, et la partie antérieure du tronc, sont couverts de lignes sinueuses rouges, indiquant les veines sous-cutanées, La gangrené est remontée jusqu'à la plaie ; toute la racine de la cuisse est recouverte d'une phlyetène affaissée^ au-dessous de laquelle le derme est noirci et humide. La plaie est désunie ; ouverture de l'abdomen : trace de péritonite même localisée. Mais l'intestin rentré est fixé à l'anneau juste assez pour l'obturer. 11 est libre partout ailleurs, et n'offre aucun exsudât en dehors des adhérences légères qui le tiennent à l'anneau.

La partie herniée correspond à 1 mètre et demi de cœcum. On l'enlève entre deux ligatures, et Ton constate, au point môme qui était fixé à l'anneau interne du canal crural, l'existence d'une perforation large de un demi-centimètre, dont les bords, h l'extérieur, sont recouverts par des exsudats trèsjimités qui le fixaient à l'anneau ; on ouvre l'intestin et on trouve une large plaque de 3 cenlim. arrondie, sur le bord de l'intestin, molle et friable, noirâtre mais sans perte de substance; autour» la muqueuse est soulevée et mil de gaz dans une étendue de plusieurs centimètres. — Toute la crurale de la cuisse est infiltrée de bande noirâtre, et l'on trouve le sac perforé k sa partie la plus déclive. Il n'y avait pas trace d'épiplooa dans le sac ; cette membrane séreuse examinée dans l abdomen, n offre en aucun point l'aspect d'un épiploon qui aurait léjoWMi dans la hernie étranglée, et aurait été réduit pendant l'opération.

PORTION SOUS-DIAPRRAGMATIQUK. 573

Obs. GCXGIV. — Hernie crurale gauche. Etranglement depuis trois jours. Trois tentatives infructueuses de réduction en ville. Chélototomie avec ouverture du sac. Mort. Autopsie : Péritonite du sac et du petit bassin. — Greweldinger (Anne), quarante-neuf ans, femme de ménage, entre le 27 juillet 1878, salle Sainte-Marthe, 41. Depuis deux ans elle portait un bandage pour une hernie crurale gauche, qui ne rentrait pas complètement : elle n'avait jamais eu d'accidents, lorsqu'il y a trois jours, après une grande fatigue, la hernie devint plus volumineuse et s'accompagna de douleurs vives dans l'abdomen. Le lendemain un médecin fait trois tentatives infructueuses de réduction. Le troisième jour, exagération des mêmes symptômes.

A son entrée on constate l'état suivant : Au-dessous de l'arcade crurale gauche, à la partie interne du pli de l'aine et en dedans de l'artère fémorale, tumeur du volume d'une orange. Peau violacée chaude et œdématiée. Au toucher la tumeur est marronnée, irréductible, douloureuse à la pression, fluctuante, et paraît sous-cutanée. Symptômes généraux d'étranglement: ventre ballonné, constipation opiniâtre, nausées et vomissements de matières. La malade garde le décubitus dorsal, face grippée. La peau est froide, couverte d'une sueur visqueuse. Pouls filiforme, irrégulier.

Chélotomie faite par M. Benoist, interne du service.

La malade est chloroformée. Incision couche par couche, suivant le grand axe de la tumeur des tissus cutanés et sous-cutanés qui sont infiltrés et gangrenés. Le sac, ouvert avec les précautions ordinaires laisse s'écouler environ 60 grammes de liquide séreux et quelques bulles de gaz : il est noirâtre. Derrière le liquide on trouve une petite portion d'épiploon violacée, puis l'anse intestinale dont la paroi est œdémateuse, violacée, parsemée de taches noirâtres. Pendant l'opération cinq ou six pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux. L'indicateur gauche enfoncé dans la cavité du sac permet de reconnaître que c'est le collet qui est l'agent d'étranglement.

Après le débridement, on attire une portion d'intestin qui présente, comme l'anse étranglée, une couleur violacée très prononcée. L'intestin est réduit, mais on laisse en dehors la portion épiploïque.

Quatre sutures métalliques avec un drain situé dans la partie la plus déclive de la plaie pour permettre le libre écoulement des liquides.

Compresses imbibées d'eau fraîche, maintenues en permanence sur la plaie. Glace sur l'abdomen.

28 juillet. — La malade a eu une selle provoquée par l'administration de 15 grammes d'huile de ricin. Le ventre est ballonné. Vomissements bilieux. On continue la glace sur le ventre. 2 centigr.

d'extrait thébaïque toutes les deux heures. P = 100. T = 38°,5. La peau est couverte de sueur.

80. — Vomissements abondants. Prostration de la malade, pouls petit filiforme à 99. T = 38. La plaie donne un liquide séreux mêlé de pus. On enlève les points de suture. Môme traitement.

A. huit heures du soir, hocquet, la malade meurt dans la nuit L'autopsie incomplètement faite a révélé une péritonite de tout te petit bassin avec gangrène de l'intestin.

Obs. CCXCV. — Hernie crurale gauche étranglée depuis trois jours. Chélotomie avec ouverture du sac. Mort dans un accès de dyspnée. — Th. (Marguerite), soixante-dix-huit ans, entre le 23 novembre 1877, salle Sainte-Marthe, 47. La malade ignorait absolument qu'elle avait une hernie. Jamais elle n'a rien éprouvé qu'on pût attribuer à si présence, avant les accidents actuels. Elle avait des selles très régulières, une fois par jour.

Si novembre. — Sans cause connue, dit-elle, elle se trouve mal i son aise et les symptômes qu'elle dit avoir éprouvés semblent se rapporter à un embarras gastrique. Gela dura deux jours et demi ; elk eut des selles comme d'habitude le matin ; le lendemain elle n'alh pas à la garde-robe. Dans l'après-midi survinrent des coliques, des nausées, et le soir, des vomissements, d'abord de glaireux, poil jaunes, puis vert foncé, mais sans odeur désagréable.

On apporta la malade à l'hôpital le 23 vers six heures et demie du soir; elle vomissait constamment un liquide verdâtre.

Embonpoint considérable. La paroi abdominale distendue se rabat sur la racine des cuisses comme un véritable tablier qu'il faut relever pour examiner la région inguinale.

Dans l'aine gauche, tumeur grosse comme une noix, ayant tons les caractères d'une hernie crurale.

On essaye le taxis simple, puis avec le chloroforme, et la tête placée tout à fait en bas, mais sans succès. On applique de la glace sur la région. La malade vomit encore une partie de la nuit.

La malade examinée avant l'administration du chloroforme présentait un souffle cardiaque, avec de l'œdème assez étendu des membres inférieures, et des râles pulmonaires aux deux bases.

Incision courbe à convexité inférieure; dissection du lambeau tf mettant des pinces sur les vaisseaux ; elles servent de rétracteurs. On arrive sur le sac. Il s'agit d'une entérocèle pure ; en raison * peu de durée probable de l'étranglement, on essaie la réduction sauf ouverture du sac : le doigt est introduit entre le collelet les parlai voisines.

L'étranglement a pour agent extérieur le ligament de Gimbernat,ct| on refoule le plus possible ce faisceau fibreux en dedans, au mo d'un instrument mousse, jusqu'à ce que la rentrée de l'intestin pi

YIGI2I. TOI

irritant détermina du côté de la vulve on érythème très aux et des ulcérations ao niveau des petites lèvres. Un consulté, porta le diagnostic : antéAexîon de l'utérus, mtarrhe utérin. Il pratiqua à plusieurs reprises le cathéftécautérisa les ulcérations vulvaires et ordonna des injections les. Ce traitement ne produisit pas de résultat satisfaisant, malade Tint à Paris et suivit divers traitements : injections M infusion de feuilles de noyer ; introduction dans le vagin de ■pons d'alun, etc. Il y a quatre mois, elle consulta un pharmacien S loi conseilla d'introduire dans le vagin un caustique solide, fixé Mb III, et de le maintenir en place, chaque jour, pendant cinq minu- &La malade suivit ce traitement pendant deux mois. L'écoulement bcorrhéique diminua ainsi que l'érythème vulvaire. Mais, à cette toque, le caustique resta huit jours entiers dans le vagin, le fil qui fixait au dehors s'étant rompu, et l'exploration du vagin faite à iide d'une pince, par le pharmacien, n'ayant pas amené l'extraction U corps étranger. Pendant cette période, la malade éprouva de victttes douleurs avec sensation de brûlure dans le vagin. L'expulsion pontanée du caustique fut suivie d'une métrorrhagie abondante, et •puis cette époque un écoulement sanguin peu abondant mais connu s'est effectué.

80 novembre. — L'examen direct ne montre qu'un peu d'éry thème à i vulve. Il faut le toucher vaginal et l'examen au spéculum pour onstater que le vagin est oblitéré à 2 centimètres en arrière de lenrée. Pour déterminer jusqu'à quelle hauteur remonte l'oblitération, ous introduisons l'index de la main gauche dans le rectum en même amps que l'index de la main droite est conduit dans le vagin et u'un mandrin est maintenu dans l'urèthre et la vessie par un aide, bus constatons, de la sorte, que l'oblitération du vagin remonte jusu'au col autour duquel nous sentons une collection liquide circonsrite et que le corps de l'utérus ainsi que les autres organes du bassin rat normaux. La malade n'ayant pas eu ses règles depuis cinq mois t voyant seulement de petites taches de sang, il est à supposer que s douleurs qu'elle éprouve sont dues à la rétention du sang mensuel, et que les alternatives de gonflement et d'affaissement delà réion hypogastrique qu'elle accuse, se lient aux poussées et aux interilles menstruels. Il y a urgence à rétablir la perméabilité du vagin, our faire cesser tous ces accidents.

23 novembre. — Chloroforme. A l'aide de valves plates et conaves de Jobert, nous faisons écarter les parois latérales et inféieure de la vulve, et nous guidant, d'une part, sur le cathéter in trouit par l'urèthre, de l'autre sur l'index de notre main gauche porté ans le rectum, nous faisons une section transversale suivant l'axe du agin à travers le tissu cicatriciel qui l'oblitère. Nous nous aidons

cœcum. Cette lésion était survenue à la suite d'un traumatisme donnant rarement lieu à de semblables accidents : Le malade avait été frappé dans le flanc droit par le timon d'an charrette.

Le diagnostic, de la nature de l'occlusion intestinale rapportée dans l'obs. CCXCVIII, était assez difficile : Jamais le malade n'a eu ni dysenterie, ni fièvre typhoïde ; fl n'est ni tuberculeux ni syphilitique, nous pouvons donc croire que le rétrécissement n'est pas dû à une rétraction cicatricielle des tuniques ou de la muqueuse intestinales. 0 n'y a pas dans l'abdomen et dans le bassin de tumeur solide; par conséquent on ne peut songer qu'il tienne à la compression. L'obstruction de la cavité par des concrétions intestinales ne peut pas non plus être invoquée, en raison de la perméabilité de l'intestin à certaines périodes de l'affection. On pourrait croire à une altération des parois (hypertrophie simple, production cancéreuse, excroissance polypiforme), ou à une invagination, à un volvulus. Mais b longue durée du mal semble en contradiction avec la plupart de ces causes. Quant au cancer et au polype en particulier, le malade n'a jamais rendu de sang. Il ne présente aucun signe de la cachexie cancéreuse. Nous pensons donc que l'obstruction est due à la présence de brides péritonéales anciennes, sur l'origine desquelles il est difficile de se prononcer faute de renseignements précis, mais qui, selon toute probabilité, sont dues à une péritonite chronique. Quant au siège du rétrécissement, il n'est ni dans le rectum ni dans les dernières parties du côlon : une sonde œsophagienne introduite par l'anus pénètre de toute sa longueur dans l'intestin. Notre confrère le Dr Saison a profité de ce fait pour injecter des liquides gazeux, sans obtenir de matières fécales. D'autre part, comme c'est toujours au voisinage des deux fosses iliaques que commencent les contractions spasmodiques et la dilatation de l'intestin; comme cette tuméfaction apparaît plus prononcée à gauche de la ligne médiane; nous avons tout lieu de croire que c'est sur Tune de ces régions que siège le principal obstacle. Il est probablement à droite

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE. 577

sur la dernière portion de l'intestin grêle, c'est-à-dire assez près du cœcum pour que la plus grande partie des aliments ait pu être digérée et subvenir pendant de longues années à la nutrition. Nous nous décidons à proposer au malade, comme ressource extrême, l'entérotomie. Il succomba vingtquatre heures après l'opération sans que rien fit prévoir cette terminaison.

Nous n'avons rien à ajouter sur les rétrécissements du rectum, leurs causes et leur traitement, les différentes questions qui s'y rattachent ayant été traitées en détail dans une de nos leçons (p. 162).

Au contraire deux tumeurs de mauvaise nature de l'anus ou de son voisinage ont présenté des particularités assez curieuses. La première (obs. CCCIII) est relative à un ouvrier maçon âgé de trente- cinq ans , sans antécédents cancéreux héréditaires. Six mois avant son entrée il éprouve des troubles intestinaux caractérisés surtout par ces alternatives de constipation et de diarrhée; puis il remarque que les selles deviennent sanglantes. A partir de ce moment la sténose rectale augmente, s'accompagne de ténesme, de pesanteur et en dernier lieu de l'écoulement continu d'un liquide ichoreux et sanguinolent par l'anus. Au moment où ce malade entra dans nos salles, nous vîmes que la limite inférieure du rétrécissement descendait jusqu'à deux cent, de l'orifice anal et s'étendait à trois cent, en haut. Après avoir reconnu qu'il s'agissait d'un épithélioma nous nous mîmes en mesure d'en pratiquer l'ablation. Par suite du siège et du volume de la tumeur, cette opération présentait des difficultés tenant au voisinage du péritoine, aux rapports de la paroi antérieure du rectum avec les organes contenus dans le petit bassin et particulièrement la prostate, enfin à l'élroitesse du champ de l'opération. Le péritoine est distant d'une phalange des limites supérieures du mal; cet espace suffit pour nous permettre d'enlever de ce côté, avec la production épithéliale, une certaine quantité de parties saines, sans attaquer la séreuse. Il est vrai qu'une inflammation de voisinage pourra produire

la complication que nous cherchons à éviter, mais L'état du malade est tellement désespéré que nous ne devons pas reçu* 1er devant cette menace. Nous éviterons d'atteindre la prostate, en ne dépassant les parois du rectum qu'autant qu'elles seraient envahies par l'infiltration cancéreuse. Pour obri aux obstacles qui résultent de la forme même du rectum, on peut faire, en arrière de l'anus, une incision préliminaire, sur la ligne médiane dans la direction du coccyx ; il n'y a pas de ce côté d'organes tellement importants, qu'on ne pui prendre cette précaution. Nous avons plusieurs fois, dans 1* même but, fait une incision antérieure périnéale chez l'homme et nous en avons retiré les plus grands avantag Nous donnerons la préférence au thermo-cautère qui donne moins de sang. Après avoir présenté pendant les quatre jours qui suivirent l'opération un état satisfaisant, le malade mourut très rapidement avec des symptômes de péritonite ralisée. L'autopsie nous montra la cause de cette complicacation ; la tumeur rectale n'était qu'une des localisations de dégénérescence cancéreuse presque générale ; il y avait des noyaux dans le foie, dans le péritoine et c'était autour de ces derniers que s'étaient développés les foyers inflammatoires k marche suraiguë.

Dans l'observation suivante, les choses se passèrent d'une manière analogue : Nous enlevons avec le thermo-cautère un épithélioma circumanal, très limité en apparence, et qui ne parait pas envoyer le plus petit prolongement dat rectum, La plaie guérit et tout paraît fini. Six mois plus tard l'opéré rentre à .l'hôpital, avec une énorme tumeur des ganglions inguino-cruraux. II mourut par cachexie neuf mois après l'opération, 11 s'agissait plutôt d'une continuation du processus primitif que d'une récidive vraie et à l'époque où nous enlevâmes la tumeur du voisinage de l'anus, l'infection s'élaît déjà étendue par les lymphatiques assez loin pour être hors de toute atteinte. À l'autopsie nous trouvâmes le* ganglions rétro-péritonéaux envahis, les reins et le foie en état de dégénérescence graisseuse.

PORTION SOUS DIAPBHAGMATIQUB. 579

Obs. CCXCVI. — Contusion de r abdomen. Mort vingt-quatre heures après. Autopsie: Perforation du cœcum. Péritonite suraiguë. — Toupet (Jean-Jules), trente-quatre ans, charretier, entre le 13 août (877, salle Saint-Augustin, 9. Cet homme très robuste a été tamponné hier au soir par le timon de son cbarriot. Le coup a porté directement sur le ventre au niveau de la fosse iliaque droite. Le malade est tombé et n'a pu se relever. Toute la nuit il a éprouvé de violentes douleurs avec coliques dans le ventre. Il a eu des vomissements de matières alimentaires jusqu'au matin et n'a pas uriné.

13 août. —A sept heures et demie du matin : ballonnement du ventre, sonorité tympanique. La trace du coup de timon est marquée sur la paroi abdominable au niveau de la fosse iliaque droite par une légère excoriation à raies transversales et par une ecchymose à peine apparente. Le malade est couché sur le côté droit, les jambes et les cuisses fléchies. Face pâle ; respiration difficile ; pouls petit, à peine sensible ; peau froide. La pression de l'abdomen est douloureuse, principalement au niveau de la fosse iliaque droite. Le malade pousse des cris quand on appuie ; a encore vomi de la matière verdâtre; glace sur le ventre. Potion de Todd. Lavement purgatif. L'oppression ne fait qu'augmenter dans la journée. A une heure le malade est pris d'une syncope. Le faciès devient grippé. Les extrémités se refroidissent. Sueurs froides. Mort à trois heures du soir.

Autopsie, quarante heures après la mort. — Marbrures sur toute la surface du corps. A l'ouverture de l'abdomen, des gaz fétides s'échappent d'abord de la cavité péritonéale. Dans l'épaisseur de la paroi, mais seulement à droite et entre les muscles, épanchement sanguin de plus de un centimètre d'épaisseur, et remontant en haut jusqu'au-dessus de l'ombilic. L'incision cruciale de la paroi abdominale donne issue à environ deux litres de liquide rougeâtre, épais.

Coloration rougeâtre du grand épiploon qui est injecté d'une manière inégale, lnférieurement le grand épiploon est fixé à la face profonde de la paroi abdominale et au cœcum au niveau de la fosse iliaque droite par des brides fibreuses anciennes.

En soulevant le grand épiploon qui recouvre le cœcum, on voit que celui-ci présente à sa partie antérieure une perforation à peu près régulière de la grandeur d'une pièce de deux francs. Seconde perforation moins étendue en dedans. Par ces deux perforations les matières fécales se sont répandues dans la cavité péritonéale. Le cœcum adhère aussi au grand épiploon. De même le côlon ascendant. Les anses de l'intestin grêle agglomérées présentent sur leur face antérieure seulement un piqueté rougeâtre très fin et très serré. Coloration framboisée. Toutes ces anses sont réunies entre elles par des dépôts fibrineux qui ne sont pas encore adhérents. La péritonite n'a pas gagné les anses supérieures qui sont simplement dilatées.

ï80 MALADIES DU TUBE DIGESTIF.

Le côlon dans ses différentes parties n'est pas hypérémié, Pas de dépôts à la surface du foie qui baigne simplement dans le liquide péritonéah Quelques fragments lénus de matières fécales. L estomac dilaté est à peine hypérémié. Reins hypérémiés, Un petit kyste sur Ja substance corticale du rein droit. Congestion de la substance corticale et des pyramides*

Poumons, — Les deux poumons sont réunis à la paroi thoracîque, surtout au niveau du bord postérieur par des adhérences fibreuses anciennes. Dans la plèvre droite il y a une petite quantité de sang épanché*

Les poumons sont très congestionnés dans les parties déclives. — Pas de noyaux de pneumonie. Cœur gorgé de sang noir coagulé. Imbibition cadavérique des deux endocardes,

Ûbs* CGXCVII. — Fistule stercorale, consécutive à une opération dr hernte étranglée. Tentative de suture. Insuccès. — Daras (Florent), cinquantehuit an st valet de chambre, entre le 18 mars 1878, salle Sainte* Marthe, 13, Sujet vigoureux, bien constitué* Pas de maladies graves jusqu'à quarante-trois ans. Eu 1868, pendant qu'il soulevait un lourd fardeau, il éprouva tout à coup une vive douleur au-dessus de la région inguinale gauche ; en portant la main dans cette région, il constate à deux travers de doigt au-dessus du pli de Faine, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, qui n'existait pas antérieurement, Daos la journée, il eut des coliques et des nausées et ne put aller à la garde-robe, néanmoins il continua à vaquer à ses occupations. Les jours suivants, la tumeur augmenta considérablement de volume et devint très douloureuse» Le malade fut obligé de garder le lit. Coliqxies sourdes, tympanisme, constipation opiniâtre. Vomissements,

ilieux, alimentaires, puis fécaloïdes, sueurs froides, visqueuses, cyanose de la face, refroidissement des extrémités. Un médecin * onstata l'existence d'une hernie étranglée du volume du poing. Opération trois jours après l'accident sans que le malade fût chloroformié. Au dire de celui-ci, l'intestin fut divisé accidentellement par le bistouri sur une étendue de un centimètre ; aussitôt des gaz et des liquides s'échappèrent par les lèvres de la plaie. Malgré cet accident la hernie fut réduite, mais on eut soin de fixer les bords de la plaie intestinale anx parois abdominales, à l'aide de deux ûls. Les accidents d'étranglement cessèrent à la suite de l'opération, mais les jours suivants, la plaie de l'intestin s'agrandit en donnant issue aux excréments. Les matières stercorales continuent à s'écouler d'une manière intermittente par l'anus contre nature. Bientôt la muqueuse intestinale vint faire hernie entre les lèvres de la plaie. Au bout de six semaines l'entérotomie fut pratiquée par le Dr Josse à Amiens, par le procédé de Nélaton, la pince resta en place pendant quatre jours. A partir de ce moment les matières reprirent leur

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cours ; seuls des gaz continuèrent à s'échapper par l'anus contre nature. Peu à peu le diamètre de celui-ci diminua. Le malade portait un pelote appropriée, et prenait soin d'entretenir la liberté des intestins par des lavements. Néanmoins, une ou deux fois par mois, une sorte d'engorgement se produisait au niveau de la fistule, le malade éprouvait quelques coliques, du métérorisme, mais sans nausées ni vomissements ; tout se terminait par une débâcle. Pendant neuf ans il n'eut pas d'autres accidents et put accompagner son maître dans ses voyages. Durant une traversée il fut pris du mal de mer et eut des vomissements ; violents sans qu'aucune complication survînt du côté des intestins. La plaie entéro-abdominale était alors réduite à une fistulette très étroite. Il y a trois ans, un abcès stercoral se forma % ce niveau, et s'ouvrit spontanément en laissant à sa place une plaie qui au lieu de cicatriser prit peu à peu les caractères d'une ulcération. Ce dernier accident nécessitant un pansement plus compliqué empêcha le malade de continuer ses occupations et le détermina à entrer à l'hôpital.

28 mars. — Dans la fosse iliaque gauche correspondant, ulcération située à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, à quatre en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Elle est régulièrement arrondie et mesure trois centimètres de diamètre. La surface est pâle rosée, granuleuse et hérissée de petits bourgeons charnus peu vivaces. Les bords s'élèvent de deux millimètres au-dessus du fond ; ils sont constitués par une membrane cicatricielle blanchâtre et comme décolorée par la macération. Ces bords sont décollés de 1 millimètre sur la plus grande partie de la périphérie, de deux millimètres du côté interne de l'ulcération. Au pourtour de celle-ci on voit un tissu de cicatrice, gaufré dont les plis s'étendent en rayonnant dans les régions voisines. Au côté interne de l'ulcération se trouve la fistule stercorale. L'orifice est irrégulièrement arrondi, de un centimètre de diamètre. Entouré, de toutes parts, par des bourgeons charnus, il est encore tapissé par la muqueuse de l'intestin enflammée et un peu épaissie. Cette muqueuse est facile à apercevoir sur la moitié interne de l'orifice fistuleux; elle Test beaucoup moins au côlé externe. La fistule livre passage à des gaz et à une faible quantité de mucus jaunâtre coloré par les selles, et tachant légèrement les pièces de pansement.

30 mars. — Chloroforme. Nous disséquons la muqueuse intestinale sur tout le pourtour, en ayant soin de ne pas empiéter sur la tunique musculeuse. Cette dissection est rendue difficile par la friabilité de la muqueuse, surtout au côté externe de l'orifice où cette dernière est très difficile à apercevoir. Dès que la muqueuse a été disséquée, sur une hauteur de un centimètre, nous la retournons vers la cavité de l'intestin, de façon que sa surface saignante regarde l'extérieur, et nous

rapprochons ensuite les parties latérales du trajet, qui ont été avivées par le fait du décollement de la muqueuse, et nous maintenons en contact ces tissus saignants au moyen d'une suture. Le procédé de suture auquel nous donnons la préférence est celui que Heppner a appliqué à la périnéoraphie, c'est-à-dire au moyen d'épingles fines et de fils métalliques. A l'aide de deux aiguilles enfilées séparément, nous prenons alternativement en forme d'S les bords opposés de la plaie qu'il s'agit de suturer (Voy. Cl. de 1876, p. 287, Ag.78).

La suture terminée, nous avons à chaque extrémité de l'orifice affronté les chefs libres de chacun des fils. Nous nous en servons pour exercer une légère traction suivant leur longueur. Les deux chefs de chaque bout sont ensuite fixés sur la peau avec un morceau de tarlatane collodionnée. Nous aurions voulu apporter un couvercle de tégument avivé à la surface, mais le grand volume de la hernie •ous-jacente et le défaut de téguments ne nous le permettent pas. ▲ notre grand regret le malade a voulu être endormi ; l'opération terminée, les vomissements chloroformiques repoussent le sac herniaire qui exerce un tiraillement fâcheux sur notre suture et menace dé la rompre. Les jours suivants, le malade ne prend aucune précaution, il enlève son pansement, tiraille les fils. Le troisième jour, nos fils sont presque complètement arrachés par son imprudence. Nous rapprochons à distance les lèvres opposées de l'ulcère à l'aida d'un fil métallique, dans le but de maintenir en contact les bords de la fistule, mais cette précaution reste sans résultat par suite d'une accumulation de matières et de gaz dans la portion de l'intestin sous-jacente à la fistule. Cet engorgement se reproduisant à intervalles rapprochés, tous les huit ou quinze jours, malgré le soin que nous prenons d'entretenir continuellement la liberté des selles par des lavements ou de légers purgatifs, est le principal obstacle à la guérison. Pendant deux mois, nous cautérisons régulièrement les bords de la fistule et la surface de l'ulcération avec le nitrate d'argent et nous faisons un pansement unissant, sans obtenir de résultat plus satisfaisant. L'emploi de l'onguent styrax appliqué à la surface de l'ulcération pour en exciter la vitalité, ne nous réussit pas davantage. Dans les intervalles des périodes d'engorgement, le diamètre de l'ulcération diminue, puis surviennent la distension de l'intestin, le ballonnement du ventre, les efforts de vomissements, et le peu que l'on a gagné est détruit. Le malade est encore dans nos salles le 31 décembre 1878. L'ulcération et la fistule ont sensiblement les mêmes dimensions et le même aspect qu'au moment de l'entrée.

Obs. CCXCV11I. — Occlusion intestinale due à des membranes dépéritonite chronique. Entérotomie. Mort subite dans la nuit du deuxième au troisième jour. — Baliech (Louis), quarante ans, mécanicien, entre