T M = 38*. S = 38*,4, P = 96. Môme état

19. — T M = 9l*f% S es 37*. P — 90. Le malade est constipé. Lavement, une selle.

2!. -TM = 37°, 6. S = 37°* Hémorragie veineuse à la surface de la plaie. Le malade s'en est aperçu par hasard, il a perdu environ cent grammes de sang. On arrête l'hémorragie par alcool et compression ,

25. — Température normale. On introduit une bougie plus volumineuse qui est mieux supportée. Suppuration modérée. La plaie est recouverte d'une surface granuleuse de bel aspect,

3 juillet. — État local et général très satisfaisant. Le malade ne va toujours à la selle que par des lavements.

31. — La cicatrisation a marché lentement, mais progressivement. On introduit des bougies de 2 centimètres 1/2 de diamètre. Constipation depuis huit jours, lavements. A partir de ce moment rien à signaler, la cicatrisation fut complète au mois d'octobre. On avait eu soin jusqu'à ce moment de diriger la marche du travail cicatriciel de façon à éviter la reproduction du rétrécissement, par remploi de bougies de volume suffisant, quand ce malade quitta l'hôpital le 17 septembre 1878; nous lui conseillons de ne pas négliger l'emploi régulier de ces instruments.

Obs. CGCII. — Rétrécissement cicatriciel du rectum. DébridemtnX avec le thermo-cautère. Guérison. (Voy. page 163.)

Obs. GCGIII. — Epithélioma du rectum. Ablation par le thermocautère. Mort. Autopsie. Péritonite généralisée. Noyaux cancéreux data le péritoine et dans te foie. — Le jeune (Michel), vingt-six ans, maçon, entre le 15 juin 1877, salle Saint-Augustin, 71.

Sujet petit, débile, maigre, anémié. Jamais de maladies graves; aucun accident vénérien ou tuberculeux. Père mort de fièvre typhoïde, mère vivante. Depuis décembre 1876, alternatives de constipation et de diarrhée ; en mars dernier il commença à rendre p*r

PORTION SOUS-DIÀPHRAGMATIQUE. 591

l'anus, après chaque selle r du sang en faible quantité. Depuis ce moment, constipation habituelle, plus de diarrhée. Ténesme rectal, pesanteur du côté du rectum ; les selles sont effilées, amincies, du diamètre du petit doigt et mélangées à du sang; la défécation s'accompagne de douleurs modérées. Dans les derniers temps écoulement continu, par l'anus, d'un liquide sanguin et ichoreux fétide qui empèse le linge et y laisse des taches roussâtres. En même temps, perte de l'appétit, affaiblissement, émaciation.

4 5 juin. — Rien de particulier du côté de l'anus, ni condylomes, ni fissures, ni ulcérations. Au toucher rectal, rétrécissement cylindroïde, qui se laisse franchir par l'index. Les limites inférieures de ce rétrécissement s'arrêtent; en avant, à une phalange de l'orifice anal, en arrière et à gauche à une demi-phalange, à droite au voisinage du même orifice. En haut, il remonte à la hauteur de deux phalanges et par conséquent n'atteint pas le niveau de la séreuse péritonéale. Dans la portion rétréci e de l'intestin, existe une ulcération qui oc* cupe les parois antérieures et latérales et dont les limites supérieure et inférieure sont les mêmes que celles du rétrécissement. Elle est irrégulière, recouverte de fongosités mollasses qui laissent suinter du sang mélangé à un liquide ichoreux d'odeur caractéristique. Sur la paroi postérieure, on sent des noyaux indurés et non ulcérés. Miction normale, rien dans les organes thoraciques et abdominaux. — Rien dans les ganglions. Les rétrécissements du rectum sont très fréquents, ils peuvent être inflammatoires, syphilitiques, cancéreux ou tuberculeux ; les rétrécissements cancéreux étant les plus communs après les rétrécissements inflammatoires.

SOjwn. — Chloroforme. Le malade étant endormi, nous faisons deux incisions qui partent de l'anus et se prolongent, en avant, de trois centimètres, nous en faisons une semblable en arrière. Du même point partent deux incisions verticales qui divisent, également sur la ligne médiane, les parois antérieure et postérieure du rectum, jusqu'au delà des limites du mal. Defortes pinces hémostatiques placées sur les parties latérales de l'anus servent à abaisser le rectum, pour faciliter ces incisions. Ceci fait, nous disséquons circulairement la peau en dehors du sphincter et nous suivons la tunique celluleuse externe du rectum, de façon à enlever en même temps que les parties malades, une portion d'intestin remontant à un centimètre au-dessus. Les incisions du rectum, de même que la dissection de ce canal, bien que faites avec lenteur et au moyen du thermo cautère, convenablement rougi, nous eussent exposé à des pertes de sang sérieuses, si nous n'avions eu soin, chemin faisant, de faire Thémostasie avec les pinces qui nous servaient en même temps pour attirer les tissus. Grâce à leur emploi nous n'eûmes pas d'hémorragies. La perte de substance nécessitée par l'ablation de la surface

malade é lait considérable; elle avait compris une portion delà pfostate, sans intéresser toutefois le eul-de-sac recto-vésical ni Furè- Ihre, En arrière, elle remontait à deux centimètres plus haut. 11 était à craindre que les matières en arrivant au niveau de la section ne s'infiltrassent pendant la défécation dans le tissu cellulaire souspéritonéal et dans celui de la fosse ischio-rectale. Cette complication favorise la production de péritonite et de phlegmasie du tissu cellulaire pelvien. Aussi, pour éviler autant que possible cet accident, nou* profitâmes de la laxité de la portion restante du rectum pour l'attirer vers la peau et l'y suturer en avant et en arrière sur la ligne médiane Nous hissâmes, pour parera tout danger d'hémorragie, douze pinces hémostatiques qui furent retirées au bout de trente-six et de quarante-huit heures.

Cette précaution fut d'autant plus utile, que pendant la nuit et h matinée qui suivirent l'opération, il y eut un suintement séro-sanguin très abondant. Pendant les premiers jours l'état du malade fut satisfaisant Etat fébrile, léger appétit ; peu de douleurs* Pansements avec l'eau alcoolisée.

Le cinquième jour. — Symptômes de péritonite, douleur abdominale, face grippée ; ni ballonnement du ventre, ni vomissements. Applications de glaces sur l'hypogastre.

Sixième jour, au malin, — Vomissements porracés, ballonnement du ventre, douleurs abdominales très vives ^ algîdité* T s= 36* ,1,

Mort dans la soirée. Péritonite généralisée* Masses cancéreuse; disséminées dans le péritoine pelvien, et le foie rempli de masses cancéreuses.

Obs. CCCIV. — Epithélioma de la région anale. Ablation par le thermo-cautère. Guérison. Récidive dans les ganglions inguinaux. Mort. — Delannoy (Eugène), soixante-quatre ans, photographe, entre le 9 janvier 1878, salle Sainte-Marthe, 2. Pas d'hérédité, ni scrofule, ni syphilis, jamais de maladies graves antérieures. Il y a dix-huit mois, picotements à l'anus. La région était continuellement humide, sans qu'il se fît un suintement abondant. Bientôt il sentit à un centimètre en dehors du bord gauche de l'anus une tumeur lisse unie, sous-cutanée, de consistance mollasse, non fluctuante, du volume d'un haricot. Le malade attribua ces divers accidents à des hémorroïdes et ne vit aucun médecin. Depuis six mois, l'évolution de la tumeur est devenu rapide, écoulement abondant de liquide ichoreox fétide ; trois petites hémorragies de la valeur d'une cuillerée à bouche chacune, indolence complète ; mais parfois sentiment de tension, il semblait au malade que la tumeur se remplissait ; cette tension disparaissait à la suite d'un écoulement plus ou moins abondant de sérosité roussâtre. Pendant toute la durée de ces phénomènes, l'état général s'est maintenu excellent. Ni amaigrissement, ni perte des