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forces. L'appétit était plutôt augmenté que diminué. Aucun trouble appréciable dans les actes de défécation ou de miction; les matières avaient leur volume et leurs formes normales. Néanmoins le malade, inquiété par l'accroissement continu de la tumeur, consulta un médecin, qui lui dit que la production morbide était ulcérée et lui conseilla d'entrer à l'hôpital.

9 janvier. — Le malade étant à genoux sur son lit, le tronc fléchi en avant, on voit sur le côté gauche un sillon interfessier, en dehors du bord correspondant de l'anus, une tumeur arrondie, bien circonscrite, du volume d'un œuf de poule. Le bord interne répond au liséré cutanéo-muqueux de l'orifice anal et n'envoie pas de prolongement apparent vers le rectum. Le bord externe se continue avec les téguments de la fesse gauche au-dessus desquels il forme un relief très net. L'extrémité inférieure est limitée par la partie la plus interne du pli fessier gauche. Cette tumeur paraît développée aux dépens des éléments de la peau. La surface lisse, unie, sans bosselure apparente, présente une teinte uniformément violacée, noirâtre. A l'union des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur existe une ulcération obliquement dirigée en bas et en dehors, du bord interne au bord externe de la tumeur. Cette ulcération représente une Ossure linéaire mais profonde qui semble diviser la tumeur en deux parties. Les bords sont recouverts de bourgeons charnus saignants, d'un rouge foncé, et laissent suinter un liquide ichoreux, mélangé de détritus purulents, d'odeur fétide. Au toucher la tumeur est dure, solide, incompressible et irréductible, dépourvue de battements, elle offre la consistance du sarcome ou de certaines formes d'épithéliomas. Sa face profonde, bien limitée comme la partie superficielle, est mobile sur les couches sous-jacentes, elle ne paraît pas dépasser le tissu cellulaire sous-cutané et n'envoie aucun prolongement du côté du coccjrx ou de l'ischion. L'index introduit dans le rectum reconnaît que la tumeur n'émet de même aucun prolongement de ce côté ou vers la fosse ischio-rectale et que la muqueuse est saine. L'examen au spéculum ani, confirme cette donnée. Rien dans les ganglionsinguinaux. Rien dans les organes éloignés. Etat général satisfaisant; douleurs légères, spontanées, exagérées par la pression, la marche et la défécation.

12. — Chloroforme. Nous pratiquons largement l'ablation de la tumeur à l'aide du thermo-cautère. A cet effet, nous faisons, à un centimètre du bord interne de la masse morbide, une incision profonde. Comme nous l'avions supposé, la tumeur est indépendante des couches sous-cutanées; nous la disséquons de ce côté et nous pratiquons l'ablation de la muqueuse rectale, sur une étendue de deux centimètres dans le point où elle est adossée à la tumeur. Grâce à l'emploi du couteau thermo-caustique, grâce à la lenteur de la dis-

Mit;

section, le malade n'a pas perdu une goulle de sang. Pansement a la charpie imbibée d'eau alcoolisée, phéniquée, maintenu par un appareil ouaté eompressif.

13. — T M = 38°. S = 38%4. P asa 96. On renouvelle le pansement; pas d'hémorragie.

14. — T M = 37°,4. S = 38°. P = 92. Anorexie. Bouillon, Vin de quinquina; sirop d'iodure de fer.

15. — Température et pouls normaux. Appétit, sommeil. 20. «— Suppuration abondante; lavages alcoolisés, phéni<p.

malade n'a pas eu de selles depuis l'opération. Lavements, purgatifs.

-29. — Diarrhée du 24 au 28* Potion bismuth et laudanum. Suppuration modérée. La plaie est recouverte de bourgeons charnus de bel aspect. A partir de ce] moment, la cicatrisation s'effectua gulièrement et sans complication* Le malade commença à se lever vers la fin de février.

16 mars, — Le malade quitte l'hôpital. La cicatrisation est complète et régulière. L'examen de la région inguino-crurale gauche démontre l'existence d'un ganglion induré du volume d'une fève; nous conseillons au malade de revenir nous voir prochainement. En juin 1878, il n'y a pas de récidive du côté de l'anus, mais les ganglions inguîno-cruraux gauches sont le siège d'une énorme tumeur épilhéliale ulcérée. Toute tentative d'opération est impossible; il entre au n* 8 de la salle Sainte-Placide. On fit des pansements désinfectants et on appliqua des couches de pâte de Canquoin jusqu'au 21 novembre 1878* jour où le malade mourut de cachexie.

Autopsie, — La tumeur inguinale forme une énorme masse fongueuse et végétante. Du côté du bassin, on trouve au-dessous du péritoine un ganglion iliaque du volume d'un oeuf de poule envahi par la dégénérescence* L'artère et la veine crurales, ainsi que les vaisseaux iliaques, sont restés perméables. L'intestin ne présente aucune espèce de lésion. A l'extrémité anale du rectum on voit une cicatrice de bonne nature, trace de l'opération pratiquée il y a dix mois; aucune trace de récidive, soit du côté de la muqueuse, soit du côté des tissus sous jacents. Le foie et les reins sont en voie de dé* générescence graisseuse. La vésicule biliaire est remplie de calculs. Rate et pancréas normaux. Cavité thoracique ; adhérences pleurales anciennes de bonne nature du côté droit, hydrotorax gauche abondant. Poumons sains; hypertrophie du coeur sans lésions valvulaires appréciables. Athérome de l'aorte au-dessus des valvules sigmoîdes. Rien du côté du cerveau.

Examen histologique de la tumeur anale : épithélioma lobule. L'examen microscopique montre des cylindres épithéliaux en voie d'évolution et entourés d'un tissu embryonnaire et des masses épithélia-

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les à forme tabulée. La trame conjonctive est remarquable par sa forme embryonnaire.

Obs. GCCV. — Hémorroïdes externes, hémorragies abondantes. Arthrite blennorhagique du genou droit. — Àuzat (Aimé), trente-sept ans, mécanicien, entré le 23 janvier 1878, salle Sainte-Marthe, 31. Trois blennorrhagies de dix-huit à vingt-cinq ans. Rétrécissement de la portion prostatique de Turèthre. Les varices des veines hémorroldales paraissent héréditaires dans la famille du malade. Son grand-père, son père, ses deux frères en sont affectés. Lui-même en est affecté depuis l'âge de vingt ans. Il y a dix ans, les hémorroïdes formaient une tumeur volumineuse, très douloureuse, irréductible; le malade fut opéré à Lyon. Depuis cette opération il n'avait plus éprouvé d'accidents de ce côté, lorsqu'il y a six mois la tumeur hémorroïdaire se reproduisit. Depuis cette époque le malade perd du sang toutes les fois qu'il va à la selle. Deux fois l'hémorragie a été assez abondante pour déterminer la syncope, en même temps la tumeur est devenue de plus en plus volumineuse et douloureuse, à tel point qu'il est aujourd'hui obligé d'interrompre son travail et d'entrer à l'hôpital.

23 janvier. — Le pourtour de l'anus est entouré d'un bourrelet hémorroïdaire complet, formant une tumeur irrégulière, bosselée, étranglée par place, du volume d'une mandarine. Les ampoules variqueuses sont beaucoup plus volumineuses au niveau du bord postérieur de l'anus où elles forment trois saillies marronnées ayant chacune le volume d'un œuf de pigeon. Le revêtement cutanéo-muqueux qui les tapisse est aminci, tendu, luisant, d'une teinte violacée, noirâtre. Lorsqu'on écarte les deux bourrelets postérieurs les plus rapprochés de la ligne médiane, on trouve au fond de l'étranglement qui les sépare une ulcération ovalaire à cheval sur le rebord cutanéomuqueux de l'anus, empiétant par conséquent à la fois sur la muqueuse et sur la peau. Cette ulcération, dont le grand axe est parallèle à celui des plis rayonnes, mesure 2 centimètres et demi de longueur, son fond est grisâtre, sanieux et semble dépourvu de vitalité. Ses bords sont légèrement décollés; il n'existe pas d'autres ulcérations ou fissures, soit à la surface des bourrelets hémorroïdaire s, soit dans les sillons qui les séparent. Le toucher rectal est extrêmement douloureux, il montre qu'il n'existe pas de rétrécissement, mais au niveau de l'ampoule rectale hémorroïdes internes, molles, réductibles et peu développées. Le malade est ordinairement constipé, il ne va à la selle qu'au prix des plus grandes souffrances. L'existence de cette tumeur l'empêche de conserver la position assise ou la station verticale. Depuis plusieurs mois il a perdu l'appétit et le sommeil. Ces causes débilitantes jointes aux hémorragies abondantes et répétées ont plongé le malade dans une anémie profonde.

26 janvier. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, chauffé au rouge sombre» nous enlevons la partie postérieure de la tumeur qui est la plus gênante et la plus volumineuse ; quant à la partie antérieure, nous nous contentons d'en provoquer l'affaissement, en éteignant le couteau du thermo-cautère dans les ampoules variqueuses. L'opération, conduite avec prudence et en prenant le temps nécessaire, n'a donné lieu à aucune perte de sang. Application de compresses imbibées d'eau froide sur la plaie. Ces compresses sont fréquemment renouvelées.

Pendant les cinq premiers jours, léger mouvement fébrile à exacerbation vespérale. T = 38°,6. Inappétence, quelques nausées, pas de vomissements. Constipation opiniâtre. Vives douleurs au niveau de l'anus au moindre mouvement; insomnie. Ces phénomènes s'amendèrent rapidement et le malade recouvra l'appétit et le sommeil. La suppuration s'établit et resta toujours modérée, mais la cicatrisation s'effectua lentement. Au moment de son entrée à l'hôpital le jnalade était atteint d'un écoulement blennorrhagique léger, pour lequel nous lui ordonnâmes un traitement approprié. Le 19 février, il fut pris de fièvre et se plaignit de douleurs dans le genou droit; nous constatâmes qu'il s'agissait d'une arthrite aiguë que nous ne pûmes rattacher qu'à la blennorrhagie. Cette complication retarda notablement la guérison. Cette arthrite fut traitée par l'immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée et les révulsifs énergiques, sangsues au début, vésicatoires ensuite. Grâce à cette intervention rapide nous pûmes éviter la suppuration, les symptômes généraux s'amendèrent dès le lendemain et les symptômes locaux marchèrent progressivement vers la résolution.

Le 23 mars 1878, la guérison étant obtenue à la fois du côté de l'anus, de Turèthre et de l'articulation, le malade quitta l'hôpital.

Obs. CGCVI. — Hémorroïdes externes. Bains généraux. Purgatif. Amélioration. — Fortin^ (Félix), trente-huit ans, homme de peine, entre le il juin 1877, salle Saint-Augustin, 77. Habituellement très bien portant ; depuis un an seulement, constipation survenue presque tout d'un coup. Trois semaines après, défécations au prix des plus grands efforts. Pendant onze mois et demi, cette difficulté d'aller à la selle a continué; toutefois, par intervalles, le malade a eu une diarrhée qui ne durait jamais plus de deux jours. Jusqu'alors n'a jamais remarqué de sang dans les garde-robes. Jusqu'au mois dernier les hémorroïdes dont il est atteint étaient très petites, rentraient facilement et ne lui causaient point de souffrances. A partir de cette époque elles ont commencé à grossir, mais très lentement, ce n'est que depuis seize jours qu'elles ont évolué rapidement et que des pertes abondantes de sang sont survenues. Vives douleurs pendant

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la défécation, la marche et même la position assise. Impossibilité de continuer son travail.

11 juin. — Au pourtour de l'anus, bourrelet bleuâtre recouvert par la muqueuse plus saillant à gauche qu'à droite. La tumeur est bosselée, dure, douloureuse à la pression. Pas d'ulcérations; pas de fièvre, d'insomnie, de perte d'appétit. Purgatifs. Bains.

17 juin. — Le bourrelet a diminué de volume, il a une couleur presque rosée ; a perdu de sa dureté. Constipation moindre, n'a pas perdu de sang depuis deux jours. Bains.

18. — Le malade se trouvant beaucoup mieux demande sa sortie.

Obs. CGCVII. — Hémorroïdes. Opération avec le thermo-cautère. Guérison. — Horde (Louis-Élisa), soixante-deux ans, homme de peine, entre le 23 mai 1877, salle Saint-Augustin, 11.

Cet homme a habité l'Afrique, comme soldat dans un régiment de zouaves, pendant sept ans, de 1841 à 1849. Il prétend n'avoir pas bu d'absinthe ; mais simplement de l'eau-de-vie. Il n'a jamais eu de maladie grave ; se rappelle avoir perdu du sang par l'anus en Afrique, en 1844, dans une longue marche; mais ce fut tout.

Depuis sa rentrée en France il perdait souvent du sang, dix minutes ou un quart d'heure après les garde-robes. En 1864, le malade dut entrer à l'HÔ tel-Dieu, pour se faire opérer. La guérison ne fut pas complète : trois mois après les hémorroïdes recommençaient à couler. Depuis cette époque le malade a continué à travailler. Il est entré seulement pour des douleurs rhumatismales. Dans ces derniers temps, les hémorragies par l'anus ont été plus considérables : le malade s'est affaibli. Tous les jours vers cinq ou six heures du soir ses hémorroïdes coulaient.

24 mai. — Il existe un bourrelet hémorroïdaire saillant et volumineux sur le pourtour de l'anus au dehors. Les hémorroïdes occupent surtout la partie latérale gauche. L'une d'elles est noirâtre et enflammée. Le toucher rectal est douloureux et amène du sang : on sent avec le doigt des hémorroïdes internes plus volumineuses à gauche qu'à droite. Le malade accuse de vives souffrances et du ténesme.

L'état général est mauvais.

Le teint est pâle, la maigreur considérable, les conjonctives décolorées. Il n'y a pas d'œdème des jambes, pas de traces de liquide dans l'abdomen ; les battements du cœur sont sourds. Le malade a eu du reste, il y a quinze ans, un rhumatisme articulaire aigu avec complication de péricardite. Il n'y a rien du côté des poumons : la respiration est normale dans toute l'étendue de la poitrine.

26. — Opération avec le thermo-cautère. Nous commençons par faire avec le couteau rougi une incision latérale pour mieux voir le bourrelet hémorroïdaire ; puis nous faisons une incision antéro-pos-

térieure sur le milieu de la tumeur pour enlever le bourrelet en

deux fois.

Toute la portion enflammée, noire et à peu près sphacélée, est complètement enlevée. Quant à la portion non sphacélée qui comprend des hémorroïdes plus petites, nous les ponctionnerons avecja pointe du thermo-cautère pour éviter un rétrécissement consécutif. Trois pinces hémostatiques sont placées sur les vaisseaux qui saignent. On applique ensuite un pansement compressif avec de la charpie alcoolisée.

Une heure après l'opération, le malade arrache toutes les pièces du pansement. Il en résulte une hémorragie en nappe, avec ténesme très douloureux. On l'arrête par un nouveau pansement compressif sans employer de pinces.

27. — Le malade souffre beaucoup de l'anus. Il a des envies fréquentes d'aller à la garde-robe. On recommande au malade de se retenir. Pas de fièvre. Pas d'hémorragie.

28-31. — La plaie a bon aspect. Le bourrelet hémorroldaire a diminué de volume. Il n'y a pas eu de selle jusqu'ici.

3 juin. — Première selle depuis l'opération. On n'a pas donné de lavement. Le malade n'a pas perdu de sang. Il commence à reprendre de l'appétit.

8. — La plaie est entièrement cicatrisée. Il reste un bourrelet de marisques non douloureux et non saignant sur la partie latérale gauche. Une hémorroïde pédiculée est liée avec un gros fil de soie. Le malade va à la selle tous les jours sans grande douleur, avec un peu de difficulté.

il. — L'hémorroïde liée est tombée.

15. — Le malade part à Vincennes, à peu près guéri. L'appétit est revenu ; les forces reviennent aussi. N'a pas perdu une goutte de sang depuis le jour de l'opération.

Obs. CCCV1II. — Fistule anale. — Jerfrau (Valentin), trente-deux ans, commissionnaire, entre le 28 février 1877, salle Saint-Augustin, 4. A reçu un violent coup de pied, il y a six semaines, dans la région périnéale postérieure. Gonflement consécutif, violentes douleurs empêchant la marche; huit jours après l'accident la tuméfaction est évaluée par le malade au volume d'un gros œuf de poule. Rougeur, chaleur de la peau ; souffrances extrêmement vives. Fièvre, insomnie, perte d'appétit. Applications de cataplasmes qui au bout de neuf jours amenèrent l'ouverture de l'abcès. Celui-ci guéri est toujours resté ûstuleux et fournit toujours du pus.

A son entrée dans le service, nous constatons sur le périnée, à trois centimètres de l'anus, l'orifice d'un trajet fistuleux dont le pourtour est rougeâtre. L'introduction du stylet nous montre que sa direction est oblique d'arrière en avant et de droite à gauche. Son étendue est de trois centimètres et demi ; il est très superficiel.

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Incision avec le bistouri : mèche de charpie imbibée d'eau alcoolisée. Repos absolu au lit.

10 mars. — La plaie commence à se cicatriser. 21. — Guérison parfaite. Sortie.

Obs. CCC1X. — Fistule borgne externe. Incision. Guérison. — Boulmont (Pierre), quarante ans, charretier, entre le 19 mars 1877, salle Sainte-Marthe, n° 6.

Bonne santé habituelle, pas d'antécédents pathologiques.

11 y a un mois et demi, abcès de la marge de l'anus, ouvert spontanément quinze jours après son apparition à l'aide de cataplasmes. Depuis, suintement continuel par l'ouverture de l'abcès resté fistuleux.

19 mars. — Sur la partie droite de la marge de l'anus, orifice fistuleux situé au centre d'une placjue violacée, luisante, de la grandeur d'une pièce de 2 francs. Cet orifice est recouvert par un bourgeon charnu du volume d'une lentille. Suintement continuel d'un liquide séro-purulent. Pas de douleurs réelles, plutôt un sentipaent de gêne, prurit.

Il ne passe par la fistule, ni gaz, ni matières fécales. Le stylet introduit par l'orifice peut y être poussé jusqu'à une profondeur de 3 centimètres et demi. Arrivé là, la pointe peut être manœuvrée dans un espace de 2 centimètres de diamètre, situé sous la peau qui est décollée. Le doigt introduit dans le rectum pendant que le stylet demeure dans le trajet fistuleux ne découvre aucun indice d'orifice du côté de la muqueuse rectale.

Rien du côté des organes thoraciques. Le malade dit s'enrhumer facilement. Sueurs nocturnes.

22 mars. — Incision du trajet sur une sonde cannelée. Pansement avec de grosses mèches cératées placées au fond de la plaie et main tenues jusqu'à l'extrémité du cul-de-sac. Traitement général.

25. — Le fond de la plaie présente un aspect rosé, couvert de bourgeons charnus. Même pansement.

30. — La plaie se comble, le fond atteint sensiblement le niveau des bords. Lavages à l'eau alcoolisée.

5 avril. — L'amélioration continue.

10. — La plaie présente une surface unie, le tissu cicatriciel apparaît sur les bords .

16. — La plaie est presque entièrement cicatrisée. Il ne reste plus qu'un point insignifiant. Le malade quitte le service.

Obs. CCCX. — Fistule borgne externe. Débridement. Guérison. — Zimmerman (Ernest), trente-quatre ans, employé au chemin de fer, entre le 3 janvier 1877, salle saint-Augustin, 6.

Sujet robuste, mais dont la santé se détériore depuis quelques années ; rien du côté des organes thoraciques. Constipation habi-

tuelle. Chancre il y a deux ans ; accidents secondaires sept semaines après.

Il y a cinq ans, abcès de la marge de l'anus qui s'ouvrit de loimême au bout d'une vingtaine de jours. Deuxième abcès, il y a trois ans, au même endroit, ouvert par le bistouri. Trajet flstuleox qui a persisté et qui donne continuellement un liquide muco-poralent. Douleurs très vives pendant la défécation*

La fistule siège à un demi-centimètre de l'anus, l'orifice est évasé, large; le stylet introduit arrive sur la muqueuse rectale et on le sent avec le doigt placé dans le rectum, mais la fistule ne communique pas avec ce dernier. Débridement. Pansement avec des mèches de charpie imbibées d'alcool camphré. Guérison au bout de dix-sept jours.

Obs. GGGXI. — Fistule borgne externe. Incision. Guérùon. — ftaria (Albert), trente-sept ans, tourneur en optique, entre le 14 avril 1877, salle saint- Augustin, 7.

Sujet pâle, amaigri, mais n'ayant jamais eu d'autres maladies que des coliques très fortes et qu'il attribue à sa profession.

En janvier 1877, il s'est heurté en s'asseyant sur un corps dur placé sur une chaise, et consécutivement est survenu un abcès qui a été ouvert dix-sept jours après le début. Un suintement continuel loi t succédé et a donné lieu à une fistule s'ouvrant par un orifice sur la marge de l'anus (côté droit). Une sonde cannelée introduite dans le trajet fistuleux permet de constater qu'il est sinueux et qu'en certains points de sa longueur il est anfractueux. Le bout de la sonde est senti par le doigt introduit dans l'anus à peu près à l'extrémité supérieure du sphincter. La fistule ne communique pas ; la peau est décollée sur une surface de 4 centimètres.

Par le pertuis, il s'écoule une humeur roussâtre. Autour, les ligaments sont rouges, durs et chauds. Souffrances très vives pour te malade dans les efforts de défécation. L'opération est faite par incision. Le pansement consiste en mèches imbibées d'eau alcoolisée.

22 avril. — Cautérisation des bourgeons charnus avec le crayon de nitrate d'argent.