Quitte le service complètement guéri

la malade à l'hôpital. Lfélat général est satisfaisant. 11 s'agit ^j ircômes à marche insidieuse qui conservent longtemps

^% allures bénignes.

^* kk juillet. — Chloroforme. Ablation du sein droit en totalité. La ^itédes téguments nous permet ensuite d'affronter les bords de la ! lambeau intermédiaire, et de les suturer a laide de huit ^Bbgle>> La partie déclive est laissée libre pour faciliter l'écoulement H liquides et l'introduction des mèches alcoolisées; quatre pinces aoslaliqiies sont laissées pendant vingt quatre heures sur les vaistnts. Pas d'accidents consécutifs.

16 juillet les épingles sont enlevées, a l'exception d'une, et rempar des bandelettes coilodionnées. Pansement alcoolisé et i compressif.

18. — ( >n enlève la dernière épingle, suppuration modérée. 23. — Peu de douleurs sinon au moment des pansements, étatgé-

I nêral ins satisfaisant, sommeil et appétit normaux. 3 août. — Cicatrisation complète. La malade quitte le service. Bien de particulier à noter. La tumeur du sein gauche est toujours stalionnaire. Les ganglions sont sains.

Obs. CDXV. — Sarcome kystique du sein droit. Ablation* Guérison. — Andrieu Anus , trente-huit ans, couturière, entre le 6 avril 4H77, iule-Marthe, 12, Réglée à seize ans, menstruation régv» Multipare, De dix-sept à vingt-cinq ans chlore-anémie. Ictère. Pis d'antécédents d'autre nature. Il y a deux ans, sans causes conni; vit apparaître, en dedans du mamelon droit, une tumeur

du volume dune noisette, dure, indolente, qui resta slationnaire pendant un an, Depuis elle a gmssi plus rapidement en devenant le siège de picotements. En. octobre dernier fracture de jambe ; après [consolidation la malade marche avec des béquilles. C'est surtout à arlir de i cl accident que les douleurs du sein sont devenue* plus a et plus fréquentes.

OQYons dans la moitié supérieure du sein droit, surtout dans la portion interne, une tumeur du volume du poing; la peau qui la recouvre semble amincie, distendue plutôt que confondue BfYM

Ion voit ramper dans son épaisseur des capillaires bleuâtres di- Pas de trace d'œdèrae inflammatoire dans le voisinage, pas iHricdfttion. Le mamelon est semblable à celui du côté sain et n'a subi ni rétraction, ni aplatissement. Au loucher, on reconnaît que la tumeur présente des bosselures de la grosseur de châtaignes, de ince solide très homogène et séparées par des sillons peu mu que,; ns bosselures sont elles-mêmes composées de saillies plus petites, comparables par la forme et le volume à celles du chou-ileiir. nblent à celles qu'on voit sur l'enchondrome, mais sont moins élastiques et moins accusées. Elles semblent reliées entre elles

lade qui était alcoolique commença à présenter, le 19 janvier, six jours après l'opération, de l'œdème du scrotum, puis survint un phlegmon gangreneux des bourses et un érysipèle qui s'étendit aux cuisses, à la paroi abdominale et finit par l'enlever.

Dans l'observation suivante il s'agit d'une autoplastie de b verge pour un épispadias congénital. Un de nos savants confrères des hôpitaux de Paris, le Dr Labbé, avait déjà réussi à combler en partie cette solution de continuité. Le 28 juillet 1877 nous fîmes une nouvelle opération dans le même but. On pourra lire avec détails le procédé dans l'observation. Fallait- il chercher un nouveau lambeau, aviver le pourtour des fistules et appliquer ce lambeau sur ces parties cruentées? Autant nous sommes partisans de ces moyens, lorsqu'ils sont indispensables, autant nous préférons nous dispenser des lambeaux, toutes les fois que cela est possible. Nous avons souvent insisté sur cette manière de voir, dans la restauration d'autres organes, lors même qu'il y avait une perte de substance d'une certaine étendue. Pour la restauration du périnée divisé, pour la guérison des fistules vésico-uréthro ou recto-vaginales, par exemple, c'est pour nous une règle de conduite, de rejeter le procédé à lambeau. Toutes les fois que l'avivement simple, fait largement, aidé ou non d'undébridement méthodique, permet d'affronter les lèvres opposées d'une perte de substance ou d'une fente anormale, de les rapprocher et de les suturer, sans qu'il y ait trop de tiraillements au niveau des points de suture, nous n'hésitons pas à donner la préférence à ce dernier moyen, attendu qu'il nous permet d'obtenir des guérisons plus solides, dans l'espace de quelques jours. Toutefois, il ne faut pas oublier que dans ces cas l'avivement doit être fait largement; que les points de suture, surtout ceux qui sont profondément placés quand la région l'exige, doivent être passés assez loin des bords, afin que, s'ils coupent les tissus dans les premiers jours, cette seotion n'arrive pas jusqu'à la plaie. Voilà pourquoi nous avons ici donné la préférence à cette méthode. D'ailleurs, nous avions trois orifices à combler et nous voulions ménager le

ice. Scrofule. Réglée régulièrement depuis l'âge de qua-

, dix enfants, dont sept vivants et bien portants, un mort-né,

*fcort du croup, une fausse* couche au septième mois. Jamais de

Pfes graves. Il y a un an, elle remarqua au-dessus et en dehors

Iroit, au niveau du tendon du grand pectoral, un bouton, du

e dune lentille, siégeant dans la peau et mobile avec elle,

ilètcmeni indolent. Cette tumeur s'est développée progressive-

sez rapidement sans véritables douleurs, mais en exagérant

Mnsibilité de la région. Application de pommades fondantes» sans

i depuis trois mois révolution de la tumeur est devenue plus

pide, en même temps que la peau prenait à sa surface une teinte

leux travers de doigt au-dessus et en dehors du sein droit» au au du bord inférieur du grand pectoral, existe une tumeur aplai contour irrégulier, mesurant 3 centimètres de diamètre dans le *en^ et 4 centimètres dans le sens transversal. Le relief formé

parla production morbide au-dessus des téguments ne dépasse pas un centimètre, de telle sorte qu'il s'agît plutôt d'une sorte de plaque que dune véritable tumeur. La surface est comme framboisée, elle est hérissée de mamelons irréguliers, papilliformes, dont le volume elui d'un grain de millet a celui d'un grain de blé. Entre les >aillit ut des sillons anfractueux, étroits et peu profonds, quel-

ques-uns sont \r siège de fissures qui laissent suinter un liquide scro-sanguin peu abondant, se déposant par places entre les saillies mamelonnées sous forme de croûtes brunes. À part ces fissures, il d'ulcération. L'épidcrme recouvre les saillies et les décoloration est d'un rouge foncé, vineux ou violacé. Au toucher on *cnt que la tumeur est développée dans l'épaisseur de la peau, mais elle dépasse l'épaisseur du derme et envoie des prolonilans le tissu cellulaire sous-cutané, S,i consistance est dure, . squirrheuse. Aucun point ramolli ou fluctuant. Mien dans les ganglions axillaires. La glande mammaire est intacte. Les viscères thoraeiques et abdominaux sont sains. L'étal général est satisfaisant.

IS/mtr&r. — Chloroforme. Avec le bistouri nous circonscrivons la tumeur en coupant largement au milieu des tissus sains. Nous avons soin aussi de dépasser ses limites profondes. D'ailleurs il n'existe aucune adhérence avec les muscles. L'opération terminée, nous prolongeons notre incision en bas v[ en dehors afin de faciliter l'écoulement des liquides. Dans le môme but nous plaçons un drain au fond de la plaie, avant de suturer les bords de celle-ci à l'aide de cinq fils métallique-. Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif. T=38'. PS =96.

reprendre leur état primitif, nous avons pensé que le mieui serait de débrider largement en avant, comme en arrière. l'orifice sphinctérien, pour bien voir la fistule, pour l'aviver, pour la suturer aussi régulièrement que possible, comme aussi le jour de l'enlèvement des fils pour Être à même pendant le sommeil chloroformique d'introduire facilement le spéculum afin d'agir sans faire de délabrement sur les points <i reux. Tels sont les motifs qui ont dicté notre règle de cooduite; nous n avons eu qu'à nous en louer. La difl principale, et qui était peut-être propre au cas particulier qui nous occupe, résidait, comme l'indique l'obsen. dans les adhérences que le pourtour de la fistule avait tractées dans la moitié de son étendue, avec l'ischion. avons dit comment nous avions dû triompher de cet obstacle. L'opération eut pour résultat de diminuer notablement la surface de la fistule ; de procurer une amélioration notable au malade souffrant tellement auparavant qu'il ne j presque pas dormir. Il faut donc opérer de bonne heure el avec tout le soin désirable les malades porteurs de fistule* recto-vésicales.

L observation CCCXXXVII du § III est intéressante à i rents points de vue : Chez un homme de soixante-six ans ayant un ancien rétrécissement de Turèthre non traité, il se fait DM fistule uréthrale suivie d'infiltration d'urine; pendant quatre mois la miction a lieu presque exclusivement par les trajets fistuleux ; cet état s'accompagne naturellement d'aciuleui* généraux très graves : fièvre uréthrale, sueurs atnmoma* cales, état cachectique. Lorsqu'il vint nous trouver, il fallait apporter un remède rapide à cet état sous peine de voir le malade succomber en peu de temps. Nous nous occupant d abord de l'infiltration urineuse pour laquelle nous fttne* des débridements multiples, mais celte opération était purement palliative; tant que la cause du mal persistait, nous ne pouvions songer à obtenir une guérison ou même uo* amélioration durable, il fallait à tout prix rétablir la perméabilité de lurèthre et obtenir l'obturation de la fistule, limes donc l'uréthrntomie externe; les lésions étaient telle

-e n'occupant qu'une portion du parenchyme mammaire et ayant n épaisseur, glions axillaires sont volumineux, tumeur esl actuellement le siège de douleurs lancinantes prescsqui s'irradient dans îe bras correspondant, Remariais que les douleurs brachiales ont précédé celles qui actuellement ressenties dans le sein.

4A décembre. — La malade étant endormie, nous circonscrivons ;i par deux incisions elliptiques qui se rejoignent vers le bord N is avons soin de comprendre une large portion de tissus La mamelle est enlevée en totalité et la dissection de la face ^Hbnde nous révèle qu'aucun prolongement morbide ne s'étend vers pectoraux. Nous prolongeons ensuite l'incision jusqu'au ^reux axillaire afin d'enlever les ganglions malades. Six pinces hémosiies ont été laissées après l'opération sur les vaisseaux les plus portants.

■ n terminée» les bords de la plaie furent réunis par huit u de suture entortillée.

I ne large voie fut ménagée à la partie déclive du côté de l'aisselle, pour faciliter l'introduction des mèches alcoolisées et la sortie du pus. Le lendemain toutes les pinces hémostatiques furent enlevées, sans ta combattre d'hcmorrh.i^ie consécutive.

Les épingles retirées le quatrième jour furent remplacées par des bail'. le tarlatane collodionnées. Même pansement.

Les jours qui suivirent l'opération, la température ne s'éleva pas au-d 38° et le pouls ne dépassa pas 9G pulsations. La cicatri-

sation s'effectua rapidement et sans accidents. La malade quitta le service le 9 janvier complètement guérie.

O as . C D X V 1 1 L — Squ irrh e dit sein dt 'o H . Aàlat to n . Ou érii on. — 1 1 « » 1 1 1 •-

lier , cinquante-quatre ans» marchande de vin, entre te

13 avril 1877, salle Sainte-Marthe, 36. Réglée à seize ans, menstrua-

toujours régulière; ménopause à quarante-huit ans. Sept en-

-, dont six bien portants, le septième est mort quelques heurta

après sa naissance. Aucune maladie antérieure. Pas <f antécédent!

iitaires. Il y a deux ans, sans cause connue, apparut au-dessus

al an dehors du mamelon droit un petit noyau sous-cutané, dur et

trreux à la pression. Pendant dix mois cette production se dé-

»pa lentement, sans causer de douleurs spontanées. La malade

aucun traitement. Puis apparurent des douleurs Janciimnles,

intermittentes et vagues d'abord, ensuile continues et exacerbantes.

I >ix mois, lu. tumeur s'est ulcérée. En même temps le mamelon

se rétracta et la malade ressentit de la gène dans l'aisselle*

Immédiatement au-dessus et en dehors du mamelon, ulcération

mobile sous la peau et complètement indolente. Elle s'est acx*^ peu à peu sans faire de saillie bien apparente, niais en devenant uleurs lancinantes.

(umeur occupe la moitié interne de l'organe» très rapproila sillon sous-mammaire, présente le volume d'un petit de poule, et n'offre pas de bosselures ou de lobes appa- La peau qui la recouvre a conservé sa coloration rture normales et n'est parcourue par aucune veine dila* ^. Elle semble peu adhérente à la tumeur. On ne remarque ni ul- ^^ralinn. ni rétraction du mamelon ; celui-ci présente les mômes et* ^^Hres que celui du coté opposé. Notons toutefois que les orifices .'■an de s sébacées sont très dilatés ; il résulte de cette disposition ments de la région ressemblent à une peau d'orange. ^ar la palpation on reconnaît que la tumeur est solide, homogène, fît sarcomateuse sans points ramollis ou fluctuants. La

surfac* est lisse, n'offre aucune partie saillante, et contracte avec la peau de faibles adhérences. Celle-ci plissée entre les doigts présente l'aspect chagriné, La tumeur s'est manifestement développée aux dépens du tissu mammaire ; elle est intimement unie aux inusc1« aux et n'éprouve aucune espèce de déplacement à leur

surface. La moitié externe du sein est saine. Rien dans les ganglions axillaifcs. Les caractères de cette tumeur se rapprochent de ceux des ftbro-adénomes ou des ûbro-sarcomes, d'autant plus qu'il n'existe ni :, ni engorgement ganglionnaire. Toutefois les adhérences profondes et l'aspect chagriné de la peau font plutôt peiner h une variété de tumeur squirrheuse. Ce diagnostic entraîne évidemment un pronostic grave et conduit à faire l'ablation aussi largement que possible, crainte de récidive.

f. — Chloroforme. Nous faisons une incision elliptique dépassant en dehors te mamelon et comprenant toute la partie interne de la mamelle, Nous enlevons ensuite la tumeur ainsi qu'une cert.ûne partie des tissus périphériques, en détruisant largement les ►raies. L'opération terminée, tes bords de la plaie sont réunis par six points de suture, et trois pinces hémostatiques sont laissées sur les vaisseaux. Une mèche de charpie Imbibée d'alcool Introduite par la partie déclive de la plaie facilitera l'écoulement du pus. Trie coupe de la tumeur démontra qu'elle était circonvenir une enveloppe fibreuse, n'émettant pas de prolongements pal sa face exlcrne, mais donnant attache par - 1 lu <* interne à des rinçons ûbren ■ la. Le tissu môme de la tumeur est solide, peu vasculaire et d'apparence colloïde. Les sutures turent enlevées les SB et 20 avril. Réunion par première intention, Pas d'accidents consécutifs, La malade sort guérie le !> mai.

Obs, CDXX. — Squirrki du sein droit. Ablation. Guéruon. — Ha-

la réduction est facile. Dans un troisième temps, nous pratiquons l'opération du phimosis en enlevant un lambeau circulaire à l'extrémité libre du prépuce, avec des ciseaux; puis nous ramenons la peau et la muqueuse au môme niveau et nous les réunissons à l'aide de huit serre-fines. Les jours qui suivirent l'opération, il n'y eut rien à noter, l'état général se maintint satisfaisant et la cicatrisation marchait rapidement.

19 janvier. — T = 38°,6. Œdème du scrotum.

20. — T = 39°. P = 120. Phlegmon des bourses, longues incisions avec le bistouri. Pansement alcoolisé*