TRONC

**Ç>gs du diagnostic des tumeurs malignes de la mamelle, homme), et CDLXXI (Sarcome de la paroi abdominale **f étendu pour qu'on pût l'opérer). Le diagnostic de cette ***)eiir offrait un grand intérêt; d'après ses caractères acellé était sans nul doute de mauvaise nature, en raison ispect chagriné de la peau à la pression, des prolongei^ûts squirrheux qu'elle envoyait dans les régions voisines, d'autre part, la lenteur de la marche, l'aspect extérieur lobe supérieur, sa consistance portaient à admettre qu il issail d'un fibro-lipnme enflammé et ulcéré. Nous serions le disposé à admettre qu'il s'agît dans ce cas, comme plusieurs autres que nous avons eu l'occasion d'obser- \er, d'une tumeur qui après avoir été complètement bénigne ziu début avait lini par dégénérer. La dégénérescence des tumeurs, dont nous avons souvent observé des exemples, ne nous paraît pas avoir frappé suffisamment l'attention des chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet. S'il se fût agi d'une tumeur primitivement maligne, elle aurait certainement suivi une marche plus rapide à la période du début. Nous appelons également l'attention sur les obs. CDLXXIX et \\X, relatives à ces tumeurs sur lesquelles nous avons fait deux leçons renfermées dans le présent volume (p. 83 à 100), et enfiu sur l'obs. CDLXXI V.

Lorsqu'un enfant présente une tumeur du rachisen mrme temps que des traces évidentes de lymphalisme, il y a lieu de penser immédiatement au mal de Pot t. Neuf fois sur dix, en effet, cette tumeur n'est autre qu'une gîbbosilé, due à l'affaissement des corps vertébraux et à la saillie des apophyses épineuses. Mais cette gibbosilé s'accompagne de symptômes caractéristiques qui faisaient défaut dans notre cas. Nous ne trouvions en effet ni le point douloureux, ni l'attitude spéciale que prend le malade pour éviter la douleur, ni l'œdème inflammatoire du voisinage. D'autre part, daus le mal de Polt, l'apophyse saillante est bien déplacée, mais elle a conservé sa forme el ses rapports normaux avec les lames elle corps de la vertèbre, elle ne possède pas la mobilité de la tumeur qui nous occupe. Enfin l'examen de la fosse iliaque dans la

ques minutes h quelques heures, de lonpn--

slaliques de forme spéciale. Pour ceux qi

[ui cr

néanmoins îe rétrécissement, nous avons exposé de suturer la lèvre inférieure ou vaginale avec la 1 rieure ou utérine de la perte de substance, de telle la manchette dont nous avons parlé se trouve iv s'adossant h elle-même et suturée de manière à nouvelle entrée du col soit plutôt élargie que dim

Les deux évideiuenfs faits d'après ces prioci suivis d'un succès complet*

Neuf opérations ont été dirigées contre des turaeu plus ou moins accessibles à la main de l'opérateur

Cinq arrachements, deux avec la piuce de Mus avec le doigt (polype sphacélé); deux par torsion cernent préalable du pédicule (pincement hémostati par ligature du pédicule, et un par cautérisation a de sa portion saillante,

La formation d'un vagin artificiel par suite cTo cicatricielle consécutive a une cautérisation peu ji fut suivie de mort par péritonite.

Deux fois nous dûmes enlever par le Ihermo-ca grandes et les petites lèvres hypertrophiées ; uno <]»

L'opération était rendue particulièrement difficile par la largeur de la perte de substance, non moins que par la présence du rétrécissement et des brides cicatricielles. Ce cas pouvait être rapproché de celui d'une autre malade, que nous avions un peu auparavant dans nos salles et dont nous avons publié l'observation {Clin, de 1 876, p. 596-97 , obs. CCCLXV1). Les brides empêchaient de se rendre un compte exact des limites de l'ouverture fistuleuse, d'introduire le spéculum pour pratiquer l'avivement et passer les fils. Même en supposant qu'on eût pu aviver et passer les fils, ces brides auraient empêché le rapprochement et l'affrontement des bords. Il s'agissait donc, ou bien d'en faire la section méthodique, avant d'aborder la fistule elle même, ou bien de dilater progressivement le tissu cicatriciel. Notre ami, M. Marion Sims, nous ayant fait à cette époque l'honneur de visiter notre service, nous le priâmes de nous donner son avis sur ces deux points. 11 fut partisan de la dilatation progressive, au moyen de cylindres de verre de plus en plus volumineux; il pensait qu'il était impossible de trouver de complications plus difficiles à surmonter que celles qui existaient chez ces deux malades. M. Bozemann voulut bien également les examiner ; il affirma que la guérison ne pouvait avoir lieu, si on ne faisait pas au préalable la dilatation progressive, au moyen d'une série de boules d'aluminium qu'il avait, disait-il, inventées pour ces sortes de cas. Cette dernière opinion nous parut trop exclusive. D'ailleurs, la malade dont nous avons publié l'observation, refusa de se soumettre régulièrement à ce mode de traitement. Nous avons vu qu'à l'aide d'incisions sur les brides et de dissection de la paroi antérieure du col, nous avions pu souder celte dernière aux bords de la fistule et obtenir en quelques jours une réunion immédiate chez la première malade. Celle qui nous occupe actuellement était plus patiente, et voulut bien se soumettre à la dilatation. Nous voulûmes d'abord la faire avec les doigts, comme cela nous avait réussi quelquefois, mais les brides étaient trop dures, trop épaisses ; nous n'obtînmes rien de durable. Nous nous servîmes ensuite d'un dilatateur annulaire du vagin à valves

superposées, qu'on introduit fermé. Mais comme, pour faire la dilatation, il fallait franchir le rétrécissement, le contact de l'instrument et de la muqueuse vésicale était tellement douloureux, que la malade devint de jour en jour plus impressionnable et que ses forces diminuèrent. 11 en résulta qu elle ne consentit à se soumettre qu'à un nombre de séances très restreint, et comme sa santé était déjà mauvaise, cornue l'incontinence d'urine la rendait très souffrante, elle eût* combé avant que nous eussions obtenu des résultats appréciables. Aussi préféra-t elle sortir de nos salles, retourner dis elle prendre des forces et nous promettre de revenir à k condition que nous l'opérerions. Pendant plusieurs mois qu'eBc resta chez elle, le tissu de cicatrice revint sur lui-même et les résultats que nous avions obtenus par la dilatation furat détruits. La malade nous revient aujourd'hui dans un état analogue à celui où elle se trouvait quand elle nous a quitté. De plus les brides cicatricielles sont friables, et les tentatives de dilatation que nous faisons de nouveau pendant un mois doivent être conduites avec tant de précaution, qu'elles restait pour ainsi dire sans résultats. Cependant la malade se fatigue de cet état, l'écoulement continu de l'urine détermine des excoriations très douloureuses ; aussi malgré les difficultés considérables que présente l'opération, nous décidons-non§ à la faire le 28 mars 1877. Voici comment nous procédons: La malade, chloroformée, est placée sur notre lit d'opération, couchée sur le dos, les genoux écartés. Pour pratiquer l'avivemeut, nous plaçons, Tune en avant, l'autre en arrière, deux valves qui sont eouliées à des aides et serveot à rétracter les parois antérieure et postérieure du vagiu, en avant du rétrécissement. Lorsque celui-ci est bien visible, uou< incisons dans la moitié de sou épaisseur le tissu cicatriciel épais qui bride la paroi rectale. La muqueuse de cette portion, explorée par le toucher rectal, nous avait paru conserver encore un peu de souplesse et nous espérions qu'en la respectant, nous obtiendrions, par l'incision de la bride vaginal superposée, assez i'écarternent des Ifcvrcs de cette incisiou pour pouvoir introduire un petit spéculum américain; c'est

THOHAX.

&.ent voir par transparence les veines dilatées, mais ils ne sont pas ut affectés. Truite cette portion profonde de ta tumeur préitno dureté squîrrheuse au toucher. Les contours sont diffus et adhérents aux tissus voisins, excepté aux côtes.

s adhérences à la mamelle, au tendon du grand pectoral et au 'ir fin grand dorsal sont les plus accusées. Celles de la peau n'ont lieu qu'au voisinage des deux masses saillantes dont s avons parlé. En fronçant la peau avec les doigts, on voit apparaître sur ce point, dans une étendue de six centimètres, l'aspect chaque Ton trouve à la surface des tumeurs malignes, et plus spéti i eut celles de la région mammaire.

Des deux saillies, la supérieure offre une souplesse, un défaut d'adhéré née à la peau, une mollesse comparable a. celle des tumeurs fibre uses et l'absence complète d'adhérence a lieu comme

pour les tumeurs de bonne nature. Celle qui est sous-jaeente offre la dureté des tissus fibreux en lia m m es. H est également facile de : et de reconnaître au toucher que tous les tissus qui entrent dans la composition de ces tumeurs forment une seule masse. 2 mors. — Chloroforme, A l'aide du bistouri nous pratiquons ment l'ablation de la tumeur, nous enlevons en totalité lama- -, une partie des fibres du grand pectoral. La tumeur semble avoir pris naissance sur l'aponévrose de l'aisselle avec laquelle nfond; en détruisant de ce côté les adhérences morbides, vons prendre de grandes précautions pour ne pas blesser les vaisseaux de la région. Quant au bord supérieur de la tumeur, il contracte des adhérences avec le périoste du tiers de la clavicule que nous sommes obligé de ruginer.

s hémostatiques ont été appliquées sur les vaisseaux seccinq peuvent être enlevées immédiatement après l'opération qui produit une perle de substance assez considérable, mais qu'il néanmoins facile de masquer en rapprochant les lèvres de la plaie et en les réunissant à l'aide de treize points de suture métalliïsons seulement i\ la partie déclive une ouverture suffisante pour l'écoulement des liquides et le passage d'un tube à drai- Pansement alcoolisé phéniqué el ouaté compressif. T -=37*8.

3. — TM — 3S», S = 38°6, — P = 101. Malade agitée, -murs abondantes pas d'appétit. Injection par le tube à drainage, môme

it. Potion aconit. — Vin de quinquina, Vin de Uanvuls,

4. — TM = 37°ïï. S =c 38u. — P = 96. La malade ie houve un peu mieux, elle mange ave.' appétit bouillon et viande rôtie,

5 et jours sttkmn's. — La température n'a pas dépassé 38°. : général est satisfaisant. On enlevé les fils que l'on remplace par des bandelettes de tarlatane çollodionnees. Suppuration modérée par le tube à drainage.

0g0 ORGANES GfiNITO-URINMltGfi.

g I, — Annexes de l utérus.

QiiS. GCCLXXXH. — A'ysU ovarique avec adhérence*. Deux Pwetim. Mort, — Aubin (Clémentine), cinquante-cinq ans, couturière, enlïtte Il janvier 1877, salle Sainte- Marthe, 39. Réglée de quinze à quarantehuit ans, ni entants ni fausses couches, >Ière morte phtisique, p*w mort hydropique.

Depuis dix mois, la malade a remarqué que son ventre groimiiL Le début de son affection a passé presque inaperçu : pas de doutan pas de troubles fonctionnels, Il y a quatre mois, tes douleurs ont ly paru pour la première fois : pesanteur dans les reins, douleurs lombaires. Depuis un mois et demi, elle a beaucoup maigri. Défini d'appétit, digestions pénibles, gfine respiratoire, sensation dV eottui dans l'abdomen.

41 janvier* — On constate que le ventre est très volumineux, «»* formément développé : ta peau est lisse, tendue, avec des veinosilK Au niveau de l'ombilic le ventre mesure fmTIO de circonféroir palper la tumeur semble présenter quelques bosselures : malîté^ montant jusqu'à l'appendice xiphoîde et occupant les flanc*. 1ht tualion difficile à constater. Tumeur fixe très douloureuse à la pmsion; l'utérus est très élevé ; malade très amaigrie. Dyspnée eonsïdè rahle. Douleurs vives s'exaspéranl par la toux ou les efforts. Manque absolu d'appétit. Il s'agit d'un kyste de Tovaire ; la tumeur n'aj&roii» été ponctionnée. Le 18 janvier une ponction donne 7 litres de liquide purulent. Soulagement ; les jours suivants le liquide se reproduit rapidement, et le 9 février, jour de la sortie de la malade, le ventre était aussi volumineux qu'avant Topé ration*

La malade revient le Î9 février, sollicitant une nouvelle ponction

Le 21 on retire 6 litres de liquide un peu moins purulent que h première fois. Les derniers litres sont sanguinolents, Après la ponction, on constate la présence de tumeurs solides dont une, phi* volumineuse, en forme de gAteau, occupe Thypogastre, Deux aulm occupent le flanc gauche.

22. Dyspnée excessive. La malade perd ses forces à vue d'œil. Pas de douleurs abdominales.