Mort à trois heures du matin

Autopsie trente-six heures après la mort.

La plaie abdominale, longue de 15 centimètres, contourne le côté gauche de l'ombilic et remonte un peu au-dessus. Vers sa partie moyenne, elle présente un orifice de 4 centimètres de diamètre qui livre passage au pédicule, autour duquel il y a très peu de suppuration.

A la face postérieure de la paroi abdominale, on voit la plaie cicatrisée, lisse et l'orifice précédent adhérent par ses bords au pédicule. Celui-ci, du volume d'une grosse amande, est situé à 4 centimètres en dehors de l'ovaire gauche, sur le ligament large qui adhère au mésocôlon iliaque. L'utérus est dévié à droite. Un peu de rougeur sur le péritoine, au niveau de la partie qui avoisine la plaie.

Rien à noter dans les organes du thorax et de l'abdomen.

Cerveau. — Les méninges présentent de nombreuses taches ecchymotiques, d'étendue variable, avec suffisions sanguines et turgescence des plus petits vaisseaux.

Cette question est difficile à résoudre; les renseignements donnés sur l'état mental antérieur ont été extrêmement sommaires. Si rien n'autorise à dire qu'au moment même où elfa*fut opérée, une phlegmasie chronique de la pie mère et d» la périphérie de l'encéphale fût en voie d'évolution, on n'est pas non plus autorisé à nier qu'il existât une prédisposition aux localisations de ce côté, que la malade fût une cérébrale.

L'ovariotomie a exercé une influence, cela me parait probable. A-t-elle été la cause unique de tout? Aux dangers qui mettent en jeu l'existence même des opérées doit-on en ajouter d'autres qui menaceraient leur intelligence? N'échappent-elles aux hémorrhagies primitives ou secondaires, à la péritonite, à la septicémie, au tétanos, que pour devenir folles et passer dans une maison de santé le reste de cette vie que nous avons tant de peine à conserver? Ce sont là autant de questions intéressantes auxquelles nous allons tâcher de répondre.

Je n'ai pas besoin d'insister, Messieurs, sur l'intérêt qu'elles présentent pour nous ; le soin que j'ai mis à rassembler des éléments qui nous permissent sinon de les résoudre, au moins d'en prévoir la solution, en est la meilleure preuve.

J'ai fait appela mes souvenirs, j'ai consulté mes statistiques, j'ai recherché si Ton trouve dans la science des faits analogues à celui que vous venez d'entendre. Nous devions tenir compte de deux choses : de l'opération et de la région dans laquelle nous avions opéré. Après notre étude sur le délire nerveux primitif nous sommes arrivés à conclure qu'il a la plus grande analogie avec le delirium tremens. C'est assez dire que les traumatismes accidentels ou chirurgicaux peuvent le provoquer et que les blessés ou les opérés alcooliques sont menacés de complications nerveuses souvent mortelles. La même cause produit-elle des effets analogues chez les cérébraux? peut-elle déterminer chez eux des accidents encéphaliques? Voilà la première inconnue. Existe-t-il une sympathie particulière entre le péritoine ou les organes génitaux internes de la femme et les centres psycho -moteurs? Voilà la seconde.

1 1 f 0 1 ES D'ORÏGINB TRAUMATtQUE,

i décrit une folie consécutive aux traumatisme* de la *; mars eoteodons-nous bien sur ce point, je parte de chocs sans fracture des os, sans lésions immédiates du cerdeses enveloppes. Je crois pouvoir affirmer a pi mêmes phénomènes se produisent à la suite d'autres flDfsj la commotion cérébrale n'est pas nécessairement BQtfte à ne plaie ou à une contusion des parties molles relu on de la face. Nous en avons vu après des lésions du thorax, après une fracture de cuisse» lorsque la lètr était absolument indemne. Si une interruption brus- 8( passagère des fonctions du cerveau peut imprimera ce( orvane une véritable susceptibilité morbide, créer une i ce I rouble se rencontre parfois à la suite umalismes éloignés, ceux-ci doivent occuper une place «partante dans l'étiologie des accidents nerveux secondaires. Les ati modernes leur font jouer un grand rôle dans la genèse de certaines psychoses; plusieurs même ont uratisé, et, réunissant tous les phénomènes observés dans o» conditions, ont créé une classe particulière de folie à lafœlleils ont appliqué de préférence la qualification de traumatique (t).

iflt-Ebbing lui donne pour caractères principaux Hras- I incapacité de résistance aux excès, surtout aux excès alcooliques, des troubles sensoriels, des congestions partielles, tendance marquée aux rechutes.

Shaes croit a la même névrose; elle serait caractérisée d'après lui : f • à son début par de l'excitation maniaque, un m intensité et sa durée. 2° L'excitation fait

place à un état chronique, persistant souvent plusieurs années, pendant lesquelles le malade est irritable, soupçonneux et dangereux pour les autres, 3" Dans beaucoup de cas de cette espèce il y a des impulsions positives au suicide. 4* Les troubles caractéristiques de celte aliénation sont : les sentimen ueil, de contentement de soi-même et de sus-

picion. 5* Elle se juge rarement par la guérison, a une ton»

(I) CI G, obs. XVI, — ins, de 4875 ob?.

dance à passer à la démence et à se terminer fatalement ] des accidents cérébraux. 6° Les symptômes, la marche etïfc.^ terminaison de l'aliénation mentale, produite par des causer 7 traumaliques ont des traits spéciaux et assez caractéristiques z pour autoriser à en faire une forme distincte de folie. I

Ces conclusions ont été acceptées par beaucoup d'alié- "' nistes anglais et allemands. « Il arrive souvent, dit Griesin- ger, qu'en pressant de questions les parents ou les du malade on finit par apprendre qu'il a éprouvé à époque plus ou moins éloignée un accident quelconque, qnï est tombé ou qu'il a reçu un coup sur la tête, que cet accident a été suivi d'un assoupissement prolongé ; quelquefois même alors on vous dit qu'à la suite le malade a présenté un certain changement dans le caractère, qu'il est devenu méchant, irritable, mais qu'on n'avait pas fait attention à cela, et qu'on n'avait pas cru que le changement pût être le prodrome delà folie qui a éclaté plus tard (1). »

Je crois pouvoir tirer de ceci la conclusion que le traumatisme brusque, accidentel, peut amener des délires de différentes formes, des folies consécutives à des lésions cérébrales.

Marco et Legrand du Saulle ont vu la paralysie générale à. la suite de coups portés sur la tête. Les observations dans lesquelles une opération aurait été la cause de tout sont moins nombreuses et moins probantes : on n'a guère fait de statistiques qu'à propos de l'œil. Sichel a vu sept fois un peu de délire après l'extraction de la cataracte : les malades prononçaient des mots incohérents, voulaient se lever, enlever leur pansement. Herzog a vu un accès de manie à la suite d'une strabolomie. Lanne,Galezowski, Magne, ont rapporté des faits analogues; je ne sais trop jusqu'à quel point nous devons tous les rapprocher de celui dont il a été question. La plupart des individus étaient âgés; quelques-uns étaient alcooliques; le délire cessa en même temps que l'occlusion des paupières ; de plus il s'agissait d'un accident immédiat et en rapport direct avec l'opération.

(!) Revue médico-chirurgicale anglaise et étrangère, février 1866.

|èrci

1CCIDE3TS PSYCH1QLES D'ORIGINE TRAlWUTÏQL E. 123

Si nous prenons des faits d'an autre ordre et que nous Dinos exemples dans notre statistique personnelle de mies, nous trouverons ici encore des accidents déliloi ou moins marques. Sur les 299 cas dont elle se imposait, Je I" janvier 1878, on a constaté huit fois des - n* neux dans lesquels l'intelligence a été înfén ssée; ; malades tentèrent de s'empoisonner; deux tarent prises peu de jours après l'opération ; deux relusèntairernent toute alimentation et succombèrent h Fii: enfin chez les deux dernières il y eut un délire peu accompagné de secousses cloniques {!).

Omidiîux de ces cas, il y avait uneautre cause que le trau- » : ainsi une malade opérée au mois de septembre 1 870 Je manie lors des premiers coups de canon qui mar- »t le début de l'investissement ; une autre, une étran* me comprenant pas le français, avait témoigné dès les -ières heures qui suivirent l'opération des craintes exagérées et une défiance extrême île son entourage; un de nos toof&res qui parlait sa langue voulait bien lui donner des soins H réagissait difficilement à la tranquilliser; comme il fut obligé de quitter Paris axant la cicatrisation «le la plaie, la malade retomba vite dans son premier état : elle était agitée, parlai! presque continuellement, elle eut des attaques hvsténforfDes et succomba. Si donc nous laissons de côté ces deux cas dans lesquels Tinsullus traumatique fut accompagné dïlém? lu défavorables tenant au milieu et aux circonstances, il dou» restera 1 cas sur M), dans lequel les opérées onl en des accidents nerveux psycho-moteurs* Notons que dans aucun il ne pouvait être question de septicémie ou de pyhémie; la plaie était très belle, la température et le pouls étaient presque normaux, mais il s'agit toujours d'accidents évoluant peu de temps après l'opération, et pour faire une part à chaque dune, il faudrait absolument connaître toute la biographie pathologique des individus; savoir quel était leur état

•epuis cette époque le nombre de nos guslrotomies a presque doublé tn&qi»e noua ayons eu d'autres cas de folie que celui dont lia été question «dtt

méritai antérieur et leur degré de résistance morale. La plupart des chirurgiens insistent sur les mauvaises conditions créées par une pusillanimité exagérée et sur la douleur physique. Aujourd'hui celle-ci ne vient qu'en seconde ligne puisque l'anesthésie Ta en partie supprimée, mais certaines personnes redoutent les suites ; elles s'effrayent pour la moindre cause, le plus léger retard dans la cicatrisation de la plaie les agite et les désespère ; c'est là un élément dont on doit certainement tenir compte. Podrazki a fait remarquer que dans les grands traumatismes accidentels, le sensorium est touché de préférence lorsque les malades ont conscience de la gravi lé de leur état (1).

Pour les folies survenant plusieurs mois après un épisode brusque, on ne saurait invoquer la même cause, mais nous devons faire observer que cette variété doit être bien rare à la suite des gastrotomies, puisque dans tous les cas que nous avons signalés, nous ne connaissons qu'un seul exemple de maladie cérébrale et encore il s'agit d'un ramollissement survenu des années après l'opération chez une personne âgée. Nous ne trouvons rien de mieux déterminé dans les autres statistiques : parfois on mentionne des décès par suite d'accidents nerveux, mais c'est toujours pendant la période de réunion de la plaie.

Voici un exemple assez détaillé rapporté par le D* Hodder de Toronto (2) et relatif à un délire qui a guéri.

La malade, âgée de 22 ans, avait été opérée par ovariotomie, le pédicule fut assuré avec des ligatures dont les bouts furent tirés en dehors à l'angle inférieur de la plaie. Rien d'important pendant l'opération. L'ovaire opposé fut examiné et trouvé parfaitement sain de volume et d'apparence. Le quatrième jour après l'opération, une tumeur du volume d'une orange pouvait être distinctement sentie du côté de l'ovaire restant, tumeur dont il était difficile de se rendre compte après enquête; cependant on trouva que, deux ou trois heures auparavant, la malade avait eu un violent accès

(1) Spital Zeitung, 1860. — (2) The Canada Lancet, juin 1872, U VI, p. 448.

admettant qu'il y ait eu un véritable accès de manie, ftttle dit, nous n'en sommes guère plus avancés. L'oeu antérieurement des manifestations de la ! ? l'observation n'en dit rien.

le tatetive de démonstration directe n'a pas été heuelle nouH conduirait plutôt à conclure que si le traule exerce chez certains individus prédisposés une in- > qui se manifeste à courte échéance par des déi psycho-moteurs, nous ne savons rien sur ses suites tes du côté de l'encéphale; que si la folie traumatique ee qui est probable puisque tout le monde le dit, elle oèm observée h la suite des gastrotomies; que ces opéqoi peuvent à la rigueur être mises au nombre des déterminantes de certains délires ne sauraient en façon les créer de toutes pièces.

leut objecter à cela, et non sans raison, que nous m les opérées pendant une période trop courte pour des conclusions formelles; que si plus lard elles ent folles furieuses, lypémaniaques ou paralytiques », nous n'en savons rien parce que la famille s'adresse bh aliéniste et non au chirurgien. Il faut donc renonnentanément à l'étude statistique, et nous demander » si la chose est démontrée, mais si elle est possible.

pement graduel des accidents, leur degré d'acuité parfois très faible, l'absence de choc, ne permettent aucune comparaison : il n'existe guère qu'une variété sur laquelle on puisse discuter la folie des nouvelles accouchées. Je ne dis pas, Messieurs, folie puerpérale; car on a fait rentrer dans ce cadre celle que Ton observe dans le cours de la grossesse et pendant l'allaitement : or, dans ces deux cas, les conditions organiques sont tellement différentes de celles de nos opérées qu'il nous paraît inutile d'insister sur une discussion dont on ne pourrait rien conclure. Après la parturition nous nous trouvons au contraire en présence d'un état qui ressemble quelque peu à celui qui suit les gastrotomies. Il y a eu un traumatisme récent, les conditions mécaniques de la cavité abdominale ont de l'analogie : elle a subi une distension exagérée, il y aura des oscillations avant que les organes aient repris la place qu'ils occuperont définitivement. Dans les deux cas, une plaie étendue et profonde est en voie de cicatrisation et les malades ont dû résister à un traumatisme de quelque importance.

Nous n'avons guère l'occasion d'observer dans nos services la folie des nouvelles accouchées. Voici comme la décrivait Scanzoni en 1852.

« La variété de manie que nous observons le plus souvent est le délire furieux accompagnant des affections puerpérales fébriles. Parfois les congestions céphaliques intenses qui se présentent au moment de la fièvre de lait sont la cause des accès. 11 existe souvent aussi une affection inflammatoire, de l'utérus et de ses annexes, parfois la manie survient un peu plus tard sous l'influence des affections du liquide sanguin d'origine puerpérale, deux fois nous l'avons vue eu même temps que le mal de Bright. Mais si les attaques déclampsie ne sont pas rares dans ces conditions chez certaines accouchées, on ne voit pas souvent d'attaques répétées de manie. G'est un. simple symptôme qui se montre et disparaît suivant les vicissitudes de l'affection génératrice. Remarquons que de toutes les phlegmasies puerpérales celles qui ont pour siège le péritoine nous paraissent le moins prédisposer à la manie.