HÉMATOSE UZ LA CLOISON NASALE, U

enter le caractère de Lïlaléraltlé avec communication ; abcès chauds succèdent assez souvent aux bosses san- 3 i nés, mab ce n'est qu'au bout d'un certain temps; tandis i rhémalome apparaît fréquemment dans l'espace de quel* heures et même quelques minutes après ie traumatisme; de plus, il y a des symptômes inflammatoires et la «•quen**» présente une teinte différente. Quant aux abcès buds. 'Ion! la plupart sont spontanés ou ossiOuenls, on pourrai! i la rigueur les confondre avec les kystes sanguins développés spontanément,

Sous ne parlerons que pour mémoire des kystes séreux de la cloison, mentionnés par Velpeau (I), car la science n'en i enregistré aucune observation.

Ouironque connaît l'hématome ne le confondra jamais me les polypes muqueuxqui, d ailleurs, naissent probablement toujours sur la paroi externe des fosses nasales, La fluctuation seule suffit pour différencier l'hématome, même wûi/atërai, des tumeurs de la cloison. Enfin, il faudrait être Wfio ignorant pour prendre une déviation ou un épaississemtfnt de la cloison pour l'affection que nous étudions en ce marnent.

Si ces méprises sont possibles et se commettent quelquefois, c'est, nous le répétons, parce que l'hématocèle de la cloison n'est pas encore assez connue de la majorité des praticiens ; car, une fois l'attention éveillée, les circonstances qui ont présidé à son apparition, la rapidité de son développement, la couleur foncée de la muqueuse, son existence le pins souvent bilatérale et surtout la fluctuation ainsi que la communication qui existe entre les deux bosses ne laissent guère de place à Terreur.

Ces tumeurs peuvent, comme les hématomes des autres régions, se terminer de différentes manières : quand on les abandonne à elles-mêmes, il est rare qu'elles se résorbent; elles ont au contraire beaucoup de tendance à persister, ce qui s'explique par les conditions anatomiques. J'ai

(!) Gaz. des Hàp.f 4860, p. 178.

vu de ces bosses sanguines exister encore six mois après l'accident. Mais le plus souvent elles se transforment en véritables abcès et elles présentent alors tous les caractères de l'inflammation, rougeur, chaleur et douleur. 11 y a alors à redouter des conséquences fâcheuses résultant de la dénudation prolongée du cartilage, c'est-à-dire la mortification et la destruction d'une partie de la cloison, avec des désordres plus ou moins graves. D'ailleurs, comme ces tumeurs entraînent une gêne assez notable de la respiration, il y a souvent urgence à intervenir.

Le traitement à suivre est bien simple ; il consiste à fendre ou à ponctionner la tumeur, puis à placer une petite mèche, afin de donner aux parois du foyer le temps de se réappliquer contre la cloison, sans attendre que la muqueuse soit altérée.

Chez notre jeune fille, comme l'accident est de date récente, nous ne sommes pas pressés d'intervenir; la résorption est possible, quoique rare, et nous ne voudrions pas nous exposer à mettre la fracture à nu. Après une temporisation suffisante, nous ferons une ponction sous-cutanée, et nous exercerons une pression méthodique à la surface de la tumeur.

choses restèrent dans le même état; il n'y eut point de poussées "aiguôs, point de sensation de corps étranger dans l'œil. Ce fut au mois de décembre 1875 seulement que le malade commença à ressentir un peu de prurit, vers la caroncule ; en même temps, il s'aperçut qu'une saillie, une espèce de poireau, suivant son expression, se développait sur l'ancienne tache. S'étant gratté fortement il détermina une première hémorrhagie à la surface de la petite tumeur; une croûte se forma et à sa chute, quinze jours plus tard, survint un nouvel écoulement de sang, puis l'ulcération s'agrandit. Jusqu'alors, il avait considéré le tout comme un accident sans importance, une suite de sa brûlure ancienne et n'avait fait aucun traitement. Inquiété par les hémorrhagies et l'ulcération, il s'adressa à un médecin qui toucha d'abord la surface avec le nitrate d'argent solide, puis voyant que la tumeur grossissait toujours il la lia à la base avec un fil métallique et cautérisa de nouveau énergiquement après sa chute. Ce traitement judicieux ne fut suivi que d'un succès temporaire. Trois mois plus tard deux nouvelles taches d'un rouge foncé se montraient sur la conjonctive oculaire, en même temps que celle de la paupière inférieure correspondante se prenait. C'est à ce moment que nous vîmes pour la première fois le malade.

L'état général était toujours satisfaisant; l'œil gauche présentait les phénomènes suivants : Sur la commissure palpébrale interne, on trouvait une petite saillie mamelonnée dont les lobules s'étendaient un peu plus loin sur la paupière inférieure que sur la supérieure. Ils avaient une teinte rouge vineux; leur surface était grenue, mais non ulcérée; de place en place on voyait des îlots de tissu inodulaire; cette tumeur s'étendait vers la racine du nez dont la séparait un rebord blanchâtre et saillant ressemblant assez au froncement d'une cicatrice exubérante. Du côté de l'œil une autre tumeur, lobulée comme la précédente, et se continuant avec elle s'était développée sur la caroncule lacrymale; elle n'avait pas contracté d'adhérences avec le globe.

Dans une étendue de 2 à 3 millimètres autour d'elle, la conjonctive était épaissie et plus vasculaire qu'ailleurs, elle présentait une tache de couleur sépia qui s'étendait vers la cornée ; d'autres de même nature, mais un peu plus pâles, se trouvaient sur la moitié interne du segment inférieur de l'œil. Il n'y avait rien sur la cornée ni sur l'iris, l'acuité visuelle était normale.

Le 27 janvier 1877, nous enlevâmes avec le bistouri et les ciseaux toute la conjonctive bulbaire de la moitié interne du segment inférieur, ainsi que la partie de la paupière malade jusqu'au voisinage de la racine du nez. L'examen microscopique a montré que nous avions affaire à un sarcome mélanique. La cicatrisation de la plaie eut lieu sans accident.

L'opération n'ayant en aucune façon intéressé le globe de l'œil,

t9 KÊUMQUES [>ii LA HVE. m

-uelle resta normale et le malade de retour chez lui put

lions. Dans les premiers jours d'avril il resseiilil

de la paupière supérieure de* dnu-

opare à des piqûl ulle, puis elles disparurent K

ome t montra au point où elles siégeaient*

U rentre à r/jôpital le 7 avril et nous constatons les phenone

-idepharon cicatriciel des deux paupi&res; lu supérieure ne peut être relevée complètement de sorte «jugû n'aperçoit e. VU eut tendant de l'angle interne de l'œil à

te du sourcil, ayant pour cause la rétraction de.

milieu de la paupière supérieure on trouve une tumeur liane d'un gros pois; elle s'étend ur de la paupière et est distante d'un demibord libre, La surface est violacée et noirâtre, par-

tig. 44. — \iclwi6me de U conjuucUvo oculaire*

urs la coloration est normale; dilatation des veinules SOUS- La consistance esl solide, fibreuse. La tumeur semble mobile aot mais elle adhère aux tissus profonds. Lorsqu'on soulève

immédiatement au-dessus du bord ItbtiM! couverte de détritus grisai

; emenl on voit qu'elle est formée par deux

bien des grains de chènevis et

ilamenf les parties voisines; leur coloration est plus

live du voisinage est rouge et très

ntc ni taches ni saillies. Au niveau de

liaglc de U u. ieure et près du b< >rd antérieur du sterno-

ma&toSdiei> vahi.

U2I avril, extirpation de la tumeur et du ganglion malade, Àuni-

marque trois saillies du volume d'une lentille,

i d triangle : I ration et leur consistance sont les

que o€ la tumeur palncbralc. Aucune réaction fébrile

parfait

( QBCéC

na \û

Le malade sort guéri le 29 avril 1867.

Le diagnostic histologique de la tumeur palpébrale et du ganglion a été le même que la première fois.

Celte observation a d'autant plus d'intérêt que les cas semblables sont rares. Cinq ou six sont bien connus ; nous allons nous arrêter un instant sur quelques particularités relatives à l'étiologie, aux symptômes et à la marche.

Les tumeurs sarcomateuses ou épithéliales à dégénérescence mélanique de la muqueuse oculo-palpébrale ont été observées un peu à tous les Ages : cependant la plupart des cas publiés se rapportent à des personnes ayant dépassé la cinquantaine ; un malade observé par Wecker avait 70 ans (t), Horner a publié un cas relatif à une femme de 64 ans ; Seitz a vu un mélanosarcome conjonctival chez un homme de 53. En revanche une observation d'Estlander est relative à une femme de 34 ans (2). Ce fait rentre dans la même catégorie que le nôtre : tous deux démontrent que les tumeurs en question peuvent se développer à un âge relativement peu avancé.

En aucun cas on n'a signalé l'influence de l'hérédité; dans notre observation, un accident antérieur a paru agir comme cause prédisposante : une brûlure de la conjonctive est suivie d'une inflammation suraiguë de cette membrane ; tout guérit en laissant à sa suite une petite tache noire vers l'angle interne de l'œil; cinq ans plus tard, une tumeur mélanique se développe précisément au point où elle siège. Je ne veux pas dire que la brûlure ait été la cause immédiate de la tumeur; mais il est également impossible d'affirmer qu'il n'existât aucune relation entre les deux; les dégénérescences embryonnaires ou épithéliales de reliquats inflammatoires ne sont nullement rares. Plusieurs années avant sa mélanose, un malade de Munster avait des conjonctivites aiguës très rebelles. Cet auteur s'est demandé s'il s'agissait de phlegmasies secondaires développées autour d'un noyau cancéreux déjà formé, ou si au contraire les produits

(1) Traité des maladies des yeux, 2e édit., t. I, p. 198. — (2) Finska Idkartsdllskapets Handl. Bd. 13, p. 256.

DIS TCMKURS MELANIQUES DE LA CONJONCTIVE. 1*3

umaloires n'avaient pas subi la dégénérescence mélanine à la suite Je récidives multiples (1 .1. «Dans beaucoup de cas, dit Saemisch, l'origine des sariês de la conjonctive est une petite plaie (2). » Ainsi, sieurs, je crois qu'il serait téméraire de n'accorder au- » importance h l'accident de 1871 .

Vous avons insisté sur le mode de début et les symptômes delà maladie. 11 y a eu d'abord des accidents inflammatoires rooin* intenses que dans le cas de Munster, puis la saillie s'est vers le lac .lacrymal. Dès le commencement on a pu joastater une tendance manifeste à un développement excentrique ; au lieu de menacer directement la cornée, elle a ga- U commissure palpébrale d'abord, puis la paupière infère; il y a eu des lésions périphériques et superficielles plutôt que des désordres oculaires proprement dits. Chez le malade de Wecker, la marche était absolument inverse : au débat, la tumeur siège près de l'insertion du droit interne ; on Ji détruit par abrasion; elle récidive au bout de six mois eu se rapprochant de la cornée. Dans le cas d'Estlander, les choses $e sont passées à peu près de la même manière : la première saillie se montre en dedans et en bas sur la limite kérato-cûQJonctivale ; la récidive se fait au même niveau, mais du côté opposé de la cornée.

il u'\ a guère que Seitz qui ait constaté une extension semblable à celle que nous avons enregistrée. La tumeur lit an début à l'angle interne de l'œil, adhérait à la paupière supérieure et obstruait le point lacrymal ; on l'enleva fui» et trois fois elle reparut, envahissant toujours de plus en plus les paupières, mais n'empiétant pas sur le globe*

bans presque tous les cas, les symptômes objectifs ont été les mêmes : on a remarqué que les tumeurs présentaient une coloration pigmentée plus ou moins intense; quelques-unes étaient pédiculées ; d'autres adhéraient soit au globe de l'œil, voit aux paupières par une large base. Nous avons eu au dé-

aswstnf iitni&s der prœcornmîes und conjunctwak$

fi'tantittdur ft jer, Halle, 1872, p, IL— (2) Handb, d* gesammL

AnflcuteiM, t. S, p. I

but une tendance hémorrhagique prononcée, la même chose aété constatée par Horner (1). La marche de la maladie présente des variations qui semblent se rattacher à trois types principaux, du moins autant qu'on peut en juger avec le petit nombre des observations actuelles. Elle est : 1° lente; 2° rapide; 3° lente d'abord et rapide vers la fin. Wecker observa son malade pendant quatre ans après avoir enlevé la première tumeur; il assista au début delà récidive, mais celle-ci fut si tardive et marcha si peu vite qu'il ne crut pas devoir intervenir une seconde fois. Dans le cas observé par Estlander, la mélanose ne reparut que quatre ans après la première ablation.

Le processus a été beaucoup plus rapide dans notre observation. Quelques mois après la première ligature, la tumeur avait repris son volume et la dégénérescence s'était étendue aux deux paupières; nous l'enlevons au mois de février; le malade rentre au mois d'avril. La partie de la paupière supérieure qui semblait saine lors de l'opération, a été prise à son tour et, ce qui est plus grave, la maladie s'est propagée par les lymphatiques. On ne saurait dire qu'il y eût eu dans le cas actuel récidive proprement dite. Au moment de notre opération il existait probablement une infiltration des tissus palpébraux ; la dégénérescence avait continué et s'était étendue : voilà tout.

Dans un fait rapporté par Baumgarten, la marche très lente d'abord, devint plus tard extrêmement rapide (2).

Quelles conclusions pratiques pouvons-nous tirer de larevue que nous venons de faire? Peu de chose au point de vue du diagnostic qui ne présente pas de grandes difficultés. Lorsqu'il n'existe que de la conjonctivite ou une petite tumeur sans coloration spéciale, il est impossible de le faire par anticipation ; quand, au contraire, les teintes noires se montrent, il n'y a pas à douter, c'est le cachet authentique de la mélanose.

Pour le pronostic et le traitement c'est tout autre chose.

(0 Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. , 1871, p. 4. —(2) Archiv, d. Heilk., XVJ, p. 270-273.

DBS TUHIUBS MÉUNiQUIS DE LA CONJONCTIVE. 145

en question ne menacent guère le globe de

r«flf elles n'entravent pas ses fonctions. Chez les malades dé floraer, de Wecker, de Munster, de Talko, chez le BÔtn, l'acuité visuelle était normale. Au point de vue des accidents immédiats le pronostic est donc relativement favorable; malheureusement la maladie présente dans un «aire sens une terrible gravité. Je n'ai pas besoin de vous rappeler ce que je vous ai dit tant de fois au sujet des tumors à dégénérescence mélanique : elles sont toujours plus : Augereuses que celles qui présentent le type ordinaire de la r wiélé à laquelle elles se rattachent.

Les faits relatifs à la conjonctive semblaient jusqu'ici faire ne exception à cette règle.

Vous avez vu combien Wecker insiste sur la lenteur du processus. Seitz, il est vrai, a signalé la tendance aux récidives et réservé son pronostic. Notre cas est plus catégorique encore; H démontre d'une manière indiscutable qu'un sarcome mélanique ayant pour point de départ la muqueuse ocoJo-palpébrale peut parfaitement s'étendre en dehors du globe de l'œil, détruire les téguments des paupières et de la face, gagner les ganglions et en fin de compte devenir l'origine d'une infection générale.

Quelle conduite devons-nous tenir en présence de productions de cette nature? Faut -il laisser les choses suivre leur cours et se dispenser d'intervenir dans la crainte d'accélérer la marche? Les faits publiés jusqu'à ce jour ne justifient point cette altitude trop résignée. Plusieurs fois des mélaoosarcomes conjonctivaux ont été guéris définitivement par l'ablation, même après récidive. Chez notre malade la tumeur avait une tendance envahissante marquée ; raison de plus pour tenter de l'arrêter. Un seul ganglion est pris, peutèlre est-il possible encore de s'opposer h la propagation; nous l'avons enlevé et le malade a guéri, c'est là un Tait encourageant. Dans tous les cas, ceci vous indique assez qu'il ne faut jamais temporiser en pareille circonstance ; dès que vous reconnaîtrez une tumeur mélanique de la conjonctive, ne vous bornez pas à un traitement palliatif, à des collyres, à

des cautérisations superficielles, vous n'aboutiriez à r: levez de bonne heure et largement ; ne craignez pas de i un lambeau de muqueuse assez étendu : c'est le 1 moyen d'aller au delà de la dégénérescence et de vo tre à l'abri des récidives.