ICI THAUMATISMES DU MEMBRE INFÉRIEUR ET DE LEURS CONSÉQUENCES

Messieurs ,

Ce sérail presque une banalité de vous rappeler les progrès feils depuis trente ans par la chirurgie conservatrice. La découverte de nouveaux procédés, celle des méthodes de pansement plus simples et plus sûres ont restreint pas à pas le domine des amputations ; nous temporisons et bien souvent nous réussissons à conserver un membre dans des cas où nos devanciers n'eussent pas hésité à le sacrifier. Chaque conquête faite dans ce sens a marqué un progrès, la chose n'est pas douteuse; malheureusement la médaille a son revers. Les membres ou portions de membres conservés ne sont pas toujours utiles : cette inutilité constituerait évidemment une contre-indication à la chirurgie conservatrice, s'il était possible de la prévoir au moment de l'accident.

Aujourd'hui, Messieurs, nous ne nous occuperons point des suites immédiates des traumatismes du membre inférieur, mais de complications tardives, de difformités telles que la station et la marche ne peuvent s'exécuter sans que des accidents graves se produisent; d'infirmités véritables en uu mot, mettant les malades dans limposMbilité d'exercer

certaines professions. C'est précisément lorsque le chirurgien est en présence de tels faits qu'il se trouve dans la nécessité de choisir entre la temporisation et l'intervention active; autrement dit entre les méthodes de conservation et les procédés plus radicaux. Il est d'autant plus difficile de prendre une décision que chaque méthode a des avantages. Le plus souvent les accidents auxquels j'ai fait allusion guérissent sans difficulté : le repos, un traitement local très simple ont raison de loul ; malheureusement ce n'est là qu'un expédient. Nous allons revoir ensemble un certain nombre de faits empruntés à notre pratique et j'espère vous démontrer avec leur aide que, dans bien des cas, il ne faut pus pousser à l'extrême 10 respect de la conservation.

Voyons les observations.

Obs. VI. — Fracture ancienne des deux malléoles du côté droit. Ulcérations mécaniques du bord externe du pied et des quatrième et cinquième orteils. Ablation de ces orteils. Résection du cuboïde. Reproduction des ulcéraliom. Amputation infra-astrayalienne. — Passemez (Désiré), trente-six ans, serrurier, entre le 14 mai 1877, salle Saint-Augustin, 2. Il y a dix ans, il eut la partie inférieure de la jambe droite prise sous un essieu, par suite une fracture des deux malléoles. Le pied subit une déformation se rapprochant du pied-bot-varus et un* peu équin; le malade ne marchant plus que sur son bord externe les papilles de celte région s'hypertrophièrent et s'enflarrftnèrent ; bientôt tout ce bord devint le siège d'une vaste ulcération. L'inflammation se propagea au tissu cellulaire sous-cutané et gayna une bourse séreuse qui s'était développée au nivuea de la tôle des quatrième et cinquième métatarsiens; la suppuration s'élablit et l'affection gagna les os eux mômes. Lorsque le malade vint nous voir, la carie avait envahi les deux derniers métatarsiens, et le 16 mars 1876, nous fîmes 1 ablalion de deux orleils malades ainsi que la résection partielle du cuboïde (1). Le malade sortit guéri deux mois et demi après Topération. Nous lui avions recommandé de porter un appareil orthopédique pour ramener et maintenir le pied dans une position meilleure, mais il ne put se procurer cet appareil et des accidents analogues reparurent. Par suite de la marche continuelle sur le bord externe du pied, une bourse séreuse se développa au niveau de l'articulation de la première phalange avec la seconde ; cette bourse sréeuse s'enflamma et finit par suppurer.

(I) Voir Cliniques de Saint-Louit, t. H, p. C90.

M CMTAIKIS DtFORHATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR. 449

tttmf 18T7. Fièvre et frisson; ouverture d'un abcès au niveau de ta boom séreuse. Le malade garde le lit pendant quelques jours et reprend ensuite ses travaux ; mais par suite de la fatigue et du frottement de la chaussure, l'abcès, qui s'était fermé, s'ouvre de aooveau en donnant du sang et du pus. Une ulcération s'établit et ait bientôt à nu les os: c'est alors que le malade se décide à entrer à IMpUl.

A ce moment l'ulcération, du diamètre d'une pièce d'un franc, oecspe en partie la face dorsale et le bord externe des première et deuxième phalanges du troisième orteil ; au centre, on aperçoit les dlrtailés articulaires de ces deux os, l'articulation est ouverte et contient du pus. Les bords de l'ulcération sont d'une teinte rouge nohcé, et décollés sur une étendue d'un millimètre. Les papilles k II peau qui recouvre le bord externe et la partie corresponfente de la face dorsale du tarse et du métatarse sont hypertrophiées, séparées les unes des autres par des sillons anfractueux, érodées par place et laissent suinter un liquide séro-sanguin. La leniMité est extrême à la pression, le malade ne peut poser le pied sur le sol sans pousser un cri de douleur; la marche et le trmil sont devenus impossibles ; aussi demande-l-il à être déhmssé de son pied.

19 mai. L'ischémie artificielle étant faite au moyen de la bande o"Esourch et l'anesthésie obtenue, nous nous disposons à faire l'amputation sous-astragalienne ; mais l'opération ne peut s'exécuter dans les conditions ordinaires : les rapports des surfaces articulaires ne sont plus lesmêmes qu'à l'étal normal, le calcanéum est luxé en dedans sur l'astragale ; cet os lui-même a subi une déviation en sens inverse, ce qui complique le manuel opératoire. Nous aurons soin, comme dans toutes les opérations de ce genre, de tailler un lambeau très long, afin de prévenir le sphacèle. Le couteau divise les parties molles jusqu'aux os; en commençant au-dessous et en arrière de la malléole externe ; il passe à nn centimètre au-dessous d'elle, contourne le dos du pied à quatre centimètres au-dessous de l'articulation tibio-tarsienne, se dirige vers la plante en passant à trois travers de doigt au-dessous delà malléole interne et traverse la plante du pied en décrivant une incision oblique et elliptique qui revient en dehors au point de départ. Ceci fait, nous pénétrons dans l'articulation aslragalienne et nous enlevons le calcanéum suivant la règle ordinaire. Le déplacement des surfaces rend l'opération assez difficile. L'astragale reste en plactî, mais elle a subi un mouvement de luxation, par rotation en dehors, qui rend la tête trop saillante sous le lambeau. Nous réséquons cet o? au niveau du col, de telle sorte que notre amputation se trouve tire à la fois intra et sous-astragalienne. Chez plusieurs malades à

qui nous avons pratiqué cette résection il nous est arrivé de faire la section intra-astragalienne, avant la résection du calcanéum. Ici, d'ailleurs, la tête de l'astragale eût été fort gênante ; il est surtout important de conserver le corps, afin d'augmenter la hauteur du membre inférieur dans la station verticale et d'empêcher la saillie des malléoles.

L'opération terminée et avant d'enlever la bande d'Esmarch, nous appliquons cinq pinces hémostatiques sur les principaux vaisseaux divisés. Les lèvres des lambeaux sont réunies au moyen de six points de suture : une ouverture suffisante est ménagée à la partie déclive pour permettre l'introduction de mèches de charpie munies d'un drain et l'écoulement du pus. Pansement alcoolisé.

19 mat. T. S. = 37°, 6; P. =96. On enlève les pinces hémostatiques.

20. T. M. = 38°, 4; P. = 100. — T. S. = 38°, 6; P. = 104. Même pansement ; peu d'appétit. Le malade prend un bouillon.

SI. T. M. =38°, 2; P. = 100. — T. S. =38°, 6 ; P. = 104. Teinte de sphacèle sur le bord du lambeau plantaire. Même pansement.

22. T. M. = 38° ; P = 98. — T. S. = 38 °, 4; P. = 102. Escharre transversale de un centimètre de large sur cinq de long. On enlève les points de suture que l'on remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnées.

23. T. M. = 37 °, 8. — T. S = 38°, 2 ; P. =98. Chute de l'escharre.

24. T. M. =37°, 2. —T. S. = 37°, 6. — On place de nouvelles bandelettes afin de rapprocher les lèvres de la plaie.

État satisfaisant pendant cinq jours.

29. Il se forme un abcès à l'angle externe du lambeau. Passage d'un tube à drainage.

5 juin. Abcès à l'angle interne du lambeau ; passage d'un drain. Suppuration fétide très abondante.

14. On enlève avec les pinces une petite esquille osseuse qui fait saillie à la surface de la plaie.

16. Frisson. T. =39. — P. = 100. Apparition d'un abcès à la face antéro-externe du moignon.

18. Vaste plaie bourgeonnante par suite d'un travail ulcératif au pourtour des abcès ; cautérisation au nitrate d'argent.

21. La plaie a très bel aspect. Le talon ayant de la tendance à se porter en dedans, on le redresse au moyen d'un coussin d'ouate imperméable, maintenu par des bandelettes de diachylon. La suppuration diminue; le malade reprend des forces et mange avec appétit. Sort guéri le 27 juin.

Obs. VII. — Pied-bot-varus équin traumatique ; ulcération dorsale du pied et des orteils de cause mécanique. — Meurisse (Armand), ouvrier en coffres, cinquante ans, entre le 13 juin 1877, salle Sainte-

DICimiNES DÉFOUMATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR. f5l

Marthe 3a vena dans Le service le 24 avril 1874 (I) pour

une ulcération plantaire et en est sorti guéri lé 16 m;ii.

JI recul en 1848, aux journées de juin» une balle qui pénétra par la partie externe de la cuisse droite, à quelques centimètres au-dessous du grand trochanter, fit une fracture coramînulive du fémur et s multiples avec sortie de séquestres pour les- >oigné pendant quatorze mois à Saint-Louis dans le scr- Gosselin ; il en résulta une difformité de la caisse qui est aplatie transversalement.

i entrée, les téguments présentent de nombreuses cicatri-

i adhérant aux parties profondes; la peau est peu

sur le côté externe du membre. Au-dessous du grand tro-

etanter, on constate une déformation du fémur et des dépressions

weuses, Le membre est porté dans la rotation en dehors; la face

flf, là» — Pied-boi-vtrus équin. Fracture ancienne d'origine traumalîque.

uest devenue interne, La jambe ayant été placée dans un typâreil extenseur fendant plus d'un an, il s'est fait une ankylose empiète du genou suivie de paralysie des extenseurs du pied et de

nation d'un pied-bot-varus rqnin (voy. fig. 45), Mesuré de l'épine iliaque antérieure et supérieure au sommet de la malléole interne, le membre a subi un raccourcissement de 12 centimètres; la jambe est considérablement atrophiée et sa circonférence au mollet mesure 8 centimètres de moins que celle du I cité opposé, au même niveau, On apprécie facilement à la main rabaissement de la température de ce membre, abaissement dont le malade a conscience, La sensibilité est conservée; pas de varices ;es.

La peau qui recouvre le tiers inférieur de la jambe est tendue, brillante, légèrement violacée, principalement sur sa face externe. Le talon est porté en dedans et en haut, le bord interne du pied it relevé et l'extrémité antérieure est rejetée en dedans. Le pied est

(t) Vûjei Coniques de Saint-Louis, t. I, p. 613, obs. DLXX

dans la flexion complète et l'extrémité antérieure des orteils i la face plantaire, de sorte que la voûte est exagérée. PanniU la flexion et de la forme en griffe des orteils, ceux-ci soritpn fortement les uns contre les autres; ils se sont môme soudés en ptrii^ ' par suite d'ulcérations répétées de leurs faces dorso-lalérales. Legro* '*orteil est dans l'abduction forcée et passe sous le second ; les téguments de tous les deux sont remplacés par un tissu modulaire recouvert de croûtes calciformes. Sur la face plantaire les orteils représentent très bien un triangle au sommet duquel se trouve le deuxièmi - __■ orteil, son bord interne étant formé par le premier et son bori ~q externe par les trois derniers. -^

Le malade marche avec des béquilles, mais son état l'obligeas* tenir constamment debout, et pour se maintenir en équilibre, il s'appuie sur l'extrémité des orteils qui finissent par s'ulcérer. C'est la cinquième fois que ces accidents se reproduisent.

Sur la face externe de la jambe on voit une ulcération longitudinale de onze centimètres de hauteur sur quatre de largeur; elle est constamment humectée par un liquide sérosanieux qiû en suinte et a un aspect décoloré. Le pied et la partie inférieure de la jambe sont notablement œdémaliés; l'état général ^l très bon.

// n'y aurait d'autres ressources que V amputation de la jambe pot** obtenir une gnérison véritable, mais le malade la refuse. Cataplasmes * repos au lit, occlusion de la plaie au moyen de bandelettes à0* diachylon et cautérisation superficielle avec le nitrate d'argent.

20 juin. La suppuration a diminué et la cicatrisation s'opère régulièrement.