On fait une autre incision à la face palmaire

Le gonflement est toujours considérable, surtout sur la face dorsale. On passe un tube à drainage à la partie externe et dorsale de In main. Fièvre, pas d'appétit, peu de sommeil. T = 39#.

7. — Craquement dans les articulations radio- cubitales inférieures, radio-carpienne, et dans l'articulation du premier métacarpien avec la première phalange du pouce. Le gonflement des doigts et de la main est toujours considérable. Le pus s'écoule bien par le drain et les incisions. La douleur à la pression est beaucoup moins vive.

La ûèvre a diminué, il y a plus de sommeil, mais encore pas d'appétit. T = 38% 1.

Le foyer profond de la partie antérieure de l'avant-bras ne semble pas communiquer avec la paume de la main. Le ligament annulaire semble servir de barrière.

La guérison se fait lentement, enfin, le 27 avril, le malade est en état d'être envoyé à Vincennes.

Obs. D1V. — Durillon suppuré de la paume de la main. — Bardou (Henri), vingt-deux ans, plombier, entre le 28 décembre 1877, salle Saint-Augustin, 2.

11 y a trois semaines, à la suite d'un travail très pénible, il s'est formé au centre de la région hypothénar un durillon qui n'était que gênant tout d'abord. Au bout de quelques jours, le malade l'enleva et continua à travailler. Le surlendemain, so produisait une ulcération de deux centimètres de diamètre, de laquelle il ne prenait aucun soin. Mais, le 20 décembre, il fut obligé de suspendre son travail tant la souffrance était grande, non seulement au point où siégeait l'ulcération, mais dans tout le bras.

Entré le 28 à l'hôpital, on constate une ulcération profonde de la grandeur d'une pièce d'un franc; les bords sont comme taillés à l'emporte-pièce et d'un aspect corné; un pus assez abondant s'en écoule. Le pourtour est rouge, tuméfié, et le gonflement occupe presque toute la face palmaire de la main. La pression, ainsi que les mouvements des doigts exagèrent la douleur. Le stylet introduit n'arrive pas jusqu'aux os.

Applications de cataplasmes. Manuluves tièdes. Bras en écharpe.

Le 2 janvier 1878, il quitte le service, guéri.

Obs. DY. — Collection sanguine et purulente enkystée du premier espace inter-métacarpien. Ponction. Guérison. — Patin (Paul), quarantetrois ans, marbrier, entre le 31 janvier 1877, salle Sainte-Marthe, 16.

Forte constitution! pas de maîad tuberculose, de scrofule ou de sypl

Depuis quatre mois, il porte dans pien droit une tumeur demi il ratta Contre une table de marbre. I assez rapidement et est restée en

État actuel, — Tumeur du volume sphérique, faisant saillie sous la pc tion métacurpo-plialangienne du pc

La peail qui la recouvre çonsrrv est violacée, tendue et desquamée.

normale, et on ne remarque dans nouvelle formation. La palpatton adhère I la surface de la tumeur,

des tumeurs solides, ut ht résistaue< elle donne plutôt la consistance d'i li l^ épais. Examinée u la lumière sa mobilité sur les couches profon adhérer par un point de sa surfuea inférieure du premier méluearpie sion.

L'évolution rapide de la tumeur entière, et l'aspect des téguments qi poche sanguine ou purulente eukvs Le 3 février* — Ponc lion explorai ri composé de pus et de sang, On viik ment alcoolisé el légère compressi sécotîts.

Le 13, le malade quitte le sei plète.

Oiis. DVL — Angiàme êrectile de i pouce de la main gauche. A h la iiô n. entre le 10 novembre i877 dans Bonne Constitution, bonne sanlé ha lose. Elle a vu se développer, à la la racine du pouce de la main gain est passé inaperçu. Pendant toute faite lentement el progressivement, partiellement réductible, sans déler de la difformité et un certain & de flexion.

io tmvt'màre. — La. tumeur a atteint elle s'étend verticalement de la le voisinage de l'articulation de la pu

l'abondance de la suppuration, qui se produit pendant le du traitement, offrirait quelques dangers pour les maif si Ton n'avait pas la précaution d'assurer au pus un écoulement facile par une bonne disposition donnée à la plaie, par un drainage bien compris et des lavages suffisants ; nous convenons encore que ce mode de traitement a l'inconvénient de laisser, chez quelques malades, un trajet fiataleux qui demandera un certain temps pour être oblitéré. Mais que sont ces inconvénients en comparaison des dangers auxquels on eût soumis les opérées en s'efforçant de pratiquer l'ablation totale? L'excision partielle ainsi comprise est loin d'être un aveu d'impuissance, comme ont voulu le suggérer quelques chirurgiens inexpérimentés, mais bien un procédé de prudence qui, pour être moins brillant pour l'opérateur, profite aux malades, et ce dernier titre est suffisant pour le faire conserver.

D'ailleurs, plus nous avançons dans la pratique de la gastrotomie et plus nous nous montrons soucieux d'éviter, pendant le décollement des adhérences, les délabrements du péritoine. Ce fait se produit fréquemment au sujet du grand épiploon qui, de toutes les portions de la séreuse splanchnique, est celle qui entre le plus souvent en jeu dans les cas graves. En effet, 24 fois sur 96 opérées, nous avons vu des adhérences épiploïques étendues et solides constituer Je principal danger de l'opération. Tandis que, il y a quelques années, nous nous bornions le plus souvent h les rompre en bloc sans trop nous préoccuper de ménager les replis séreux intéressés, quitte à faire aussitôt une bonne hémostase sur les parties saignantes; tandis que, à la même époque, lorsque l'adhérence était étendue, très solide, pourvue de vaisseaux volumineux, au lieu de faire le décollement successif, nous n'hésitions pas à comprendre la portion d'épiploon entre une ligne de ligatures et une ligne de pinces jetées h larges intervalles et h réséquer entre les deux lignes, nous évitons aujourd'hui de faire de tels délabrements. Sur les ï\ cas cités dans cette statistique, il nous est arrivé sept fois (obs. UOfJ, 307, 312, 318, 326, 339 et 380; de réséquer une portion

^re lors du retrait de la poche kystique» pendant la

. ction. Lorsqu'on vient h attirer celle poche au dehors,

*Tie avec douceur, on les sent qui cèdent définitivement

il que l'œil ait pu les découvrir. Si Ton n'était prévenu

degré de gravité extrême que présentent de semblables

1 1 lérences, on pourrait être toute de ne pas les rechercher,

autant plus qu'elles donnent à peine de sang, sur le mo~

Dt, le poids de Fépiploon replié sur lui-même suffisant à

Opposer au suintement sanguin. Mais si on se laisse aller

tle sécurité fallacieuse, l'épiploon venant a être déplissé,

irs de la fermeture du ventre, le sang coule de nouveau

i I une péritonite suraiguë est sûrement la conséquence de ce

ent de négligence. C'est pourquoi, dans ce cas, nous

l'habitude d'ouvrir très largement l'abdomen afin de

uvoir bien en surveiller et inspecter toutes les parties, uant que c'est le seul moyen de se mettre certainement à l'abri de cet accident insidieux, En effet, de tous les degrés sation dans lesquels ou peut observer les adhérences, Celui-ci esl peut-être le plus redoutable par les risques ultérieurs qu'il fait courir aux malades eu donnant du sang, et par sa facilité à redevenir le siège d un foyer d'inflammation très aiguë.

Pour terminer immédiatement ce que nous avons à dire ■1rs adhérences, nous allons examiner la part qui paraît leur nir suivant leur siège, leur étendue, leur degré d'organisation, et sur le résultat définitif des opérations.

Ou a vu déjà que sur la série de 96 kystes ovariques que comprend celte nouvelle statistique, 30 seulement fureut trou\« s complètement dépourvus d'adhérences. Après traitement, nous avons enregistré 27 guérisons et 3 insuccès» soit une proportion de 90 guérisons °/a> ce ^ esl certaine mm il un résultat très avantageux. Mais comme nous l'avons fait observer déjà plusieurs fois, il est fort heureux que ces cas simples ne soient que peu sujets à s'enflammer, car lorsque l'inflammation vient à s'emparer d'un péritoine ainsi normal et en tout point très perméable à la circulation, elle ne tarde pas à s'établir et à se propager avec une intensité et une

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 9b9

-^u même degré sont redoutables les larges adhérences épi-

*ïques dont nous parlions plus haut, soit que solides et très

-distantes elles exigent de longs efforts pour être décollées,

ït que moins organisées et molles elles leudent à échapper

* xx regards du chirurgien. Sons le rapport du résultat final,

influence se montre sensiblement la même : 21 obser-

ittuns, Ji\ guérisons, 3 insuccès, soit 87 guérisons °/0, Dans

groupe, nous avons été également assez heureux pour voir

ruérir la malade de l'observation 357, malgré une pneumonie

tabulaire survenue pendant le traitement. Celle qui figure

>«us le na 369 a vu sa convalescence retardée par l'ablation

le plusieurs myômes utérins qui eut lieu au cours de l'ope-

ation, ce qui avait augmenté la perte de sang. Enfin, parmi

les malades qui ont succombé, celle de l'observation 345

"portait un kyste entièrement suppuré qui l'avait jetée dans

un tel état de fièvre hectique qu'il était réellement trop tard

pour intervenir et que je n'eusse pas tenté l'opération sans

l'insistance du médecin, de la malade et de la famille.

Mais c'est certainement lorsqu'elles viennent à intéresser les anses intestinales, qui appartiennent presque toujours à l'intestin grêle, ou certaines portions du mésentère, mésocolon descendant et surtout le méso-rectum, ou encore les organes qui occupent le fond du bassin, que les adhérences

t revêtent une gravité exceptionnelle. Le fait s'explique non seulement par les difficultés que l'on éprouve alors h en tore le détachement, mais surtout par le degré d'épuisement qu'offrent les malades chez lesquelles on observe de sera- Iblables désordres. Aussi est-ce dans ces circonstances que la statistique présente le tableau le moins consolant. Sur 7 cas de cette espèce, nous n'avons obtenu que 5 guérisons. Il est vrai que Tune des deux malades qui ont succombé {obs. 309) a été emportée par un accident qui parait n'avoir rien 61 de commun avec le siège occupé par les adhérences. Ûpéréa eu avril 1878, à une époque où nous fixions encore le pédicule à l'angle inférieur de la plaie du ventre, elle était affectée dune bronchite chronique et de quintes de toux violentes qui, le sixième jour, rompirent les adhérences du

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. U9i

dile, bien que suffisamment long, en se détachant trop lot >^is rinlluence d'un effort de la malade on môme spontané- ^nt, devenait la cause d'un accident analogue.

Dans les cas les plus heureux, la présence au dehors

^ ce pédicule, qui se sphacélaît en partie, dégageait une

cieur fatigante pour les malades, devenait un foyer de sup-

Viration, salissait les pansements, nécessitait des soins re-

**>uvelés plusieurs fois par jour, représentait en un mot une

implication grave pendant plus de la première moitié du trai-

ornent consécutif. La guérison assurée, la conservation de

C^e pédicule externe avait encore des inconvénients, puisque,

lus souvent, il avait déterminé au niveau de la cicatrice

un froncement et un enfoncement des tissus avoisiuants qui

saienl aux malades une déformation indélébile dont elles

se seraient bien passées.

C'est pourquoi nous nous décidâmes h revenir à notre ancienne méthode, la réduction complète du pédicule laissé

Ere dans le ventre.

\ partir de notre trois cent vingt-huitième opération { 1 8 mars T9), dous ne nous sommes plus départi une seule fois de te manière de faire et uous ne pouvons que nous applaude celle détermination. Du même coup, nous avons vu paraître tous les inconvénients que nous venons de signaler eu parlant du traitement du pédicule externe et nous avons la conviction que le résultat de nos opérations s'en est uvé sensiblement amélioré.

Ya-t-il de grands avantages à employer de préférence ennes substances pour former la ligature du pédicule? Quelles sont ces substances? La discussion de ces questions ne nous parait pas avoir autant d'importance que certains Font donné à entendre. Quelques chirurgiens, avec Lister, vantent les fils de catgut phéuiqués. Nous eûmes soin pendant quelque temps de les employer. Voici comment nous procédions.

four les pédicules de volume ordinaire, nous les traversions par leur milieu au moyeu d'une aiguille qui ramenait après elle un (il de catgut, puis, celui-ci dédoublé, nous éteignions chaque moitié du pédicule dans une anse bien serrée ;

ave tan

WH BAUMES ftES ttÊGIC

nielle, qu'il s'empresse de rassurer après l'ablation d'une lunicur de ce souvent se* provisions trompées et h river au boni d'un lenips fort court, cas pour la jeune fille de l'observât i rappeler : la tumeur enlevée la prer d*un fibro-lïpôme intermusculaîre par seux sous-cutané. Malgré cet aspec sérieuses réserves relativement au p montré la légitimité, puisque malgré ves, la tumeur a fini par envahir les p lever la malade,

H Le diagnostic des tumeurs profo de la cuisse, présente une véritable à propos du kyste hydatique del'obs. D> que Ton puisse faire est de les croire par exemple, des kystes h parois épi tendues, et liquides dans les cas de produits d'autre nature infiltrés au m culaïres dont ils partagent la mobili de cette situation profonde, un des élé de diagnostic : la consistance. 11 faut i grande prudence, et se mettre en gard cette sensation de fausse fluctuation f lorsqu'on les palpe dans le sens trans1 rappeler le principe de Nélaton ; <* Fi chercher la fluctuation dans le sens ve tumeurs liquides, il faut songer aux ah hydatiques* Les abcès froids se dévelc scrofuleux, et sont souvent le symptôi vertèbres ou des os iliaques. Eu cas d'inl cfcs froids sont uliopnlluques. Nous net malade qui nous autorise à songer à kystes hydatiques, il faut y penser sét sont pas aussi communs à la cuisse qu est encore assez fréquent de les y rc pas fluctuants et présentent une dure

suite de leur surface striée, que les fils de catgut qui sont iplètenient lisses et gras. Pour tous ces motifs, nous employons plus exclusivement, depuis plus de deux ans, \w les ligatures de soie et nous n'avons qu'à nous en louer. Maintenant, nous affirmons que la réduction du pédicule lins le ventre représente un progrès sur sa fixation à l'aninférieur de la plaie. Nous avons déjà énuméré de nomeux motifs qui militent en faveur de cette opinion, nous reviendrons pas. Le meilleur procédé de démonstration fterail sûrement, puisque nous faisons de la statistique, de prendre au hasard, dans nos relevés, deux séries d'observations de même nombre dans lesquelles l'un et l'autre procédé ■tirait été invariablement employé. Il nous est malheureusement impossible de faire cette démonstration, ne pouvant ter des faits cités toute cause d'une autre espèce qui aurait influencé le résultat final. En effet, c'est h partir du îars 1879, que nous avons commencé à réduire toujours le pédicule dans le ventre, et presque à la môme époque (novembre 1878), nous avons adopté la pulvérisation phé- Dtquée recommandée par Lister. Nus malades se Mouvaient donc soumises du môme coup à deux ordres d'influences nouvelles, et, dès lors, il est difficile de faire la part qui au mit pu revenir équitablemeut à chacune en particulier. S'il nous fallait dire toute notre pensée, nous n'hésiterions pas h avouer que la part la plus efficace revient h notre mode de traitement du pédicule.

Des pratiques listériennes, nous avons adopté ce qui suit : lavage de la région qui va devenir le siège de l'opération â l'eau phéniquée ; brouillard d'eau phéniquée au 40" sur hainp de l'opération pendant toute sa durée; immersion préalable des instruments et Bis dans l'eau phéniquée. Jadis, nous passions nos instruments au feu et nous ainsi que uns aides nous servions de l'alcool pour le lavage des mains et celui de l'opérée, ce qui ne modifie eu rien le résultat. Dans notre pansement, nous avons donné place au prûtfbtwe ri a la charpie phéniquée, au lieu de tarlatane alcoolisée. Pardessus, nous faisons notre ancien pansement par occlusion

mo

lLins les premiers jours d'avril, nou Iroehanter côté droit); compresses im turc spontanée. Aujourd'hui cicatrisa

Il y a douze jours, aux points i sont apparus deux autres anthrax. Tu de poule, dure, douloureuse à la prc Exagération de la chah or.

Le malade a de la lièvre, ne peut PQ Décubitus dorsal et position assise im

1 \ mai* La tumeur est très ram« provoque l'écoulement de goutleleUe