Elle est à peu près complète

3 jwllet. Le malade quitte le service ; quelques croûtes recouvrent encore la plaie qui s'est fermée.

Obs. VIII. — Pied-bot-varus équin de cause traumatique ; ulcérations répétées de l 'extrémité du pied. — R uppé (Charles), journalier, vingt-cinq ans, entre le 24 juin 1877, salle Sainte-Marthe, 31.

Le 15 janvier 1871, ce malade reçut une balle qui pénétra à la face externe de la jambe gauche, à quatre travers de doigt au-dessous de la tête du péroné, fractura cet os, passa derrière le tibia et sortit, à la môme hauteur, par la face interne. 11 ne tarda pas à se former plusieurs abcès, l'un au-dessus de l'articulation du genou à cinq centimètres au-dessus de la tube rosi Lé interne du fémur ; un autre au-dessous de la plaie interne, et un troisième au-dessous de la plaie externe. Le premier s'ouvrit spontanément; le second, siégeant à la partie postérieure et moyenne de la jambe, fut ouvert avec le bistouri; enfin le troisième suppura pendant fort longtemps et donna i^sue à des portions nécrosées du péroné. En môme temps, par

NCO ^FORMATIONS DL' MEMDRE INFÉRIEUR.

de* troubles notables de nutrition, la peau an niveau de la

interne du tibia sulcéra et fournit une suppuration abondante.

- se cicatrisèrent cependant assez rapidement

v l'année IS7I, excepté la plaie d'entrée de la balle,

^malade, qui n'éprouvait aucune gêne dans Ut marche, rejoignit

tipmtuL Bientôt la plaie externe, qui laissait écouler un pus

et de mauvais aspect, l'obligea à rentrer à l'hôpital, où un

fui pmé dans le trajet fbluleux, et le membre placé dans

près, en mars 1872, le malade commença

er, mais il remarqua que 1 articulation Itbio- tarsienne était

in il ne pouvait s'appuyer que sur la pointe du pied.

H4 — Déformation du membre inférieur à la suite d'une ancienne fracture, ^rations mécaniques du pied.

A cette époque, en l'approchant trop près d'un poêle chauffé au brûla profondément la face plantaire de l'ai tietrtatioo atarao pbalangienne du gros orteil. Néanmoins, la plaie de ta ta étant cicatrisée après la sortie d'une dernière esquille, le ma- Me quitta l 'hôpital et continua de marcher sur le bout du p'n'd, lit principalement sur la région restée ulcérée après la brûlure. L'ulcération large de 3 centimètres, nécessita bientôt le repos t, et finit par se cicatriser au moyen do quelques pansements iînjp!

Le allaita ses occupations, et n'éprouvait que peu de gtae

dm la marcbe, lorsque, à la fin du mois de mars tH7<i, des douleurs lancinante» M < nhr à la face plantaire, au niveau de la pre-

v et de la cinquième articulation m.élalarsn-pha!angienncs, la peau s'en à ce niveau, et la suppuration s'établit. Le malade

ddant un an et se décida à entrer dans notre service à la Ot» du mois de mars dernier ; il en sortait sept semaines après,

parfaitement guéri, mais portant toujours la même déviation du pied. La marche sur les points plantaires à peine cicatrisés détermina l'ulcération du gros orteil et c'est ce qui l'amène de nouveau & l'hôpital.

A ce moment il est dans l'état suivant : les deux membres, placés horizontalement et parallèlement, présentent exactement la même longueur ; la circonférence du membre malade diffère notablement de celle du côté sain ; la cuisse gauche mesure une légère diminution vers sa région moyenne, et c'est surtout à partir de ce niveau que l'atrophie musculaire est sensible. Au mollet, la largeur du membre est réduite à celle du tibia (voy. fig. 46, A). La peau présente plusieurs dépressions cicatricielles ; l'une, très profonde, de 2 centimètres de longueur, est située à la face interne de la cuisse au-dessus de la tubérosilé interne; une seconde se rencontre au-dessous de l'articulation du genou ; elle est peu déprimée, circulaire et du diamètre d'une pièce de un franc ; mais au-dessous de celle-ci, s'étend une cicatrice de 12 centimètres de longueur sur 2 et 3 de largeur, située à la face interne et à la partie moyenne de la jambe. La peau qui la recouvre est amincie, violacée, luisante, adhérente à la face interne du tibia. La jambe présente encore en arrière une dépression très régulière, longue de 5 centimètres et qui provient de la cicatrisation d'une plaie faite avec le bistouri, et en dehors deux points déprimés parle tissu cicatriciel; l'un, le supérieur, est celui où la balle avait pénétré ; l'autre, inférieur, a donné issue à des esquilles du péroné.

La peau du pied, plus foncée que du côté sain, offre de larges plaques de pigmentation. L'ongle du gros orteil est atrophié, déformé: il y a un abaissement de la température du côté malade; deux thermomètres placés à la face externe des deux jambes et à la même hauteur donnent : à gauche 35°,5, à droite 33°.

La sensibilité, conservée en général à la jambe, est diminuée légèrement à sa partie inférieure ;%elle est conservée à la face dorsale du pied, de môme à la face dorsale des 2°, 3° et 4e orteils; abolie à la face dorsale du lor et du 5°, ainsi que sur le tiers antérieur de la face plantaire, où le chatouillement ne produit aucun effet réflexe.

Déformation du pied. — L'articulation tibio-tarsienne est complètement immobilisée ; il en est de même de toutes les articulations tarsiennes, tarso-métatarsiennes, métatarso-phalangiennes etphalangiennes. Le tendon d'Achille est fortement rétracté et a porté le talon en haut et en arrière; le muscle jambier antérieur se contracte facilement sous la peau et n'est nullement rétracté, mais la paralysie des péroniers et des extenseurs des orteils fait que le jambier antérieur a porté le pied en dedans.

Deux ulcérations, profondes, suppurantes, à bords réguliers, à te

iguear de la face postérieure depuis le mollet jusqu'au talon. m et le tissu cellulaire sous-cutanés furent arrachés et il en i une large perle de substance. Cette plaie présentait une ir de vingt-quatre centimètres et comprenait toute la circonb au-dessus des malléoles. Le membre fut mis dans une goutït maintenu dans la position horizontale ; on pansa la plaie s l'eau alcoolisée. Mais dans cette position longtemps prolongée, ît relâchement des muscles antéro-externes de la jambe, de lue nous trouvons aujourd'hui les altérations suivantes : le pied rlé en haut et en dehors et il est maintenu dans cette posiir suite del'ankylose de l'articulation tibio-tarsienne. L'articu-

du genou est elle-même immobilisée ; la rotule ne peut être :ée, ni latéralement, ni de haut en bas. Les muscles de la jambe ^tractés d'une façon permanente et offrent à la pression une oce invariable ; à la cuisse, le tissu musculaire est moins ré- ;, bien qu'il soit moins élastique que du côté sain. A la jambe pied, les téguments sont extrêmement minces, très vasculariiar places, on voit un pointillé vasculaire rouge, qui ne dispais à la pression ; il est sous-épidermique et disposé en plaques. léviation en dehors porte surtoutsur le gros orteil, en sorte que i recouvre le troisième par son extrémité. La ténuité de la peau e dans cette région que, le malade ayant tenté de marcher avec Formilé, le frottement du chausson a suffi pour ulcérer les eots au niveau de l'angle formé par la tôle du métatarsien trémité postérieure de la première phalange du gros orteil en dehors.

X. — Ancienne fracture sus-malléolaire mal consolidée. Pied-bot-

pendant l'hiver les extrémités inférieures se refroidissent à tel point que la marche devient impossible. 11 y a six ans, l'affection qui amène aujourd'hui le malade à l'hôpital, c'est-à-dire le déplacement des orteils en dehors avec tendance à la flexwn persistante des phalangettes vers la plante du pied, a commencé par le petit orteil droit; elle atteignit ensuite le troisième orteil du pied gauche. Le malade marchait sur les ongles au lieu de marcher sur la pulpe et il lui était impossible de mettre des chaussures de cuir. Il entra à Saint-Louis en janvier 1876 et subit l'ablation des deux orteils. La cicatrisation s'effectua rapidement et sans complication au pied gauche. A droite, il se forma un phlegmon étendu qui nécessita des incisions multiples et se termina par la guérison. Depuis cette opé-

Fig. 47. — Pied-bot-valgus d'origine traumatique.

ration, des accidents analogues se sont produits graduellement du côté des autres orteils.

17 novemfjre 1876. Déformation du cou-de-pied gauche semblable à celle qui a été signalée par Dupuytren à la suite des fractures du péroné, c'est-à-dire abduction persistante; léger valgus pied-plat; saillie considérable des malléoles ; peu de déplacement des surfaces articulaires; déplacement de l'astragale en dehors du tibia. Le poids du corps porte entièrement sur le bord interne du pied dans la station verticale. Le malade ne sait à quelle époque eut lieu cette déviation; elle fut probablement consécutive à la fracture des malléoles (1860).

Le gros orteil forme avec le premier métatarsien un angle d'environ 96 degrés, ouvert en dehors et en bas ; la lésion est symétrique

M CERTAINES DÉFORMATIONS 0<J NEMDRE INFÏRIEm. 157

les deux pieds. La peau est amincie, tendue, luisante, an

des saillies des articulations métatarso-phalangiennes des

orteils. Les autres orteils des deux pieds sonL dans la flexion et

5 ; mais ces déviations sont beaucoup plus accusées

••. De ce eôlé le petit orteil chevauche sur le quatrième et

face dorsale est le siège d'un durillon. Le quatrième orteil est

sous (a plante du pied en forme de grille ; le malade marche

- les. Pas de craquements articulaires, pas de saillies osseuses

nouvelle formation. Aucune douleur spontanée ou provoquée par

>ntraclure Fréquente des muscles siiraux, soubresauts

nés des tendons qui réveillent le malade. Les mouvements

lahng lis et la marche est rendue impossible

jKmtion vicieuse des quatrième et cinquième orteils gau-

nhrt 1876. Chloroforme, compression préventive avec la Ablation du cinquième orteil el du quatrième mei atec son orteil. On a soin de tailler le lambeau externe un iplus long que rinten>e, afin que la cicatrice se trouve dans Vesinterdu'ilal et n'ait pas à subir le frottement de la chaussure. union des lèvres de la plaie par quatre points de suture; trois nées hémostatiques sont laissées sur les vaisseaux pendant vingt- * trt heures Pansement alcoolisé. La cicatrisation s'eiïecLue rapi nenlel le malade quitte le service en janvier 1877- La marche est igante qu'avant l'opération, e malade revient nous trouver parce que, le second teil gauche infléchi en griffe vers la plante du pied, il lui est

m h le de marcher. Ablation de cet orteil le 10 mars ; lur Vincennes le 6 avril 1877.

7 juin, nous le revoyons ; il marche assez bien pour faire m travail, mais il est survenu un peu d'œdème péri et sus-malléoliire do côte gauche. Repos. Bains. Compression ouatée, 11 sojI guéri le 23 juin 1877.

ie ne retiendrai point ici, Messieurs, sur les détails inléresvant nferroent ces observations relativement à Féliolo-

gie À Eues variétés d'ulcérations plantaires, car j'ai dis*

longuement celte question dans une de nos leçons Nous allons nous bornera tirer de leur analyse Iques indications Ihérapeuliques applicables aux cas analogues.

idîvidtis dont les observations ont été rapportées ici son! enlrés à rhûpital pour des ulcérations rebelles, se

ISS DOUZIÈME LEÇON.

reproduisant sous l'influence d'une cause légère et leur rendant périodiquement la marche et la station verticale impossibles. Si nous tenons compte de leurs occupations habituelles, nous verrons qu'un tel état de choses constituait pour eux une véritable infirmité et les mettait dans l'impossibilité de gagner leur vie. Le malade de l'observation VI, était serrurier et par conséquent travaillait ordinairement debout : par suite de la position vicieuse du pied droit, la station s'exécutait sur son bord externe. Il se produisit, comme toujours, une bourse séreuse accidentelle qui s'enflamma; l'inflammation gagna les os et lors de sa première entrée dans le service, nous dûmes enlever deux orteils et une partie du cuboïde. Cette opération purement palliative, fit disparaître les accidents actuels, mais la déformation persistant, un processus analogue au premier se développa dès qu'il reprit ses occupations.

Dans l'observation VII les choses ont évolué exactement de la même manière : il v a eu à la suite d'une fracture comminutive du fémur, raccourcissement de la jambe, déviation du pied (pied-bot varus êquin). Comme le précédent, le malade travaille debout et, comme lui aussi, il a eu à plusieurs reprises des ulcérations opiniâtres qui l'ont obligé de faire des séjours plus ou moins longs à l'hôpital. On peut prévoir sans grande perspicacité ce qui arrivera par ce qui s'est passé jusqu'à ce jour. Les conditions de la station resteront les mêmes ; les actions mécaniques produiront nécessairement leurs effets et il y a tout lieu de croire que, l'inflammation gagnant en profondeur, le repos et les moyens locaux deviendront insuffisants. Je n'insiste point sur les observations VII et VIII parce que tout s'est passé comme dans les précédentes. Ainsi chez ces quatre individus des accidents anciens de différente nature ont été suivis de déformations de la jambe et d'atittudes vicieuses du pied, et sous l'influence de causes professionnelles dont l'action se répète fatalement, il s'est fait des poussées inflammatoires locales assez graves parfois pour gagner les parties profondes ou donner lieu à des phlegmons du voisinage. J'ai même vu dans un cas de ce genre une ostéite raréfiante

— Otieo-artlmie cooseculive à une déformation traumatique du pied.

lifeMatîons lorsqu'elles se présenteront. Nous avons à un individu en état d'imminence morbide et nous i tous les moyens dont nous disposons pour le retour des phénomènes observés une première

déformations étaient trop anciennes pour qu'on pût songer à y remédier; les troubles de nutrition signalés dans plusieurs cas étaient au-dessus de ressources de la thérapeutique. Nos indications se réduisaient pour ainsi dire à une seule : diminuer Faction des causes mécaniques et pour cela, améliorer les conditions de la station. Nous n'avions que deux moyens: les appareils orthopédiques d'abord, puis l'amputation du pied et de la jambe. Les résultats donnés par les premiers sont douteux; ils préviennent d'autant moins les ulcérations que celles-ci se font le plus souvent avec une facilité extrême; un de nos malades ne pouvait faire un pas sans qu'il s'en développât au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne. Il ne faut donc pas hésiter dans ces conditions à proposer l'amputation de la jambe et du pied. On dira peut-être que celte manière de faire est contraire aux principes actuels de la chirurgie conservatrice, je ne le crois pas. La conservation bien entendue ne s'étend, comme je vous le disais au début, qu'aux choses utiles. Le sacrifice d'un organe nuisible ou dangereux est une nécessité. Si un pied est dévié de telle sorte qu'avec lui la marche et la station soient plus difficiles qu'avec un appareil prolhétique bien construit, les avantages que l'on donne au malade,en le conservant , me semblent problématiques.

Les règles de conduite applicables aux membres supérieurs ne sont pas nécessairement les mêmes pour les membres inférieurs. Tandis que les chirurgiens entreprendront avec raison un traitement long, minutieux, incertain s'ils ont l'espoir de conserver le bras, l'avant-bras, ou une portion de la main suffisante pour la préhension ; ils ne devront pas agir de même pour le membre inférieur s'il est destiné h devenir plus nuisible qu'utile, car souvent alors ils seraient obligés de se résigner un peu plus tard à l'opération devant laquelle ils avaient hésité au début.

Je ne saurais donc trop vous le répéter, Messieurs, l'amputation primitive est parfois avantageuse; elle peut constituer même une nécessité.

Je ne veux pas dire qu'elle soit indispensable dans tous les cas. A côté des premiers faits dont je vous ai

DE CERTAINES DÉFORMATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR. ffti

parlé, je vous en ai cité un dans lequel les indications étaient moins nettes parce que la cause était moins bien déterminée. Il y avait une ancienne fracture de l'extrémité inférieure de la jambe mal consolidée, mais la relation entre cette fracture et la déformation était au moins douteuse. Le malade était entré à l'hôpital parce que les orteils étaient fléchis vers la plante du pied ; mais cette anomalie avait débuté dix ans seulement après la fracture; elle était bilatérale; de plus le malade était rhumatisant. Il y a tout lieu de croire qu'il s'agissait d'une déformation en griffe due au rhumatisme chronique. Nous avons enlevé les orteils dont la flexion rendait la marche impossible; c'était la seule conduite à tenir en pareil cas.

Jusqu'ici, nous ne nous sommes point occupés, chez les malades qui font le sujet de cette leçon des accidents originels; nous ne nous sommes nullement demandé ce que l'on eût pu faire antérieurement, mais seulement ce qu'il y avait à faire quand ils se sont présentés à nous. Nous avons surtout voulu vous montrer par ces faits : que dans le traitement des traumatismes du membre inférieur le chirurgien ne doit pas avoir la plaie seule en vue; qu'il doit toujours se rappeler la possibilité des ankyloses, des cicatrices vicieuses, des déformations consécutives, et diriger le traitement de manière à les prévenir. Si donc, en pareil cas, vous croyez ne pouvoir éviter une paralysie ou une ankylose, donnez au membre une position telle qu'il puisse être utile dans la suite : ce sera le meilleur moyen de résoudre à l'avance le problème que nous venons de discuter, et si, en le conservant, vous estimez qu'il sera plus nuisible qu'utile, n'hésitez pas à le réséquer ou à l'amputer.

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