DES RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

leur nature — leur diagnostic — leur traitement

Messieurs,

La malade que je vous présente est arrivée à un degré extrême d'amaigrissement et d anémie. Si nous n'avions point la ressource de l'interrogation ; si nous ne savions rien sur lescommémoratifs, nous la croirions probablement au premier abord atteinte d'une affection diathésique au-dessus des ressources de la chirurgie. Fort heureusement, les circonstances sont beaucoup plus favorables, caria cause de tout est un rétrécissement inflammatoire et cicatriciel du rectum; un de ces rétrécissements compliqués, graves si vous voulez, mais contre lesquels l'intervention est puissante. Je vais vous rappeler en détail l'histoire de cette personne, puis nous discuterons ensemble les questions relatives à la conduite que doit tenir le chirurgien. Vous verrez que la dilatation progressive ne peut toujours suffire et que, quand elle a donné ce que Ton est en droit d'attendre d'elle, il faut employer des moyens plus énergiques pour vaincre la sclérose et l'affection génératrice; pour faire disparaître ses conséquences présentes et prévenir ses conséquences futures. Nous vous dirons pourquoi dans le cas actuel le mieux sera de pratiquer la rectotomie et de

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rajets (istuleux avec le thermo-C&ntèfi* Il est fautant plus urgent d'agir que l'amaigrissement et la teinte ijue montrent que la suppuration peu abondante, mais ulinue, nous conduirait \ ï te h l'épuisement. Je commencerai par vous rapporter ['observation.

Ois. XII. — Jean (Clémentine), trente-sept ans, célibataire, B avril 1877, salle Sainte-Marthe. Réglée à douze ans et , elle la toujours été régulièrement jusqu'à l'âge de trente- >ans, époque de la ménopause ; nullipare. Elle a eu de bonne «des hémorrhoïdes et était sujette à la constipation, Il y a trois pleuro-pneumonie ; vers la même époque» plusieurs abcès se formèrent à la marge de l'anus; les trajets sont restés fistuleux. La constipation devint plus opiniâtre et en même temps survint, par jdes efforts de défécation, une incontinence des urines qui per- ! encore. Depuis deux ans, les selles sont rares et douloureuses; es rendues sont effilées, rubannées ; parfois des purgatifs une débâcle sous forme de diarrhée abondante. L'état général devient de plus en plus mauvais; les forces diminuer: amaigrit vite parce que pour neutraliser la fréquence deiseMes. elle se condamne à une abstinence rigoureuse; la face est pile, les lèvres sont décolorées.

titrée dans le service, on voit, en dehors de la marge de Tina* du côté droit, une fistule en partie oblitérée ; il y en a une lecoudci snr la ligne médiane au niveau de la pointe du coccyx. Pas de fissure* anales. Près de l'ouverture, deux condylômes faciles à distinguer des hémorrhoïdes par leur défaut de vascularisation ; ce sont des replis cutanés, indurés, que Ton appelle parfois hémoris. Écoulement muco-purulent peu abondant. La vulve rmale, ainsi que le périnée. Par le toucher rectal, on sent un ment qui commence au-dessus du sphincter anal; la pulpe de l'index peut en franchir une partie, mais ne le dépasse point, Àudmous existent quelques ulcérations. Le toucher vaginal montre ta muqueuse est saine, que la cloison a conservé ses caractères el quïl y a au-dessus du rétrécissement des indurations dont on oc peut apprécier l'importance. La fistule latérale droite ne livre poial passage au stylet; elle est presque entièrement cicatrisée. La seconde fistule pouvait faire craindre une affection osseuse, vu la proximité de la région coccygienne, mais le stylet introduit dans ce I se dirige nettement vers le rectum; la portion d'instrument qui pénètre dans les tissus est de 9 centimètres. Des gaz s'échappent par cette dernière fistule.

Traitement interne reconstituant : vin de quinquina, sirop d'io-

dure de fer, dilatation progressive du rétrécissement. Cette dilatation nous permet de franchir ce premier obstacle et de voir s'il existe d'autres désordres sur un point plus élevé du rectum.

Après quelques séances, il nous est possible d'introduire la première phalange et nous constatons que nous avons affaire à un rétrécissement cylindrique, remontant à une hauteur de deux phalanges, formé par des brides cicatricielles dures et rigides, et qu'entre elles, aussi bien qu'au-dessus d'elles, il y a des végétations saignantes qui correspondent probablement à l'orifice interne des fistules.

Les trajets sont d'ailleurs tellement anfractueux qu'il est impossible de pénétrer jusque dans le rectum au moyen d'une sonde introduite par l'orifice externe.

Vous voyez, Messieurs, que chez cette malade, comme chez tant d'autres que nous avons eu l'occasion de vous présenter, la marche a été classique, et qu'il est facile de suivre le tableau depuis le premier accident jusqu'au jour où elle est entrée dans nos salles. Des bourrelets hémorrhoïdaires ont d'abord apparu ; ils se sont enflammés en donnant lieu à des abcès dont les trajets ne se sont pas fermés. Une irritation continuelle partant des fistules s'est propagée au tissu sous-muqueux du voisinage et s'est terminée finalement par une sténose ayant pour agent le tissu conjonctif augmenté de volume et de consistance. Ne croyez pas, Messieurs, que cette marche soit hypotétique ou simplement probable. Il y a longtemps que j'ai vérifié pour la première fois par l'observation clinique et l'examen histologique les phénomènes dont je vous parle et que Robin les a vus chez une femme du service de Gosselin.

Les conséquences sont terribles : je vous ai déjà dit que les affections des organes génitaux et de la portion inférieure du tube digestif retentissent sur les centres nerveux au point de produire des troubles de l'état mental. Plus l'hyperplasie s'est étendue, plus le calibre de l'intestin a diminué, plus tôt à la douleur physique s'ajoutent des angoisses morales suffisantes parfois pour pousser les malades au suicide. Ici, le sensorium a été intéressé comme toujours, mais la douleur a été le phénomène capital. Les selles étaient tellement pénibles que la malade faisait tout pour les prévenir; elle se résignait il une alimentation restreinte , se condamnait parfois à une