TUMEURS LIQUIDES DU MÉSENTÈRE

Nous avons exposé dans notre 1er volume du Diagnostic et traitement des tumeurs de l abdomen et du bassin, les signes qui nous paraissent les plus propres à faire le diagnostic du siège des tumeurs de ce groupe avec celles qui se développent dans les organes voisins, l'ovaire, le ligament large ou l'utérus. Mais nous sommes forcé de convenir que si ces signes présentent une véritable valeur lorsqu'on assiste à la première période des tumeurs, ils ne peuvent plus offrir la même certitude lorsqu'on est appelé au moment où ces tumeurs ont perdu leur mobilité et sont tellement volumineuses qu'elles comblent la cavité pelvi-abdominale.

Ce fait est d'autant plus regrettable que de toutes les tumeurs qui sont susceptibles d'être abordées par la gaslrotomie, ce sont celles qui tirent leur origine du mésentère qu'il importerait le plus de pouvoir reconnaître toujours à l'avance. En effet, leur extirpation met le chirurgien aux prises avec de telles difficultés, en raison du siège profond qu'elles occupent, de l'importance des rapports qu'elles contractent, de la délicatesse et de la vascularilé des organes au milieu desquels il faut aller à la recherche pendant le

' déterminer une distension de la région sous-ombilicale de la

* paroi abdominale et surtout un allongement considérable de :r- la portion de paroi comprise entre le nombril et le pubis, *: rallongement et la distension paraissent porter beaucoup

• plus spécialement sur la région sus-ombilicale des parois £ avec les tumeurs mésentériques. Cette disposition s'explique : assez facilement par le siège même occupé par la tumeur et par . la manière dont s'est faite son évolution, sans que nous y a insistions davantage. Une autre conséquence de cette élonr gation de la moitié supérieure de la paroi abdominale est que, r< avec les tumeurs mésentériques, la forme générale du ventre

• devient davantage piriforme et que son extrémité inférieure, en pointe, tend à tomber au-devant des cuisses en formant un

:. relief légèrement conique que Ton ne constate jamais au , même degré chez les femmes, même très chargées d'embon- . point, qui portent des tumeurs liquides ovariques ou utérines. Un autre signe dont il faut également tenir grand compte, si l'on vient à pratiquer une ponction évacuatrice dans un kyste mésentérique très dur et très rempli, est l'impétuosité avec laquelle s'élance le liquide dès qu'on vient à retirer le mandrin du trocart. La force avec laquelle le liquide est projeté est parfois telle qu'elle surprend l'opérateur et que, contre son attente, le jet va frapper des objets distants de plusieurs mètres. Ce phénomène ne se produit jamais avec la même violence, même pour les kystes ovariques les plus, remplis. Ce phénomène était du moins très accusé dans quelquesunes de nos opérations, et notamment dans les observations 425 et 426, les parois kystiques présentaient une telle contractilité que, une fois vidées de leur contenu, qui dans la 426* opération était de plus de dix-huit litres, leur surface se réduisait à peu près à l'étendue des deux mains.

L'ascite n'est pas commune avec ces sortes de tumeurs. Une seule fois elle existait et en très petite quantité (obs. 426). De même la circulation complémentaire qui s'établit par les veines sous-cutanées nous a toujours paru être moindre qu'on ne l'eût trouvée avec des tumeurs ovariques de même volume.

moins étendues dans les observations 424 et 426, ont constitué une grave complication de l'opération.

Dans l'observation 422, le feuillet mésentérique du péri*

* toine avait été soulevé si loin qu'une anse d'intestin grêle ' était accolée à la tumeur et qu'on ne put la libérer qu'en la *■ dépouillant d'une partie de sa tunique séreuse. La musculaire : était à nu sur une portion du calibre et il fallut placer plusieurs '. ligatures perdues sur les vaisseaux saignants.

L'énucléation complète put être obtenue dans deux cas, mais

* elle nécessita une section étendue des feuillets mésentériques. ■ Dans l'observation 423 les délabrements causés par l'énucléa- ; lion portèrent principalement sur la portion qui garnissait le

fond du bassin, tandis qu'il suffît de trois ligatures en anses pour réappliquer l'un sur l'autre les deux lambeaux du mésentère ouvert. Dans l'observation 425, l'énucléation se fit tout entière aux dépens du mésentère, et il ne fallut pas moins de sept ligatures perdues pour maintenir en contact les lambeaux séreux. Dans les deux cas, il n'existait rien qui rappelât un pédicule.

Dans deux autres opérations l'énucléation ne put être conplètement terminée. Dans l'observation 422, il s'agissait d'un kyste multiloculaire dont les deux loges les plus profondes étaient complètement intra-mésentériques. L'une de ces loges, qui présentait une paroi fortement végétante, put heureusement être entièrement enlevée; la seconde loge, de forme cylindrique, était comprise dans l'épaisseur du ligament large et s'y insinuait si profondément que, suivant le cours du rectum, elle plongeait jusqu'au fond du bassin. L'étendue de l'incision et des décollements qu'eût demandés son extirpation nous décida à la laisser en place ; nous la traversâmes suivant sa longueur, à l'aide d'un drain dont l'extrémité inférieure fut ramenée entre les lèvres de la vulve, après qu'on lui eut fait franchir le cul-de-sac utéro-rectal ; l'autre bout du drain traversait verticalement la partie la plus profonde de la poche formée par l'enveloppe générale du kyste ; le pourtour d'une faible portion de cette enveloppe kystique conservée fut suturé aux lèvres de la plaie du ventre, vers son

s engageait si profondément dans ses prolongements, que la prudence en tenter ia dissection. Dans ce recours au traitement par suppuratic

Quant à la tumeur de lu malade servalion 426, c'était un sarcome volume le plus considérable et les raj

Comme on le voit, nous avons fait, a cédenïes, de grands efforts pour tâche lades à une mort prompte et certaine ; couronnés de succi-s, car trois de ces i par des péritonites suraiguës fobs. 42 trième a succombé à la septicémie (ol

1IYSTÉRECTOM

Tl MEURS SOLfbi §<

Les hystérectomies que nous avons e; palion de tumeurs solides de T utérus s Elles se décomposent ainsi d après rencontrées:

Filirnmps 19 • librn-ftarrnmfîs 2 ml

* Toutes les opérées étaient dans l'âge adulte ; aucune n'avait '* moins de trente ans, une seule avait franchi la cinquantaine

* (obs. 430). Chez toutes l'activité des ovaires était encore eons servée. La moitié de ces malades (7) étaient entre trente et s quarante ans; une, qui portait un sarcome, avait quarantea* deux ans; 7 étaient entre 45 et 50.

Toutes ces observations confirment celte règle que les e fibromes interstitiels de l'utérus exposent à des métrorrhagies i redoutables. Celles de nos malades qui n'avaient pas de mét trorrhagies vraies, se traduisant par des ictus subits et vio- : lents, présentaient, chaque mois, des règles si profuses et si , prolongées, qu'elles avaient suffi pour les épuiser.

Nous n'avons dans ce relevé qu'un seul exemple de fibrome , sous-péritonéal (obs. 428) : il était implanté sur la corne . gauche de l'utérus. Contrairement aux autres, il n'avait pas déterminé de troubles menstruels ni de métrorrhagies. Ce n'est pas là une exception, et notre expérience personnelle nous a démontré que ce signe suffit, dans bien des cas, à différencier les fibromes sous-péritonéaux des fibromes interstitiels et sous-muqueux.

Si nous passons à l'examen du point précis de l'utérus qui était devenu le siège premier des fibromes interstitiels, nous trouvons que c'est la paroi postérieure de l'organe qui s'est montrée le plus fréquemment intéressée : 8 fois. Dans les observations 427, 429, 434, elle était seule en cause. Le fibrome de l'obs. 434 contenait dans son épaisseur un kyste qui renfermait un litre de liquide hématique. Dans les observations 430 et 436, le fibrome, né dans la paroi postérieure de l'utérus, s'était propagé dans la moitié droite de l'organe. Enfin, dans l'observation 438 (il s'agissait d'un fibro-sarcome), il était impossible de dire si le néoplasme était primitivement né dans le fond ou dans la paroi postérieure de l'organe. Mais ce qu'il y avait de plus remarquable, c'était la forme irrégulière et la tendance à l'envahissement de la tumeur qui s'était propagée dans l'épaisseur du ligament large gauche, dans la fosse iliaque du même côté et en arrière dans le mésorectum.

cftija uno uispamuu uuuiuu

Dans un seul cas, la moitié a BU viniïr.

D'après les changements de rapports de la tumeur fait subir à l'utérus, ou p< faire à peu près le diagnostic du siège térismedela vessie. Lm tumeur est-elle Heure, elle met l'utérus en antéversior où elle commence à porter sur le sacru con ligue se trouve donc reporté eu bas la tumeur est dans la paroi antérieure, 1 se reproduisant, l'utérus évolue en se verse elle fond vésical se trouve entrai La connaissance de ces rapports modifi que le chirurgien ne doit jamais négliger ration, sous peine, dans le cas de tumeur lérieure, d'ouvrir la cavité de la vessie e touri, les couches profondes de la paroi

Une seule fois la tumeur n'intéressa térus (oIjs. 435), et elle se présentait av fibrome infiltré et à géodes.

Dans un autre cas, le fibrome iutéress rin (431); enfin, un sarcome (obs. 433) foud et tout le corps de la mairie

rtiatonnés au milieu des fibres musculaires. Chacun d eux ivait subi une évolution distincte et parallèle.

Un corps fibreux unique, du poids de 9 kilogr., présentait h a surface la plus singulière disposition. 11 offrait desprolongenents discoïdes, dont un pouvait peser 1500 grammes et le second 1 kilogr, appendus à sa surface, flottants et libres, excepté m un point rétréci qui formait une sorte de pédicule. Un de :es appendices développé sur la face antérieure de la tumeur, lu niveau de l'ombilic, était tellement vasculaire qu'il était deenu mou et quasi-fluctuant. L'effort qu'il faisait sur l'anneau ombilical avait été suffisant pour forcer celui-ci, et le corps ibreux s'engageait à travers l'orifice, pour venir former sous a peau une hernie ayant l'apparence du chapeau d'un gros champignon.

Une remarque importante à faire est que, tandis que les ibromes vrais ont, en général, une forme globuleuse, hémisphérique, régulière, les fibro-sarcomes et les sarcomes ont plus ouvent une apparence grossièrement bosselée et tendent à envoyer dans différents sens de gros prolongements (438, 437, t33) qui compliquent l'opération.

L'ascite n'accompagne que très exceptionnellement les corps ibreux et, quand elle existe, c'est toujours en quantité insigniiante. Le contraire a lieu avec les tumeurs sarcomateuses obs. 439), et nous avons démontré le premier que c'est là un igné différentiel de la plus haute valeur.

Les corps fibreux ont plus de tendance à rester libres dans e ventre qu'à prendre des adhérences avec les organes voisins. )uand ce dernier fait se produit, ce sont encore les replis ipiploïques qui sont d'abord intéressés. C'est ce que nous ivons vu dans cinq cas : avec le fibrome sous-péritonéal obs. 428); avec le fibrome interstitiel (430) qui présentait des idhérences épiploïques généralisées en ayant ; dans l'observaion 431 où l'adhérence était peu étendue et dans l'observaion 435 où elle se bornait à deux franges épiploïques. Mais, lans ce dernier cas, les franges intéressées contenaient des aisseaux sanguins énormes et un réseau lymphatique d'une ichesse et d'un éclat inouïs.

18 CONSIDÊ

Les fibromes ne prenn avec le péritoine pariétal.

même des tumeurs sarcom cation qui vient s'ajouter at déjà en raison de leur natu taient chez les malades n°* lait en outre une vaste ad meut n'exigea pas moins d preuve de l'extrême tenda partout aux organes voisin pris des connexions avec u Ce sont là des conditions c

Chez plusieurs des mal litiels, nous avons noté des blés dans le volume et la c lions, rares dans les tume réqueutes avec les tumeui lution menstruelle. Chez écoulement séreux se faisa calaménial, et la lumeur c

Presque tous ces librom sïstance caractéristique. Ma féa fortement infiltrés lors c par la sensation de moilef donnaient (obs. 435 et 134 posera des observateurs lence de kystes.

Peut-on tirer de la mai lution de ces tumeurs quel la valeur pour le diagnost elles-iiii}mes ne sont pas toutefois l'accident qui les ment des mélrorrhagies. I début de la fumeur, dans nous avons trouvé une fois 43G), 4 ans (435), B mus 12 ans (430), 20 ans (42

a CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 4019

Kircome où nous avons pu être renseigné, nous avons rentra tré une évolution beaucoup plus brusque, un an (437) et fc ans (438). Il fut impossible d'obtenir des renseignements utiles chez celles qui portaient en même temps des tumeurs mystiques de l'ovaire ou du ligament large. Pour l'état civil !£ nos malades, nous remarquons que quatre n'étaient pas cariées, que 3 avaient été mariées mais sans enfant, que k avaient été une ou plusieurs fois mères. Enfin, dans deux us, on a omis de noter ces renseignements. : Le poids des tumeurs enlevées a varié entre 3,200 grammes .bs. 427) et plus de 15kilogr.(obs. 428 et 435). On peut dire .je le poids moyen a été de 7 à 8 kilogr.

Nous avons peu de choses à dire des modifications apportes à notre manuel opératoire. Elles sont peu nombreuses et e diffèrent guère de celles que nous avons fait connaître itérieurement. La méthode du morcellement a été appliuée dans tous les cas.

Le seul changement important que nous ayons tenté conste dans le traitement du pédicule. Convaincu de la bonté 3S résultats que nous donnait la réduction dans le ventre des §dicules ovariques, nous avons fait tout le possible pour Rendre cette mesure aux moignons utérins dans les hysreclomies. Malheureusement, en dépit de notre bon vouloir, ' ne nous a été possible d'y parvenir que dans quatre cas '3ulement, dont deux chez les malades à qui nous avons en- Wé simultanément une tumeur de l'ovaire ou du ligament irge. Dans toutes les autres opérations, les moignons étaient i volumineux, la surface de section si étendue que nous avons lésité à réduire une si large surface cruentée et que nous Tétions pas non plus sans inquiétude sur l'absolue efficacité le simples ligatures de fil pour mettre les opérées à l'abri le tout suintement sanguin consécutif. Douze fois donc nous vons encore fixé le pédicule à l'angle inférieur de la plaie.

On sait que nous n'avons pas de règle de conduite absolue à 'égard de la conservation ou de l'excision simultanée des waires. Nous les enlevons le plus souvent parce qu'ils se rouvent entraînés par la tumeur et qu'ils n'ont plus leur

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I dans deux cas, el laiss* autres. Parmi les onze malades M aires, une présentait une disp organes* les deux autres un seu ces dernières, ce fut l'ovaire dro rescence.

II nous reste maintenant à é 16 hystéreclomies. Si nous les Unir compte de la nature des tun 10 succès et 6 insuc

Si nous mêlions à part le et les 2 sarcomes, el de même nous notons pour les il hy&tôrec à l'extirpation de fibromes iule; succès.

Quant aux tumeurs sarcomatet l'autre être enlevées avec succès (<

Par contre, les deux fibro-sarcoi uncas(obs.437)àunsuccrs et dant

En somme, sur 16 hystérectom:

palion de tumeurs diverses de n IQgoérJaoni et fi insuccès, résulta songe que nous n'avons entrepris

^pratique, nous croyons utile de donner notre avis à ce "jet.

**Chez Tune de nos deux malades, la présence de myômes tarins n'avait pas été constatée avant l'opération, el ce fait *3st pas étonnant si Ton considère que les kystes étaient :*rivés à un volume très considérable, alors que les tumeurs creuses étaient assez peu développées , et, d'autre part, ces :émes tumeurs n'avaient donné lieu à aucun symptôme de Atnve à les faire reconnaître, d'autant mieux qu'elles étaient fi:compagnées des kystes au compte desquels pouvaient être imputés tous les accidents antérieurs.

Au reste, cette question du diagnostic doit peu nous imorter dans les circonstances présentes, puisque la gastrotofiie était rendue indispensable par l'existence de deux kystes ni compromettaient la vie des malades. Ce qui nous intéresse 3écialement, c'est la question que se pose le chirurgien se pouvant tout à coup en présence d'une complication aussi rave, et la réponse qu'il convient d'y faire. Faut-il, après voir enlevé le kyste de l'ovaire ou du ligament large, refermer e ventre sans s'occuper davantage de l'affection utérine, ou )ien faire, dans le cours de la même séance, l'ablation du kyste et des myômes ? Ce problème demanderait à être traité longuement, mais l'espace restreint dont nous disposons ici aous force à ne poser que des conclusions ; pour plus de détails, nous renvoyons le lecteur au tome II de notre ouvrage sur le Diagnostic et le traitement des tumeurs de C abdomen et iu bassin.

Une règle précise en pareille matière serait difficile à établir, et, comme partout d'ailleurs en chirurgie, l'expérience de l'opérateur le guidera plus sûrement que ne pourrait faire le meilleur traité didactique. Le praticien jugera d'après le volume et le siège des tumeurs utérines de la conduite qu'il devra tenir, indépendamment de l'idée que pourront déjà lui avoir suggéré les accidents qui auront auparavant affecté la malade et l'état où l'auront laissée les pertes sanguines, si toutefois il y en a eu, ce que Ton rencontre généralement avec les tumeurs fibreuses de l'utérus, mais que l'on observe aussi,

s, on n'hésitera pas à en s'il est petit ; l'excision se trouvera d d'implantation est restreint, si Ton a fibrome pédicule, quel que soit le vol elle-même. L'opération est rendue augmentée, mais, de la sorte, on é dents ultérieurs qui nécessiteraient pe ration.

FIBROMES ET SARCOMES KY

Durant la période embrassée parc nous n'avons eu l'occasion d opérer q des tumeurs kystiques de luférus; étaient constituées par du tissu iilu tandis que la troisième était sarcomat

Du rati L leur évolution, ces tumeurs à la manière des kystes mixtes de l'examen, des espaces nettement liqui 1res qui présentent une consistance solide. .Mais cette dureté est corn m i grande qu'on ne la trouve dans les nuis ovariques qui en contiennent. De inê

1 d i • d . 1 1 1 i¥\ i n, r\ 1 1 c ne

*iit réside dans l'implantation plus ou moins pédiculée que tues tumeurs prennent souvent sur l'utérus, implantation qui t3s met, pour ainsi dire, sur le même plan que les fibromes eous-péritonéaux de l'utérus, qui, nous l'avons vu, sont bien aoins fréquemment l'occasion de métrorrhagies que ceux qui ont interstitiels.

« La marche et le développement de ces tumeurs sont sensiblement les mêmes que ceux des kystes ovariques. Dans un »:as, nous voyons que l'époque du début a été notée être de irois ans et dans l'autre de quatre.

Autant que nous pouvons nous former une opinion par nos observations personnelles (elles sont au nombre de 9), cette légénérescence de l'utérus parait être surtout l'apanage de .'âge adulte. La plus jeune des malades que nous avons opérées avait 31 ans, la plus âgée 48 ans.

C'est surtout par le toucher vaginal combiné au palper abdominal que l'on parviendra à faire le diagnostic différentiel avant l'opération, en dehors des caractères présentés par la consistance de la tumeur, le volume et la disposition des bosselures, etc.. En effet, le toucher vaginal fera d'abord reconnaître que la tumeur intéresse l'utérus par la position exceptionnellement exhaussée qu'occupera le col de cet organe ; le palper abdominal joint au toucher montrera que la production morbide et l'utérus font corps.

Dans les deux cas que nous avons opérés, le contenu kystique était sanguin, 18 litres dans lobs. 443, 11 dans l'obs. 442. Dans les deux cas, également, la masse fibreuse présentait une seule cavité, et c'est tout à fait à son fond, c'est-à-dire dans la partie qui émergeait de l'utérus, que le tissu fibreux présentait la plus grande surface et la plus grande épaisseur.

Ces tumeurs sont beaucoup plus susceptibles de subir l'inflammation et de prendre des adhérences avec les organes voisins que les fibromes purs. Tandis que ces derniers n'adhèrent que rarement, c'est, au contraire, l'exception de rencontrer des fibro-kysles qui n'aient pas pris d'adhérences étendues et même graves. Dans l'obs. 442, nous voyons la tumeur adhérer, généralement, au feuillet pariétal du péri-

iO£4 CONSIDÉRÂT

toine ett largement, au gra

encore pis dans l'observât io

raies, non seulement avec

avec le grand épiploon. Elle

feuilletées, très vasculaire

qui nécessitent l'application <

Comme pour toutes les tur

fibromes, la production de

kystes, et lorsqu'il en exîst

quantité.

Quelle conduite faut-il teni

gard des ovaires, et quel n

adopter?

Pour les ovaires, lasolulioi à les enlever que dans le cas

tîon de sectionner très bas le

finitîve porte au niveau de

avons vu que les fibro-kyMes

pëdiculée, il n'y a pas alors m

se trouvent beaucoup au-des

Pour le traitement du péd

tenir sur le volume qu'il pn

n'est pas trop large, si IVtt B

fournie par les ligatures, si au

cule n'est ni enflammé, ni su

sûr d'avoir placé les ligatarft

et au-dessous de tout tissu m

sons, sans hésiter, dans le vei

Mais avec les pédicules v< étreindre, môme en nkiltrplia

sons plus qu'une conduite pn

à l'angle inférieur de la plaie

rement sa rétrocession, sop]

putréfaction de la portion c

fiant au moyen du perchloru

de Bfl hase le pansemrnt de f

au niveau de la plaie de tout 1

r Tels sont les motifs qui nous ont décidé à réduire le pédicule ans le ventre chez Tune de nos opérées (obs. 442), tandis que * ious l'avons fixé à l'angle inférieur de la plaie chez l'autre m obs. 443). Ces deux malades ont guéri. "^ Chez la malade de l'observation 441, qui portait un sar- ■^ome kystique dont le pédicule était implanté sur l'utérus "Sar un prolongement qui avait le volume de trois doigts, nous ~*-ivons encore observé celte disposition, signalée plus haut, =* 51ju'ont lès tumeurs sous-péritonéales de mauvaise nature à

s'insinuer dans toutes les directions, à soulever et à décoller sapie feuillet péritonéal pour se propager dans tous les sens. Dans r &de telles conditions, ce sont les ligaments larges et surtout le

mésentère qui supportent les effets de l'expansion. C'est ce qui s^eut lieu chez notre malade. La tumeur sarcomateuse avait si <:t>ien dédoublé le mésentère que des anses d'intestin grêle savaient été entraînées par elle et que, par l'intermédiaire du :-* {péritoine, elles paraissaient directement adhérentes à sa surface. Nous dûmes donc, pour parvenir à énucléer la tumeur, remous livrer à une dissection des plus lentes et des plus difficiles, ci et les adhérences généralisées qu'elle avait prises sur les ^! viscères par le reste de sa surface n'étaient pas faites pour iï diminuer les risques que l'opération faisait courir àunemats lade parvenue au dernier degré de l'épuisement. La produc- ^ tion du choc, dans de telles conditions, n'était que trop facile o à prévoir.

TUMEURS UTÉRO-CYSTIQUES.

Notre statistique se termine par deux observations fort remarquables.

Dans l'observation 444, on voit qu'il s'agit d'un kyste interstitiel de la paroi postérieure de l'utérus qui contenait 13 litres de liquide séreux. Ce fait est le seul de ce genre que nous ayons observé jusqu'ici. Dans toutes nos autres observations que nous avons décrites et publiées sous le nom de tumeurs utéro-cystiques, nous avions toujours rencontré un liquide sanguin ou, s'il était modifié, franchement dérivé du

\tm CONSIDÉRA

sang et permettant de lui rec vue.

Chez cette dernière malade mer, après résection de la ma qui avail subi une rétraction avec la portion restante, ÏVou celte sorte de pédicule à Tang rois abdominales et, par coq en antéversion et provoquer, fixité.