DES RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

I tbsûnence volontaire, ie n'ai pas besoin de vous dire que, dan* les cas semblables, les laxatifs et les moyens analoL n amélioreraient guère l'état général.

Lors donc, Messieurs, que vous soupçonnez la présence d'un "cissement rectal, n'oubliez pas qu'il s'agit d'une maladie qui menace la vie et employez tous les moyens que vous avez otre disposition pour le reconnaître de bonne heure et I ton mettre en mesure de le traiter.

ommémoratifs vous indiqueront la voie , mais vous ne pourrez arriver à un diagnostic complet avec eux seuls ; il faut de toute nécessité que vous exploriez la région. Malheuemenl, certaines malades ne se résignent pas toujours de khi à subir le toucher rectal et vaginal ; elles craignent

ta explorations à cause de la douleur et d'un sentiment de pudeur parfois tardif, toujours nuisible pour elles-mêmes. >us laissez pas rebuter par un premier refus; employez la persuasion, le raisonnement, pour vaincre leurs scrupules, car p/us votre intervention sera précoce, plus elle aura de chances d'être facile et efficace. Si vous êtes appelé tardivement el si le toucher rectal vous montre, comme chez notre malade, que le rétrécissement est étroit et déjà ancien, que la première phalange de l'index ne peut le franchir, dilatez-le progressivement pour reconnaître l'étal de la muqueuse au-dessus de lui ; aidez- vous du toucher vaginal ; s'il y a des trajets fistuleux, eipli c le stylet; en un mot ne négligez rien de ce

qui peut vous renseigner sur rétendue des désordres.

quand vous aurez reconnu le rétrécissement et les complications qu'il a entraînées, votre tâche ne sera pas finie, il faudra que vous arriviez à vous fixer sur sa nature et son origine. Nous vous en avons souvent montré de causes diverses : les un> étaient inflammatoires, les autres cicatriciels; d'autres typhititiques ou cancéreux. Les premiers avaient pour origine ItCttte qui résultait ordinairement d'un traumatisme, de tumeurs hémorrhoïdaires enflammées, d'une blennorrhagie anale, plus souvent encore d'un chancre non phagédénique, drteloppé au niveau de la vulve el propagé au périnée et à l'anus (Voy. notre travail fait en collaboration avec Matas*

sez sur les ulcérations de l'anus et du rectum. Paris, 1872).

Les rétrécissements cicatriciels sont parfois causés par det abcès et des fistules, mais souvent ils résultent de brûlures ou d'opérations pratiquées sur l'extrémité inférieure du tube ] digestif; de l'ablation des tumeurs hémorrhoïdales par l'écnseur linéaire ou le thermocautère.

Les rétrécissements syphilitiques peuvent être observés à la période secondaire ou à la période tertiaire de la maladie. A. Fournier, qui a bien décrit ceux de la période secondaire, t démontré qu'ils sont dus à la sclérose de la muqueuse. Gosselin pense que ceux de la période tertiaire sont parte» la conséquence de gommes ulcérées. 11 semble, Messieurs, que pour une affection qui donne lieu à d'aussi graves désordres, rien ne sera plus facile que de déterminer la nature de l'accident local qui a causé le rétrécissement. Les discussions qui ont eu lieu à ce sujet et l'observation de chaque jour démontrent au contraire combien le diagnostic est délicat; l'interrogation ne peut vous donner que des soupçons et vous n'arriverez à supposer qu'il s'agit d'un rétrécissement spécifique que s'il y a eu d'autres manifestations.

Les rétrécissements cancéreux sont fréquents, mais ils s'éloignent tellement du cas que nous avons sous les yeux que nous y reviendrons dans une autre clinique en raison de leur importance. Ils sont d'ailleurs faciles à distinguer tant leurs caractères sont tranchés.

Vous trouverez souvent la plus grande difficulté pour faire le diagnostic entre les rétrécissements inflammatoires simples et les rétrécissements syphilitiques au moment où vous serez appelés près des malades, plus tard le tissu morbide se transforme rapidement en tissu cicatriciel et l'affection perd son caractère primitif. Cependant les commémoratifs, joints à l'examen local, pourront vous mettre sur la voie.

Dans le cas actuel, il n'y a aucun doute à conserver sur la nature du mal ; il s'agit manifestement d'un rétrécissement inflammatoire.

Voyons maintenant comment nous traiterons une sténose arrivée à la période scléreuse.

applicable, car il est douteux que Ton réussit à vaincre avec lui seul dans une étendue suffisante la résistance de la masse cicatricielle. Quand même on y parviendrait, on ne ferait pas disparaître les trajets fistuleux.

L'incision, plus active encore, est loin d'être sans danger. Ce sont les Anglais qui ont introduit cette opération dans la pratique. Wisemann la fit le premier, en 1839 ; Stafford la préconisait dans tous les cas (1). A cette époque, l'opération se faisait avec le bistouri. Malheureusement elle ne suffit pas toujours : nous oblige souvent la multiplicité des lésions à modifier le manuel opératoire. Si l'incision simple peut suffire pour des rétrécissements minces, valvulaires, comme les rétrécissements congénitaux, il n'en est plus de même quand on se trouve en présence de complications telles que des tumeurs hémorroïdaires, surtout chez les malades affaiblis et anémiés, pour lesquels on doit compter avec le danger d'hémorrhagie. Il ne faut pas hésiter alors à recourir à des méthodes combinées et à tenir moins à la rapidité qu'à la sécurité. C'est ce qui eut lieu chez une de nos malades opérée ici même il y a trois ans. Le rétrécissement était syphilitique; il avait un aspect redoutable ; la région était tellement douloureuse que pour l'explorer nous dûmes donner du chloroforme. « Nous constatâmes que toute la portion sphinctérienne de l'anus était rétrécie et tapissée par des bourgeons charnus. Le petit doigt introduit avec effort trouvait une oblitération à peu près complète. Il était impossible de distinguer la lumière du rectum des orifices fistuleux qui venaient s'ouvrir à ce niveau. On ne pouvait franchir le rétrécissement qu'avec des sondes très fines. Nous commençâmes par inciser les fistules, puis nous fîmes la dilatation avec l'instrument de Demarquay (2). »

L'incision, dans des cas semblables, ne doit pas se borner à la section de la portion rétrécie du rectum. Elle doit intéresser en même temps tous les trajets fistuleux, si nombreux qu'ils soient; il ne faut pas hésitera employer les procédés

(\) The Edinb. med. and surg. Journ., fasc. 4. —(2) Clin, de 4876.

litiges.

fin, dans certains cas, la portion inférieure du rectum ésorganisée par les abcès péri-rectaux ; les malades sont es et le mieux est de pratiquer l'excision totale de la pornakde. Cette méthode nous a donné d'excellents résultats ircine. Mais, comme elle n'est pas exempte de danger, il in de n'y recourir que dans les cas graves et urgents, que soit le procédé, je n'ai pas besoin de vous dire que dtement n'est pas fini avec l'opération; qu'il faut se e en garde contre les suites de la cicatrice nouvelle, ODséquent faire la dilatation graduelle avec des mèches arpie au milieu desquelles on met un tube élastique é pour empêcher la rétention des gaz.

résumé, la dilatation simple est un procédé palliatif adjuvant d'un traitement plus énergique ; la divulsion indiquée que dans les rétrécissements fibreux et peu îs; l'incision avec les précautions que nous venons d'in- ', Test dans les autres.

cédons maintenant à l'opération. La malade, chloro- », étant couchée sur le dos, le bassin élevé, les cuisses ent fléchies sur l'abdomen, nous faisons passer dans la

la t£ râla iina son ri a rannpléa assp.7 lrm^np nniir hifin

Les plaies qui résultent de notre opération sont, comme yous le voyez, au nombre de deux : elles représentent la direction des fistules; toutes deux convergent vers l'ouverture rectale. La postérieure mesure neuf centimètres de longueur, la latérale quatre centimètres. Le pansement est fait avec des mèches alcoolisées.

(Nous n'eûmes pas d'autre accident consécutif qu'une diarrhée qui céda facilement h l'usage du bismuth et du diascordiuin.)

DE L'ÀNESTHÉSIE CHIRURGICALE