PROTOXYDE D'AZOTE

Le protoxyde d'azote fut découvert en 1776 par Priestley, mais son action physiologique ne fut étudiée que vingt ans plus tard par Davy qui, en raison de la gaieté qu'il procurait à ceux qui le respiraient, le nomma Gaz hilariant. Toutefois, on ne connut que beaucoup plus tard ses propriétés anesthésiques et l'application que Ton pouvait en faire dans la pratique de la chirurgie. Tout le mérite en revient, comme je l'ai dit en commençant, à Horace Wells qui fit la première expérience sur lui-même le H décembre 1844. Les débuts ne furent rien moins qu'encourageants pour l'inventeur. L'ignorance et l'envie de ses contemporains lui suscitèrent, avons-nous dit, une guerre acharnée, et le désespoir de se voir arracher par Mortou et Jackson le résultat de sa découverte fit qu'Horace Wells mit fin à ses jours le 14 janvier 1848. Son procédé, comme toute œuvre grande et utile, devait cependant faire son chemin.

Le protoxyde d'azote employé pur pendant trente années

0) Progrès médical, 1878.

DK L'ANESTHÉSÏE CBIBURGICALB. |tf

pour les eitractioos de dents, et plus rarement pour des

le grande chirurgie, ne devait prendre sa place

eui agents destinés à produire l'insensibilité, qu'à

la suite des remarquables travaux de notre ami le profes-

I Bert.

L^ expériences entreprises sur les animaux avec le pro-

i azote pur, montre qu'il les lue rapidement si L'on

nei I à temps l'inhalation, Le moment qui précède

l'asphyxie complète est la période d'anesthésie qui n'est» en

nue que par l'asphyxie du sujet.

principe quest basé remploi de cet agent par pour les petites opérations qui se pratiquent sur la louche et ne nécessitent qu'une insensibilité de queltulcs. L'opérateur fait respirer le protoïyde d'azote pur au moyen d'un masque qu'il applique sur la bouche du malade, et lorsqu'il voit que ce dernier rire au ùleu, suivant nsacrée, il suspend l'inhalation et se hâte d'exil, car Tanesthésie ne persiste alors que pendant ■ teopt extrêmement court.

Dire le nombre de fois que cette méthode a été employée mplètement impossible. En 1877, Coltou disait que, lissements rondes par lui, ce gaz avait été admi- Wltrô à plus de trois cent mille malades. La pratique déjà ^Qndueh celte époque, s'est généralisée depuis. Eu France ^htlle a été importée par Préterre, beaucoup de dentistes ' Utilisée mtage.

0 après ce que je viens de vous dire, vous comprenez parfaitement, Messieurs, que s'il est extrêmement commode le p rot oxyde d'azote pur dans des opérations de peu de durée, il ûfen est pas de même lorsqu'il s'agit de conserver chez le patient um insensibilité de quelques minutes, fil même d'une heure et plus. Les chirurgiens américains lanl pratiqué des ovariotomies daus de telles cun- \n\uv cela, l'administration du gaz se faisait par iniici s; lorsque 1 asphyxie était imminente, on retirait le, ôl pendant quelques secondes on laissait le malade respirer â l'air libre, puis on recommençait à l'auestlté-

sier et Ton continuait ainsi jusqu'à la fin de l'opération, plaçant ou retirant le masque suivant que l'asphyxie menaçait de se produire ou que la sensibilité reparaissait.

Ce moyen, outre qu'il demande une surveillance de tous les instants, est très gênant pour le chirurgien qui est obligé de suspendre son opération à des intervalles rapprochés. Il s'agissait donc de retirer au protoxyde d'azote ses propriétés promptement asphyxiantes, et de la sorte on aurait un ânesthésique réunissant presque toutes, sinon toutes Içs qualités, c'est-à-dire sans action désagréable sur les premières voies respiratoires, plongeant dans le sommeil avec une très grande rapidité, permettant au chirurgien de pratiquer des opérations de longue durée sans avoir à se préoccuper en rien de l'administration du gaz qui peut être confiée à toute personne intelligente, même étrangère à la médecine; enfin, réveil rapide et, à la suite, aucun des inconvénients ou des accidents qui signalent la présence dans l'organisme des autres agents anesthésiques.

Ce programme si compliqué a été résolu, comme je vous le disais tout à l'heure, par Paul Bert. Son nom seul suffirait à vous expliquer la faveur avec laquelle furent accueillies ses découvertes que je ne saurais mieux vous exposer que l'a fait l'auteur lui-même, dans un Mémoire lu à l'Académie des sciences le 11 novembre 1878.

« Le fait, dit-il, que le protoxyde d'azote doit être administré pur (pour obtenir l'anesthésie) signifie que la tension de ce gaz doit, pour qu'il en pénètre une quantité suffisante dans l'organisme, être égale à une atmosphère. Sous la pression normale, il faut pour obtenir ce résultat que le gaz soit à la proportion de 100 pour 100. Mais si nous supposons le malade placé dans un appareil où la pression soit poussée à deux atmosphères, on pourra le soumettre à la tension voulue en lui faisant respirer un mélange de 50 pour 100 de pro* toxyde d'azote et de 50 pour 100 d'air: on devra donc obtenir delà sorte l'anesthésie, tout en maintenant dans le sangla quantité normale d'oxygène et par suite en conservant les conditions normales de la respiration. »

*c LàJïïSTWÊsa:

Les expériences sur ks firme ces précisions, et. poar cédé, il ne restait plus qn a mélange de protoxyde d'azote et i~*xy sous quelle pression il faut se mettre d'azote soit à la tension 100. c est-à-4îre ponr qn* dividu qui respire ce mélange. 10m *o!hks 4e ferment exactement 45 volumes de protoxyde

Supposons un mélange de 16 volumes de profetxyJe d"; et de 15 volumes d oxygène. A la presâM ordmaîre. b sion du protoxyde d'azote est 85. Il £»t q«~«fie 100 : cela ne pourra avoir lien qn a la presâm x. On a l'équation, en supposant la presâon haramétrife â 74 c

*3 X=j = fi^

Il faudra donc une pression de >9.5 ce^tl~>ê:r«. c'est-âdire une surpression de 13.5 centimètre -le cerr^re. p(w que la tension du protoxyde d'azote s*>it êrile à !•>.».

Si dès lors, on se place dans une chuntre œêulî-^e >:-e! la paroi puisse supporter, an minimum, eue prç-sçka i~ ! i centimètres de mercure, on obtiendra raneîh^:^ **ll* asphyxie, en faisant respirer au patient en mêlarz? :-r >> parties de protoxyde d'azote et de 15 parties d'vxjièLe ! . Après l'exposé brillant de la théorie, il *"a£i«ait d'entrer dans la pratique.

Une chambre métallique fut pour la première fois prêtée par le DT Daupley à notre collègue L. Labb*- qui en février 1879 opéra une jeune fille d'un onyxis. L'opération et le pansement consécutif durèrent en tout quatre minutes, de telle sorte qu'il était encore difficile de se prononcer sur le temps pendant lequel les malades pouvaient rester sans dan-

(I, Paul Sert, ht remploi du probJryU dazoU <Uu* f« fftrGtvm* tHntrgimiti de longue dur**. Conférence faite le 21 féT. lw» a Hôpital Saint- Louis, dans le service de M. le D* Péan. — V. Pr<rjrtt médioiL Gai. *>$ Hôpitaux, Paris-Médieal.

ger sous l'influence du protoxyde d'azote. Je fis alors un grand nombre d'opérations importantes avec le concours de plusieurs confrères éminents dans les chambres métalliques de l'établissement médico-pneumatique du Dr Fontaine, rue de Chateaudun, qui vinrent pleinement confirmer les conclusions auxquelles Paul Bert était arrivé par le calcul, et me montrer à quel point le nouveau procédé était supérieur à tous les autres agents anesthésiques que nous avions employés jusque-là.

La cloche dans laquelle nous entrions ne différait de celle que vous avez vue maintes fois dans cet hôpital que par ses dimensions plus restreintes. Quelques aides seulement pouvaient assister aux opérations, tandis que maintenant quinze personnes peuvent tenir à Taise dans la cloche mobile qui a été construite à cet effet, sur notre demande, avec un vrai talent par Fontaine et qui mesure deux mètres de large sur trois et demi de long. La hauteur est d'environ deux mètres soixante-cinq. La lumière y pénètre par dix hublots dont quatre sont situés à la partie supérieure. A côté de la cloche, sur un petit chariot, se trouve une pompe à bras à double corps, avec piston liquide, pouvant donner de 400 à 600 litres d'air à la minute, et un récipient en tôle contenant 350 litres de mélange anesthésique gazeux, comprimé à 10 atmosphères (soit 3 mètres cubes 1/2 à la pression ordinaire). Trois robinets que l'on peut ouvrir et fermer à volonté sont fixés aux parois de la cloche : le premier fait communiquer le récipient extérieur qui contient le protoxyde d'azote et le sac en caoutchouc qui se trouve sous le lit d'opération ; le second communique avec un sifflet destiné à donner facilement des ordres à l'équipe des pompes; quand au troisième, il permet de faire varier la pression à l'intérieur de la cloche, donnant issue lorsqu'on l'ouvre à l'air qui y est contenu (1).

Donc, une surpression de 13 centimètres de mercure étant obtenue à l'intérieur de la cloche, et une certaine quantité de

(i) V. Fontaine, Union médicale, 1879.

DI L'ANSSTHÉSII CHIRURGICALE. «99

ayant été amenée dans le sac en caoutchouc, on peut

[commencer l'inhalation. Pour cela, on applique sur la face

malade un taasque recevant au sommet de la partie

îée le tube qui le met en communication avec le

[ikenoir de protoiyde. Lorsqu'il est bien placé, quand on

[a constaté que l'air atmosphérique ne peut pas pénétrer par

[b côtés, on ouvre le robinet, et par le jeu des soupapes

■génieusement disposées, le patient n'absorbe que du mé-

jknge anesthésique et peut expirer sans difficulté, sans gêne

î, le gaz précédemment inhalé. Au bout de combien

[ fa temps, et à la suite de quels phénomènes se produira

ftnesthésie? C'est ce qu'ont appris les grandes opérations

{M noas avons déjà pratiquées.

Des nombreuses observations qui précèdent, et qui ont été confirmées par ceux de nos collègues. des hôpitaux qui ont bien voulu faire usage de ce procédé, nous pouvons tirer des concluions formelles que je vais vous résumer en peu de mots.

Et d'abord, il est un fait qui certainement n'aura pas manqué d'attirer votre attention : c'est la rapidité incroyable avec laquelle le malade est plongé dans le sommeil, surtout si, au lieu de s'en tenir à 13 ou 15 centimètres de surpression, on monte jusqu'à 25 ou 27. Dans tous les cas, Fanesflrôwe survient généralement en moins d'une minute, et les exemples sont nombreux d'individus qui ont été sidérés en trente et même quinze secondes. Ici, nous ne voyons aucun de ces phénomènes inquiétants qui accompagnent l'inhalation del'éther ou du chloroforme : pas de toux, pas de gêne respiratoire, pas d'excitation, car c'est à peine si dans de rares circonstances, chez des alcooliques ou des hystériques, nous arons constaté quelques mouvements aussitôt réprimés par uue légère augmentation de pression — 1 ou 2 centimètres en plus de la pression intérieure de la chambre. — Le sommeil est des plus calmes ; quelques malades parlent pendant qu'on les opère, mais il suffit, comme je viens de vous le dire, d'augmenter la pression pour les faire taire.

Ou pourrait croire que, pour les opérations qui se pralî-

quent sur la face, on éprouvera quelque difficulté à cause de la présence du masque ; les opérations sur le nez et la bouche seraient, notamment, impossibles.

Eh bien ! Messieurs, il n'en est rien ; vous pouvez maintenir le patient dans l'insensibilité la plus complète pendant plusieurs minutes sans lui faire respirer pendant tout ce temps du protoxyde d'azote : vous n'avez pour cela qu'à attendre que le manomètre marque 105 ou HO centimètres pour commencer l'inhalation, et à laisser le masque devant la figure du malade pendant une minute et demie ou deux minutes. C'est en agissant de cette façon que nous avons pu opérer plusieurs cancroïdes de la lèvre et vous avez sans doute remarqué en lisant les observations, qu'un de nos malades suivit pendant six minutes les détails de l'opération que Ton pratiquait sur lui sans ressentir de douleur. Enfin le réveil qui se fait de la façon la plus naturelle est plus prompt qu'avec aucun des anesthésiques employés jusqu'ici : tous nos opérés ont recouvré l'intelligence moins d'une minute après la cessation de l'administration du gaz et, alors même que l'on faisait des points de suture ou que l'on procédait au pansement, causaient avec les personnes qui se trouvaient près d'eux et entretenaient la conversation avec une grande lucidité d'esprit.

La différence est grande, comme vous voyez, avec le chloroforme, l'éther ou les autres agents que nous avons étudiés et qui laissent tous après eux des suites extrêmement désagréables, somnolence, céphalalgie, nausées, qui n'existent pas avec le protoxyde d'azote.

Jusqu'ici donc, les avantages de la nouvelle méthode ne peuvent être l'objet d'aucune contradiction : il ne nous reste qu'à discuter les objections qui ont été faites et qui se rapportent pour la plupart aux difficultés matérielles qu'entraîne nécessairement le transport d'une chambre métallique pouvant supporter une certaine pression.

Dans les grandes villes, la chose sera des plus simples ; la chambre mobile pourra être transportée au domicile des malades à opérer, ses dimensions que l'on restreindra autant

que possible lui permettant de passer sous les portes cocher es. Diverses opérations seront également pratiquées dans les établissements d' aérothérapie sur des malades dont l'état ne s'opposera pas à un certain déplacement. Pour les grands centres de population, il n'existe donc aucun embarras; il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de la chirurgie d'armée et de la chirurgie de campagne. Il s'écoulera évidemment un temps assez long avant que Ton puisse parer à cet inconvénient, mais je pense que le dernier mot n'est pas encore dit dans cette question et que l'on arrivera par des perfectionnements successifs à pouvoir utiliser partout cette excellente méthode.

A l'hôpital, la cloche métallique qui ne peut recevoir qu'une quinzaine de personnes est absolument insuffisante. Une chambre ayant à peu près les dimensions de cet amphithéâtre est nécessaire, dans laquelle on puisse exercer une surpression de 30 centimètres, pour qu'un nombre considérable d'auditeurs suivent toutes les opérations. En établissant à côté une petite antichambre dans laquelle les malades attendront leur tour, les opérations se succéderont sans intervalle, sans qu'il soit nécessaire de décomprimer et de comprimer alternativement pour la sortie et l'entrée des opérés. Les malades auront, en outre, l'avantage de ne pas traverser la cour pour rentrer dans les salles, ce qui, par un temps froid, même avec les précautions minutieuses que nous prenons, offre des dangers qui seront complètement évités.

Je ne vous parlerais pas, Messieurs, de l'action de l'air comprimé sur les personnes qui se trouvent dans la cloche, si Ton n'avait récemment fait grand bruit autour d'une perforation du tympan qui se serait produite dans ces conditions. On ne peut expliquer cet accident que par un état maladif antérieur; vous savez, en effet, que, journellement, dans les établissements d'aéro thérapie, la compression de l'air dans les chambres pour le traitement des maladies de la poitrine ou des oreilles, est portée à un degré beaucoup plus élevé que celui que nous atteignons pour opérer, sans aucun inconvénient pour ceux qui y sont renfermés. C'est à peine si la

première fois, alors qu'on n'est pas encore habitué, on ressent dans l'oreille moyenne une douleur ayant pour cause l'obstruction de la trompe d'Eustache qui empêche la libre communication de l'air contenu dans la caisse avec l'air extérieur. Quelques mouvements de déglutition que l'on fait ensuite instinctivement lorsqu'on s'est soumis plusieurs fois à l'expérience suffisent généralement pour faire cesser ce léger inconvénient ; dans le cas où l'on n'y parviendrait pas par ce moyen, on abaisserait brusquement la pression de 1 ou 2 centimètres : la douleur disparaît instantanément.

Nous avons vu parfois de nos confrères hésiter à entrer dans l'air comprimé sous prétexte qu'ils avaient mal à la gorge, craignant que par suite de l'inflammation de la trompe d'Eustache il ne se produisît une douleur trop vive; l'air comprimé est cependant un des meilleurs remèdes que Ion puisse appliquer dans les cas de ce genre, et vous n'ignorez pas les services que rendent ces bains d'air à ceux qui en sont affectés.

Messieurs, je résume en quelques mots ces observations que je tenais à vous soumettre au sujet des agents anesthésiques que nous avons aujourd'hui en notre pouvoir.

Le protoxyde d'azote administré sous pression, est, sans conteste, le meilleur des anesthésiques : nos faits extrêmement nombreux le prouvent ; malheureusement, des difficultés matérielles s'opposent encore à son emploi dans la chirurgie de campagne et d'armée où le chloroforme et l'éther seront employés de préférence ; dans les villes, on transportera la chambre métallique au domicile des malades que l'on pourra aussi opérer dans les établissements aérothérapiques ; quant aux hôpitaux, j'espère que l'administration, d'accord avec les pouvoirs publics, voudra bien faire droit à notre demande et établir une salle blindée, recevant le jour par des fenêtres à verres très épais, construite en un mot sur le modèle de la cloche que vous avez sous les yeux. Les objections que Ton pourrait élever contre la dépense, s'inclineront, j'en suis certain, devant le profit que sont appelés à en retirer les malades qui nous sont confiés.

XII.— 15 mat 1879. — Réduction d'une luxation de l'épaule n /ort de la Halle d'une vigueur peu commune. La luxation te à trois jours. L'anesthésie survient au bout de 30 secondes > 9 minutes. Au début, la pression intérieure est de 0n,20 de re. Au bout d'une minute d'inhalation, le malade est pris de ctures généralisées, excepté dans le membre luxé. On fait une surpression de 0m,02 et en une minute il se produit un ement complet.

fait alors avec l'appareil Mathieu une traction de 105 kilogramir le membre luxé, puis on s'arrête : l'appareil faiblit de 5 kilonés; on est alors à la quatrième minute de l'anesthésie. Tout coup surviennent de violentes contractures, excepté dans le )re luxé : le malade gesticule, a du délire et on a peine à l'émir de se mettre « en chien de fusil », en lui maintenant les jam- L'appareil faiblit et n'exerce plus qu'une traction de 75 kilomes. On augmente alors la pression de 0m,02, ce qui porte à la pression intérieure : les contractures diminuent, mais le le délire toujours. On porte finalement la surpression à 0m,26 : lade a toujours le délire. On fait alors manœuvrer l'appareil et cation est réduite à 100 kilogrammes de traction. Le réveil est itané.

ut/ent déclare n'avoir rien senti. Dans son rôve, il prend l'opé-

pourun marchand de vin qui serait allé chercher un com-

re de police, etc. Aussitôt après son réveil, il demande un

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