DU MAL PERFORANT PLANTAIRE

correspond la présence d'un durillon sous la plante du pied; à la seconde la suppuration, l'ulcération; dans la troisième la maladie gagne les articulations, enfin pendant la quatrième elle s étend plus loin, amèue des phlegmons, des ostéites ou des nécroses (1).

Voici comment les choses se passent en général : Une plaque épidermique se forme à l'extrémité d'un métatarsien, parfois sous la dernière phalange des orteils ; plus rarement vers la saillie calcanéenne. Cette production s'épaissit, s'élargit. Chez un homme de 45 ans ayant près du bord externe du pied droit un mal perforant arrivé à la seconde période (foy. fig. i), vous avez pu constater à la face plantaire du

Fig. 1. — Mal perforant de la saillie du cinquième métatarsien.

gros orteil gauche une prolifération épithéliale circulaire correspondant certainement à une époque moins avancée (2). Un pertuis central se creuse sans que le malade en ait conscience; il ne le remarque que quand ses bas sont tachés. D'autres fois il y a sphacèle de la peau et rupture des vaisseaux cutanés. Les deux pièces que je vous présente, prises l'une et l'autre dans ce service, vous montreront ces particularités : vous voyez dans la première les pertes de substance qui viennent de se faire au centre de taches brunes correspondant à l'extrémité antérieure des premier et cinquième mélatarsieus (3) ; dans la seconde, une ulcération plus ancienne sous la plante du gros orteil et une seconde moins avancée à la face antérieure du talon (4)-

(\) Du mal perforant , thèse de doctorat. Paris, «855. — (2) Moule du pie* gauche. Musée, pièce n° 294. — (3) Musée, pièce 269. — (4) Musée, pièce 40.

Chez d'autres se produit, au lieu de durillons, une intumescence profonde, molle, fluctuante comme les bourses muqueuses sous-cutanées ; elle donne lieu à des abcès qui finissent par s'ouvrir. Nous avons assisté à une série d'accidents de cette nature chez un serrurier affecté de pied bot varus équin congénital : un premier ulcère se forma sur le bord externe du pied ; nous dûmes enlever les quatrième et cinquième métatarsiens nécrosés, avec les orteils correspondants et une partie du cuboïde. Le malade avait à peine repris ses travaux que les accidents reparurent et nécessitèrent une nouvelle opération. Ce début a surtout attiré l'attention de Gosselin (1), de Paul (2) et de Bœckel (3).

Le mal commence souvent par un soulèvement de l'épiderme, une véritable phlyctène; c'est ce qui est arrivé dans la plupart des cas observés par Estlander (4). Englisch a vu la même chose chez un hémiplégique (5) ; nous avons constaté ce début chez un de nos malades, ayant eu antérieurement une congélation des pieds.

Ouverture spontanée au milieu d'un durillon; suppuration profonde qui semble partir d'une bourse muqueuse; formation et rupture d'une phlyctène : tels sont les phénomènes initiaux.

Désormais les caractères vont changer : tantôt l'écoulement sera séreux et peu abondant; le fonds prendra une apparence rouge, sèche ou vernissée; d'autres fois la sécrétion sera louche, sanieuse, fétide comme les suppurations osseuses; à l'œil nu on distinguera dans l'ouverture des débris de tissu cellulaire et d'aponévrose; avec le stylet ou la sonde cannelée on pénétrera dans les articulations, on trouvera les os dénudés. Ces deux états correspondent à des périodes différentes; le second est la suite du premier.

Le trajet conserve longtemps sa forme : il est arrondi et régulier; les couches épidermiques épaissies peuvent être

(I) Gazette des hôpitaux, 1867, n° 03, p. 369. — (2) Die chirurgischen Krantiheiten des Btwcyunysapparates, 1861, p. 476-780. — (3) Gaz. méd. de Strasbourg, 1867, t. Il, p. 129. — (4) Nord. med. Arkiv. Bd. 2, n° 5, et Deutsche Ëilinik, 1871, p. 154. — (o) Med. Jahrb. von Stricker, 1879, Hft 1, p. 81 et s.