DU MAL PERFORANT PLANTAIRE

distinguées les unes des autres; elles sont imbriquées eu quelque sorte; ailleurs elles sont décollées comme chez le malade dont nous avons présenté l'observation à la Société de chirurgie, de telle sorte que du pus s'infiltre entre elles» PHha (1) et Schœmaker (2) ont vu les bords irréguliers et fendillés.

Les orifices ne sont presque jamais obstrués au début par desbourgeons charnus. Lorsque plus tard les os sout atteints, les granulations, superficielles, peu abondantes, sont pâles et flasques, comme Fa remarqué Fischer dans une de ses opérations (3).

Ajoutons à cela des symptômes subjectifs dont le plus important est l'abolition de la sensibilité. Tout le monde admet, sauf Sédillot, que l'ulcère est indolent, qu'il se forme à l'insu du malade; que les pressions ou les mouvements répétés ne sont pas sentis. Les recherches locales montrent de l'anesthésie et de l'analgésie au fond, sur les bords, dans deszones étendues et irrégulières. Elles ne sont pas dues h lépaîssissement de Fépiderme, car on peut enfoncer lai pointe d'une épingle jusque dans les coin lies profondes sans, qu'aucune sensation soit accusée. Nous en avons trouvé sous la plante affectée et sur le petit orteil du coté opposé. Ces- (roubles sont importants; ils ont servi de base à la théorieçu/ place tout sous la dépendance du système nerveux. Fischer les regarde comme essentiels; d'après lui, les ulcérations dans lesquelles ce caractère fait défaut ne sauraient t'fre assimilées à la maladie.

A côté de l'anesthésie se placent des modifications thermiques et trophiques un peu moins constantes : Komberg a noté un abaissement de 2 degrés; Lucain en a trouvé un de 4 à 5 (V); nous avons rencontré également plusieurs fois uû refroidissement marqué.

Il y a des sueurs locales. Durante a insisté beaucoup sur

(I) llandb. d. Chirurgie v. Pîlha et Billroth, Bd. IV, Ablh. I, lift 2, p. 377. — (2) Langenhecks Archiv.M. 17,p. m.— (3) Môme journal, Bd. 1*„ p. 301. - (i) bu mal perforant plantaire, thèse de doctorat. Montpellier,

i PREMIÈRE LEÇON.

ee phénomène, couséculif, selon lui, à une parésie (1) vasomotrice ; les poils, les onglet sont altérés*

Doplay et Ksllander nul note leurs changements de coin* ration. Deux pièces que je vous présente, vous montrent gd même temps que des ulcérations, dont Tune au moins re-

Fig. ?. — U&1 perforant chez, un diabétique.

produit parfaitement l'aspect ordinaire du mal perforaut, ffig. 2) des désordres étendus: gonflement des orteils et de la/orce dorsale du pied; rougeur érylhémateuse, perle de substance régulière dans Tune; large ulcération à la fois

F g. ;j. — L Itérations plantaires chex un diabétique.

latérale et inférieure de la légion caleanéenne, déformation et sphaeële des orteils dans l'autre (fig. 3), Ces deux malades étaient diabétiques.

L'atrophie des muscles du voisinage n'est point rare; elle était manifeste chez un individu qui avait en un mal perfo-

(i) Annali Knivcrsali di medicina, 1870, t. H. Parle oiiyinati.

est locale. Je pourrai vous en rappeler des exemples empruntés à notre pratique. Le 12 mai 1874, je faisais l'amputation de la jambe au tiers inférieur chez un individu ayant eu une fracture par diastase de la malléole externe, avec luxation incomplète de l'astragale en arrière ; la pointe du pied était déviée, et le malade ne pouvait marcher aisément qu'en s'appuyant sur une canne. Deux ulcères perforants s'étaient développés quatre ans après l'accident» l'un sous le gros orteil, l'autre à la face antérieure du talon. Chose digne de remarque, l'ulcération postérieure, la plus récente, marcha le plus vite; elle amena en peu de temps une carie de l'os, qui en nécessita l'évidement sous-périosté. La plaie de l'opération guérit de même que le mal perforant. Mais au bout de quelque temps celui-ci récidiva à la même place, détermina une nouvelle carie, et en fin de compte il fallut se résigner h l'amputation de la jambe (t). Chez un autre la récidive est également locale et se fait toujours de la même manière : un durillon s'enflamme et s'ulcère. Si le malade cesse de marcher, la guérison est rapide; dans le cas contraire, tout s'aggrave, il y a des poussées qui s'étendent jusqu'au dos du pied.

Résumons ce que nous venons de voir : l'afTection décrite aujourd'hui sous le nom de mal perforant plantaire débute par une production épidermique qui s'ulcère; elle tend à gagner la profondeur. Entourée jusqu'à la fin par un bourrelet ôpithélial à sa surface, elle s'accompagne presque toujours de troubles sensitifs, souvent de troubles trophiques ; récidive après sa guérison, parfois sur place, mais parfois aussi à un point différent de la même face plantaire, ou bien à l'autre pied.

Les caractères que nous venons d'énumérer sont fréquents, mais non constants ; un ou plusieurs peuvent être mal accusés ou faire défaut sans que la physionomie générale soit sensiblement altérée. Il y a des différences suivant l'époque où l'on examine les malades, suivant le degré et l'étendue de

(I) Cliniques de 187o, p. 624-623.

VuU i faut donc pas nous attendre à rencontrer

un pathognomonique ; ou doil nécessairement

loslic fenircom] antécédents, de la immlie,

"ivest el ne prononcer le mot de mal p ni malheon ut n'a lui-niéim* qu'une précision

qu'après avoir éliminé toutes les affections connues lui plus on moins de ressemblai ulcéreuses avec lesquelles nous aurons à comptai tumeurs cancéreuses et papillaires, les excoriations ulcérations syphilitiques secondaires ou tires, !<> pertes de substance d'origine mécanique; enfin trajets fistuleux consécutifs à une suppuration articulaire

i ulcéré tlu talon,

fe ne parlfl que de maladies admises par tout le ; j'aurai à revenir sur les bourses muqueuses suppuroductious épidermiques ayant suivi la même

:he.

■rai pas longtemps sur les tumeurs malignesun aspecl si caractéristique, qu'on s'explique diftîil l'erreur de Schœmaker el de Volkmann, qui nui perforant parmi elles. Jetez un coup d'œil sur de mitre collection et vous serez édifiés suj ici un epilhélionia du bord externe du lalon

: la tumeur est saillante sur les téguments, rouge, mAn : cet autre développé chez un homme de

us, auquel je dus amputer la jambe en 1875, est plus re-

marquante encore ; le talon tout entier est remplacé par une masse cancéreuse, limitée à sa surface par une vaste ulcération qu'interrompent à peine des îlots d'épidémie blanchâtre (fig. 5),

Les papitfomeà sont également faciles h diagnostiquer. Vous connaissez ces tumeurs h saillies particulières, à dégénérer cences fréquentes, que Ton trouve tantôt sons le talon, tantôt sur un autre point du pied. Je vous en ai parlé longuement en 1875, je vous ai indiqué leurs caractères particuliers, le moyen de les distinguer, aulaut que faire se peut, de certains épithêliomas.

Il vous su ITil de les rapprocher des ulcères perforants pour

Fig. 5* — Éphhélioiïia ulcère du talon.

voir que loute confusion est impossible. Les papillomes même ulcérés forment de véritables tumeurs, saillantes sur l< s téguments, entourées d'une zone jilus ou moins étendue dans laquelle la peau a perdu sa coloration ; parfois, il u qu'une sorte de crevasse au sommet.

Si le simple examen nous permet de faire ordinairement le diaguoslic, nous acquerrons une certitude plus grande eu tenant compte des caractères donnés par le siège, par le toucher, par la marche. Le mal perforant affectionne la face inférieure des orteils et les saillies métatarsiennes ou calcanéenues. Les tumeurs en question n'ont pas les mêmes préférences; nous eu avons vu jusque sous la voûte plantaire (I)

(0 Clin., 1875, p. 26, fig. 10 et 10 bit.

près rien ; cependant ce n'est point une affection aussi rare qu'on serait tenté de le croire ; on la voit peu en ville parce ; qu'elle atteint surtout les gens qui marchent les pieds nu» même en hiver.

Les eczémas invétérés présentent avec le mal perforant de* ressemblances superficielles ; ils sont accompagnés, comme lui, de productions épidermiques épaisses et étendues, d'exulcérations qui semblent profondes ; mais elles n'ont ni la forme, ni l'indolence de celles que nous étudions : elles sont longitudinales ; ce sont des fissures, des crevasses irrégulières et douloureuses.

Les ulcères syphilitiques ne sont pas rares au pied; on lesrencontre à la période secondaire et à la période tertiaire.

Les plaques muqueuses sont tellement fréquentes qu'il n'y a pas d'année que Ton n'ait l'occasion d'en voir plusieurs. Leur diagnostic est facile: elles siègent entre les orteils, à la base des ongles, et n'empiètent jamais sur la face plantaire, sauf au niveau du cinquième orteil ; elles sont humides et superficielles; si elles gaguent un peu en largeur, elles n'ont aucune tendance à perforer ; elles ne sont accompagnées ni d'aneslhésie, ni de troubles de nutrition. Il est facile de trouver, en même temps qu'elles, d'autres accidents; le traitement spécifique les fait vite disparaître.

A la période tertiaire nous pourrons rencontrer des gommes ulcérées. Vous en connaissez les caractères: elles s'éliminent en masse, laissent à leur place une perte de substance arrondie, abords taillés à pic, sans saillie marginale. Extrêmement rares à la plante du pied, elles siègent aussi bien sous la voûte que vers les parties saillantes. Sonnenburg a attiré l'attention sur un caractère présenté par les ulcérations syphilitiques anciennes de cette région : leurs bords se couvrent de granulations abondantes et vivaces; une planche jointe à son travail en donne un exemple remarquable (1). Cette observation est exacte ; j'ai pu la vérifier moi-même à plusieurs reprises. Nous avons insisté sur le peu de tendauce qu'a le mal

(1) Deutsche Zeitschrit fur ch.'rurgie, Bd. 4 et G, p. 26!.

14 PREMIÊUE LEÇON.

que ; la sensibilité est intacte comme la nutrition du membre, Elles sont sujettes aux récidives, parce que les causes qui ont agi une première fois peuvent intervenir une seconde. Dans le pied éqnin, par exemple, des exulcérations de la région antérieure du métatarse sont de règle. Je vous en ai montré naguère un exemple chez un ouvrier ayant eu cette déformation à la suite d'une fracture comminutive delà cuisse droite. 11 était dans d'excellentes conditions pour que le mal perforant se développât, et cependant les ulcérations pour lesquelles il entra à plusieurs reprises dans notre service eurent toujours ua caractère essentiellement bénin et restèrent superficielles.

Les fistules d'origine osseuse ou articulaire pourraient et* imposer, si on les examinait à la hâte. Pour les formes graves* cette confusion ne constituerait pas une erreur de diagnostic puisque les os et les jointures sont malades. C'est dans 1^ mode de début et la marche qu'il faut chercher la solution^ Avant de se frayer une voie au dehors, le pus formé détermina des poussées inflammatoires, des douleurs, de l'œdème de voisinage. Les trajets sont obliques et sinueux, tandis que les ulcères perforants sont rectilignes ; dès qu'un orifice s'est formé, on arrive avec le stylet à la surface de l'os souvent dénudé. Dans le mal perforant, l'ulcération procède de dehors au dedans ; quand on assiste au début on voit que le fond est formé par du tissu musculaire ou fibreux. Le siège a encore ici sou importance, on peut trouver des fistules ostéopathiques entre les métatarsiens, sur la face dorsale du pied; dansces cas, le diagnostic est très simple : les trajets finissent par donner lieu à une prolifération épitliéliale, et leurs bords deviennent calleux, escarpés ; mais en piême temps il y a des bourgeons charnus en grande quantité, à tel point qu'il est difficile d'en découvrir l'orifice.

Je termine ici les considérations relatives au diagnostic ; nous compléterons ce chapitre lorsque nous aurons discuté l'origine et le mécanisme de la maladie, et je ne désespère pas, malgré les difficultés, de vous donner les éléments nécessaires pour la solution.

DK MAL PEfcFûfcAXT *l±21±:Ll ANATOMIE PATHOLG«KC£. — Pl7ïi[«yX — Tl ^^LtîI^T

Les lésions du mal perforas! »Lt de Sein o: îr~*s : les gihs. que l'étude symptomaliqoe à* li z.cîiL- lo^> a drjâ fait connaître, sont purement locak* : - -es :*:L*»irt:-e danslépiderme, le derme, le tissu ccL-ltir-r «o-s-cutiLé. les aponévroses, les plans musculaires et les or. Les autres s-jnt générales ou plutôt éloignées : elles intéressent exclusivement les vaisseaux et les nerfs. Les premières se rattachent manifestement à l'ulcère; les rapports des secondes avec lui sont plus douteux. Tandis que certains auteurs les regardent comme le point de départ de tout, d'autres ne leur accordent presque pas d'importance, nous allons les étudier successivement.

Nous savons déjà ce qui se passe à la surface : la prolifération des diverses couches de l'épidermeest plus ou moins prononcée et plus ou moins régulière. Les altérations du derme sont inflammatoires ; il y a une hyperplasie des éléments coujonctifs, unevascularisation prononcée des papilles, en même temps la graisse disparait. D'autres fois, outre cette espèce de sclérose de voisinage, on trouve des transformationsdestructives qui s'étendent assez loin. Vésigué a vu F ulcération communiquer avec un diverticule iutra-dormique ; j'ai rencontré également cette particularité; en outre plunimirs petils trajets périphériques s'ouvraient au dehors par un second orifice.

Les faisceaux musculaires sont inégaux, la strialioa persisb niais, d'après Duplay et Moral, 1»' sarcolemme au. V une période plus avancée, les synoviales musculn s'enflamment, s'épaississent, contractent avec le c< tendons des adhérences qu'il devimL impossible de pn\ Plus tard, les os se prennent : j'ai vu au ni \ eau première articulai ion métalarso-pliatangieune les surf» privées de leur cartilage, le périoste décollé, le liss raréfié, friable, baignant dans le pus. 11 n'y a dans (oui rien de particulier ; à l'œil nu comme au microscope

li-. s. — Lésions du mal perforant. — L'oblitération des artères esl lignes noires sur Jour trajet. (D'après la pi< pn mlév. par moi , a U

Société de chirurgie.)

rencontre d'autres altérations, que des phlegmasies chn niques, superficiellrs et profondes, A la main ou partoul ailleurs, on pourra observer des dermites limitées, des pé Hostiles ou même des ostéites ayant exactement le même caractère que celles du mal perforant.

Voyons maintenant les lésions éloignées :

Je crois avoir été le premier à signaler celle des artères ; u C'est du cnlé des vaisseaux, disaîs-jc dans ma conimnnica-* lion à la Société de chirurgie, que s'est trouvé le fait analomique qui paraît constituer le point vraiment intéressant de r observation.

*8 DEUXIÈME LEÇON. l

Les lésions des nerfs ont été mentionnées successivement par Poncet, Lucain, Estlander, Duplay et Morat, Conti. Dans ^ tous ces cas, il y a eu prolifération du tissu conjonctif interfibrillaire, disparition des éléments nerveux proprement dits. Chez le malade d'Estlander les gaines semblaient transformées en cordons, durs et fibreux ; Duplay et Morat ent remarqué que les nerfs ont la même coloration que quand ils ont été séparés de leurs centres trophiques : « Ils présentent, disent ces auteurs, deux lésions bien distinctes : d'une part, une lésion continue égale à elle-même au moins dans une partie du trajet du nerf: c'est la dégénères-^ eence des tubes nerveux; d'autre part, une inflammation du tissu conjonctif du nerf et des tubes nerveux (névrite périphérique ou interstitielle de voisinage). Si nous voulons maintenant jeter un coup d'œil d'ensemble sur les lésions anatomiques que Ton rencontre dans le mal perforant, nous voyons 1° qu'il existe une lésion dégénérative d'un ou plusieurs faisceaux nerveux affectant tout le trajet du nerf ou une étendue variable de ce nerf daus son bout périphérique; 2° dans la fégion où ce nerf se distribue, une ulcération plus ou moins profonde amenant la destruction des tissus ; 3° enfin tout autour de cette ulcération des lésions de nature inflammatoire, plastique, consistant en hypertrophie papillaire, sclérose conjonctive et osseuse, névrite périphérique. »

Ainsi, Messieurs : inflammation chronique des muscles, des aponévroses, des gaines tendineuses et des os; artérite et thrombose artérielle, névrite interstitielle étendue : voilà ce que nous savons sur l'analomie pathologique. Je ne parle ni des lésions siégeant sur les valvules cardiaques et dans les centres nerveux, ni des difformités osseuses ou articulaires, nous saurons bientôt jusqu'à quel point on doit les rattacher à la maladie.

Nous allons tâcher en rapprochant les phénomènes cliniques et les lésions nous faire une idée nette de sa pathogénie.

Les divergences que nous avons laissé prévoir vont se présenter à chaque instant; pour juger avec impartialité