DL MAL PERFORANT PLANTAIRE

les théories, pour apprécier à leur juste valeur les objections qui leur oui été faites et les arguments apportés pour les soutenir, U est de toute nécessité que nous remontions un peu en arrière.

is sommes en présence de doctrines de deux ordre! lui rattachent tout à des affections locales ; les autres qui placent l'origine du mal dans Les vaisseaux et les nerfs. ,1 qui attribuent à F ulcère perforant une origine mtk et locale se fondent sur son liège, sur lu na- 11 il se développe, sur 1rs particularités \ - qu'il peut présenter. Il est certain que les folie» > mêmes de la plante des pieds l'exposent à des irritas que Ton ne rencontre ni à la paume de la main, tri ailleurs. C est sur l'extrémité antérieure du tarse et la saillie du talon que porte le poids du corps pendant la station \erfaite; Lm changements de position que nécessite la marche font wier& chaque instant la pression; ils sont accompafrottements énergiques, presque continua, CescoBf «Dentés pour le développement d'ulcérations, .1 eela l'usage de chaussures défectueuses, la négli- 5 soins de propreté; il se formera des dépôts épidurillons qui s'enflammeront, et SédiUot l'a dit, quoique l'ulcère n ait par loi-même rien d'anormal, comme ans un endroit placé en dehors des conditions Mutuelles, il aura une marche extraordinaire.

érations physiologiques liennentla même place téories. Leplal et Streubel comparent l'ulcère i aux ulcères de décubitus; d'autres essayent même r le point de dépari analomique. Les recherches de itent de i x : ". t ont démontré la présence de bourteuses h la face inférieure du calcauéum, au niveau are el de la cinquième articulation mélatarso-phajfamn(t). Uyrll et Dorsy (2) ont mis en doute l'exactitude Les anéantir. Us regardent simplement lentel ce que Lenoir croyait constant, PourHyrtl,

mH mtii Zeiïtchr.fur rat.medtdn., WB5fB1.6vp. 318-

il existerait chez les enfants des boules graisseuses plantaires entourées d'une enveloppe propre doublée d'épithélium ; le tissu adipeux peut se résorber et laisser à sa place des cavités. Gosselin ( 1 ) et Bœckel (2) en France, Paul (3) en Allemagne, ont vu là l'origine de tous les maux perforants ; ils ont cru qu'il y avait plus qu'une coïncidence entre leur siège de prédilection et celui des bourses muqueuses : ce seraient des dermosynovites ulcéreuses.

D'autres rapportent tout au durillon : la compression qu'il subit entre les os et le sol l'enflamme et empêche de guérir la perte de substance qui résulte de sou élimination. Marjolin appelait la maladie en question ulcère verruqueux (4), Broca (5) et tout récemment encore le Dr Butruille ont adopté cette théorie (6).

Aux explications locales se rattachent celle de Maurel qui croit à une ostéite primitive (7), celle d'Adelman (8) qui parle de kyste par rétention des glandes sudoripares. Cet auteur s'appuie sur les recherches de Baerensprung qui a vu leurs conduits prendre une forme hélicoïde dans les indurations calleuses. Ils s'oblitèrent alors avec facilité; ainsi se trouve constitué un kyste qui s'enflamme et s'ulcère.

Jusque là les données nécroscopiques tiennent peu de place dans la discussion. Tout repose sur elles, au contraire, lorsque l'état local est relégué au second rang, lorsqu'on fait jouer le premier rô!e à une affection générale ou éloignée retentissant sur les téguments plantaires.

Voyons d'abord ce qui est relatif aux vaisseaux. Vous savez déjà que j'ai trouvé, et que Delsol, Carville, Valette, etc., ont trouvé depuis de l'athérome et de la thrombose artérielle. Envisagés isolément, ces faits prouvaient que l'ulcère en question se développe assez souvent chez des individus dont la circulation est entravée ; mais on s'exposerait à une grave erreur si Ton raisonnait exclusivement d'après les examens

(1) Gaz. des hop., 1867, n° 93, p. 369. — (2) Gaz. méd. de Strasbourg, 1869 , t. II, p. 129.— (3) b. chir. Krank/i. d. Beweguwpapparates, 1861, p. 470-780. — (4) Dictionnaire tle métccine en 30 vol., t. XXX, urt. Ulcère. — (5) Gaz. des hôpitaux, 1835, n° 117. — (fi) Thèse de doctorat. Paris, 1878.— (7) Thèse de doctorat. Paris, 1871. — (8) Prayer VierteljaUresschrift, 1869, Bd. 101, p. 87.

bV MAL PERI nllANT PUNTÀIBE.

liste aucune proportion entre le nom-

iadividus atteints de mal perforant c|ii î sont amputés

roibent, el l'1 nombre deceui qui sortent de nos

i% guéris OU suffisamment améliores pour reprendre

rs travaux. Il a donc fallu, pour tirer des conclusions

ahlir no rapport de cause h effet, s'adresser de oou\eao à la clinique; elle a fourni des arguments sérieux . - I bl \je mal perforant se développe de préférence chez des gens irrités à une époque de la tie où l'aihéromc est fréquent; urnen dir< raisseaui montre qu'on rencontre Sou-

dan maladies en même temps. Dolbeau a joint à ses

i orrespond.int a la saillie des métatarsiens. — Troubles de nutrition diver* du pied.

sphygmographiques qui représentent le type parfait des courbes des artères athéromateuaea (i). La -dus présente dans laquelle vous voyez des ulcéûQsa les périodes a été prise chez un homme do

is dont toutes les artères étaient athéromateuses (Voy. •lin sans s'arrêter aux lésions vascolaires, regarda ne comme iuse prédisposante. Sédillot lui-

nMi\é la dégénérescence graisseuse en môme temps que le mal perforant. Lucain Fa vu souvent chez des cardiaques; il Ulidounemême un peu gratuitement une origine emholique.

De plus il existe une ressemblance indéniable entre lui et

(1) Ltçonê de clt

certaines variétés de gangrène spontanée. Je ne songe poiut à établir une assimilation entre les cas brusques et bien accusés, ni avec la momification lente des tissus observés parfois chez les vieillards. La chose s'explique par la moindre étendue de la thrombose ; pour mon compte, je ne l'ai trouvée que dans les artères du pied, mais il existait des plaques calcaires jusque dans l'aorte. D'un autre côté, on voit souvent avec le mal perforant des troubles trophiques dus à la gêne de la circulation artérielle : une de nos pièces montre différents points de sphacèle sur la face dorsale et la face plantaire (1). Fischer n'a jamais vu, dit-il, la gangrène spontanée dans ces cas; nous avons été plus heureux que lui, et cette succession est enregistrée dans une de nos observations. Ces preuves militent en faveur de la théorie vasculaire.

Les partisans de la théorie nerveuse ont aussi d'excellentes raisons. Vous connaissez les données anatomiques de Duplay et Moral, de Sonnenburg, de Conti. Dans tous ces cas on a trouvé les cylindres axes détruits, le névrilème et le tissu conjonctif interfibrillaire hyperplasiés. Ces lésions, remontant jusque dans les gros troncs, expliquaient une partie des phénomènes observés. L'anesthésie dans le mal perforant est initiale; les troubles trophiques raccompagnent. Ceci est parfaitement d'accord avec ce que nous savons sur les plaies ou les affections des nerfs périphériques ; les lésions vasculaires elles-mêmes seraient consécutives à des troubles vaso-moteurs. De plus le mal perforant se rencontre souvent chez des individus atteints d'affections du système nerveux central. Duplay et Morat, Butruille et beaucoup d'autres en ont rapporté des observations prises chez des ataxiques; nous en avons publié une nous-même en 1875. Fischer l'a vu en même temps qu'un myxome intra-rachidien ; le malade de Conti était un paralytique général; on ne compte plus les cas notés chez des hémiplégiques ou à la suite de plaies des nerfs. Il y aurait donc, d'après Duplay et Morat, une dégénérescence primitive des faisceaux nerveux périphériques. Fischer, Mazzoni, Conti, etc., admettent un trouble vaso-moteur consécutif à

(1) Musée, pièce 286. Le mal perforant est représenté par la fig. 9.