I.'i juin. — Le malade part à Vincennes avec son appareil

. nucTuauu **•

rcter* compliquée 4e déchirure du ligament latéral m-

titf) (1). — Jacquet(Auguste), vingt-neuf ans, fondeur,

le 13 mai 1878, salle Saint-Augustin, 77. Dans nue lutte, son

Ht x tourné brusquement et il est tombé. Relevé, il lui a été

b rî'appttver sur le pied; il ne peut dire si le pied a tourné

febon on en dedans.

ofltrneni marqué de l'articulation tibio- tarsienne et de la inférieure de la jambe; ecchymose étendue sur la face exdu pied et de la jambe. Pied rejeté en dehors. La tuméempSche de se rendre compte à la vue de l'état des ries dont le* saillies ont disparu; mais en appuyant avec le . à leur niveau, on détermine une douleur très vive. Si, le pouce i placé *ur la malléole interne, on imprime des mouvements an sent une crépitation qui n'est pas la même que celle que L h médius placé sur la malléole externe. Cette partie de l'os avec le reste du tibia, tandis que, du côté du péroné, le connaît parfaitement une fracture avec la dépression qu'on a i ton* le nom de eoup de hache. Les mouvements volontaires sont presque impossibles, ceux que Ton provoque sont triMMBX* On place le pied dans l'adduction et on l'immobilise ainii que ta jambe au moyen d'un appareil plâtré. Uj*m — On enlève l'appareil; la consolidation est parfaite; Dde légèrement compressive.

15, —Sort guéri*

Ois, CXIV. — Péroné gauche. — Antoine (Joseph), trente-deux ans, oienumer, entre le 22 mai 1878, salle Saint-Augustin, 3. Il y a huit jours, il descendait dans une cave; son pied gauche s'étant ntené en dehors, il est tombé de la hauteur de six marches. Il a pu *e relever, remplir son broc et monter, à son logement situé au premier. Le lendemain il a voulu se rendre à son travail, ce qui lui a Hé impossible. Il a dès lors gardé la chambre, se contenant «rappliquer sur la partie douloureuse des compresses d'eaudc-Tie camphrée. N'obtenant aucune amélioration, il entre dans le serties. Il nous dit que le gonflement pendant les cinq premienjoars était considérable et siégeait tout autour de l'articulatioo.

A «m entrée : gonflement de la face externe du pied, du cou-depied et de la moitié inférieure des régions externe et postérieure de h jambe. Les téguments présentent une teinte jaunâtre. La pointe du pied est légèrement portée en dehors. Douleur vive à la pression, crépitation et dépression, mobilité anormale et fracture à la base de la malléole externe.

{l.-Lei observations CXIII et (i\lV ne sont pas rc*amccs dans les tableaux.

•mais il ne peut dire dans quel sens elle eul lieu ; put marcher pendant un quart d'heure.

A son entrée : gonflement très prononcé de tout le pourtour de l'articulation remontant sur la moitié inférieure de la jambe ; ecchymoa en avant et en arrière de la malléole externe remontant & cinq centimètres sur la jambe et descendant jusqu'aux orteils, ne dépassant pas là ligne médiane. Pas d'ecchymose au côté interne de l'articulation tibio-tarsienne. Pied dans une légère adduction. Mouvement! volontaires possibles, mais limités et très douloureux. — A un centimètre et demi au-dessus du sommet de la malléole externe, h vue constate une dépression transversale des parties molles, profonde de \ centimètre (coup de hache de Dupuytren). La pressk» exercée à ce niveau éveille une très vive douleur, on constats une fracture oblique en bas et en avant avec un écartement de 1 centimètre. La pression sur le sommet de la malléole prodoit une mobilité anormale très prononcée. Les mouvements d'addoc» tion et d'abduction donnent de la crépitation.

Au sommet de la malléole interne, le gonflement est considérable, la pression y éveille une vive douleur et constate des rugosités annonçant que le ligament latéral est déchiré au niveau de son insertion à ce niveau. Cette déchirure se constate surtout lorsque le pied est porté dans l'abduction. Pas de déplacement de l'astragale. Réduction facile en portant le pied dans Tadduction. Il est maintenu dans cette position par une gouttière plâtrée. M) mars. — Consolidation osseuse.

10 avril. — Sort guéri.

Obs. CX11. — Péroné ynuche. — Delapierre (Eugène), quarantesept ans, dessinateur, entre le 30 avril 1878, salle SaintrAugustin, 70. Quelques heures avant son entrée, en faisant un faui pas, le pied gauche a glissé en dehors. 11 a pu se relever, mais il lui a été impossible d'appuyer sur le membre, tant la douleur était vive. Tuméfaction considérable de la face dorsale et des faces interne et externe du pied jusqu'à la région métatarsienne ainsi que des faces antéro-externe et interne de la jambe jusqu'à l'union de ses trois quarts inférieurs avec son quart supérieur. Ecchymose étendue et surtout marquée à la face interne de la jambe et du pied. Mouvements limités, très douloureux, exagérés par la pression. Pied dans la rotation en dehors. Mobilité anormale, crépitation au sommet de la malléole externe; saillie sous la peau du fragment supérieur. On ramène le pied dans la rectitude : on applique le troisième jour un appareil plâtré, il) mai. — Second appareil plâtré.

28. — Appareil silicate. Consolidation parfaite. !.*> juin. — Le malade part à Vincennes avec son appareil.

FHACTlHi. M9

: IL — Fracture compliquée du déchu ure du ligùtnml latéral m-

\ . — JacquKi A i : ^ 1 1 - ( i * ) , vingt-neul'aus, fondeur, !3 mat 1878, salle Saint-Augustin, 77. Dans une lutte, son it a lourné brusquement et il est tombé- Relevé, il lui a été d'appuyer sur le pied; il ne peut dire si le pied a tourné o en dedans.

mflement marqué de l'articulation Ubio-Lursienne et de la ure de la jambe; ecchymose (tendue sur ïa face exdti pied et de la jamln\ Pied rejeté en dehors* La luméem poche de se rendre compte à la vue de l'état des îles dont It^ -aillîos ont disparu; mais en appuyant avec le igt à leur niveau, on détermine une douleur très vive. Si, le pouce étant • la malléole interne, on imprime des mouvements ait

nitalion qui n'est pas la môme que celle que >it le médius placé sur la malléole externe. Cette partie de l'oa ntinue av G du tibia, tandis que, du Côté du péroné, le

i reconnaît parfaitement une fracture avec la dépression qu'on a îom de coup de bâche. Les mouvements volontaires presque impossibles, ceux que Ton provoque sont le pied dans l'adduction et on l'immobilise ; que la jambe au moyen d'un appareil plâtré. H juin — On enlève l'appareil; la consolidation est parfaite ; bande légèrement compresser.

IV, — Péroné gauche* — Antoine (Joseph), trente-deux ansf

menuisier, entre le 22 mai 1878, salle Saint-AugusLin, 3. Il y a

boitji descendait dans une cave; son pied gauche s'élant

mi en dehors, il est tombé de la hauteur de six marches. Il a

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Appareil plâtré.

25 mai. — La teinte ecchymotique et le gonflement de la jambe ont disparu.

1" juin. — Le malade part avec son appareil. Guérison le 22° jour.

Inflammations.

OSTÉITES — CARIES — NÉCROSES.

Les 8 observations placées dans la première partie de ce paragraphe, se rapportent pour la plupart à des ostéites anciennes subaiguës ou chroniques. Trois des malades étaient âgés de moins de quinze ans ; 3 avaient de seize à vingt ans; enfin des deux derniers l'un avait trente-sept et l'autre cinquante-trois ans; quatre avaient présenté antérieurement des manifestations non douteuses de scrofule ; chez les autres, on n'avait rien trouvé dans les antécédents qui permît d'incriminer une diathèse. Quant aux causes immédiates, elles seraient encore plus difficiles à déterminer. Chez 4 malades, l'affection était survenue d'une manière absolument spontanée ; ils n'avaient conservé le souvenir d'aucune circonstance à laquelle ils pussent rapporter l'origine de leur affection. Dans deux cas, la douleur et la fièvre suivirent de très près la fatigue et l'action du froid ; dans un autre le traumatisme fut la cause de tout, puisque les accidents inflammatoires se présentèrent 12 jours après la réduction d'une fracture du péroné; enfin chez un dernier malade, ferblantier de son état, la cause fut purement professionnelle; nous reviendrons sur lui. La maladie a débuté par des douleurs sourdes et profondes (3 fois); par du frisson et de la fièvre (2 fois) ; dans 2 cas, le premier phénomène a été une tuméfaction indolente.

Parmi tous ces cas, signalons l'observation CXV, p. 3U. Il s'agit d'une ostéite suppurée de la branche montante gau-

che du maxillaire supérieur, développée d'une manière absolument spontanée chez une femme robuste et bien constituée : rien ne laissait supposer qu'elle fût scrofuleuse ou syphilitique; le siège de la maladie ne permettait pas de croire que des fluxions dentaires eussent été la cause de tout, comme chez un autre malade dont l'observation se trouve dans un de nos précédents volumes (Clin, de 1875, obs. CCXVII, p. 323). Le diagnostic de ces affections n'est pas toujours sans difficulté. « Plusieurs maladies, » disionsnous au moment où nous présentâmes cette personne à la clinique, « ont avec celle-ci des analogies capables d'induire en erreur. Outre les tumeurs lacrymales, on peut rencontrer des kystes sébacés, des affections ostéo-périostiques ou des productions qui, après avoir pris naissance profondément dans les fosses nasales, envahissent toutes les dépendances de cette cavité, refoulent peu à peu les parois et viennent faire saillie à l'extérieur. »

Le siège et l'aspect de la tumeur actuelle rappelaient a première vue une tumeur lacrymale. Les symptômes qui ont signalé son apparition, et en particulier le coryza et le larmoiement, sont fréquents au début des dacryocystites. A la suite d'un coryza chronique, la muqueuse nasale se bours ouf fie et elle peut arriver à oblitérer l'orifice inférieur du canal nasal ; elle obstrue même, dans la plupart des coryzas aigus, l'orifice nasal de la trompe d'Eustache ; les larmes s'accumulant dans le sac déterminent une saillie au niveau de l'angle interne de l'œil. La tumeur présente alors un étranglement en arrière du tendon de l'orbiculaire des paupières; elle se déjette fréquemment d'un côté ou de l'autre, surtout en dedans ; elle peut s'enflammer et devenir le siège d'un abcès mais elle conserve toujours avec le sac lacrymal des rapports qui ne permettent pas de méconnaître longtemps son point de départ et elle est accompagnée d'épiphora. Dans notre cas, l'absence de tuméfaction limitée et de larmoiement nous fit rejeter l'idée d'une tumeur lacrymale.

Nous avons plusieurs fois rencontré des kystes sébacés dans cette région : un point noir ou jaunâtre répond à l'orifice

oblitéré de la glande. Chez noire malade il n'y en avait au trace; malheureusement son absence ne suffit pas écarter l'idée d'une tumeur de cette nature. Un plus important est la position superficielle, l'iudépend de la face profonde; la tendance à prendre une forme j buleuse. Dans le cas actuel il y avait une portion prof» sous-périostique, de sorte que la partie superficielle 1 trouvait fixée à la surface de l'os. Au lieu d'être sphér elle était ovoïde, allongée et beaucoup plus longue > large. Son évolution avait été plus rapide que celle kystes sébacés.

Quant aux tumeurs qui naissent dans la profondeur < cavités, polypes naso-pharyngiens et autres, elles corne cent par faire saillie au niveau de l'orifice antérieur des fowal nasales, de l'orbite, ou du voile du palais. Or l'examen des j cavités nasales, à la vue, au toucher, au spéculum nasi.mt nous révélait rien de semblable.

Restaient h étudier les tumeurs du périoste ou de Toi. « Les douleurs du début, l'élévation de température de b tumeur pendant sa formation, les symptômes observés au moment de l'opération étaient ceux d'une ostéite ou d'un abcès sous-périostique, consécutifs h une inflammation de la piluitaire apparue au début de l'affection. L'incision exploratrice et l'examen de la couche osseuse sous-jacenle à la tumeur, vinrent confirmer ce diagnostic. » L'abcès fut ouvert, on fit des lavages iodés dans sa cavité et tout guérit sans accidents.

L'observation CXVIII, p. 3 13, est intéressante au point de vue de la marche des lésions et de leur origine : un ouvrier ferblantier âgé de dix-huit ans a une bourse séreuse professionnelle au niveau de l'extrémité antérieure du troisième métacarpien, celle-ci s'enflamme et l'inflammation s'étendant au médius, gagne les os sous-jacents et prend le caractère destructif. C'est exactement la marche que nous avons signalée pour certaines ulcérations de la plante du pied. Il n'y a donc dans celle-ci rien qui tienne spécialement à la région. La présence d'une bourse séreuse accidentelle h la main, son inflammation ou

plutôt ses inflammations répétées donnent lieu à un processus identique à ceux que nous avons étudiés plus haut.

L'observation CXIX, p. 314, est relative h une ostéo-périosti te aiguë du fémur développée chez un jeune homme de dixhuit ans. La marche fut extrêmement redoutable au début et néanmoins tout se termina heureusement : après une course prolongée par la pluie et le froid, le malade est pris le soir en rentrant chez lui d'un violent frisson ; il peut se lever le lendemain, mais il ressent une vive douleur au voisinage du genou ; survient ensuite du gonflement, la fièvre augmente, et il entre à l'hôpital dans un service de médecine. Les jours suivants les symptômes locaux s'accusent et on voit qu'on avait bien affaire à une ostéo-périostite de l'extrémité inférieure du fémur. Plus tard une ouverture spontanée se fait vers l'un des côtés du creux poplité. Au moyen d'une contreouverture on peut passer un tube à drainage et faire des lavages antiseptiques dans le foyer purulent. Laguérisonest complète au bout d'un mois.

Chez l'enfant de onze ans de l'observation CXX111, p. 321 , une ostéo-myélite aiguë du tibia se développe onze jours après la réduction d'une fracture de cet os ; elle en amène rapidement la mortification et nous devons enlever une partie de la diaphyse convertie en séquestre.

Nous avons insisté longuement dans nos leçons de 1876 sur les faits analogues ; nous avons recommandé les longues incisions portant jusque sur le périoste et plus tard la trépanation de la diaphyse. De nouveaux cas s'étaut présentés depuis à notre observation, voici ce que nous répétions à propos d'eux : (V. Gaz. des hôp., 1879, p. 402.)

1° Bien que cette variété d'ostéite, qui débute le plus souvent dans les os longs, puisse se terminer, sans entraîner la mort, par des abcès osseux, sous-périostiques, intermusculaires, qui s'ouvrent spontanément, ou par une nécrose qui nécessite presque toujours l'intervention du chirurgien dans une période qui varie de quelques jours à plusieurs années; l'expérience démontre, surtout lorsque la maladie se propage aux grandes articulations, telles que le genou, qu'il est

bon d'intervenir chirurgicalement aussitôt que l'affection i déclarée.

2° Dès les premiers jours, il ne faut pas hésiter à faire I longues incisions préventives aux lieux d'élection, qui soat| d'une part, les points où l'inflammation a débuté; d'à part, ceux où les os sont le plus faciles à découvrir, tels < leurs faces ou leurs bords superficiels et les interstices i culo-aponévrotiques. Ces longues incisions sont antiphlo tiques et servent à débrider le périoste qui a la plus gra tendance à se laisser décoller par les liquides sécrétés à i face profonde. Il faut diriger les pansements de ces incism! de façon qu'elles ne se ferment pas trop rapidement. EDerj suffisent souvent à enrayer l'affection à son début.

3° Lorsque celui-ci a été méconnu, ou bien lorsque 11 maladie est moins aiguë, et surtout lorsque le chirurgien est appelé au moment où la suppuration sous-périostique «t déclarée, il faut encore recourir aux incisions, en s* aidant à drainage tel que Ta conseillé Chassaignac.

4° A une période plus avancée, qui peut ne durer que quelques jours, si ces longues incisions ne suffisent pas à enrayer la marche des accidents locaux et généraux, il ne faut pas craindre de trépaner Fos jusqu'au canal médullaire. Nous avons démontré, il y a longtemps (Voy. Élément* de pathologie chirurgicale , t. II, thèse de Kleczkowski, Paris, 1867, et t. II de nos Cliniques chirurgicales, p. 445), que le moment le mieux indiqué pour pratiquer cette trépanation est celui où l'articulation voisine menace de s'enflammer et où cette inflammation est annoncée par l'apparition d'une hydartrose aiguë. Il faut surtout ne pas attendre, pour la pratiquer, que l'épanchement articulaire soit devenu purulent. Cette trépanation nous a presque toujours permis d'enrayer la marche de l'ostéomyélite : il ne faut pas hésiter à l'appliquer à diverses hauteurs si les symptômes indiquent que le pus s'infiltre à la fois vers la diaphyse et les épiphyses.

5° Lorsque ces opérations n'ont pas suffi pour empêcher l'ostéomyélite de se propager aux articulations, d'y provoquer une arthrite suppurée, lorsque les os adjacents se pren-

INFLAMMATIONS. 30Ii

neut à leur tour, c'est à la résection et h Y amputation qu'il faut recourir, môme lorsque les symptômes généraux annoncent un état d'intoxication très avancée. Si, au contraire, 1 inflammation aiguë s'est éteinte sur place en laissant à sa suite des abcès osseux ou une nécrose plus ou moins étendue, il faut ouvrir ces abcès, extraire les séquestres en s'aidanl au besoin de la trépanation ou de la résection ; l'amputation est alors rare.

Dans une leçon ultérieure nous sommes revenu sur ces fails et nous avons présenté les instruments dont nous nous servons d'ordinaire en pareil cas :

« Autrefois, disions-nous, lorsqu'il s'agissait de pénétrer dans l'os pour ouvrir un abcès, pour procéder à l'évidement, ou pour enlever une couche osseuse de nouvelle formation recouvrant un séquestre, on ne connaissait que le burin, la gouge et le maillet. On ouvrait la voie après un temps considérable et après avoir fait éprouver à l'os malade des ébranlements tout au moins inutiles, siuon dangereux. Aujourd'hui, ce temps de l'opération est rendu beaucoup plus court et plus facile par l'emploi d'un instrument que nous avons fait construire par Matthieu et auquel nous avons donné le nom de polytribotome ou mieux, par abréviation, de polytritôme, parce qu'il sert à broyer et à couper toutes sortes de tissus. C'est surtout pour les affections osseuses que nous l'avons imaginé (fig. 45 et 46).

Cet instrument diffère de tous ceux qui ont été inventés jusqu'à ce jour. Supposez un vilebrequin dont la mèche serait mise en place et maintenue par le chirurgien pendant qu'une force motrice mettrait l'instrument en mouvement. Un étau solide est fixé au pied d'un lit ou sur le dos d'une chaise. Un aide tourne une manivelle qui met en mouvement l'extrémité de l'instrument au moyen d'un système particulier dont on trouvera la description dans le catalogue de M. Matthieu.

A l'aide de cet instrument on peut faire agir des fraises, des scies, des couronnes de trépan, etc. Supposons qu'il faille enlever une portion longitudinale d'un fémur. Le chirurgien fait, à l'aide du polytritôme, un certain nombre de trous sur

l'os à quelques millimètres les uus des autres et sur les limites de la partie qu'il veut enlever. Puis, à l'aide de la gouge et du maillet, il fait sauter les ponts qui séparent les ouvertures et enlève en quelques secondes une portion d'os qu'il aurait été obligé de détacher par minces copeaux, sans le secours du polytriteur. » (Gaz. des /iâp.y 15 avril 1880.)

Huit observations sont rangées sous la dénomination générique de carie (obs. CXXIV à CXXXII). L'âge des malades a varié entre seize et cinquante ans. Un avait moins de vingt

Fig. T>0. — Polytritôme en action.

M. manivelle. — A\ engrenage. — S, élan. — Y, \\s de fixation de l'étau. — E, />, câble de .transmission flexible do la force motrice. — /', porte-foret. — C. partie agissante de l'instrument.

ans; entre la vingtième et la trentième année, nous n'en trouvons que 1, enfin tous les autres avaient de quarante à cinquante ans. Trois fois on a noté des antécédents diathésiques plus ou moins prononcés : deux malades" étaient scrofuleux; un d'eux avait môme eu à diverses reprises des localisations du côté du système osseux; une était profondément anémique. Enfin nous pouvons ajouter que dans un dernier cas, une cause déprimante accidentelle, la dysenterie, avait mis le malade dans des conditions très défavorables.

Chez 4 individus, la maladie avait pour cause immédiate une affection dentaire parfaitement visible transmise à Tal-

véole, puis à la paroi du sinus maxillaire. Dans uu autre cas (obs. CXXV, p. 323), un arrachement du pouce fut suivi d'une adénite suppuralive de l'aisselle ; celle-ci guérie, une autre la suivit ; à la suite de ces phlegmasies ganglionnaires répétées, 2 côtes se prirent et se carièrent. Chez un troisième malade ttn traumatisme violent du pied s'accompagna de douleurs à peine supportables et, plus lard, d<* la carie des métatarsiens broyés (obs. CXXVHI, p, 329). Les os intéressés mit été : !e maxillaire supérieur, les première

Fig. 51. — Diverses forme* t\*' fi lises, trépans, scies et forets quv l'on peut appliquer sur le polytritAme.

e! deuxième cotes, le Fémur (extrémité supérieure), lecalca* nùum, les métatarsiens et les phalanges des orteils (3 fois). Les opérations faites chez ces derniers ont été : l'évidement ducalcanéum, l'ablation des métatarsiens, l'amputation dune phalange du gros orteil; toutes nul été suivies de guénson. Les 9 malades entrés à l'hôpital pour des nécroses étaient s de dix-huit à soixante ans. Voici comment ils se répartissent d'après leur Age :

Au-dessous de 20 ans . , , , , i

Dl* 40 à 50. :{

De 50 a m 2

La scrofule a 616 notée dans 4 cas. Chez ces individus, la n6crose fut la terminaison spontanée ou cons6culive dune ostéo-périoslite produite par des causes extrêmement légères, telles qu'un refroidissement, etc. Dans tous les autres cas l'origine fut traumatique. Ainsi des 4 nécroses des mâchoires 3 eurent pour origine la fracture des parois alvéolaires déterminée par l'avulsion de molaires; la dernière était consécutive à une plaie de la face par arme à feu datant de 1871.

Dans l'observation CXXXII (p. 332), le diagnostic présenta un véritable intérêt. Bien que la maladie eût une cause manifestement traumatique et que les symptômes fussent ceux d'une inflammation franche, rien ne pouvait faire supposer qu'il y eût dans l'épaisseur do l'os une cavit6 kystique aussi étendue. Il était plus simple de voir qu'il ne s'agissait pas d'un sarcome par exemple, car à une période aussi avancée de leur évolution, ces tumeurs se révèlent par d'autres caractères : elles présentent, par place, des portions osseuses irrégulières et du tissu nouveau de consistance lardacée, plutôt que des symptômes d'inflammation franche. On avuit encore moins h craindre un épithélioma compliqué d'adénite suppurée. Restait h savoir si autour de la dent malade il ne s'était pas formé un kyste situé dans l'épaisseur du corps du maxillaire inférieur et dont les parois, constituées par des lames de tissu compacte distendues, se seraient ensuite enflammées, couvertes de lames osseuses de nouvelle formation à l'extérieur, de bourgeons charnus à l'intérieur, et si plus tard les parois de ce kyste ne se seraient pas nécrosées elles-mêmes au contact de la suppuration. C'est à cette dernière opinion que nous sommes arrivés dans le cours de l'opération, parce que la cavité était arrondie, circonscrite, régulière, plus vaste que ne le comportait le volume des petits séquestres. La fracture spontanée était un autre argument en faveur de la justesse de cette manière de voir.

Dans tous ces cas, sauf un, nous pratiquâmes l'extraction : à la mâchoire, le clavier et la pince hémostatique nous suffirent deux fois : chez les autres malades, nous dûmes réséquer un fragment osseux pour nous frayer une voie jusqu'au se-

questre. Celle opération est parfois laborieuse et même difficile. A propos de l'humérus, nous décrivions longuement dans nos cliniques de 1876 le procédé suivi et les précautions à prendre en pareil cas (p. 455). Le malade en question est revenu depuis pour se faire enlever d'autres séquestres; nous avons procédé de la môme manière que la première fois etlaguérison a eu lieu sans encombre (obs. CXXX1V, p. 336). A la cuisse, les difficultés sont les mêmes qu'au bras sinon plus sérieuses. Voici comment nous avons procédé chez le malade de l'obs. CXXXVIII, p. 338. Nous fîmes d'abord la compression avec une bande d'Esmarch, puis une incision oblique de haut en bas et d'avant en arrière sur la face interne de la cuisse. Cette incision comprit l'orifice du trajet fistuleux et intéressa la peau sur une longue étendue, afin qu'il fût plus aisé de se guider dans les couches sous-jacentes et que par la suite un écoulement facile fût ménagé au pus. Les parties molles avaient en ce point subi une altération profonde; elles étaient résistantes, lardacées et semblaient avoir éprouvé une transformation fibreuse dans l'élendue de 2 centimètres au-dessus de l'orifice et de 4 centimètres au* dessous. Cette incision nous ayant conduit sur le périoste en suivant la cloison intermusculaire interne, le doigt est introduit dans celte plaie et nous permet de constater à ce niveau que le périoste est soulevé par une collection purulente qui s'étend au-dessous de lui et a franchi les cloisons intermusculaires interne et externe. Ceci fait, le périoste est incisé avec le bistouri, assez largement, pour permettre l'introduction d'une spatule qui sert à le décoller. Nous parvenons de la sorte à dénuder largement la face postérieure du fémur et à introduire le doigt entre le périoste et l'os en ménageant les gros vaisseaux et les ligaments postérieurs qui recouvrent le siège de l'opération. A ce moment, l'extrémité de la spatule, de même que celle du petit doigt, nous montrent qu'il existe à la face postérieure du fémur une longue gouttière remplie de séquestres. Elle est trop rapprochée du bord externe pour nous permeltre de les retirer et de ruginer la surface interne de la cavité pour enlever les fongosités.

310 MALADIES DBS OS.

Nous sommes contraint de réséquer la portion d'os nous masque les désordres profonds. Mais, comme il imprudent de prolonger notre incision en haut du côté i l'anneau du troisième adducteur, en bas du côté de Ta culation, nous n'hésitons pas à suivre la méthode que avons si souvent recommandée, c'est-à-dire à faire du côté;! externe de la cuisse, au niveau de la cloison intermus-j culaire externe une incision d'une longueur double delt précédente en suivant la face antérieure de cette cloison. Arrivé au périoste, nous l'incisons et nous trouvons des couches osseuses de nouvelle formation tellement épaisses que nous sommes obligé de les faire sauter avec la gouge, le maillet et notre polylritôme. Nous sommes frappé de h dureté excessive et de l'épaisseur de l'os nouveau, dont b présence annonce que les fragments de l'os ancien, sont situés dans la gouttière à une profondeur plus grande que nous n'aurions pu le supposer. La dureté de ces couches est comparable à celle de l'ostéite condensante : elle rend l'opération longue et laborieuse. Mais dès que nous avons vaincu leur résistance et que nous avons pu les enlever sur une hauteur de 5 centimètres, nous arrivons au milieu du trajet qui renferme les nombreux débris de l'os ancien. Ces débris sont de la grosseur d'un grain de riz et adhérents à des fongosités saignantes, plus résistantes que celles que Ton observe habituellement. La gouttière qui les renferme a la longueur et la largeur du doigt. Son extrémité inférieure arrive au contact de l'insertion fémorale du ligament postérieur de l'articulation du genou; son extrémité supérieure se termine en cul-de-sac, dans la profondeur de l'os, au voisinage du canal médullaire. Une fois les couches de nouvelle formation détachées et le trajet converti partout en une large gouttière, il devient facile d'enlever les séquestres, en même temps que les fongosités, et d'évider les surfaces osseuses altérées avec des rugines droites et courbes appropriées. Comme le périoste de la face postérieure du fémur a été seulement décollé, nous en profilons pour passer un gros tube à drainage entre sa face profonde et l'os. Les

extrémités de ce tube sortent par les incisions interne et externe ; elles sont ramenées vers la face antérieure de la cuisse et liées entre elles. Les bords des incisions sont ensuite rapprochés au moyen de bandes de diachylon disposées obliquement. Le membre placé dans une gouttière est main* tenu par de petits coussins de ouate rendus imperméables par notre procédé. Grâce à la bande d'Esmarch et aux pinces hémostatiques, l'opération a pu être faite sans perdre de sang.

Obs. GXV. — Ostéite suppurée du maxillaire supérieur. — Morel (Alexandrine) cinquante-trois ans, ménagère, entre le 5 janvier 1878. Pas d'hérédité. Jamais de maladies graves. Réglée régulièrement de quinze à quarante-huit ans; un seul accouchement régulier, à terme.

Il y a un mois, elle éprouva vers la racine du nez, des douleurs sourdes, profondes, lancinantes, intermittentes, s'irradiant vers la région frontale; peu après elle fut prise d'un coryza accentué surtout du côté gauche. Il y a quinze jours apparut au niveau de l'articulation de l'os propre gauche du nez et de la branche montante du maxillaire, au voisinage de l'unguis, une petite tumeur qui se développa progressivement et rapidement en même temps que la peau devint rouge et chaude. L'évolution de cette tumeur fut accompagnée de douleurs lancinantes peu accentuées.

À son entrée à l'hôpital : le tiers supérieur de la face latérale gauche du nez est déformé par une tumeur convexe, ellipsoïde, du volume d'une grosse fève, dont le grand axe est dirigé verticalement de haut en bas. L'extrémité supérieure remonte jusqu'au niveau du dos du nez : l'extrémité inférieure masque l'origine du sillon nasojugal; le bord externe est parallèle à la direction du sac lacrymal dont il semble éloigné de un millimètre. La peau est soulevée, lisse, tendue, rouge, finement vascularisée; cette vascularisation se prolonge sur toute la face correspondante du nez. Par places la peau amincie présente des teintes jaunâtres, comme si l'on voyait par transparence du pus au-dessous d'elle. Au toucher la tumeur est ferme, résistante, irréductible, non fluctuante : sa consistance est celle des kystes fortement distendus. Elle paraît sous-périostique et ne contracte pas de rapports apparents avec le sac lacrymal. Il existe un peu de larmoiement de l'œil gauche, sans épiphora proprement dit, une sécheresse de la fosse nasale correspondante et une diminution de l'odorat comme dans le coryza. Ouverture avec le bistouri, lavages iodés.

Guérison au bout de quinze jours.

Obs. CXV1. — Abcès ostéopathique de T extrémité supérieure (/vin f/auche. — Polini (Victor), quatre ans, est présenté dans notre sa le 2 février 1878. Pas d'hérédité ; père, mère et un frère bien porUnh Ophthalmie de deux à trois ans.

Il y a un mois, sa mère a remarqué qu'il portait, vers l'extrémitf supérieure du bras gauche, une tumeur du volume d'une notaf sous-cutanée, mollasse, indolente spontanément, douloureuse ïW pression. Cette tumeur n'existait pas au moment de la naissance; df] s'est développée sans causes connues ; le début est passé inaperçu] Depuis lors, elle n'a pas augmenté de volume et elle est devenue plus \ ferme.

Au niveau du bord antérieur du deltoïde, au voisinage des inser- 1 tions humorales de ce muscle, on trouve une tumeur ovoïde, & grand axe vertical, du volume d'une grosse noix, convexe, sans bosselons apparentes. La peau qui la recouvre est rosée par places, bleuâtre « d'autres points, plutôt épaissie qu'amincie.

Au toucher la tumeur a la môme température que les parties voisines; elle est molle, fluctuante, de consistance liquide, incompressible et irréductible. Sa face superficielle soulève la peau avec laquelle elle a contracté des adhérences; sa face profonde adhère de raêmei l'aponévrose, sur tout son pourtour. Elle est parfaitement circonscrite, excepté vers la partie supérieure où elle envoie un prolongement du volume d'une plume d'oie qui s'engage au-dessous de l'aponévrose et se perd immédiatement au-dessous d'elle, dans la direction du col de l'humérus. Aucune douleur spontanée; douleur continue àla pression. L'os et les tissus qui l'entourent semblent intacts. L'articulation scapulo-huméralc est saine : tous les mouvements sont conservés, complets et non douloureux. Rien de particulier dans les autres régions. L'état général est satisfaisant, néanmoins l'enfant est un peu anémique. Pour savoir s'il s'agit ou non d'un abcès ostéopathique, nous nous décidons à faire une incision exploratrice.

2 février. — Chloroforme. Nous pratiquons, à la surface de la tumeur, une incision verticale de 2 centimètres, en sectionnant les tissus couche par couche jusqu'au périoste que nous incisons à son tour. Ecoulement d'une cuillerée d'un pus épais, jaunâtre, légèrement grumeleux. Nous explorons ensuite les parois de la poche purulente & l'aide du doigt, delà sonde cannelée et du stylet, afin de chercher si elle communique avec l'os. Cette exploration nous montre que la communication n'a plus lieu et que son trajet s'est converti en un cordon fibreux imperméable. Nous ordonnons des cataplasmes de farine de lin, du vin de quinquina et du sirop d'iodure de fer jusqu'à <c que la suppuration soit tarie. Guétïson en dix jours.

Hits. CX VII. — (hfcnmyrltie mrrnsiqut: du corps de Vhumérus gaur/»\ Incnton rimia/e. — llaumoni (Albert), seize ans, ménanicien,

enlre îo 8 avril 1877, salle Sainte-Marthe, 3. Petit, pâle, chétif. Maux d'yeux dans l'enfance et adénite cervicale guéris par l'huile de foie de morue et le sirop d'iodure de fer. Mauvaise hygiène, surmenage, habitation et nourriture malsaines. H y a un an, son bras gauche commença à devenir le siège de douleurs à exacerbations nocturnes, disparaissant pendant deux ou trois semaines pour reparaître ensuite. Faiblesse du membre. Depuis six mois, gonflement rapide de la partie médiane du bras. Cessation du travail.

A son entrée : La peau est chaude, rouge, tendue, au niveau du tiers moyen de la face externe du bras. Déformation fusiforme due au gonflement de la partie médiane. Au toucher on reconnaît que cette augmentation de volume est causée par l'infiltration plastique des parties molles et par la production de couches osseuses de nouvelle formation au niveau du tiers moyen de l'humérus. En ce point, le diamètre de l'os est double de celui du côté opposé. La tuméfaction est uniforme, sans bosselures ni dépressions. Aucune trace de fluctuation. Pas d'allongement du membre. Douleurs ostéocopes, à exacerbations nocturnes. Depuis huit jours douleurs lancinantes. Les mouvements du membre se font régulièrement, mais avec une grande faiblesse. Pas de symptômes généraux, pas de fièvre; appétit et sommeil. Rien du côté des organes respiratoires. On immobilise le membre dans une gouttière en fil de fer. Cataplasmes laudanisés; traitement général reconstituant.

28 avril. — Incision cruciale à la partie moyenne du bras au niveau de la cloison intermusculaire externe. Ecoulement de pus. Le doigt introduit dans la plaie sent des couches osseuses concentriques de nouvelle formation et un cloaque au milieu de fongosités périosseuses: au centre, l'os dénudé est en voie de nécrose. Avec la sonde cannelée introduite par la fistule osseuse, on constate que le séquestre n'est pas mobile.

Les jours suivants, nous entretenons à ce niveau un trajet fistuleux et nous surveillons la marche de l'affection. Pansement avec deux mèches disposées en croix. Cataplasmes.

1er mai. — Suppuralion modérée. Etat général satisfaisant.

10 mai. — La suppuration se tarit. Les douleurs ont diminué. 14. — La plaie est fermée. Le malade retourne chez lui.

Obs. CXVIÏI. — Ostéite raréfiante du médius. Dégénérescence fibrogruisieuse des parties molles. Désarticulation métacarpophalangienne. — Barbé (Léon), dix-neuf ans, ferblantier, entre le 14 février 1877, salle Sainte-Marthe, 16. Pas d'antécédents pathologiques.

11 y a deux mois et demi, une bourse séreuse siégeant à la face palmaire de la main droite, au niveau de la tôte du troisième métacarpien, s'est enflammée, puis ulcérée. L'inflammation s'est étendue h la première phalange du médius qui est devenue très douloureuse»

malgré l'application de cataplasmes. — Apparition d'un petit abcès qu'un médecin ouvre avec le bistouri sur le bord externe de cette phalange. — Les jours suivants, deux nouveaux abcès sont incisés, l'un sur la face dorsale, l'autre sur la face interne.

A son entrée : le médius est dans l'extension forcée ; il a l'aspect d'un cône allongé dont la base répond à la première phalange et a douze centimètres de circonférence. La tuméfaction s'est localisée à cette première phalange. La peau qui la recouvre est uniformément rouge et tendue. Sur les faces dorsale et latérales existent trois gros bourgeons charnus qui répondent aux incisions faites avec le bistouri et qui laissent écouler continuellement une faible quantité de pus. Par le toucher, on reconnaît que toutes les parties constituantes de la phalange participent à la tuméfaction, que leur consistance est dure, et que l'os semble triplé de volume. La pression surla première et la deuxième phalange est très douloureuse. Les mouvements de l'articulation métacarpo-phalangienne sont abolis ; ceux de la seconde phalange sur les premiers sont très limités et douloureux. La phalangette seule paraît intacte. Le doigt est très compromis, il empêche le malade de travailler, si bien qu'il demande a en être débarrassé.

3 mars. — Chloroforme. Une incision faite sur le côté externe de la première phalange permet de constater que les couches profondes sont désorganisées. Nous la dirigeons de manière à tailler deux lambeaux latéraux et à faire la désarticulation métacarpo-phalangienne. Deux pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux collatéraux pendant deux heures. Réunion des bords de la plaie avec trois points de suture métallique. Pansement avec la glycérine et la compression ouatée.

L'examen de la pièce montre que les parties molles sont lardacées, fibro-graisseuses, que l'os est ramolli, fiable et qu'il est presque entièrement détruit par une ostéite raréfiante.

Pas d'accidents consécutifs. Pansements alcoolisés. Les fils sont enlevés le troisième jour. Réunion par première intention.

Le malade sort guéri le 17 mars.

Obs. CX1X. — OstéO'périoslite du feinta* droit. Abcès symptomatique. Drainage. — Uriot (Léon), dix-huit ans, cartonnier, entre le 27 février 1877, salle Sainte-Marthe, 5. Bien constitué, pas d'antécédents pathologiques. Pas d'excès. Dans la maison où il travaille, il ne fait pas de courses, et n'est pas surmené.

19 février. — Contre son habitude il marche toute la journée par la pluie. Le soir en rentrant il est pris d'un violent frisson. L'accès ne se prolonge pas.

20. — En se levant, il ressent une légère douleur au genou droit; cependant il sort dans la journée. Le soir la douleur augmente sans gonflement apparent. Frictions d'alcool camphré. A partir de ce

moment malaise général. Le lendemain, anorexie complète et diarrhée qui n'a pas cessé depuis; il garde le lit.

21. — Gonflement à la face interne de l'extrémité inférieure du fémur. Fièvre violente et continue.