Même état; insomnie complète. Grande agitation

23. — Gonflement énorme des condyles fémoraux ; ventouses scarifiées ; vésicatoire de chaque côté du genou. Le gonflement diminue notablement.

28. — A son entrée : membre inférieur en demi flexion. Gonflement occupant seulement la face interne du condyle interne du fémur, ne dépassant pas la ligne médiane en avant, et n'atteignant pas le creux poplité en arrière. Peau chaude, un peu rosée. Douleur très vive remontant jusqu'au tiers supérieur du corps du fémur. A la palpation on trouve un empâtement profond, adhérant visiblement à l'os. Élancements dans la jambe malade; dans la nuit sensations de battement dans la partie gonflée.

Le malade est très abattu; les traits sont tirés; la langue est rouge et un peu sèche; perte totale de l'appétit; l'agitation a disparu. 11 n'y a pas de céphalalgie, mais l'insomnie persiste. Depuis quelques jours le malade n'a plus de frissons, mais tous les soirs il est pris de sueurs abondantes qui durent jusqu'au matin. On donne du sulfate de quinine, et des potions contenant de l'alcool.

Quelques jours après la fièvre tombe, et le malade demande à manger. La douleur cesse, mais la peau rougit et la fluctuation se manifeste au niveau du condyle interne et du creux poplité.

14 mars. — Une ouverture spontanée se fait en arrière à la face interne du creux poplité. 11 s'écoule une grande quantité de pus sanguinolent bien lié. La fièvre qui avait reparu depuis deux jours avec violence, diminue un peu.

17. — Incision à la partie interne du condyle interne, passage d'un tube élastique fenêtre qui sort par la plaie postérieure. La fièvre tombe le soir môme.

Les jours suivants le malade mange avec plaisir, la plaie donne un pus abondant; on fait des lavages alcoolisés par le tube à drainage.

20 avril. — Le malade sort guéri. Le genou a repris ses mouvements, mais le fémur dans son tiers inférieur reste plus volumineux que celui du côté opposé.

Obs. CXX. — Ostéo-périostite du tibia gauche. — Michel (Auguste), seize ans, apprenti, entre le 17 juin 1877, salie Sainte-Marthe. Bien constitué, sans antécédents pathologiques. Aucune trace de scrofule. Père, mère, frère et sœur bien portants. 11 y a cinq mois, la jambe gauche commença à augmenter de volume, surtout au-dessous du genou, sans douleur, sans cause connue. En mars dernier, abcès au tiers moyen de la face postérieure de la jambe, entre les jumeaux, —

Incision avec le bistouri, écoulement do sang et de pus. Gicalj un centimètre de longueur, ne présentant rien de particulier^ jambe a continué à se tuméfier, tout en restant indolente.

A son entrée : tuméfaction uniforme, régulière, des deux supérieurs de la jambe gauebe, surtout sensible à la face ant œdème des parties molles. La peau est brune, épaissie, œdé sans augmentation de cbaleur, elle est pourvue de poils plosi dantsque du côté opposé. Les tubérosités des deux tibias des plus bas qu'à l'état normal: circonférence de la jambe h ce] veau 0,33 centimètres ; le côté opposé n'a que 0,26 centimètres, crête du tibia est effacée sur la longueur des deux tiers et remp par une surface arrondie. Le gonflement descend jusqu'à cinql de doigt au-dessus des malléoles. Pas d'allongement du raemk Pas de douleurs spontanées ni à la pression. Hien du côte do Tari lation du genou. État général satisfaisant; rien du côté desorgaifll respiratoires. Le péroné et les autres os paraissent intacts. Le maUli peut marcher, mais il se fatigue vite. Badigconnagcs de teinture j d'iode. Iodure de potassium 50 centigr. par jour puis i gr.jvinfc quinquina.

20 juin. — Œdème moins sensible.

30. — Frictions avec onguent napolitain. Huile de foie de morne. Vin de quinquina.

15 juillet. — Mieux sensible. Même traitement.

30. — Emplâtre de Vigo. L'augmentation de volume au niveau de l'épiphyse a diminué de 2 centimètres et demi en circonférence. Le malade se lève toute la journée.

10 août. — La diminution s'effectue toujours" progressivement. Le tibia est sensiblement revenu à son volume normal.

Le malade guéri quitte le service le 28 août. Il doit continuer chez lui le traitement.

Obs. GXXI. — Ostéomyélite aiguë de C extrémité supérieure du tibia, compliquée d'un abcès sous-périostique et cTun phlegmon diffus de la jambt et du pied. Aspect typhoïde. Trépanation. Propagation a l'articulation et au fémur. Amputation de la cuisse. Guérison. — M..., Agé de douie ans, fils d'un père robuste et d'une mère délicate, nerveuse, n'ayant jamais eu de maladies antérieures, se trouvait en vacances, à la campagne, quand, probablement sous l'influence de marches forcées, il fut pris tout à coup de fièvre, de frissons et d'une douleur très vive à la partie supérieure et interne de la jambe droite. Le Dr Gay, consulté à celle époque, pensa qu'il s'agissait d'une inflammation superficielle de la bourse séreuse de la patte d'oie ; il prescrivit du repos et des cataplasmes. Cependant l'état général s'aggrava et un œdème aigu s'étendit du genou à l'extrémité des orteils.

Appelé on loule bâte, le 28 août 1877, par les parents, je constatai

qu'il s'agissait d'une ostéo myélite aiguO, probable ent suppurée, de l'extrémité supérieure du tibia, compliquée d'un véritable abcès sous-périostique et d'un pblegmon diffus commençant de la jambe et du pied. L'enfant avait l'aspect typhoïde et la fièvre caractéristique de ces sortes d'affections : séance tenante, je ûs depuis l'articulation exclusivement jusqu'à la partie moyenne du tibia une longue incision intéressant la peau, le tissu cellulaire elle périoste épaissis. Aussitôt un verre de pus s'écoula et je reconnus que le tiers supérieur du tibia avait l'aspect nécrosé. Un peu au-dessous du cartilage de conjugaison je fis une incision transversale qui me permit de mieux juger de l'état de l'os et de trépaner jusqu'à la cavité médullaire. Arrivé à cette profondeur nous trouvâmes une grande cuillerée de pus qui s'écoula aussitôt. Voyant que le périoste était décollé sur toute la face antérieure du tibia, je songeai à passer entre l'os et lui un tube élastique fenêtre ; mais pensant que les incisions que j'avais laites étaient suffisamment longues, je me contentai de faire, entre le péronier et le muscle libial postérieur, une incision que je conduisis jusqu'à l'espace interosscux. Nous espérions que celte incision, jointe aux autres et à la trépanation du tibia que je pratiquai à l union de l'épiphyse et de la diaphyse, suffirait pour vaincre l'ostéo-myélite. Je fis aussi une dizaine d'incisions cutanées, sur différents points de la longueur du membre, pour enrayer la marche du phlegmon diffus.

Dès le lendemain la fièvre avait diminué, l'enfant était beaucoup plus calme.

Le surlendemain, je constate que l'œdème a disparu; qu'il est sorti une cuillerée à bouche de pus par le drain placé dans le canal médullaire , que les plaies de la partie inférieure de la jambe tendent à la cicatrisation et que celles du foyer de l'abcès et des interstices musculaires restent béantes. L'étal général est satisfaisant, le malade s'alimente, prend les toniques; ses évacuations se font normalement; la fièvre est modérée. Le membre est placé dans une gouttière métallique à coussins séparés imperméables.

2 septembre. — L'incision péiïostique est maintenue ouverte par un drain et une mèche ; elle fournit un pus abondant et de bonne qualité. Gonflement du genou, avec épanchement intra-arliculaire ; pas de rougeur, ni d'œdème; pas de fièvre, ni de frisson. Immobilité, cataplasmes, sulfate de quinine, aconit, alimentation; lavages et irrigations phéniquées.

4. — Apparition d'un abcès à la partie externe et supérieure de la jambe, au niveau de l'articulation péronéo-tibiale. Cet abcès est ouvert le 6. 11 se fait du décollement en avant, au-dessus et en dehors de l'incision; l'os est dénudé. Un drain est introduit par cette ouverture et ressort à la partie postérieure du jarret. Le tibia fournit tou-

jours une grande quantité de pus ; il est dénudé dans un | de 2 centimètres. Alimentation tonique.

7. — En introduisant le doigt dans la plaie, au côté interne i térieur du tibia je constate un décollement complet du s'étend jusqu'à la face externe. A l'aide d'un trocart app passe un drain pour empocher la stagnation du pus dans les ] profondes.

8. —L'amélioration se maintient. 0. — L'articulation du genou ne suppure pas, l'écoulement dij

se fait toujours facilement par les drains, les incisions péronières. Toutes les plaies sont lavées avec de l'eau for coolisée. La jambe est placée dans une gouttière et entourée i large cataplasme alcoolisé. On fait trois pansements par jour. général reste bon ; l'appétit, le sommeil se maintiennent; il n) plus de lièvre : dans la partie dénudée du tibia apparaissent de i granulations rosées, par groupes encore isolés. La rougeur i matoire articulaire a beaucoup diminué.

12. — L'état local est sensiblement amélioré ; le contour < et de la surface osseuse est rosé, bourgeonne et se déterge bien. U suppuration est toujours abondante, mais de bonne nature. 11 y ado excoriations au sacrum. L'état général reste bon quoique faible, (ta adjoint du phosphate de fer au traitement antérieurement prescrit. Mômes pansements, cataplasmes et lavages alcoolisés.

11). — Féréol, qui est consulté, trouve à la plaie un mauvais aspect : l'appétit diminue; il y a des vomissements. Le tiers inférieur du fémur est tuméfié et douloureux à la pression. Craignant la propagation de l'inflammation au périoste ou môme à la moelle du fémur, nous voyons le malade ensemble le surlendemain.

21. — Nous trouvons le cul-de-sac supérieur de l'articulation rompu et le genou distendu par le pus qui refoule le triceps jusqu'au milieu de la cuisse. Bien qu'il n'y ait pas de rougeur des téguments à ce niveau, il n'est pas douteux que la synoviale a suppuré et que le pus l'a perforée. En môme temps le périoste qui recouvre la partie inférieure du fémur est épaissi, douloureux; les mouvements du membre sont impossibles ; le pouls est petit, extrêmement fréquent; les troubles digestifs sont considérables ; il y a une profonde altération des traits. 11 n'est pas douteux que l'enfant va succomber dans un ou deux jours, s'il est abandonné.

Dans ces conditions, ou bien il faut faire de longues incisions sur le côté externe du genou et passer par ces incisions des tubes à drainage pour faciliter la sortie du pus et modifier les surfaces sécrétantes, ou bien il faut amputer à la partie supérieure de la cuisse. Or les incisions et le drainage qui suffiraient à guérir une arthrite suppute du genou, ne pourraient enrayer l'inflammation qui s'est pro-

pagée au tiers inférieur du fémur, dans toute son' épaisseur. Aussi n 'hésitons-nous pas, malgré l'état d'épuisement de l'enfant, de proposer l'amputation comme dernière ressource.

Celte opération est faite circulairement à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen. La section du fémur nous ayant montré que la moelle est encore altérée à ce niveau, nous dénudons le périoste un peu plus haut et nous enlevons une autre rondelle de 3 centimètres. A ce niveau la moelle est saine ; la plaie est réunie par première intention dans toute son étendue, sauf dans le cinquième inférieur; ses lèvres sont rapprochées dans le sens vertical; un tube à drainage placé au fond sort par les deux extrémités supérieure et inférieure. Nous mettons deux points de suture profonde et quatre superficielles à anses métalliques. Gomme nous avions pris soin de mettre des pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux pendant le cours de l'opération et, après les avoir retirées, de les lier avec des fils métalliques coupés au ras, rien ne s'oppose h l'adosscment complet dans le sens latéral des surfaces divisées. Lavage du moignon avec de l'eau phéniquée. Pansement ouaté compressif.

A la suite de l'opération l'enfant reste toute la journée sous Tinfluencc de l'ébranlement nerveux et d'un refroidissement dont nous avons beaucoup de peine à le faire sortir. Cependant, à force de frictions stimulantes, aidées de quelques boissons alcooliques, la réaction finit par s'établir franchement vers le soir. La diarrhée et les vomissements qui avaient apparu les jours précédents continuent.

La nuit et la journée qui suivent sont assez bonnes ; il y a un sommeil réparateur. Le pouls tombe de 130 à 112. Alimentation modérée, œufs frais, viande crue, laitage, boissons vineuses, malaga, 125 grammes de cognac en 24 heures.

23 septembre. — La réaction se fait bien, le pouls est à 120, mais large, plein et régulier. Pas de frissons, ni de douleurs. Le pansement ne porte aucune trace d'écoulement purulent ou sanguinolent, toutes les fonctions se font bien.

Le pansement est d'abord laissé huit jours en place ; il est fait ensuite tous les trois jours.

La réunion se fait par première intention et, sauf une phlébite du mollet gauche, aucune complication ne vient entraver la gué •• rison .

Obs. GXXII. — Ostéite condensante circonscrite du tibia gauche. Évidement et trépanation. — Demoulin (Léon), quinze ans et demi, miroitier, entre le li mai 1877, salle Sainte-Marthe, 5. Bonne constitution, n'a jamais fait de maladies graves. Sa mère, toujours souffrante, est morte à quarante-huit ans des suites d'une couche. Quatre frères vivent et sont bien portants. 11 y a un an, il ressentit au niveau du

tibia gauche, à trois travers de doigt au-dessus de l'articulation I tarsienne, de vives douleurs à la suite d'une journée de falig examinant la région il remarqua une tumeur dure, peu volumn très douloureuse à la pression. Les douleurs diminuaient par le i et s'exaspéraient par la marche ou la station verticale, à telp| que le malade fut bientôt oblige d'interrompre son travail.

En octobre 187G, il entra à l'hôpital Saint-Louis, service M. Duplay. Le repos au lit et des applications de cataplasmes! lièrent une amélioration notable. Mais dès qu'il reprit ses travaillai mûmes accidents se reproduisirent. Depuis ce moment il est i chez lui gardant le repos et appliquant des cataplasmes d'eau blanche.

11 mai. — Sur la face interne du tibia droit, à 3 ccntimètreii dessus de la base de la malléole, existe une tumeur ellipsoïdal grand axe vertical, à surface unie, régulièrement convexe, un verre de montre, faisant un relief de un centimètre à la partit ™ la plus saillante, large de -4 centimètres et demi dans son diamètre vertical et de trois transversalement. La peau qui la recouvre a une teinte légèrement érythémateuse. Pas d'œdème, pas de dilatation des veines superficielles.

Au toucher on sent que la tumeur est d'une dureté caractèretique, sans bosselure à la surface, qu'elle est indépendante de h peau et qu'elle est recouverte par la lame compacte du tibia. Aucun point ramolli ou iluetuant. Ces symptômes nous portent à croire qu'il s'agit d'une ostéite profonde, étendue au canal médullaire, et qui nécessitera la trépanation.

il) mai. — Chloroforme. Incision cruciale jusqu'au périoste, qui est légèrement épaissi et que nous détachons avec la rugine afin de le conserver. Plus profondément nous trouvons une couche cartilagineuse envoie d'ossification; et au-dessous d'elle le tissu spongieux est le siège d'une ostéite condensante.

A l'aide de notre polylrilôme, de la gouge et du maillet, nous faisons sauter la couche compacte, puis nous pratiquons rendement. Nous reconnaissons que l'ostéite condensante s'étend profondément dans le canal médullaire qui est très saignant. L'opération terminée, nous remplissons le trajet osseux avec des éponges aûn d'obtenir l'hémostasie délinitive sur les surfaces saignantes.

20 — T — .4tt)n. V -■= î*8. Lavages alcoolisés ; on enlève les éponges.

2\. — T = :\HH\. V — OS. Même pansement. Le malade demande à manger. Douleurs sourdes au niveau de la plaie, s'irradiant vers l'articulation tibio-tarsienne. (ni introduit au fond de la plaie une mèche alcoolisée.

±2. — T = :17°S. V = \)2. Les douleurs ont diminué. La nuit a été bonne. Le malade mange avec appétit.

23. — T = 37. Absence complète de douleurs quand le malade conserve l'immobilité.

{A juin. — La plaie a diminué d'étendue ; répression avec le nitrate d'argent de bourgeons charnus luxuriants.

30. — Cicatrisation complète. Le malade marche avec des béquilles.

12 août. — Un abcès s'ouvre à la face externe de la jambe. Repos. Le malade sort guéri quelques jours après.

Obs. CXXI1I. — Ostéite aiguë traumatique, nécrose et phlegmon consécutifs à une fracture du péroné dnit. Résection totale de la diapkyse. — Spouler (Nicolas), onze ans, entre le 3 octobre 1876, salle Saint- Augustin, 74. Faible, anémié, lymphatique. Au mois d'août dernier il s'est fracturé le péroné droit à la partie moyenne, en heurtant avec violence un banc de bois. Son médecin réduisit la fracture et mit le membre dans un appareil. Le onzième jour, phlegmon diffus à la partie externe et supérieure de la jambe malade. Fièvre inlense; incisions multiples: malgré cette intervention, le phlegmon s'étendit à la partie inférieure de la face externe et à toute la face postérieure de la jambe.

Appelé à cette époque, je pratique de longues incisions au niveau du cou-de-pied et sur la face externe du membre, dans l'interstice des soléaires et des péroniers latéraux où je sens de la fluctuation. J'introduis le doigt par cette incision et je constate que le péroné fracturé et en voie de consolidation est en grande partie nécrosé; qu'il est entouré d'un vaste foyer purulent s'étendant dans les intervalles musculaires. Au moyen de mes pinces hémostatiques, j'extrais d'abord une petite esquille, puis un gros séquestre qui comprend la moitié de la diaphyse. Une autre incision faite à la partie inférieure et externe de la région me conduit sur la moitié inférieure de la diaphyse également nécrosée ; ce dernier séquestre n'est pas mobile • j'essaye vainement de l'enlever avec mes pinces. Malgré cette opération, la fièvre redouble, la soif augmente, l'appétit continue à diminuer et la famille effrayée de cet état fait transporter le malade dans mon service.

A son entrée, nous plaçons le membre dans une gouttière à coussins séparés, nous faisons les pansements phéniqués et nous prescrivons un régime tonique.

De jour en jour la santé s'améliore si bien que, le dixième jour, la fièvre a presque entièrement disparu. Les incisions se cicatrisent et l'état local devient tellement satisfaisant que la guérison parait proche.

7 décembre. — La fièvre revient et une nouvelle poussée inflammatoire se déclare dans la moitié inféro-externe du membre. Applications de cataplasmes émollients.

15. — Incision d'un abcès à l'union des tiers moyen et inférieur de la jambe.

46. — Ablation de séquestres au moyen d'une longue incision faite sur la face externe du membre parallèlement à son axe, entre le jambier postérieur et les péroniers latéraux. Nous constatons que le reste de la diaphyse nécrosée est devenu mobile jusqu'à la malléole externe ; nous en faisons aisément l'extraction, sauf à la partie inférieure où nous trouvons encore quelques petits fragments que nous détachons avec la rugine. Pansements alcoolisés.