T M = 38. TS = 38°,4. P = 98. Môme pausement

19. — T M= 37°,4. TS = 38°,2. P = 96. Le malade se trouve bien et demande à manger.

20. — Le mieux persiste, la gaîté reparaît. T M = 37°. T S = 37°,6. P=84.

21. — Nuit bonne. Température et pouls normaux. Appétit excellent.

A partir de ce moment l'amélioration marche régulièrement, la cicatrisation s'effectue et sous l'influence d'un bon traitement interne l'état général devient satisfaisant.

13 février. — Le malade sort guéri.

Depuis lors, malgré nos conseils, il a marché avec excès et négligé de porter un appareil ; il en résulte que la cicatrice s'ouvre par places.

3 juin. — Après quinze jours de repos au lit la cicatrisation est définitive.

Obs. GXXIV. — Carie du maxillaire supérieur gauche. Suppuration du sinus. Drainage. Guènson. — Desnier (Claude), cinquante ans, pâtissier, entre le 3i octobre 1877, salle Saint-Augustin, 81 . Pas d'hérédité. Bien constitué; bonne santé habituelle, pas d'antécédents vénériens ou tuberculeux. 11 y a 18 mois, à la suite d'une fluxion dentaire, il se fit arracher la première incishe latérale gauche qui était saine ; la première grosse molaire était cassée mais non douloureuse. A la suite de cette ablation la tuméfaction de la joue diminua. Quelque temps après, dysenterie.

Il y a un an, à la suite d'accidents graves du côté de la face, on fit à l'HôteMMeu, au niveau du sinus maxillaire, une incision externe qui ne donna issue qu'à du sang et une incision buccale, dans le sillon gingival supérieur, dans la direction du même sinus. L'orifice de cette dernière incision demeura fistuleux. Peu à peu la joue se tuméfia et devint le siège de poussées inflammatoires aiguës, accompagnées de douleurs sourdes lancinantes.

A son entrée : la joue gauche est envahie par une tuméfaction cir-

consente dont le centre répond à la fosse canine; la peau soulevée, tendue, porte la cicatrice de l'incision antérieure. Du côté de la bouche, la première grosse molaire supérieure fait défaut, et le vestibule est tuméfié au niveau du point qui répond au renflement extérieur. Au centre de cette tuméfaction, on découvre un orifice fistuleux d'un centimètre de longueur, linéaire et parallèle au bord alvéolaire des deux grosses molaires ; il laisse écouler continuellement un pus séreux, mal lié, d'odeur fétide. Le stylet introduit dans cette fistule atteint verticalement le plancher de l'orbite en passant par le sinus maxillaire. Au toucher toutes les parties tuméfiées sont dures, épaissies, et donnent la consistance des tissus fibroïdes accolés à un plan osseux.

10 novembre. — Nous débarrassons l'alvéole de la première grosse molaire dont une racine pénètre jusque dans le sinus, nous élargissons l'orifice qui répond au fond de l'alvéole et à l'aide d'un trocart à courbure très brusque nous passons à travers le sinus un tube à drainage qui ressort par la fistule buccale. Les deux extrémités de ce tube sont ensuite attachées et laissées dans la bouche.

Les jours suivants, la suppuration est encore abondante, mais bientôt l'état général s'améliore. Le malade reprend ses travaux. Guérison en trois semaines.

Obs. CXXV. — Carie de la deuxième côte consécutive à une adénite axillaire à répétition. Injection iodée. — Villemain (Auguste), quaranteneuf ans, cuisinier, entre le 20 juin 1877, salle Saint-Augustin, 74. Pas d'antécédents héréditaires. Pas de scrofule ni de tubercules. Une chaudepisse étant soldat. Depuis dix ans, santé détériorée par des excès de fatigue. Il y a trois ans, pouce droit arraché entre un mur et un tonneau. A la suite adénite axillaire de ce côté ; guérison sans suppuration. Trois mois après, nouvelle adénite suivie d'un abcès qui s'ouvre spontanément au bout de 17 jours après avoir fait atrocement souffrir le malade et qui se cicatrise en 13 jours.

En février dernier, nouvelle adénite axillaire du même côté. Incision avec le bistouri ; suppuration abondante. Trajet fîstuleux donnant continuellement issue à du pus en petite quantité mais qui affaiblit le malade. Injection de teinture d'iode, régime tonique.

En mars, une tumeur apparaît sur la seconde côte à deux centimètres du sternum, sans changement de coloration des téguments; elle atteint vite le volume d'une noisette et devient douloureuse principalement à la pression. La peau rougit, se tend et s'amincit peu à peu. La tumeur se ramollit, devient fluctuante et finit par s'ulcérer.

A son entrée : l'ulcération a des bords irréguliers, comme déchiquetés, et verse des gouttelettes d'un pus sanieux, verdâtre, non fétide. Le stylet introduit par sa cavité montre que l'os est enflammé,

raréfié, ramolli, friable. Régime tonique. Injection de teinture d'iode, étendue d'eau. i

26 juillet. — Le malade sort amélioré. ;

Obs. GXXVI. — Carie de r extrémité supérieure du fémur droit. - j Hortre (Ernest), seize ans, monteur en bronze, entre le 23 mars 1878, ) salle Saint- Augustin, 5. Sujet scrofuleux, a eu mal aux yeux et dans b tôte étant enfant. Son père est souvent malade, sa mère est bienpor l. tante. Une sœur unique qui est morte d'un chaud et froid après avoir K été près d'un an alitée. ^H

A neuf ans, il se frappa la côte actuellement malade contre un banc; 2 abcès suivi de fistule. Après un long séjour à l'hôpital Sainte-Eugénie, * il sortit guéri. Cinq mois plus tard, sans cause appréciable, la fislnk se rouvrait, puis se fermait peu de temps après pour se ronfrir encore.

A l'âge de quatorze ans, il reçut un coup au niveau de la hanche et, quelques mois après, se formait un abcès qui fut ouvert et resta fistuleux pendant trois ans. Pendant ce temps il prit à l'intérieur de l'huile de foie de morue, du sirop d'iodure de fer et une nourriture essentiellement composée de viande. 11 y a 15 mois, un nouvel abcès s'est formé à dix centimètres environ de grand trochanter qui, comme le premier, est resté fistuleux. La suppuration fatigue le malade qui se décide à venir à l'hôpital.

A son entrée, on voit deux fistules sur la face externe delà cuisse droite; la première au niveau du grand trochanter, U seconde il dix centimètres au-dessous. Des gouttelettes de pus s'en écoulent continuellement, toutefois l'écoulement est plus abondant par l'inférieure. Le stylet introduit par les fistules rencontre l'os qui semble ramolli, privé de son périoste. Les deux fistules ne communiquent pas. On ne trouve aucune trace de séquestre et le malade assure qu'il n'est jamais sorti de parcelles d'os.

Les mouvements de l'articulation se font bien; aucune déformation du membre; légère douleur à la pression, mais pas de douleurs spontanées, à moins que le malade ne fasse une trop longue marche. Régime tonique, repos, iodure de potassium. Injections iodées. Amélioration rapide. Sort après trois semaines.

Obs. CXXVII. — Carie centrale du calcanéum. Extraction des séquestres. lucidement. — Rondeau (Félicité), vingt ans, couturière, entre le il octobre 1878, salle Sainte-Marthe, 52. Bonne santé apparente, constitution robuste, pas d'hérédité. Pas de maladies graves dans l'enfance. Menstruation régulière depuis l'âge de douze ans. Les règles sont abondantes, fortement colorées, mélangées à des caillots et durent 3 jours. Leucorrhée dans les intervalles. Nullipare.

Depuis deux ans et demi, palpitations, dyspnée cardiaque, œdème malléolaire, toutes les fois que la malade se fatigue, douleur localisée

à la face externe du talon gauche, attribuée à l'étroitesse de sa chaussure. La douleur d'abord intermittente, -sourde, profonde, lancinante, devient ensuite continue, exacerbante et s'irradie vers tous les os du tarse. Il y a six mois, tuméfaction inflammatoire de la face externe du talon, rougeur et tension de la peau, élévation de 'la température locale. Malgré les cataplasmes, la peau finit par s'ulcérer et donna issue à une certaine quantité de pus crémeux, épais, bien lié. L'ouverture de l'abcès demeura fistuleuse et laissa s'écouler par la suite un liquide séro-purulent. La malade dut garder le lit pendant 6 mois. Amélioration notable sous l'influence du repos, des injections de teinture d'iode dans la fistule et du traitement interne (huile de foie de morue, vin de quinquina), qui permit à la malade de reprendre ses occupations. Dernièrement réapparition des accidents.

Il octobre. — L'orifice de la fistule est situé au niveau de la face externe du calcanéum, à 2 centimètres au-dessous du sommet de la malléole péronière, entre l'articulation calcanéo-cuboïdienne et les tendons despéroniers latéraux, mais plus rapproché de ces derniers. Cet orifice laisse continuellement écouler une faible quantité de pus séreux, jaunâtre, mélangé de grumeaux caséeux et de petits séquestres. Les bords sont rouges, violacés, saillants, recouverts de fongosités exubérantes et un peu saignantes. Au pourtour les parties molles sont légèrement tuméfiées; la peau présente une teinte brune qui diffère de la coloration rouge ou rosée de l'inflammation aiguë. Au toucher, consistance ferme, élastique des tissus lardacés. Il n'existe pas de points ramollis ou fluctuants, pas de décollement. L'exploration du trajet fistuleux à l'aide du stylet boutonné montre que les parois de la fistule sont tapissées de fongosités saignantes. L'instrument pénètre de 3 centimètres vers la partie centrale du calcanéum en traversant un tissu osseux ramolli, friable et en produisant la crépitation caractéristique des trabécules du tissu spongieux raréfié qui se brisent. Les articulations astragalo-calcanéenne et calcanéo-cuboïdiennes paraissent saines ainsi que la gaîne des péroniers. Les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne, ceux du tarse et des orteils sont conservés. Peu de douleurs spontanées, mais dès que la malade pose le pied à terre, douleurs vives s'irradiant à toute l'étendue du tarse.

26. — Chloroforme. Incision cruciale dont le centre répond à l'orifice fistuleux et qui n'intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons soin de ne pas blesser les tendons péroniers et leur gaîne, ainsi que les insertions ligamenteuses des articulations voisines. Après avoir disséqué les lambeaux cutanés par leur face profonde, nous les faisons rétracter par des aides et nous tombons sur le périoste épaissi, tuméfié, atteint d'inflammation Chronique.

Nous le décollons avec soin, et nous mettons à découvert le fo suppuration. Nous constatons qu'il contient seulement un séqn irrégulier du volume d'un pois. Après l'avoir extrait, à l'aide pince hémostatique, nous voyons que la cavité, dans laquelle 3 ( logé, est tapissée par des bourgeons charnus saignants en vi transformation fibreuse ou cicatricielle, adhérents à des sa osseuses raréfiées dont nous faisons l'évidement à l'aide de la I de notre polytritôme. 11 y a tout lieu de supposer qu'une guéri* durable ne se fera pas longtemps attendre. 2 pinces héraostati placées sur de petites artérioles peuvent être enlevées immé ment après l'opération. Pansement avec la tarlatane imbibée d'à alcoolisée phéniquée. Tube à drainage laissé à demeure dans la a-' vite osseuse.

Dès le lendemain de l'opération la malade mange et dort comoi d'habitude. La plaie se cicatrise rapidement.

Le huitième jour la cavité osseuse est comblée par des bowgeons charnus de bonne nature. Le douzième, on commence à cautériser au nitrate d'argent, ces bourgeons devenus exubérants.

Quand la malade nous quitte, le 14 novembre suivant, la plaie est guérie.

Obs. CXXVIII. — Carie du premier métatarsien. Résection. Guériton.— Sauvage (Désiré-Denis), quarante ans, employé de commerce, entre le 22 mars 1878, salle Saint-Augustin, 80. — Sujet robuste; bonne santé habituelle. Il y a trois ans, il reçut sur le pied droit un corps du poids de 20 kilog. ; aussitôt après l'accident, douleurs vives. Le coup avait porté sur le premier métatarsien au niveau duquel on apercevait des traces de contusion. Au bout de 8 jours tout avait disparu. Pendant un an le malade ne ressentit au pied rien de parti* culier, mais au commencement de 4870, il se forma vers la partie moyenne du premier espace interosseux, un abcès volumineux que Ton ouvrit avec le bistouri. Il s'en écoula à peu près une cuillerée de pus épais, grisâtre, bien lié. La plaie se ferma en trois semaines. Un mois après, nouveau gonflement plus considérable et plus douloureux que le premier. Le malade voulut continuer à marcher, mais la jambe se gonfla au point de le forcer à garder le lit. La peau demeurait rouge, tendue, surtout au niveau du premier métatarsien et de l'articulation métatarso-phalangienne. Les badigeonnages iodés et une dizaine de séances d'ignipuncture rendirent la douleur moins vive, mais la marche resta impossible et les mouvements du gros orteil s'affaiblirent. Etat stationnaire jusqu'en juillet 1877. A cette époque, on fit mettre sur le pied un topique irritant qui fit Teflet d'un \ésicatoire et forma une ampoule pleine de sérosité. Quelques jours après, on ouvrit un nouvel abcès sur le premier espace interosseux; il s'en écoula un pus séreux, verdâtre, rempli de gru-

meaux. Vingt jours après, la cicatrisation était complète, mais la tuméfaction persista. Cataplasmes. Séjour à la chambre pendant 7 mois. Le pied revint alors presque à l'état normal, le métatarsien seul resta tuméfié. Le 11 mars 1878, après quelques jours de fatigue, une tuméfaction douloureuse survint de nouveau et força le malade à entrer à l'hôpital.

22 mars. — Tuméfaction considérable. Peau rouge, tendue, luisante. On trouve deux orifices fistuleux au niveau des anciennes ouvertures. Leur exploration à l'aide du stylet conduit sur le premier métatarsien qui est carié à son extrémité antérieure et atteint d'ostéite condensante à sa partie postérieure.

1 5 juin. — Chloroforme. Désarticulation et ablation du premier métatarsien avec l'orteil correspondant, par la méthode ovalaire. On fait trois points de suture à la partie supérieure de la plaie. La partie inférieure est laissée béante. On met un drain pour faciliter l'écoulement du pus. Pansement alcoolisé, phéniqué et ouaté corapressif. Pas de réaction fébrile ; pas d'accidents consécutifs.

Les jours suivants, sommeil un peu troublé par la douleur. Appétit normal. Pendant les \ premiers jours, injections phéniquées par le drain. Le cinquième jour, on retire le drain et on enlève les fils.

28. — Les deux tiers de la plaie sont réunis, les bords ont un bel aspect et sont recouverts de bourgeons charnus de bonne nature. À partir de ce moment, la cicatrisation marche lentement, mais régulièrement: elle est complète le 20 juillet.

Le malade sort guéri le 25.

Examen de Vos. — Sur une coupe longitudinale du métatarsien nous constatons que cet os est diversement altéré suivant la hauteur où on l'examine. A la base le cartilage est normal. Dans les trois quarts postérieurs on trouve du tissu compacte h la périphérie et du tissu spongieux au centre. Ce tissu spongieux est plus dense qu'à l'état normal et occupe tout le diamètre de l'os qui ne présente aucune trace de canal médullaire. Il forme une masse centrale, conique, dont la base répond à la partie postérieure du métatarsien, dont le sommet se trouve vers le quart antérieur, et qui devient de plus en plus compacte en approchant de l'extrémité antérieure de l'os. Le périoste est plus adhérent à l'extrémité postérieure. L'articulation métatarso-phalangienne tuméfiée, est remplie d'un tissu mou, grisâtre, et renferme des grumeaux, de la sérosité et du pus. Du côté du métatarsien la surface cartilagineuse est très altérée, ainsi que la partie osseuse sous-jacente. Du côté de la première phalange, l'os est désorganisé, se trouve réduit à une masse centrale, irrégulière, entourée d'une matière blanchâtre diffluente; le cartilage n'existe plus et le périoste est complètement décollé, sauf quelques tractus

paraissant limiter des loges renfermant du pus et des travées osseuses en dégénérescence.

Examen histologiqu0. par J. André. — Les pièces ont été décalcifiées par l'acide picrique concentré, traitées par la gomme et l'alcool; colorées par le picro-carmin et l'éosioe :

1° Extrémité du métatarsien. — Portion cartilagineuse. Le périchondre est détruit et présente par places une multiplication de ses éléments cellulaires; au-dessous, on trouve une zone dans laquelle la substance fondamentale du cartilage est granuleuse. Les chondroplastes ont disparu et les éléments cellulaires de ces derniers, non colorés parle carmin, sont en dégénérescence granulo-graisseuse pour la plupart. L'os situé au-dessous du cartilage est déchiqueté sur ses bords et creusé de cavités remplies de moelle osseuse. La totalité de l'os, sur une coupe, peut se diviser en deux parties très distinctes : la première formée de trabécules osseuses, colorées en rose pâle par la solution carminée ; la seconde comprenant un tissu embryonnaire formant des cavités généralement rondes et plus ou moins larges. Le tissu osseux, dans les points les moins atteints, laisse reconnaître la disposition normale de l'os en couches concentriques autour des canaux de Hovers. Çà et là on rencontre un certain nombre d'ostéoplastes munis encore de leurs canalicules, mais leur nombre est très restreint.

En règle générale, on peut dire que ces ostéoplastes ne sont plus représentés que par des cavités élargies dans lesquelles on trouve encore par hasard quelques cellules en dégénérescence granulo-graisseuse. Nous ne croyons donc pas, par suite, que ces éléments prennent part à l'altération, car leur destruction précède l'envahissement progressif de l'os. La seconde portion, formée de tissu embryonnaire, se développe aux dépens de la moelle embryonnaire osseuse. Ses canaux s'agrandissent; autour d'eux la substance osseuse se ramollit, et de proche en proche l'extrémité de l'os prend un aspect spongoïde. Les vacuoles de l'éponge se trouvent remplies par la moelle dont nous venons de parler. Ces éléments médullaires eux-mêmes ne sont pas tous réguliers ; quelques-uns d'entre eux sont légèrement fusiformes. Très pressés par place, ils sont ailleurs écartés et séparés par un tissu fibrillaire très ténu. Au niveau des points où l'os est complètement détruit, cette masse de cellules forme des bourgeons dont l'organisation est déjà plus avancée et dont la vascularisation est très abondante. La substance osseuse dans ces points est complètement détruite. Les éléments situés au centre de quelques-uns de ces bourgeons sont en dégénérescence caséeuse; d'autres présentent les formes et les réactions du tissu fibreux mal organisé.

En résumé, contrairement à ce qui se passe dans les autres altérations des os, nous trouvons ici comme lésion primordiale une dégé-

nérescence des cellules osseuses suivie d'une résorption de l'os luimême avec envahissement de cet os par des cellules embryonnaires.

Il nous resterait à examiner les fongosités qui entourent l'articulation malade; nous nous bornerons à dire qu'elles ne diffèrent en rien des fongosités que l'on rencontre dans les tumeurs blanches.

Obs. CXXIX. — Carie du premier métatarsien, du premier, du deuxième et du troisième cunéiformes. A blation des os malades. — Lefebvre (Aimable) quarante-deux ans, gardien delapaix, entrelel7juin 1877, salle Saint- Augustin, 78, pour une affection du pied gauche. Constitution détériorée, amaigrissement. Il a eu les fièvres au Sénégal et à la Guadeloupe. Il y a 18 ans, chancre induré de la verge, plaques muqueuses de la bouche et de la gorge. Au mois d'octobre dernier, il éprouva de vives douleurs dans le pied gauche qui ne tarda pas à se tuméfier. Trois abcès s'ouvrirent successivement et restèrent fistuleux. Ne pouvant faire son service, ce malade entra dans nos salles. Il fut d'abord soumis, sans résultat, à un traitement antisyphilitique. Il prit ensuite des toniques, mais, malgré tout, les symptômes prirent un tel caractère de gravité que nous dûmes penser à intervenir d'une manière plus énergique. L'état déjà si mauvais fut encore aggravé par un érysipèle qui nécessita le transport du malade dans une salle d'isolement.

La face dorsale du pied gauche est déformée, tuméfiée et présente les orifices de trois trajets fistuleux situés : l'un au milieu du premier métatarsien; les deux autres au niveau du quatrième à un centimètre l'un de l'autre. Les téguments sont rouges, luisants, surtout au pourtour des orifices fistuleux. Les mouvements sont impossibles. Un stylet introduit dans le trajet fistuleux correspondant au premier métatarsien pénètre dans l'épaisseur de l'os. Dans les deux autres fistules, il s'engage sous la peau qui est décollée de l'avantpied vers la jambe. En pressant avec le doigt, on provoque un écoulement considérable d'un pus verdâtre et mal lié.

8 juillet. — Le malade étant endormi, nous appliquons la bande d'Esmarch, puis avec le bistouri, nous faisons sur la face dorsale du premier métatarsien et du premier cunéiforme une incision longitudinale pour bien voir l'état des parties osseuses sous-jacentes. Nous constatons alors que ces os sont profondément cariés et nous les enlevons en môme temps que le gros orteil. L'ablation fut faite rapidement et sans perte de sang. Avant d'enlever la bande d'Esmarch, deux pinces hémostatiques furent placées sur les vaisseaux qui auraient pu donner du sang. Nous rapprochâmes les bords de la plaie par cinq points de suture métallique en ayant soin de laisser un espace à la partie inférieure et à la partie supérieure pour le passage d'un tube à drainage. Le membre fut alors placé dans une gouttière garnie d'une forte couche d'ouate recouverte d'une alèze et d'un

taffetas gommé. Pansement avec de la charpie imbibée d'eu coolisée et d'un linge fenêtre également trempé dans cette i tion.

9 juillet. — Le malade n'a pu dormir tant il a souffert; pas Appétit; soif ardente ; bouillon froid, eau vineuse. Beaucoup de " Renouvellement du pansement.

10. — Souffrance plus supportable, sommeil de quelques heura ] À mangé dans la journée d'hier deux potages au tapioca etbul bouillon et eau vineuse. Moins de fièvre. On immobilise le pied m\ moyen d'une attelle plâtrée embrassant la face plantaire et la ùt* postérieure de la jambe. Réunion par première intention.

Obs. CXXX. Carie de la phalangette du gros orteil. — Courte^ ' (Frédéric), soixante-quatre ans, menuisier, entre le 2 mai 1878, sab Sainte-Marthe, 23.

Pas d'hérédité. Ophtalmies et adénites cervicales dans l'enfance. Staphylôme de l'œil droit dont le début remonte à l'âge de dotuera En janvier dernier, il éprouva sans cause connue, au niveau de h pulpe du gros orteil gauche, des douleurs sourdes, contusives, d'abord intermittentes, puis continues, exagérées par la pression de h « chaussure et par la marche. Bientôt un abcès s'ouvrit à l'extré- -? mité libre de l'orteil, donna issue à un pus séreux et demeura lista- leux. Ces accidents amènent le malade à l'hôpital.

2 mai. — Le gros orteil gauche est plus volumineux que le droit; la tuméfaction porte surtout sur la pulpe qui est renflée en massue. La peau est tendue, luisante, légèrement rosée, surtout à l'extrémité libre. A ce niveau, existe un orifice fistuleux en activité, un peu déprimé et en partie masqué par de petits bourgeons charnus. Le trajet exploré à laide du stylet conduit sur la phalangette qui est cariée, ramollie, et se laisse presque traverser d'une face à l'autre par l'instrument. L'ongle est en partie décollé. Au-dessous de cette parlie non adhérente existe une seconde fistule sous-ungéale également en activité. Les parties tuméfiées ont une consistance molle qui rappelle celle des fongosités.

1er juin. — Chloroforme. Nous enlevons avec des ciseaux la partie d'ongle décollée, et nous incisons les parties molles qui recouvrent l'os. Celui-ci mis à découvert, nous constatons qu'il est carié dans la plus grande partie de son étendue ; il existe en outre un foyer d'ostéite condensante. Les tendons et les ligaments sont envahis par des ostéophytes au pourtour desquels se sont développées des masses fongueuses, épaisses. Nous extirpons l'os malade, les fongosités et les ostéophytes. Deux pinces hémostatiques placées sur les vaisseaux sont enlevées après l'opération. Celle-ci terminée, nous rapprochons les lèvres de la plaie à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnées. Pansement alcoolisé phéniqué.

sai

^^■de réaction fébrile» pas d'accidents consécutifs. La cicatrisa-

Arche comme pour une plaie simple.

KMf e-»t complète le 26 juin 1878, jour de la sortie du malade.

KXXI, — Nécrose du maxillaire supérieur. Ablation des ftrsirt* tvtdement* Parotidite. — Seillery (François), trente-huit M. mécanicien, entre le 20 février (877, salle Sainte-Marthe, 7.

.il reçut dans la face un projectile de guerre qui fractura les

A la mâchoire inférieure, on relira aussitôt des

u\ petites molaires gauches: à la mâchoire supérieure,

po enleva, deux jours après l'accident, un projectile et une esquille*

\jk plaie i d quelques semaines, mais depuis lors la mâ-

s supérieure resta douloureuse. En 1875, il eut un érysipèle de

ivi d'un abcès qui fut ouvert avec le bistouri. A la suite il

cou&erra une dont l'orifice cutané est situé immédiatement

ao-devsou tillie de l'os malaire.

20 février. — Au fond de cette fistule le stylet sent un séquestre • dan* le maxillaire supérieur au voisinage de son articulation malaire.

St. — Leséquesi pas mobile. Nous agrandissons un peu IV

riftn le thermo-cautère et nous retirons une très

m toqoille. La journée se passe bien.

son, malaise général, insomnie. Les mouvements de la inférieure sont douloureux.

36,— Gonflement limité à la région parotidienue gauche. Téguments im peu rosés, non érysipclateux. Pouls fréquent; malaise notable.

— Douleurs plus vives; gonflement dur, résistant; oedème su-

Impossibilité d'ouvrir la bouche. Huit sangsues. m. — Le soulagement a été immédiat. La fièvre, la douleur ont dément persiste. Cataplasmes en permanence,

— Le malade ouvre aisément la bouche. Le canal de Sténon, *\m n'a pas été touché pendant l'opération, ne donne pas de pus,

A partir de ce jour, l'œdème périphérique disparaît et la tumélus promptement dans les couches profondes que dans uperficielles de la région.

6 mort. — U ne reste plus trace de gonflement. La région est aussi juuple que du coté droit, A aucune époque les vaisseaux et les ganl'ont paru enflammés.

14, — Le ni rt guéri.

Oa*. <\V\ll. — Nécrose du maxillaire inférieur. — Wermulh

forgeron, entre le 20 mai 1878, salle Sainte*

dite, Otite moyenne dans l'enfance . Ni syphi-

- Bonne santé habituelle.

Il v a quatre mois, sans causes connues, ostéo-périostite de la

du corps delà mâchoire inférieure. Il v ;i deux mois,

formation et ouverture spontanée d'un abcès du côté de la peau, à trois travers de doigt en avant de l'angle gauche de la mâchoire. Cette ouverture est demeurée fistuleusc et donne depuis ce temps issue à un pus séreux, mélangé de grumeaux. De nouvelles fistules se sont établies consécutivement ; Tune au niveau de l'angle gauche de la mâchoire, l'autre dans le sillon gingivo-labial à un Centimètre et demi au-dessous du bord libre de l'alvéole de la première petite molaire, une troisième, au niveau de l'incision médiane gauche. Tous ces accidents ont été accompagnés de douleurs vives continues, exacerbantes et de gêne de la mastication.

20 mai. — Les parties molles qui recouvrent la moitié gauche du corps de la mâchoire sont tuméûées, saillantes ; la coloration de la peau est foncée ; au pourtour des orifices fistuleux, rougeur érythémateuse. La muqueuse gingivale est considérablement épaissie, d'une rouge intense ; sur le bord alvéolaire elle est décollée, fongueuse, saignante. La seconde petite molaire et les deux grosses molaires font défaut. Les incisives et la canine gauche sont déchaussées, mobiles dans leurs alvéoles. Lorsqu'on saisit d'une main la moitié gauche de la mâchoire, de l'autre main, la moitié opposée, il est facile de leur imprimer des mouvements en sens opposé, en même temps que l'on perçoit de la crépitation comme dans le cas de fracture. Le foyer répond à l'intervalle de la canine et de la première petite molaire gauches. L'exploration avec le stylet des fistules et des alvéoles vides conduit sur du tissu osseux, dénudé, nécrosé, mobile en certains points.

ftjuin. — A l'aide de pinces hémostatiques nous enlevons par les alvéoles ouvertes, un premier fragment mobile au niveau des petites molaires. Ce séquestre est lamellaire, irrégulier, dentelé sur les bords. Son épaisseur est de lmm, sa longueur de quatre centimètres et sa largeur de trois. Du côté de la branche montante nous sentons avec les pinces un autre séquestre en partie mobile et nous le détachons en même temps que plusieurs petits fragments diploïques. Nous nettoyons ensuite la cavité laissée par l'ablation des séquestres et nous y passons un drain dont une extrémité sort par l'orifice labial, l'autre du côté de la peau dans la région sous-maxillaire. Nous appliquons ensuite un chevestre, afin de tenir les deux fragments de la mâchoire en contact.

Le malade sort de l'hôpital avec son appareil. Guérison rapide.

Obs. CXXX1II. — Nécrose de la branche horizontale du maxillaire inférieur consécutive à une ostéite compliquée de kyste et de fracture. Extraction des séquestres et évidement du kyste. — Gosse (Auguste), trente-trois ans, ciseleur, entre le 8 octobre 4877, salle Sainte-Marthe, 26. Bonne constitution; pas d'antécédents héréditaires ou pathologiques.

Il y a six mois, ablation de la première grosse molaire inférieure

^Ff^KATUms. 333

consécutivement, inflammation des parties molles avoisi-

lalion d'abcès qui s'ouvrent dans la, bouche; chute delà

Mae molaire; issue de plusieurs séquestres, dont le plus

s volume d'une amande. La région s'est tuméfiée progresai-

eemmaot 3 fistules se sont ouvertes à l'extérieur, au-des-

lîbre du corps de l'os. Ces divers accidents amènent le

* l'hôpital.

re. — Au niveau de la moitié gauche du corps du maxil-

Lumeur du volume d'un œuf de poule, à grand diamètre antéro-

it, étendue de la symphyse menlonière jusqu'au voisinage

antérieur de la branche verticale de l'os. La peau lisse, unie,

siège d'une rougeur diffuse, inflammatoire, sans trace de

ition de mauvaise nature ; au niveau des première et

grosses molaires on voit sous le bord libre de l'os, deux

[UuJeux par lesquels s'écoule continuellement un pus séreux

lié,

les molaires font défaut; la muqueuse gingivale au pourleurs alvéoles est érodée, ulcérée, recouverte de fongosités tires : au fond de l'ulcération on voit un point noirâtre, qui ipparLenir k un séquestre, et du pus s'écouler. Au toucher, riies molles en dehors et en dedans, sont uniformément tuméempàtées, dures, lardacécs ; los parait avoir subi une auglUtion de volume considérable, comme dans les cas où un kyste une tumeur écartent les deux lames compactes. En imprimant t mouvements à la portion malade et eu i m mobilisant la symphyse, on trouve de ta mobilité anormale et de la crépitation au niveau de la seconde petite molaire : l'os est fracturé en ce point, mais les fragments sont maintenus en contact. Le stylet introduit du côté de la bouche, dans les diverses fistules, arrive sur l'os dénudé, rugueux, et pénètre dans un cloaque très vaste, tapissé de fongosités, dont le «cotre est occupé par un séquestre immobile. Les ganglions englobés u milieu de la tuméfaction ne se révèlent par aucun caractère particulier.

Toute la région est le siège de douleurs vagues, profondes, peu intenses, qui pendant la nuit deviennent aiguës, lancinantes et empêchent le malade de dormir. L'existence de ces douleurs, l'écoulement du pus par la bouche, la gêne delà mastication, la déformation de la face, ainsi que les autres symptômes locaux, nous montrent qu'il s'agit d'une nécrose du maxillaire consécutive à l'ablation d'une molaire.

13 octobre. — Chloroforme. Hémostasie préventive à l'aide de trois pinces hémostatiques placées de chaque côté des joues sur le trajet de la faciale et de la coronaire labiale inférieure.

A un centimètre en dedans du bord inférieur du maxillaire et parallèlement à ce bord, nous réunissons les trajets fistuleux extérieurs

334 MALADIES DBS OS.

par une incision de 4 centimètres qui intéresse la peau et les ( sous-cutanées épaissies jusqu'au périoste. A l'aide de nous faisons écarter les lèvres de cette incision en haut et i Dès que l'os est à découvert, nous détachons le périoste < externe à l'aide d'une forte rugine ; nous détruisons des sti osseuses qui le doublent et nous ruginons la face interne de ï« passant sous son bord inférieur. Celle-ci étant mise à nu nousi naissons que la partie moyenne de la branche horixontilsl nécrosée. A l'aide d'une forte pince de Liston, nous réséquons I cette portion malade, ainsi que le paquet de fongosîtés qui lai couvre. Nous trouvons au milieu des fongosités un nombre i rable de petits séquestres noirâtres.

L'os ancien à complètement disparu. Les bords des extréffilê»\ osseuses que nous laissons sont constitués par du tissu osseux il v nouvelle formation qui forme sur une longueur de plusieurs centiafc* % très deux nouvelles tables de tissu compacte aussi bien sur leftig' S ment antérieur que sur le postérieur. En réalité, nous sommes et s? présence d'une vaste cavité daus laquelle nous pouvons promener le doigt et dont les parois minces, irrégulières, tapissées de fongosités, emprisonnent des séquestres nombreux, petits et noirâtres. Pour ne pas en laisser, nous ruginons avec soin les portions restantes de cette cavité.

L'opération est faite sans que nous ayons d'hémorrhagie, soit de l'artère dentaire, soit des artères extra-osseuses, grâce à 3 pinces hémostatiques placées sur les artères des parties molles. Nous laissons dans la plaie une mèche de charpie alcoolisée, accolée à un tube de caoutchouc fenêtre.

Le lendemain pas de fièvre : nous enlevons les pinces hémostatiques.

17, 18 et 19 octobre. — Fièvre, tuméfaction inflammatoire qui cède aux cataplasmes.

22. — Suppuration abondante. Lavages alcoolisés; le malade se lève et se promène dans la salle.