T M = 37°. T S = 37°4. P = 98. Le malade mange avec
appétit. Bouillon, rôti. Vin de quinquina. La plaie a toujours bel aspect. Suppuration peu abondante.
A partir du 5 décembre, la température reste normale, des bourgeons charnus se montrent sur le fond de la plaie et la suppuration est modérée. Aucune complication ne survient dans l'articulation du genou.
16. — Cicatrisation très avancée : le malade se lève dans un fauteuil. Les jours suivants il marche dans la salle.
29. — Cicatrisation complète. Marche normale. Il sort complètement guéri.
Obs. GXL1X. — Exostose ostéo-cartilagineuse du tibia gauche. Ablation. Guérison. — Leprince (George), dix ans et demi, entre le 24 août 4878, salle Sainte-Marthe, 26. Le père est syphilitique, il a
Fig. 53. — Exostose ostéo-cartilagineuse du tibia gauche. (De notre collection.)
eu deux autres enfants mort-nés. Celui-ci est chétif, légèrement lymphatique, mais n'a jamais fait de maladies graves.
11 y a dix-huit mois, il remarqua par hasard à la face interne du genou gauche une tumeur du volume d'une aveline ne déterminant ni gêne, ni douleur.
24 août. — La tumeur siège au niveau de la tubérosité interne du tibia; elle forme une saillie arrondie, bien circonscrite, du volume d'un œuf de pigeon. La peau a conservé ses caractères ; au toucher la tumeur est de consistance osseuse homogène. Sa surface présente des saillies granuleuses, du volume d'un grain de chènevis, très rapprochées les unes des autres; par sa face profonde elle adhère à l'os. Pas de douleurs, soit spontanées, soit à la pression. Aucun trouble fonctionnel du côté du genou.
Chloroforme. Incision longitudinale, longue de 6 centimètres, qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Nous évitons de blesser la veine saphène interne qui passe en arrière de cette incision. Des pinces hémostatiques placées sur les lèvres de la plaie préviennent tout écoulement sanguin et servent en môme temps de rétracteurs. La tumeur s'implante sur l'os par un pédicule assez large (Voy. fig. 48). Nous décollons le périoste qui recouvre ce pédicule à l'aide de la rugine, puis nous pratiquons la résection à l'aide d'une gouge courbe et du maillet. Nous évidons ensuite la surface d'implantation. L'opération terminée, nous exerçons pendant quelque temps sur les surfaces osseuses réséquées la compression avec une éponge, afin de prévenir toute hémorrhagie osseuse ; puis nous réunissons les deux tiers supérieurs de l'incision à l'aide de quatre points de suture métallique. Un tube à drainage placé au fond de la plaie sort à l'angle inférieur de celle-ci. Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif.
Examen de la tumeur : A son extrémité libre une couche cartilagineuse, disposée en cupule dont le pourtour est recouvert des mamelons cartilagineux bleuâtres par place, jaunâtres en d'autres points. Le pédicule est formé d'une couche de tissu compacte enveloppant un tissu spongieux dont les aréoles sont remplies d'une moelle rouge, très vasculaire. — 25. — Gouttière plâtrée munie d'une fenêtre au niveau de la plaie. Lavage et pansement alcoolisé phéniqué. T M = 37°,6. TS = 38°,2. P == 98. — 26. — Môme pansement. Le petit malade se trouve bien, mais souffre au moment des pansements. TM = 37°,2. TS=37°,8.P = 96.— 27. — TM = 37°.T S = 37°,4.P==92.— Suppuration modérée par la partie inférieure de la plaie. — 28. — T M=37°,4. T S = 38°. P = 98. — On enlève les fils que l'on remplace par des bandelettes collodionnées. Les lèvres de la plaie sont réunies dans leur tiers supérieur. — 29. — T M = 37°,2. T S = 37°,6. P = 95 . — 30. — TM = 37°.TS=37°,2.P=90. A partir de ce moment, température et pouls normaux. Aucune complication ne survient du côté du genou, mais la cicatrisation, bien que régulière, est lente. Le malade est indocile et enlève plusieurs fois son appareil. — 10 septembre. — Le fond de la plaie est comblé par des bourgeons charnus. On enlève le tube à drainage. —-15. — On cautérise la surface bourgeonnante avec le nitrate d'argent. — 22. — Le malade se lève. — 2 octobre. — Il descend au jardin. — 41. — 11 sort guéri. Cicatrisation complète. Marche normale.
Obs. CL. — Exostose ostéo-cartilagineuse du tibia droit. Ablation. Guérison. — Colas (Eugénie), huit ans, entre le 7 décembre 1878, salle Sainte-Marthe, 43. — Pas d'hérédité. Lymphatisme. Ophthalmie dans l'extrême enfance. Il y a cinq ans, ses parents ont remarqué accidentellement qu'elle portait h l'extrémité supérieure et interne de la
jambe une tumeur sous-cutanée, du volume d'une noisette, arrondie, très dure, complètement indolente, qui se développa lentement sans déterminer aucune espèce de gêne.
7 décembre. — Elle porte dans le ganglion sus-hyoïdien médian une tumeur dont le début est passé inaperçu, qui a le volume et la forme d'un œuf de pigeon, et dont la consistance solide rappelle celle de l'hypertrophie ganglionnaire. Cette tumeur est mobile sous la peau et sur les couches profondes auxquelles elle ne paraît adhérer que par des tractus celluleux, lâches. Indolence complète, même à la pression. On ne trouve du côté des dents, du maxillaire inférieur, de la muqueuse buccale ou des téguments, rien qui explique cet engorgement ganglionnaire.
Mais la tumeur pour laquelle nous sommes consulté siège au niveau du cartilage épiphysaire de l'extrémité supérieure du tibia et occupe l'intervalle qui sépare les tubérosités antérieure et interne de cet os. Son volume est celui d'un petit œuf de poule. Sa surface arrondie, convexe, sans bosselure apparente, soulève la peau qui a conservé ses caractères normaux. Au toucher elle est solide, de consistance osseuse, mobile sur la peau : elle s'implante manifestement sur l'os par une base large d'environ 3 centimètres. Indolence complète. Pas de phénomènes inflammatoires de voisinage. L'articulation du genou est saine et jouit de tous ses mouvements. Rien dans les ganglions inguinaux. Les organes thoraciques et abdominaux sont sains. L'état général est satisfaisant.
7 décembre. — Chloroforme. A la surface de la tumeur, incision parallèle à l'axe de la jambe, longue de 6 centimètres, intéressant du même coup la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Nous tombons alors sur le périoste qui recouvre la tumeur. Des pinces hémostatiques placées sur les lèvres de la plaie préviennent tout écoulement sanguin et servent en même temps de rétracteurs. A l'aide du bistouri et de la rugine nous détachons le périoste qui recouvre le pédicule. Celui-ci étant mis à nu, nous en réséquons à l'aide de la gouge et du maillet toute la portion exubérante et nous en évidons l'implantation à l'aide d'une gouge concave. L'opération terminée, nous exerçons une compression temporaire avec des éponges sur la surface évidée, afin de prévenir l'hémorrhagie osseuse.
L'examen de la tumeur montre qu'elle appartient bien au groupe des exostoses ostéocartilagineuses. Le tissu cartilagineux domine et recouvre les 2/3 de la tumeur. Le reste est formé par une lame de tissu compacte qui recouvre un tissu spongieux aréolaire, dont les mailles renferment une moelle rougeâtre.
Aussitôt après l'opération la jambe et la cuisse sont immobilisées dans une gouttière plâtrée, munie d'une fenêtre au niveau de la plaie. TS = 38°. P = 112.
8.-TM = 37°. P = 100. Nuit calme. Pas de réaction générale. La malade mange avec appétit : bouillon, rôti. Vin de quinquina et vin de Bagn ois. Lavage de la plaie avec l'eau alcoolisée phéniquée. Pansement compressif ouaté.
9. — Température et pouls normaux. La petite malade ne souffre pas, mange et dort bien. Même pansement. Cicatrisation rapide. Le fond se comble de bourgeons charnus de bonne nature.
23. — 11 ne reste plus qu'une plaie superficielle que l'on cautérise au nitrate d'argent tous les deux jours.
9, janvier 1878. — Cicatrisation complète : on enlève l'appareil.
6. — La malade marche facilement, ne souffre plus et sort guérie.
Obs. CL1. — Sarcome développé au niveau d'un foyer cT ostéite condensante. Allongement du tibia et du péroné. Ankyluse osseuse tibio-astragalienne. Amputation. Sphacèle des lambeaux. Septicémie. Mort le sixième jour. — Palmer (Marie), trente ans, journalière, entre le 2 octobre 1877, salle Sainte-Marthe, 47. Pas d'hérédité. Menstruation régulière depuis l'âge de quinze ans. Nullipare, jamais de maladies graves. Lymphatisme.
Il y a quinze ans, sans cause connue, survint une petite ulcération sur la face interne de la jambe droite à trois travers de doigt au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, probablement de nature scrofuleuse. Aucun traitement, l'ulcération s'étendit sans provoquer de douleur ni de gêne. Depuis deux mois l'évolution a changé de caractère ; de gros bourgeons charnus, rouges, mollasses, se sont développés à la surface de l'ulcération et ont formé par leur agglomération un champignon. Celui-ci est devenu le siège d'hémorrhagies et de douleurs lancinantes. En même temps l'état général s'est altéré ; perte des forces, amaigrissement, anémie.
Les 3/4 inférieurs de la partie antérieure et surtout interne de la jambe, sont le siège d'altérations qui diffèrent d'aspect suivant qu'on les examine à des hauteurs différentes. A la partie inférieure, champignon fongueux, dont le diamètre vertical est de 7 centimètres i/2 et le transversal de 11 centimètres. Il est convexe, régulièrement arrondi. Ses bords antérieur et postérieur dépassent de 1 centimètre les bords correspondants de la face interne de la jambe ; son bord inférieur est distant de deux travers de doigt de la base de la malléole interne et de l'interligne articulaire; son bord supérieur se continue avec une large ulcération dont le séparent des anfractuosités de 1 à 1 centimètre et demi de profondeur. Sa surface présente des bosselures larges, aplaties, convexes, séparées par des anfractuosités peu profondes, rappelant par leur aspect la disposition des circonvolutions cérébrales. La coloration
est violacée vers le bord supérieur, jaunâtre vers le bord antérieur, rose pâle dans le reste de l'étendue. Les bords de ce champignon sont régulièrement denlelés et séparés des téguments par un sillon à teinte érythémateuse de 1 millimètre de profondeur. Au toucher, la tumeur a une consistance solide, homogène, fibroïde, et paraît adhérer au périoste de la crête et de la face interne du tibia. Vers le tiers moyen de la face interne de la jambe, au-dessus de cette tumeur et se continuant avec son bord supérieur, s'étale une ulcération irrégulière qui mesure 41 centimètres en hauteur, 10 centimètres dans sa plus grande largeur, et dont la surface, située sur un plan plus profond que celle de la tumeur qui la déborde de 1 centimètre et demi, est hérissée de fongosités papilliformes qui varient du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois. Ces fongosités sont séparées les unes des autres par de petits sillons de 1/2 millimètre, remplis de détritus purulents et hémorrhagiques par place, d'un liquide jaunâtre, luisant, ichoreux dans d'autres points. Outre ces sillons interpapillaires, existent des anfractuosités larges, profondes, taillées à pic, qui divisent la surface de l'ulcération en plusieurs zones de niveaux différents. Les unes sont saillantes, convexes, les autres déprimées et légèrement concaves. Le fond de cette ulcération est rosé, rouge-brun et même violacé ; ses bords sont irréguliers et entourés par un bourrelet rosé, transparent. Au-dessus d'elle, la jambe est couverte d'un tissu cicatriciel, blanchâtre, peu vasculaire qui laisse voir par place des veines variqueuses et viola-
Le tibia est hypertrophié en longueur et en largeur. Le péroné participe à celte hypertrophie ; mais elle n'a lieu qu'en longueur. Il en résulte que, par comparaison, la jambe gauche mesurée du condyle interne au sommet de la malléole interne, = 35 centimètres, tandis que la jambe droite entre les mêmes limites = 38 centimètres. La circonférence de la jambe gauche au-dessus des malléoles = 20 centimètres; celle de la jambe droite au même niveau = 23 centimètres. Les mouvements de l'articulation tibiotarsienne droite sont complètement abolis. L'ankylose est de nature osseuse.
Ganglions inguinaux volumineux des deux côtés. Bien qu'ils soient suspects, nous pouvons supposer que leur augmentation de volume est due à l'inflammation. Rien d'apparent dans les régions éloignées.
La malade, épuisée par l'anémie et par le décubitus dorsal qu'elle garde forcément depuis 2 mois est dyspeptique et ne peut s'alimenter suffisamment. Bien qu'elle soit dans un état cachectique qui laisse peu d'espoir, nous n'osons lui refuser l'amputation de la cuisse, qu'elle réclame.
20. — Chloroforme, compression préventive à l'aide de la bande d'Esmarch. Amputation circulaire à l'union des tiers moyen et inférieur de la cuisse. Treize pinces hémostatiques sont placées sur les vaisseaux pendant l'opération, six seulement sont laissées dans la plaie. Grâce à ces instruments, nous ne faisons pas de ligatures. Les bords du lambeau sont rapprochés et réunis par huit points de suture métallique. Un long tube à drainage est placé verticalement de manière à sortir par les deux extrémités de la plaie. Pansement alcoolisé et ouaté compressif. La malade est ensuite reportée dans son lit et maintenue chaudement, la cuisse élevée par des coussins. T S = 38°, 2. P = 96.
21. — Très fatiguée, mauvaise nuit, langue chargée, pas d'appétit. On la force à prendre du bouillon et du vin de Bagnols. T M =40°, 2. P = 420. On enlève les pinces hémostatiques.
22. — Nuit calme. La malade refuse toujours les aliments. Quelques nausées. T = 39°. P = 120. Il ne reste que la pince hémostatique placée sur l'artère fémorale.
23. — T = 38°, 6. Le mieux persiste, la malade mange avec appétit. Bouillon, viande rôtie, vins de Bagnols et de quinquina. On enlève trois fils et la dernière pince. Pansement unissant à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnées. Lavages alcoolisés par le tube à drainage. Sur le bord antérieur du lambeau teinte de sphacèle d'une largeur de 4 centimètres.
24. —Amélioration, Langue bonne; appétit, nuit calme. Quelques élancements au niveau de la plaie. — - T = 37°, 5. On enlève deux fils de la suture : on les remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnées.
23. — Le mieux continue. Le sphacèle se limite. On enlève les derniers fils. T=37°,6.
26. — Chute d'une escharre de trois centimètres. Application de nouvelles bandelettes de tarlatane collodionnées.
27. — Le fémur fait saillie sous la peau à l'angle externe du moignon : on tente d'attirer les tissus en dehors pour éviter la gangrène de la peau par compression.
28. — Pointe de sphacèle au niveau de la saillie du fémur. Suppuration abondante, élat général satisfaisant.
Ier novembre. — L'escharre se détache sous la pression excentrique du fémur, malgré toutes les précautions prises pour éviter cet accident. Le canal médullaire est rempli de bourgeons charnus qui font hernie au dehors. Le périoste qui recouvre l'extrémité inférieure du fémur est en partie décollé.
4. — Langue sale. Petits frissons intermittents. Sueurs froides, rêvasseries, anxiété. T = 39°. La malade refuse toujours de prendre de la nourriture.
5. — Les frissons se reproduisent; l'anxiété augmente, sueurs froides abondantes. Vomissements alimentaires. Fièvre hectique.
6. — La suppuration s'est arrêtée. Même état. Teinte subictérique des téguments. T = 39°8.
7 et jours suivants. — L'étatr général s'aggrave. Subdelirium coma. Mort.
Sur une coupe verticale du tibia, à 2 centimètres au-dessous de la tumeur, on constate des traces d'ostéite. Le tissu compacte est blanchâtre, éburné, épais de un demi-centimètre. La crête du libia fait défaut au niveau du champignon fongueux. En ce point la tumeur envoie des prolongements dans le tissu osseux. Le tissu spongieux est formé de trabécules épaissies, très rapprochées, qui circonscrivent des vacuoles étroites et remplies d'un tissu médullaire rosé ou rougeâtre. La face profonde de la tumeur est intimement unie au périoste avec lequel elle semble se continuer.
En résumé: ostéite hyperlrophiante, éburnée, autour d'un sarcome fibro-plastique dont les éléments fusiformes, examinés au microscope, sont disposés de manière à donner dans certaints points, une forme fasciculée. Dans d'autres points, les éléments affectent une forme radiée, sont éloignés les uns des autres et séparés par une matière amorphe abondante. Les vaisseaux ont une paroi embryonnaire et sont d'un volume assez considérable (Collection particulière. Pièce n° 366).
L'extrémité inférieure du tibia est confondue par ankylose osseuse avec l'astragale. Le péroné a participé à rallongement du tibia, mais non à son épaississement.
Obs. GLU. — Exostose sous-unguéale du gros orteil. Ablation de la tumeur; évidement de la phalangine au point d'implantation. — Sodoyer (Alice), quatorze ans, fleuriste, entre le 16 octobre 1878, salle Sainte- Marthe, 50. Sa mère est atteinte de bronchite chronique, son père profondément scrofuleux a eu des adénites cervicales multiples suppurées.Elle-mômeestscrofuleuse et a des chapelets ganglionnaires cervicaux des deux côtés. Elle est maigre, chétive', toujours maladive. Mauvaise hygiène, misère physique ; n'est pas encore réglée. Il y a deux ans, elle a remarqué par hasard que l'ongle du gros orteil gauche était soulevé par une tumeur dure, solide, immobile, du volume d'un haricot, complètement indolente. Cette tumeur s'est développée lentement et progressivement sans déterminer de douleur. Il y a un mois, quelqu'un lui a marché sur le pied; plaie contuse, légère hémorragie, suppuration modérée et cicatrisation rapide, mais la tumeur est restée douloureuse à la pression. La malade ne peut ni mettre de chaussure, ni marcher.
16 octobre. — L'ongle du gros orteil gauche est refoulé en haut et en arrière par une tumeur du volume d'une grosse fève, de forme
irrégulièrement conoïde, d'aspect corné. Cette tumeur s'implante à la surface de la matrice unguéale ; son grand axe est oblique de bas en haut et d'arrière en avant. Les faces supérieures et postérieures répondent à la face profonde de l'ongle. Le sommet est libre et recouvert par la peau dont Tépiderme forme une couche épaisse, sèche, grisâtre. La face inférieure paraît implantée sur la phalangette. Au toucher, cette tumeur est dure, solide, de consistance osseuse, manifestement adhérente à l'os. La peau qui la recouvre est amincie et intimement appliquée à sa surface. L'ongle est très développé et normal, ainsi que le pourtour de la matrice.
!9. — Chloroforme. Arrachement de l'ongle à l'aide de la spatule et de fortes pinces. La tumeur étant mise à nu, il est facile de reconnaître qu'elle s'implante sur l'os par un pédicule grêle comparable à celui des appendices épiploïques. Résection de ce pédicule et évidement de la phalangine au point d'implantation. Compression momentanée avec une éponge imbibée d'eau alcoolisée pour prévenir l'hémorragie osseuse. Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté légèrement compressif. La matrice unguéale n'a pas été intéressée pendant l'opération. Il y a donc tout lieu de penser que l'ongle repoussera.
23. — Le pansement a été maintenu pendant quatre jours. Lorsqu'on l'enlève, la plaie est recouverte de bourgeons charnus de bonne nature.
27. — La malade sort guérie. A la coupe, on voit que la tumeur est coiffée par un cône épidermique composé de couches cornées qui se détachent facilement. Au-dessous, le tissu de la tumeur est blanc bleuâtre, demi-cartilagineux. La couche superficielle qui la recouvre à la manière d'un tissu spongieux, n'est autre que le derme sous-unguéal demi-osseux, recouvert par une mince lame de tissu compacte.
Obs. CLIII. — Exostose sous-unguéale du gros orteil droit. Ablation. — Durieux (Victor), dix-huit ans, bijoutier, entre le 3 janvier 1877, salle Saint-Augustin, 10. Début à dix mois.
Aujourd'hui nous voyons au côté interne et la face supérieure de la phalangette du gros orteil, une tumeur du volume d'une noisette qui soulève l'ongle elle renverse en dehors, surtout au côté interne, près de la matrice. L'ongle est altéré dans sa structure, surtout à la partie antérieure. Au-dessous, l'épiderme qui se dirige vers la face plantaire, est soulevé, aminci, blanchâtre ; le derme parait également aminci et étalé à la surface de la tumeur.
Au toucher, la surface présente quelques inégalités peu appréciables. Bien que la consistance soit solide, elle n'est pas uniforme. A la périphérie elle est molle, rénitente ; au centre au contraire, la dureté est osseuse. On sent que la tumeur est fixe et que son im-
plantation se dirige au-dessous de l'ongle jusqu'au voisinage de l'articulation de la première phalange avec la seconde. On ne peut dire cependant à quelle profondeur a lieu l'adhérence de l'os. Cette tumeur déborde l'extrémité libre de la phalange et devient douloureuse pendant la marche.
Comme elle est indolente et ne présente aucune trace d'inllammation,le diagnostic est facile. Il n'y a pas lieu de croire à une onyxisni à une exostose syphilitique. On sait en efTet que celles-ci, lois môme qu'elles ont une marche lente, sont douloureuses et s'accompagnent d'un certain degré d'inflammation ou même d'ulcération, sans parler des douleurs nocturnes et des accidents de même nature qu'on rencontre dans d'autres régions, souvent même en des points symétriques : d'ailleurs, ce malade n'a pas d'antécédents syphilitiques. L'onyxis simple s'observe ordinairement au côté externe de l'ongle, il s'accompagne d'une inflammation locale et est très douloureux ; il ne soulève pas l'ongle comme dans le cas qui nous occupe.
Il est plus difficile de dire si la tumeur a pris naissance dans le périoste ou dans l'os; si elle est cartilagineuse, fibreuse, osseuse ou mixte.
8 janvier. — Anesthésie locale par l'éther pulvérisé. L'ongle est enlevé d'abord avec une spatule ainsi que l'épiderme qui lui fait suite et recouvre la tumeur. Une fois cette couche enlevée, apparaît la tumeur revêtue de son étui papillaire et dermique. Incision autour de la moitié externe de la matrice unguéale et nous passons le bistouri sous l'exostose pour Penlever par le procédé Dupuytren comme s'il s'agissait d'un onyxis. Cette ablation nous montre que l'exostose au lieu d'être périostique, a pris naissance dans le diploé de la phalangine. Avec la gouge nous en pratiquons l'évidement Au milieu du tissu spongieux, nous remarquons une cloison dure formée par du tissu osseux condensé; c'est en ce point que la tumeur a pris naissance ; aussi nous avons soin d'extraire ce prolongement.
Pansement simple avec la charpie alcoolisée et quelques tours de bande compressifs. Pas d'hémorragie. Guérison complète en vingt jours.
