GOMMES SYPHIUTIQUES DES LÈVRES

VOUS permettre de reconnaître toujours les gommes cicatrisées.

Les traces que laissent à leur suite les diverses variétés de lupus pourraient peut-être vous arrêter dans certains cas, mais la reclierche soirpieuse des antécédents et Vîtsage de l'iodure de potassium pendant la période ulcéreuse lèveraient bien vite vos doutes.

Les cicattnces de la syphilide ulcéreuse sont un peu plus difficiles à reconnaître. Elles amènent souvent aussi cette espèce de renversement de la lèvre en haut que l'on pourrait appeler improprement ectropion labial (voy. fig. 17), mais ces désordres ne sont ni aussi étendus ni aussi profonds qu'à la suite des gommes suppurées.

J'en ai fini, Messieurs, avec le diagnostic des gommes de la lèvre ; je ne veux pourtant pas terminer cette leçon sans vous résumer en quelques mots les considérations cliniques que je viens de vous exposer.

Les gommes syphilitiques des lèvres se présentent sous forme de tumeurs indolentes et sans réaction inflammatoire ; elles sont souvent accompagnées de tumeurs gommeuses d'autres régions; elles s'éliminent en produisant sur les téguments une ulcération d'aspect tout spécial, cmténforme ; elles n'envahissent pas les ganglions et donnent lieu à des cicatrices lisses d'un blanc cuivré. Enfin elles disparaissent très-vite sous l'influence . de l'iodure de potassium.

DES TL'HEIjBS KYSTIOLEs IIjIOI'ATIIIoLES DE L'AISSEI.LK

Messieurs,

Le ■14 décembre dernier t'titia dans notre service nn jeune homme de quatorze uns, jjortanl sous l'aisselle ganche une twmeur singniière. Nous attirâmes à plusieurs reprises votre attention sur lui, et nous vous fîmes remarquer à chaque fois les phénomènes particuliers que présentait celte tumeur. C'est qu'en effet, Messieurs, l'ensL-mble des earactèi-es et surtonl la, lluctuation ne laissaient point de doute sur ta nature liquide | de son contenu. Pourtant, la marche qu'elle avait suivie, l'examen miimlieux du sipieletle ne permettaient pas d'admettre l'existence d'un de ces abcès ostéopatliiques si fréquents dans la région.

Nous vous avions même fait observer qu'en présence d'une lluctuation moins nette, toutes les probabilités eussent été en faveur d'un lipome volumineux du creux asillaire. Nous ne pouvions que recourir au mode d'exploration décisif dans ces cas, il la ponction. Nous reconnûmes en la pratiquant gue nos hésitations étaient fondées et que nous avions aj^i s; n'affirmant point l'existence d'un foyer purulent. Le

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATIIIQUES DE L'AISSELLE. 65

sortit était séreux, d'un jauruî citrin tirant sur le vert. Par le repos il produisit un coagulum assez épais de nature fibrineuse; l'examen microscopique pratiqué quelques jours plus lard démontra qu'il ne contenait point d'hydatides. Nous avions donc eu affaire à un simple kyste séreux développé primitivement dans le tissu cellulaire sous-cutané de Taisselle. Ce n'est point, Messieurs, une tumeur ordinaire de cette région, je pourrais même ajouter, sans être en contradiction avec les faits, qu'elle y est extrêmement rare; cette rareté constitue précisément la principale difficulté du diagnostic. Lorsque des collections purulentes se rencontrent si fréquemment dans le creux axillaire, on n'est guère tenté, quand on se trouve en présence d'une ;tumeur liquide, de songer Ji un kyste séreux. Nous essayerons donc. Messieurs, de vous tracer l'histoire de cette curieuse affection. En la comparant avec celles qui siègent ordinairement dans l'aisselle, nous arriverons certainement à vous donner le moyen, sinon de la reconnaître avec certitude, tout au moins de la soupçonner avant la ponction exploratrice.

OBSERVATION IX

X... est un jeune homme de quatorze ans, d'apparence débile. Il porte au cou une cicatrice laissée là par une adénite suppurée, il y a cinq ans; cette adénopalhie fut unique. C'est la seule affection dont le malade ait souffert jusqu'alors. Avant l'apparition de la tumeur axillaire actuelle, il n'aurait jamais rien eu, ni sous l'un ni sous l'autre bras. Jamais il n'aurait rien senti en plaçant la main dans l'aisselle. Jamais il n'aurait eu de douleurs ni de fourmillements dans les membres supérieurs. Il y a deux ans environ que la tumeur aurait débuté. Si nous nous en rapportions à ce qu'il raconte, nous pourrions lui assigner une origine traumatiquc. Immédiatement avant son apparition, l'enfant aurait été frappé sur le moignon de répaule, par une planche tombée d'assez haut et qui le renversa. Je n*ai pas besoin de vous dire, Messieurs, que je suis loin de raUacher les deux circonstances par des rapports de cause à effet.

D'après son récit, notre malade aurait été obligé de garder le lit pendant deux jours à la suite de sa contusion, et. aussitôt qu'il se releva il découvrit dans l'aisselle droite une petite tumeur du volume d'une noix,

66 HUITIÈME LEÇO!f.

assez molle et piicfaitctnent indolenle. Elle se di^eloppa peu à peu el toujours d'une maiiitTc régulière n'apporta que peu de gfine dans les mouvements du bras. Qui-lquf^f'oi^ pourtant, à la suite d'un travail manuel prolongé, le malade .tiirait ressenti d'abord un peu d'engourdissement, puis quelques élancenn'nls douloureux Irës-passagers dans le bras, l'avantbras et la main du rûté afTecté. Sous la seule influence du repos, tous les phénomènes nerveux se calmaient. Ils ne duraleal jamais plus d'une demi-heure.

Le volume élani devenu inquiétant, les troubles sensitifs se produisant de plus en plus fréquemment, le jeune homme s'est décidé & venir à l'hôpital.

Au moment de son entrée dans nos salles, nous constatâmes l'étal suivant :

Sur la paroi interne du creux axillaire du côté gauche, siégeait une grosse tumeur ovoïde à grand arc antéro-posté rieur. Répondant en arrière, au bord inférieur du grand rond, elle paraissait bien localisée et

■selle. {De tiotre colleclion.)

ne s'enfonçait point au-dcsi>ous de l'omoplate (voy. fig. 18), A la pelp^on, on constatait une fluctuation assez nette, la surface avait çà el là des inégalités de même con^stance que le corps de la tumeur. La peau qui lui servait d'enveloppe était saine. Les vaisseaux du voisinage n'étaient ai variqueux ni diUilés. En palpant avec soin la base de la lume impossible de déromrir de-> ganglions lymphaliquos hyper

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATHIQUES DE L'AISSELLE. 67

cou, dans l'aisselle opposée, on ne trouvait absolument rien d'anormal. La tumeur n'avait apporté aucun trouble dans la circulation du bras. La température et la coloration étaient les mêmes des deux côtés ; les radiales battaient avec une égale force. [ Le kyste fut traité par la ponction et le drainage au moyen d'un tube de caoutchouc et guéri au bout de huit jours].

Vous connaissez, Messieurs, la suite de l'observation; j'ai ponctionné la tumeur devant vous, et vous avez constaté vousmême les faits que je vous ai brièvement rappelés au début de cette leçon.

Comme je vous le disais, les cas de cette nature sont trèsrares. Les travaux les plus récents et les plus complets sur la pathologie de l'aisselle en parlent à peine (1). Un cas a été observé en 1847 par M. Cruveilhier, encore est-ce une simple présentation et non point une observation véritable. Il s'agissait d'un kyste acéphalocyste, trouvé sur un cadavre dans un des pavillons de l'École pratique. Le grand anatomiste fut lui-même frappé de la rareté de ces tumeurs dans l'aisselle. Dans la même séance de la Société anatomique et précisément à propos de la présentation de M. Cruveilhier, M. Maguet fit mention d'un kyste séreux, siégeant au-dessous du tendon du muscle grand rond et ponctionné peu de temps auparavant par Blandin {"ï) . Il est bien fâcheux que ces deux cas n'aient été l'objet que d'une mention tout à fait incomplète. Le médecin qui a vu notre jeune homme avant son entrée dans le service, avait diagnostiqué un lipome de Taisselle. Chez un malade observé par Birkctt (3), la môme erreur avait été commise. Ces deux faits sont suffisants pour prouver, comme nous le disions plus haut , qu'il existe entre ces kystes et les lipomes de la région, une ressemblance telle que la ponction seule permet de décider.

Malgré ces difficultés, je crois qu'il est bon. Messieurs, de

(1) V. Dolbeau, ait. Aisselle, in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

(â) Bulletins de la Société anatomique.

(3) A Contribution to the surffioial Pathology of sero-sanguineous Cysts in the neck and axilla Medico-chirurgical TransactionSy t. I, 1868.

rechercher tous les signes de probabilité, en d'autres termes de lâcher d'établir sur des bases solides le diagnostic différentiel des kystes séreux ou séro-sanguins développés primitivement dans l'aisselle. Nous aurons pour cela à passer successivement en revue :

1° Les lipomes ; 2' les tumeurs des ganglions axillaires devenues kystiques à une époqui; un peu avancée de leur développement; 3" les abcès symptoniatiqucs d'une affcotion osseuse; 4° les abcès froids idiopathiques ; 5° les kyateg d'une région voisine qui sont venus plus tard faire saillie dans l'aisselle.

1' Les lipomes sont presque toujours sous-cutanés; ils sont reliés à la peau par de petits tractus fibreux qui leur donnent une sorte de fixité à la surface. Les vaisseaux cutanés qui les recouvrent sont abondants, dilatés et présentent même de petites varicosités. Dans la plupart des lipomes que nous avons vus dans celte légion, il y avaii des douleurs assez vives, irradiées vers !e bras et le tronc. On serait tenté, à vrai dire, en s'appuyant^sur notre observation, de n'attacher que peu d'imporlaiice à ce caractère, puisqu'il y a eu de l'engourdissement d'abord, et plus lard de la douleur. Eh bien, Messieui-s, dans les deux cas, le symptôme ne suit point la même marche. Chez ce jeune homme il est arrivé tardivement lorsque le kyste avait déjà un certain volume. Son poids, les tiraillements qu'il exerçait sur les parties voisines, entraient bien cerlainemeiil pour une forte part dans la production du phénomène.

Dans les lipomes, rien de semblable. La douleur n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur. Les petits lipomes sont eux-mêmes qucltjiiefoLa douloureux. L'analyse raisonnée de ce seul symptôme peut donc rendre de véritables services.

La fluctuation n'appartient ])its aux lipomes; cependant. nniir une main peu exercée, elle n'est pas loujours facile à On trouve des lipomes mous, largement étalés sous

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATHIQUES DE L'AISSELLE. 69

menls, s'étendant assez loin vers les parties profondes. Ceux-là sont d'un diagnostic beaucoup plus difficile ; c'est à cause de cela que l'on a pu commettre des erreurs et donner comme li pomes des collections liquides enkystées.

Ce n'est point seulement pour les tumeui's kystiques de l'aisselle que le diagnostic est difficile. Au bras, à l'avant-bras et même à la main, on est parfois embarrassé. M. Trélat a vu un lipome de la main, simulant à s'y méprendre, un kyste synovial (1).

Un dernier caractère qui nous permettra, s'il existe, de reconnaître presque sûrement un lipome, c'est le cloisonnement. La consistance de la tumeur de notre jeune homme était partout la même; elle n'avait ni divisions ni lobules, et présentait par conséquent avec les lipomes des différences assez nettes pour permettre de l'en distinguer.

Mais lorsque nous avons déterminé la nature liquide de la tumeur, nous n'avons rempli qu'une partie de notre tâche.

2* Les kystes développés aux dépens d'une tumeur ganylionnaire ressemblent suffisamment à ceux que nous étudions, pour qu'il soit facile de les confondre avec eux. Dans les ganglions cancéreux, tuberculeux, ou même simplement hypertrophiés, on voit fréquemment se former des cavités kystiques remplies de sérosité simple ou sanguinolente , parfois même de véritable pus. S'il s'agit d'une adénopathic cancéreuse, l'ensemble des phénomènes présentés par le malade est caractéristique et Terreur est facile à éviter. Elle l'est moins dans la simple hypertrophie, ayant envahi seulement un ou deux ganglions et amené soit l'état caséeux,soit la suppuration. Avant la ponction on ne pourrait faire que des présomptions si une portion de la tumeur, ou quelques ganglions voisins offrant les mêmes caractères, ne demeuraient pas solides. Après elle, au contraire, l'examen histologique , la présence facilement reconnaissable d'une poche adhérente, îi la portion restée solide du ganglion, lèvent tous les doutes.

(I) GaztUe des hôpUauXy 1868, n» 56.

70 liLUTlfcME LEÇON.

3' Les abcrs ussi/luuitis sont ordinairement faciles à reconnaitre ; il siii'Ol de savoir qu'une collection purulente, ayant pour point de départ la colonne cervicale, les côtes, la clavicule, peut gagner l'aisselle pour qu'en explorant attentivement toutes ces régions on se rende compte de l'état des os et l'on évite l'erreur que pourrait ontraîner un examen superficiel ;

4° Les flitïV froiih idiopathiqnes sont beaucoup plus difficiles à distinguer des kystes. On peut cependant dire qulls ont une marclie plus rapide et qu'ils amènent h certains moments une véritaMe réaction inflammatoire. Mais comme ils sont également rares, c'est là une diffEculté de plus, et sans la ponction il serait toujoui-s impossible de rien dire de précis.

5° Quant aux ki/sics développés dans la bourse séreuse somscapulairCy ils sont eux-mêmes très-rares. Ils ne siègent point

Fie. m. — Kïslc ïi'riîux JiWploppÉ primitivement diuu le creux sus-elaviculaire

cl ayaril gagné l'nisieik. (D'aprèe Birkett)

comme ceux (fin nous occupent, dans le tissu cellulaire du creux axillaire. Dans les mouvements communiqués à romop'-*" •'" produisent de.-; craqucmenls particuliers perceptibles l'oreille et |)our la main. Ceux qui se développent aux

TUMEURS KYSTIQUES IDIOPATfflQUES DE L'AISSELLE. 71

i de la séreuse articulaire en diffèrent trop pour qu'il soit nécesd saire de s'y arrêter.

y Je viens de vous signaler, Messieurs, les difficultés véritables, , les seules avec lesquelles on doive compter en réalité. Je n'ai j pas cru nécessaire de vous énumérer toutes les tumeurs de j l'aisselle. Les abcès chauds, les anévrysmes, les collections purulentes venant de la plèvre ont toutes des caractères spéciaux. On ne commettra jamais d'erreur en pareil cas.

Je m'en suis tenu à l'étude du kyste séreux primitif de l'aisselle. La question deviendrait tout autre si j'avais voulu embrasser du même coup d'œil tous les kystes qui peuvent gagner cette région, toutes ces variétés de tumeurs étudiées par Maunoir de Genève (1), Joseph Gilles (2), Paul Bouché (3), désignées sous les noms d'hydrocèle hygroma du cou, celles qui se développent dans le creux sus-claviculaire , comme Tillaux et Birkett (voyez fig. 19) (4) en ont rapporté des exemples. Peut-être reviendrons -nous un jour sur cette question, aujourd'hui je ne vous la signale que pour l'éliminer.

Le siège de ces kystes peut varier suivant la longueur des axes du creux de l'aisselle. Les muscles qui forment les parois antérieure et postérieure sont assez volumineux, assez accessibles à la main, pour permettre de fixer toujours avec précision les rapports de la tumeur avec eux.

Je n'ai plus qu'un mot à vous dire sur le traitement. Il est absolument identique avec celui des tumeurs de même nature développées dans d'autres régions, des grenouille ttes, par exemple. A la suite de la ponction vous m'avez vu passer un tube à drainage. En le laissant assez longtemps à demeure, nous finîmes par amener l'oblitération du kyste.

<1) Mémoire sur Vhydrocèle du cou, 1825.

(2) De hygromatis cysticis congenitis deque novis quibusdam commdem exemplis quœ in collo et in regione sacri observata sunt, Roma, 1852 {Arch.

gén. de méd,, 1853).

(3) Élude sur les kystes congénitaux du cou {Thèses de Paris, 1868, 211). (i) Kyste séreux du creux sus-claviculaire droit présentant des signes inso-

Uies (Bulletin de thérapeutique, 1868).

72 HUmËME LEÇON.

Ce mode de traitement dont vous connaissez toute la valeur, est incomparablement meilleur qu'une large incision , car il n'expose pas à l'érysipèle qui survient si facilement et si vite dans le milieu hospitalier, il peimet de faire aisément le traitement consécutif par les injections iodées; et d'arriver ainsi rapidement et sans difficulté k la guérison.

Messieurs,

Les exosloses des os longs des membres sont assez fréquentes. Envisagées au point de vue de leur constitution anatomique, ces tumeurs peuvent être divisées en deux classes :

1* Les unes purement osseuses ;

2* Les autres formées en partie de tissu osseux et en partie de tissu cartilagineux.

Nous n'avons pas l'intention d'entreprendre aujourd'hui l'étude desexostoses osseuses. Nous ne saurions mieux faire que de renvoyer ceux d'entre vous auxquels ce sujet serait peu familier à la seconde édition de l'ouvrage de Nélaton, dans lequel nous avons exposé nos idées j)articulières sur ce point de la science. Nous vous parlerons seulement de cette variété que les auteurs ont appelée tour à tour exostoses de développement^ des adolescents^ de croissance, etc., mais nous n'adopterons exclusivement aucune de ces dénominations, parce que toutes sont insuffisantes pour bien les caractériser. Nous préférons leur donner un nom qui ne préjuge rien sur leur origine, et les appeler exostoses ostéo-cartilagifieuses , conformément à leur

li NEimËNE I^ÇOM.

Structure. La malade qui fait le sujet de notre cliniqiie porfi une tumeur de cette sorte au niveau du col chirargical de 11» mérus. Vous avez tous pu en constater les caractères pMMlmk temps qu'elle a déjà passé dans notre service. Cette circooslaiitt vous fera beaucoup mieux comprendre la descriplûm que je m propose de vous donner. Est-ce à dire que toutes les euMm ostéo-cartilagineuses lui ressemblent? Gertamemcnt non. Ctà pour cela qu'il me parait indispensable de bien vous foire e» naître les différents aspects que peut offrir la maladie, Mab je ne me bornerai point à la simple description symptCMnatiqit L'étude des exostoses ostéo-cartilagineuses' des os longs apprend, outre cela, deux questions remplies d*int&^ : l*!bi questian doctrinale^ c'est celle qui touche à leur pathogésii; 2*" Une question pratique ^ celle du traitement. Nous divisoM donc notre sujet de manière à pouvoir aborder chadme d'dki à son heure et sans confusion. Pour cela, nous pasecvoos noccssivement en revue, après vous avoir rappelé rohser wtkm à la malade actuelle :

1° Les caractères anatomiques des exostoses oslAo-CHlifr gineuses ;

2*" Leur symptomatologie, leur marche et leur diagnostic;

3** Leur pathogénie ;

4° Nous terminerons par le traitement des exostoses esli^ cartilagineuses des membres et en particulier de celles éi rextiémilé supérieure de Thumérus.

OBSERVATION X

Le 15 février 1875, entra dans mon service la nommée C***, flgieii

vingt et un ans. Elle portait au niveau du col chirui^cal de

une tumeur d'un volume peu considérable, mais produisant des

assez sérieux dans le bras et Tavant-bras correspondants. GetlejewMp»

sonne présente un embonpoint notable. La recherche de ses

et Texamen attentif des différents organes, nous font craindfe

quelle ne soit sous le coup d'une tuberculose plus ou moins

Sa mère est morte phthisique. D'après ce qu'elle nous dit, eUé

toujours été assez délicate elle-même. Les téguments sont pâles, les

queuses décolorées. La menstruation est régulière etFatoiqoim été.

! le sang est peu abondant et très-pàle. Elle a continuellement de la leui corrhée. Sous l'influence des plus légères variations de température, elle s'enrhume et tousse longtemps. Ses digestions se feraient mal, elle aurait de temps en temps de la diarrhée, et à peu près toutes les nuits des sueurs abondantes. Jamais elle n'aurait eu d'hémoptysies. L'examen local du poumon n'ajoute que peu de choses à ces renseignements. Au niveau des deux sommets, l'expiration a sa durée normale, mais la respiration est légèrement soufflante, et le son semble à peine obscur.

La malade ne parait pas syphilitique ; il n'y a jamais eu chez elle aucune manifestation suspecte, ni du côté des organes génitaux et des ganglionis de l'aine, ni du côté de la peau, du larynx et du cuir chevelu.

Il y a sept ans environ, à la suite d'un accident, l'épaule droite fut luxée. L'humérus aurait été fracturé tout près de l'articulation. Ce serait là, d'après elle, l'origine de la maladie dont elle se plaint aujourd'hui. Depuis plusieurs mois, la luxation était réduite, et les mouvements du bras possibles, lorsqu'elle ressentit dans l'épaule des douleurs vagues d'abord, ayant leur maximum un peu au-dessous de la tète humérale.

En exerçant une légère pression à ce niveau, elle y découvrit une petite tumeur dont elle évalue approximativement le volume à celui d'une amande. Peu à peu les douleurs augmentèrent, devinrent lancinantes, et la privèrent de repos pendant la nuit. Au bout de quatre mois, elles disparurent sans que la malade eût suivi aucun traitement. Mais la tumeur augmenta de volume pendant ce temps, et peu après elle redevint douloureuse.

Les choses se passèrent ainsi, avec des alternatives d'indolence absolue et de douleurs à peine supportables jusqu'au mois d'août dernier. A cette époque une nouvelle poussée douloureuse vint troubler la malade. Cette fois, la crise commença par de simples picotements, puis ce fut une douleur extrêmement vive, exagérée par le moindre mouvement du bras. A tel point que pour ne pas réveiller ces sortes de paroxysmes, elle condamna à une immobilité à peu près complète tout le membre supérieur droit. Pendant six mois il n'y eut aucune rémittence appréciable, et c'est à cause de cela qu'elle se décida à entrer à l'hôpital.

Au moment de son admission dans nos salles, nous constatâmes l'état suivant :

Le moignon de l'épaule droite est déformé. Il suffit pour le reconnaître d'un examen même superficiel.

L'articulation scapulo-humérale est en bon état, la tête et la cavité glénoide ont conservé leurs rapports normaux.

A la palpation on trouve, vers l'extrémité inférieure du col chirurgical et tout près de la lèvre interne de la coulisse bicipitale de l'humérus, une tumeur dure, immobile, implantée sur l'os. Elle est profonde, recouverte

70 >EL'VIÈME I.EÇOS.

par les muscles de la région. Sa surface autant qu'on peut la Mnlir pinl lisse et mamelonnée. Le volume est à peu près celui d'un œuf de ponle. ti peu au-tlessous on trouve une seconde saillie, trop petite et trop probai' pour i)ue l'on puisse acquérir sur elk de> notions un peu précÎKS (voy . fig. âDi En examinant les deui membres istrieurs, on trouve sur le lîbû gauche w autre tumeur, moins roluiaïneuse f> celle <lu bnts pl qui était restée jusqa'n înaperi'ue. Klle n'aurait jammis causé » run tn>uble fonctionnel ; toutefois, enmsémillant ses souvenirs, la malade tat |iar se rappeler qu'elle lépronvé dusb jamlie, il y a un an environ, des doulc«i va|!ues, mais trop peu sérieuses poor 1b avoir donné la jilus légère inquiétude.

Le volume de celle tumeur est à ftt près <-elui (l'une cliAtaigne. Elle n'est d» îuureuse, ni spontanément ni à la pre-

C^innie à l'humérus, la tumeur princi- ))ale est Hrcom|>a^née d'une autre pctir produclion située à 0*,f)2 au-dessous ■ peu pri-s. Enfin une troisième, groM comme une noix, s'élève tout prés de K- La peau qui les recouvre est parfaiteiwil saine.

' I Di'^s ce moment, nous crûmes atec nison que imus nous Inninons en présesif (l'une r.iHsloiti' ofli^o-rarlilagineUM.] Néanmoins nous ne voulûmes rien affirmer avant d'avoir soumis notn maladf! à l'épreuve classique, ou pourmit ittéine dire décitivef du traitement par l'iodurc de potassium. Kilt' en ptit pendant quinse jours à ut assf^z forte dose; mais ce fut en vain, il n'y eut pas même un sembUri d'amélioration.

Si l'exoslose de l'iiumitrus eiil été dans les mêmes conditions que cdb du tibia, c'est-à-dire si elle n'eût oirasioimé ni douleurs, ni gène fonctionnelle appnjciabic, nous nous fussions bien {.'ardé d'intervenir et lUMf eussions renvoyé la malade dans sa famille sans tenter une opération àvt la nécessite n'était pas évidente.

.Malheureusement la tumeur huméndc rendait le hnis droit inutile, loa^ mentait atrocement la malade par suite iii>s douleurs qu'elle occasionnaïl-

FlG. 30. — l>i«positi'in Uk.i il cxo.'lDiir^ cnlrvéci rtii'i iifll<> hiilc. die notre eoilecUiin.)

Nous pensâmes qu'il était de notre devoir de nous rendre à ses demandes réitérées, et qu'il fallait l'opérer.

27 février. — On pratique Venlèvement des deux tumeurs de l'humérus, en prenant les précautions que nécessitent les opérations pratiquées sur l'os à ce niveau et que je vous énuniérerai un peu plus tard.

Jusqu'au 25 mars, la malade alla très-bien, et tout faisait présager une guérison prochaine. Tout à coup la fièvre reprit une très-grande intensité. La plaie demeura stationnaire, et les forces diminuèrent. Cet état persista pendant quatre jours. Nous redoutions de voir survenir l'infection putride.

La malade était transportable, les pansements que réclamait sa plaie étaient faciles. Nous l'engageâmes à retourner à son domicile et elle n'hésita pas à suivre notre conseil. Quelques jours après nous eûmes de ses nouvelles et nous apprîmes que le travail de cicatrisation un moment arrêté avait repris son cours, que la fièvre avait diminué, et que l'état général était des plus satisfaisants.

Le 15 avril nous revîmes l'opérée elle-même. Parle toucher, la cicatrice de la plaie était régulière ; on ne sentait pas la moindre saillie audessous d'elle, et naturellement la douleur et la gêne motrice avaient disparu en même temps que la tumeur.

Nous allons aborder maintenant, Messieurs, à Taide des données que nous fournit cette observation, Tétude des exostoses ostéo-cartilagineuses en général, en suivant rigoureusement le plan que nous nous sommes tracé.

Caractères anatomiques des exostoses ostco-cartilagineuses.

Il nous parait indispensable. Messieurs, d'étudier rapidement l'anatomie pathologique des exostoses ostéo-cartilagineuses. Nous ne voulons point néanmoins laisser de côté le point de vue essentiellement pratique auquel nous nous sommes placé. Cette partie de notre sujet servira donc simplement d'introduction à celles qui la suivront. Elle rendra Tétude des symptômes plus simple et plus rationnelle, celle de la pathogénie plus facile et plus claire.

Nous passerons ainsi en revue successivement : i* le siège;

2" le nombre ; 3' la forme et le volume; 4* l'implantation ; 5' te rapports des exostoses d<i croissance.

l"* *S//v/^*. — Les exostoses ne se développent point indifleremmenl sur Fun ou Tautre des os lon^^s, elles ne naissent pas au hasard sur la dia|)liyse ou Tépiphyse, vers Tcxtréniité supérieure ou rcxtrémilé inférieure. Comme Ta fait remarquer jiblement Roux (h, rexlrémité infêri«'ure du fémur est leursif^ de prédilection. La partie supérieure de riinménis, le tiers inférieur du tibia, viennent à la suite. Elles ne se développent presque jamais sur les diaphyses. Cello que Ton y a rencontrée? dans des cas extrêmement rares, avaient, selon Volkmann du leur point de départ, au niveau du cartilage de conjugaison. Malgré la fréquence de ces tumeui*s sur les os plats et en particulier sur ceux de la face t;t du crAne, il peut très-bien se faire qu'ils soient compléUMuent é|)argnés lors même que les os des membres sont le siège d'exostoses nombreuses.

2** Xottihir. — Les exostoses de (*ette es|)èce sont le plus souvent nuiltiples. Il est exceptionnel de n'en rencontrer qu'uv seule cbez un même mala<le, de sorte que les exostoses soUtaires décrites par Duj)uylren sont moins fréquentes qu'il nek supposait. Elles peuvent se développer simultanément sur tous les os longs. Il est même remarquable que très-souvent elles sont symétriquement placées à leui-s extrémités. Ce phénomènf n'est pas constant, et ceux cpii ont voulu formuler une loi de sf/mrfrir pour le dévelo|)penicnt de ces tumeui*s, sont tombfc dans une exagération regrettable. Vous avez pu voir chez notre malade qu'il y avait des exostoses aux extrémités supérieuresde rhuinérus et du tibia du coté droit. Aucun os du côté gauche n'en portait. Les limites entre les(jnellespeut varier leur nombre. sont trés-éloignées. llawkins en a vu douze, d*autres en oui trouvé cinquante, soixantt*, cent ou même <lavantage.

Au musée Dupuytren, les s(jueletles classés sous les n** 384, 436 et 437, sont pres(pie entièrement recouverts d'exostoses.

H) In Revue médico-chirurgicale iiiixnn' ISIT).

(2) Die Krmikheiten der Beivegungsorganey in Windbuch der oUgememêm wêI speciellen Chirurgie von Pitha und BUlroth.

3" Forme et volume. — On ne saurait mieux les comparer qu'à une série d'apophyses coracoïdes ajoutées à la surface des OS. Leur extrémité pointue, rugueuse et recourbée, leur base large et résistante, contribuent à rendre la ressemblance parfaite. Lorsque le sommet acquiert un volume inusité, Texostose forme une sorte de massue sur laquelle se développent des mamelons irréguliers et inégaux. Même dans ces cas, Taxe de la tumeur reste rarement perpendiculaire à celui de Tos, il se dévie; le sommet se rapproche de la diaphyse, et elle devient tout entière parallèle au corps de l'os. Le volume est peu considérable, quelques-unes ne dépassent pas un pois. D'autres ont celui d'une châtaigne. Il est exceptionnel d'en rencontrer de la grosseur du poing.

4" Implantation. — Elle est à peu près la même que celle des apophyses normales. Généralement l'insertion large, cannelée et recouverte par le périoste, se confond avec l'os. Les tissus qui le forment présentent une disposition très-curieuse. La lame compacte de l'os se dévie sur la circonférence de la tumeur, la recouvre jusqu'en un point assez rapproché du sommet et disparaît à ce niveau. L'exostose prend ici un aspect nacré, luisant et poli, comme le cartilage. Si au lieu d'être péçliculée elle? est arrondie, les mamelons qui la surmontent lui donnent une apparence que l'on a comparée avec raison avec celle du chou-fleur.

A la coupe ^ on trouve que l'exostose est formée à son centre d'un tissu spongieux analogue à celui du diploé, avec cette différence que les aréoles sont plus larges et moins régulières ; que ce noyau est recouvert par les lames compactes déviées ; que le sommet est seul formé de tissu cartilagineux identique avec celui des cartilages articulaires.

5° Rapports. — L'extrémité libre tend à se rapprocher des téguments. Quelquefois elle écarte et refoule les muscles et se glisse dans leurs interstices. Elle reste toujours profonde dans les régions, où les muscles sont épais, larges et aplatis, comme au moignon de l'épaule. Là surtout l'exostose se recouvre, à la suite des glissements répétés des muscles à sa surface, d'une

80 NEUVIÈME I-EÇON.

véritable synoviale. Hawkins qui a le premier signalé ce phénomène, le compare aion; h une surface articulaire encroûtée de cartilage et recouverte par une bour.^e séreuse. Un liquide épais, visqueux, semblable à la synovie, remplit cette poche. Virchow et Rindfleisch mit trouvé dans un cas une quarantaine de capsules de caililage indépendantes (i). Cette boui-se séreuse accidentelle peut modifier les caractères et aggraver le pronostic de la tumeur. Au voisinage des cavités articulaires, elle communique souvent avec la séreuse normale. Nous verrons quelle peut être la conséquence de ce fait. Le corps de l'exostose ou son pédicule piMivent venir parfois se mettre euxmêmes en contact avec les ligaments articulaires, les refouler et entrer en partie à l'intérieur de la jointure.

Je crois, Messieurs, qu'il est inutile d'insister davantage sur ces données d'anatomie pathologique. Nous pouvons entreprendre maintenant sans hésitation l'étude des symptômes. Nous comprendrons aisément chacun d'eux et nous le rattacherons à sa véritable c.iiisc.

Symptômes, marche, diagnostic.

I. Sywplâmcs. — Au dehors, les exostoses ostéo-carlilagineuses ne manifestent guère leur présence. On a vu souvent les , malades ne les apercevoir qu'après un traumatisme. Chez notre jeune opérée, je suis tenté de croire qu'il s'est passé quelque chose d'analogue. Cette histoire de fracture du col humerai mai réduite et suivie d'une tumeur, nie paraît plus que discutable. II n'est nullement impossible qu'il n'y ait eu là qu'une simple luxation sans fracture, (le qu'on a pris pour un fragment de l'os rompu, n'était probablement pas autre chose que l'exostose elle-même. Que de fois. Messieurs, n'a-t-on pas cru avoir affaire à un cal vicieux, lorsqu'il ne s'agissait que d'une exostose cartilagineuse, restée jusque-lii inaperçue. Quand la ti

(I) Sehweiï. ZeiUchf. fur Heilk. III, 310.

superficielle, comme sur la face interne du tibia, la saillie qu'elle forme est mieux isolée, bien plus nette, et il . est facile de l'apercevoir. Encore est-il bien rare que la simple inspection puisse donner des renseignements exacts sur le volume.

La peau est saine, elle ne présente pas de changement de couleur, pas de traces d'inflammation, mais seulement des veinosités assez nombreuses.

Le totœher donne des renseignements plus précis. Il permet de reconnaître si la tumeur est coracoïde ou sphéroïdale. Dans ce dernier cas , on découvre souvent les bosselures qui la surmontent. Lorsqu'elles semblent se dérober à la pression, on peut être sûr que l'on a bien afiaire à une exostose ostéo-cartilagineuse. Ce défaut de résistance rend le diagnostic trèsdifficile lorsque la tumeur est profonde, lorsque des muscles glissent sur elle. On peut croire qu'elle est mobile et se déplace. Cette erreur est encore plus facile à commettre quand l'exostose est recouverte d'une bourse séreuse contenant de la synovie.

Les symptômes fonctionnels varient, on le comprend, avec le siège et le volume, ce sont des phénomènes purement mécaniques.

Si la tumeur vient à comprimer ou à déchirer un gros tronc nerveux, elle amène une de ces névralgies rebelles contre lesquelles échouent tous les moyens médicaux. La compression prolongée trop longtemps finirait par entraîner la destruction complète du nerf, et nécessairement la paralysie des muscles qu'il anime.

Quand une artère d'un certain volume est intéressée, des points de sphacèle se développent vers l'extrémité du membre, si la gêne a porté en môme temps sur la circulation veineuse, la gangrène est d'autant plus rapide que les tissus étaient déjà œdématiés. Par bonheur, ces cas sont extrênaement rares.

L'impuissance motrice créée par l'obstacle qu'oppose la tumeur au fonctionnement des tendons, n'est jamais complète.

8S NEUMÈME LEÇON.

Elle n'existe que pour un seul muscle et pour certains mouvements.

En résume les exostoses ostéo-cartilagineuses des menibm. sont fréquemment accomjmffnées de désordres fofictioiUivh dùâl la f/ravité varie avec r importance des oryanes intéressés.

Il vous est facile après cela, Messieurs, de formuler le pnh nostic des exostoses des os plats qui limitent les cavités splaih cliniques. La compression de l'encéphale, des viscères intiapelviens, amène des phénomènes terribles et contre lesquels h chirurgie est malheureusement impuissante. Je ne fais d'ailleoR que vous les signaler en passant : nous avons limité notre étude aux os des membres, et nous tenons absolument à ne point sortir du sujet.

2** Marche. — Les exostoses ostéo-cartilagineuses suivent ei général une marche très-lente, elles n'acquièrent parfois qu lu volume peu considérable, arrivent à une période stationnaire. Mais chez un certain nombre de malades elles prennent une allure toute différente. *

Une phlcgmasie se développe au voisinage de la tumeur et » termine par suppuration. Volkmann a vu dernièrement une exostose de l'extréinilé inférieure du tibia atteindre la peau, es amener la gangrène et nécessiter à cause de cela Tamputatioo du membre (1). Parfois un trajet fistuleux pemste après Té^cuation de l'abcès ; il est alors aisé de sentir au fond de ce trajet la surface de l'exostose cariée. Ci^ processus est exceptionnel. — Un autre, rare également, mais observé toutefois un peu plœ souvent que le premier, (f est la nécrose de la tumeur. Enre^ gistrée jusqu'ici une dizaine de fois, elle s'est ordinairement terminée par expulsion du séquestre et guérison complète {% Lorsque la maladie a suivi cette marche, on a presque toujours pris Texostose pour une énostose (Volkmann).

La fraclure des exostoses a été vue par Azam et Gosselio. L'observation d'Azam avait trait à une exostose de développe-

(i) Beltrnye zur Chirurgie mischliess. an ein lier, iiber die Thdiigkeii éÊt ihirurgischen l'niversità (s. Klinik zu HaUe, in Jalirc 1873. Leipzig, i875. (2) Voy. Bulk, Nonnulla de Exostosi. Dissert. Halis Saxonum. 1863.

ment siégeant au niveau de Textrémité supérieure de l'humérus, la fracture avait eu lieu pendant que la malade puisait de l'eau, et s'était annoncée par un craquement prolongé. Chez la malade de Gosselin, c'était une exostose de l'extrémité inférieure du fémur. Dans les deux cas, la tumeur changea de caractères et devint mobile au sein des parties molles qui la recouvraient. La carie, la nécrose, la fracture, sont à peu près les seules vicissitudes par lesquelles puissent passer les exostoses ostéo-cartilagineuses. La production d'une cavité kystique, vue parBrodie dans une exostose de l'orbite, par d'autres dans des tumeurs de même nature des os de la face, n'a point été observée jusqu'ici dans celles des membres. La résorption complète admise par Boyer et plusieurs autres est tellement rare que nous nous bornons à la mentionner.

Il nous est maintenant facile de formuler un pronostic.

Abandonnées à elles-mêmes ^ les exostoses ostéo-cartilaginetises n'acquièrent qu'un volume peu considérable. Elles tendent à rester stationnaires^ s'enflamment et se nécrosent rarement^ ne s'éliminent presque jamais spontanément j et peuvent acquérir une gravité exceptionnelle par suite des symptômes de voisinage qu,' elles détermitient .

Diagnostic. — Il est loin d'être facile, surtout au début. Il n'existe pas de signe vraiment pathognomonique de l'exostose ostéo-cartilagineuse. L'ensemble des symptômes, le mode d'évolution, les circonstances qui ont accompagné ou précédé l'apparition de la maladie, peuvent fournir d'utiles renseignements et souvent permettre d'arriver à un diagnostic précis. Il est vrai qu'il est bien difficile de reconnaître une exostose purement osseuse d'une exostose ostéo-cartilagineuse. La structure de la tumeur se prête aisément à la confusion. Il n'y a point un rapport invariable entre la quantité du tissu osseux et la quantité du tissu cartilagineux. Si l'os l'emporte sur le cartilage dans son ensemble, l'exostose rappellera l'ostéome pur. Si c'est au contraire le tissu cartilagineux qui est le plus abondant, on a devant soi une tumeur offrant une grande analogie avec les chondromes.

Hi NEl VIKME LEÇON.

Nous diviserons donc en deux i)arties notre diagnostic. Dan^ la première nous rechercherons les moyens de distinguer l'exo*tose osléo-cartila^^ineuse des tunieui*s d*une autre nature qui lui ressemblent le plus. Dans la seconde, nous tâcherons de mettre en évidence les traits saillants qui la différencient d** Texostose osseuse.

Les chondromes, les tumeurs à myéloplaxes, les sarcomes el les fibromes, quand ils débutent à rhitéricur des os et se portent vers l'extérieur, peuvent à un moment donné être pré pour des exostoses ustéo-cartilaj^ineuses.

Les enchondromes naissant dans la profondeur des os lou^ olTreut a leur première période tous les caractères d'une tumeur osseuse. Ils sont inunobiles, profonds, irréductibles. implantés sur Tos par ime large base ; plus tai*d, ils prennent les caractères des tumeui's ostéo-cartilagineuses. La coque oî^ seuse qui les recouvre s'amincit, elle se laisse déprimer sous b pression du doigt, puis reprend d'elle-même sa forme.

Mais la s'arrête l'analogie; à mesure que leur volunK augmente, les enchondromes |)erd(int le caractère des tumcufî osseuses pour prendre ceux des tumem-s cartilagineuses. Os sont imiformémenl élasti({ues, Umv surface est beaucoup moiiK^ régulière> que celle des exostosi»s. Ils sont susceptibles d'acquérir une grosseur énorme et de produire une déformation considérable de toute uncî région.

Cette mobilité de caractères est déjà un bon signe diagnostic car dés le premier jour (jue l'exostose ostéo-cartilagineuse est aperrue, soit par le chirurgien, soit par le malade lui-même, elle présente les apparences qu'elle présentera toujours, c'est à-dire que sa forme régulièrement acunjinée, l'étendue de a portion osseuse, son petit volume, sont autant de caractères d'une grande valeur.

Ajoutons que les exostoses sont bien plus souvent multijdes que les tumeui-s purement cartilagineuses, qu'elles se trouvent surtout chez les jeunes gens, (pfeiles siègent à peu prèseschisivemcnt au voisinage des épiphyses, et nous aurons tous les éléments d'un bon diagnostic.

EXOSTOSES OSTÉO-a\RTII.AGtNEUSES DES OS LONGS DES MEMBRES. 85

Les tumeurs à myélaplaxes ont un début tout aussi insidieux que les exostoses. Comme celles-ci, elles ne sont souvent aperçues qu'à la suite d'un choc sur le point qu'elles occupent. Mais les doutes ne peuvent pas persister bien longtemps. En quelques mois les myéloplaxomes augmentent de volume, perdent la consistance osseuse, deviennent mous et ne présentent plus aucune analogie avec les exostoses de croissance.

Les fibromes au début donnent lieu aux mêmes considérations tant qu'ils sont recouverts d'une épaisse coque osseuse. Tant qu'il n'y a ni élasticité, ni froissement de parchemin à la pression, le diagnostic est absolument impossible.

Quand au contraire le fibrome fait saillie à la surface de l'os, s'il est pur et n'est point traversé d'aiguilles osseuses, comme cela se voit quelquefois dans des variétés désignées par les auteurs sous le nom de fibro-sarcome ossifiant, la confusion n'est pas possible.

Le sarcome des os débute profondément comme les fibromes, •les tumeurs à myéloplaxes et les enchondromes ; il se développe de la profondeur vers la superficie, refoule devant lui le tissu de l'os et possède tous les caractères physiques des tumeurs osseuses. Dès cette époque il a pourtant un symptôme distinctif que l'on ne trouve au môme degré dans aucune des variétés de tumeurs que nous venons de voir : il est souvent douloureux. Les malades atteints de tumeurs fibro-plastiques des os éprouvent, pendant la nuit surtout, des douleurs lancinantes insupportables et revenant par accès irréguliers. Les exostoses syphilitiques pourraient à cause de cela, être confondues avec le sarcome, mais il en est tout autrement des exostoses ostéo-cartilagineuses. Nous avons vu que celles-ci sont indolentes, que lorsqu'elles ne compriment pas une partie intolérante, elles peuvent rester longtemps inaperçues.

Lors donc qu'une tumeur trop éloignée d'un rameau nerveux important pour les comprimer, offrant tous les caractères du tissu osseux, tourmente vivement le malade par suite des douleurs qu'elle occasionne, il y a de fortes raisons de croire à un sarcome. La marche viendra lever les doutes. Les sarcomes

se développent vite, altèrent Tos de telle façon qu'il se rompi sous l'influence du plus lé^jer choc. Ce caractère se rencontn: surtout dans les sarcomes intra-osseux.

Ils deviennent beaucoup plus volumineux que les exostoses ostéo-cartilagineuses. Ils contractent des adhérences étroite» avec les ])arties voisines, et jamais on ne trouve à leur surface de bourse séreuse destinée à faciliter les glissements.

C'est une tumeur essentiellement envahissante et qui ne tend jamais h rester stationnaire.

Pour compléter notre diagnostic, il nous faut maintenant ivchercher les moyens de distinguer Texostosc ostco-cartilagineii:i« de Texostose osseuse. Ce diagnostic est difficile. Cependant. lorsque vous voyez des exostoses nmltiples chez un sujet jeune, lors((u'elles ont un petit volume et une des formes que je vous énumérais tout à l'heure, vous aui*ez de fortes chances d*aToir afliiire à une exostose ostéo-carlilagineuse. S'il s'agit d'une exoslosc isolée, sa situation peut fournir d*utiles renseignements. La consistance comme nous vous l'avons décrite précédent' ment, la régularité moindre de la surface, permettent d'arriver a une solution définitive.

Mentionnons enfin le traitement par Tiodure de potassiom, ([u'il est toujours nécessaire d'employer pour s'assurer que Vm n'a pas affaire à une exostose sypliilili([ue.

Los régies générales du diagnostic des exostoscs ostéo-cartihgineuses peuvent donc être ainsi résumées.

// rsf parfois (lif/irilr dr ilisfin;iuer siirrmi^nt une tumeur (le cette espèce (ravec un r/toNflromCj nn inyêloplaxome^ u ftlvome^ ini sarcome des os à leur première période. Plus tari la marche de la maladie et les caractères propres à chaatâf de ces rariefes permettent de faire aisément h diagnostic.

Avant de terminer, Messieui-s, j<' dois vous prévenir que dans des cas exceptionnels ces régies sont bien loin d'être absolues.

Si Texostose a été fracturée, si elle est nécrosée, tout contribue à mettre le chirurçien dans l'erreur et à l'égarer dans sesi^ cherches, l^ne grande expérience clini^pie esl.indispensabled permet seule de faire le diagnostic dans des cas diffîciles.

Pathogénie des exostoses ostéo-cartilagineuses.

L'éliologie des exostoses ostéo-cartilagineuses est encore assez mal connue.

Il paraît pourtant résulter des nombreux travaux publiés sur ce sujet que la cause première du mal réside dans Tétat général. Je crois même que des tumeurs des os d'une autre nature, les chondromes, donnent lieu à la même remarque. Je viens de vous énumérer, en faisant le diagnostic, les différences qui les séparent des exostoses de croissance^ mais si Ton ne regarde que I Tétiologie, on reconnaîtra bien vite qu'il existe une étroite pat rente entre ces diverses productions. Sont-elles le fait d'une [ diathèse particulière portant spécialement sur le système osseux? j ou bien, au contraire, des affections générales telles que la I goutte, le rhumatisme, la tuberculose, certaines époques de j la vie, comme l'adolescence, doivent-elles être mises seules , en cause? Tous les auteurs qui ont émis une opinion sur ce sujet l'ont appuyée d'observations plus ou moins concluantes. I Aucune d'elles il est vrai ne l'est assez pour entraîner une con- , . viction absolue.

On a invoqué tour à tour :

, L'hérédité.

La tuberculose.

( Le scorbut.

Le rhumatisme et la goutte.

L'état puerpéral.

L'adolescence.

Le traumatisme.

1° U hérédité. — Cruveilhier, Lloyd, Stanley, ont observé des exostoses cartilagineuses multiples chez des enfants dont le père ou la mère avaient été atteints de la même maladie. Il ne faudrait pourtant pas trop généraliser et affirmer que toutes viennent d'une diathèse héréditaire; souvent nous avons vu appa raître ces tumeurs chez des adolescents dont les parents

88 NEIVIÈJIE IJ-ÇON.

n'avaient jamais préserti; aucun phénomène morbide du côté du système osseux, ainsi nous n'avons pu rien apprendre au sujet des parents de noire malade. Elle et sa sœur ue nous ont fourni que des renseignements négatifs dont la valeur est fort contestable. Les observations dans lesquelles l'hérédité parait le mieux prouvée nous montrent parfois d'étranges bizarreries dans te mode de transmission. Un jeune horarae observé par Schmidt (i) dans le service du professeur Bardleben à Greissvald, paraissait tenir la maladie de sa mère. Sa ' grand'mère maternellej ses deux sœurs, avaient eu des tumeuni de même nature. Chose extraordinaire, c'était le premier individu de sexe masculin (pii fût atteint dans cette famille.

2° La tuberculose. — Il serait difficile de dire si tous les malades chez lesquels rhémiilé a paru prouvée tétaient des tuberculeux. Dans ce cas la question serait toute difTérenle. Ne devrait-on point attribuer h. l'alTection du poumon plutôt qu'à une transmission directe les désordres survenus dans la inilritioii des os?

Pour notre compte, nous avons vu assez souvent la tuberculose et les exostoses multiples réunies chez un môme malade. Il y a une quinzaine de jouis j'ai eu l'occasion de vous montrer k notre consultation une vieille femme phthisique au second degré, dont les fémurs, les tibias, les radius des deux c6tés, portaient aux lieux d'élection des exostoses ostéo-cartilagineuses.

Virchow ("2) croit à l'influfiice de la tuberculose sur la production de ces exostoses.

Recklinghausen (3) a. vu également les deux maladies chez un même sujet.

Chez notre opérée, la tuberculose n'est pas absolument certaine. Cependant il y a de fortes raisons de craindre son développement ultérieur. L;i malade est sujette k s'enrtmmer, elle

(Il Iwiag. DUsert., Greiswjia, 1807. Anal, dans le CatutuU. du ' '"■

(2i Trnilé des tumeurs, iroil. française. (;i) CnnstaH's Jtihresbericiit, WiG.

a des sueurs nocturnes, la respiration est légèrement soufflante aux deux sommets. Son père et sa mère sont morts phthisiques. Cet ensemble de circonstances est plus que suffisant, Messieurs, pour permettre de croire à la diathèse tuberculeuse. Si des observations plus nombreuses venaient à démontrer qu'il existe un rapport réel entre les exostoses ostéo-cartilagineuses et la tuberculose du poumon, ce serait là un fait du plus grand intérêt pour le chirurgien comme pour le médecin : pour le chirurgien, en ce qu'il modifierait les règles de l'intervention, pour le médecin parce que chez une personne en apparence bien portante, une exostose ostéo-cartilagineuse attirerait son attention du côté du poumon et le tiendrait constamment en éveil.

S'^Le scorbut. — Pendant très-longtemps on a cru que cette affection amenait très-souvent le développement d'exostoses multiples. Aujourd'hui cette opinion n'est plus admise. Des faits trop démonstratifs ont prouvé que chez la plupart des scorbutiques on n'en trouve point. Sur cinq cents malades environ soignés par J.-L. Petit pour cette affection à l'hôpital de Borigne, on ne rencontra que deux ou trois sujets atteints d'exostoses (1). Les observations de Cullerier et de Nélaton (2), faites dans d'aussi bonnes conditions, sont de tout point conformes il celles de J.-L. Petit.

4** L6' rhumatisme^ la goutte et le rachitisme. — L'influence d'aucune de ces trois affections n'est bien démontrée. Les altérations osseuses que détermine le rhumatisme sont bien différentes de celles qui nous occupent. Néanmoins un certain nombre d'exostoses ostéo-cartilagineuses seraient dues, selon Virchow, à une périostite rhumatismale subaiguë. Nous n'avons point jusqu'ici rencontré de goutteux affectés de tumeurs semblables. Il en est autrement du rachitisme. Très-souvent les malades atteints d'exostoses ostéo-cartilagineuses en présentent des traces manifestes. Volkmann a vu des exostoses multiples

(1) Traité des maladies des os, t. lï, p. 366.

(2) Éléments de pathologie chirurgicale, ^ édit., t. II, p. 498.

chez un enfant de huit ans, dont la poitrine carénée, le gODilement des articulations^ ne permettraient pas de mettre en doute Tétat lachitique. La thèse de Vix (1) contient plusieuis observations qui tendent à |>rouver le même fait.

5" Létal puerpéral. — C'est un lait bien connu en obstétrique que les nouvelles accouchées sont souvent affectées d'exostoses ostco-cartilai^ineuses nudtiples, dont l'état puerpénl parait avoir provoqué le dévcloppenient . Ces tumeurs il est \m, siègent rarement aux membres. Ducrest a fait la remarque que ce sont les os du bassin iprelles atteignent de préférence. Pendant notre passage à La Maternité, nous avons pu nousas^ surer par nous-môme (pie la chose était parfaitement exacte.

0° IS adolescence. — Un certain nombre de chirurgiens ont prétendu que toutes les t^xostc^ses ostéo-cartilagineuses étaient dues à la croissance. D'où le nom d'exostoses de croissance qu'ils leur avaient donné. Nous ne pouvons pas admettre une telle généralisation ; s'il est vrai qu'on les observe surtout dans le jeune âge, il en est de même d'autres tumeurs qui n'offrent pas avec celle-ci la moindre analogie. Quelle est donc Tinfluence de l'adolescence? c'est là une question encore mksolue. La cause générale dont nous parlions en commençantes chapitre produit ses etfets, dans le jeune Age de préférence, parce cpic les os sont en pleine période d'évolution, parce qa*un trouble insignifiant lorsque le squelette est arrivé à son complet développement, lorsque l'ossification est normale, peut avoir des conséquences terribles à ci^tte épotpie de la vie. C'est à ce point (le vue que radolescence peut être rangée parmi les causes prédisposantes des exostoses de dévi^loppenient.

Sous l'influence d'un léger trauinalisnie, on voyait une exostose survenir chez un enfant dont Abernethy (2) a rapporté Tobservation. Il estprobabhî qu'à un Age plus avancé les choses ne se fussent point passées de la sorti», (a^pendant, Messieurs, il ne faudrait pas croire (jue chez 1rs adultes, ou môme les

( I ) Beitràfje zur K' nntniss der aujchonmcn multiplen Exosioien» Giessen» (2) In DicUonnaire de chirurgie de Sam. Cooper, arl. Exostose.

EXOSTOSES OSTÉO-CARTILAGINEi:SES DES OS LONGS DES MEMBRES. 91

vieillards prédisposés, il ne puisse se développer des exostoses ostéo-eartilagineuscs semblables à celles que Von observe chez les adolescents. Piedvache (1) en a vu un assez grand nombre apparaître chez un homme de soixante et un ans, non syphilitique et qui jusqu'alors n'avait souffert d'aucune maladie du système osseux.

Nous ne pouvons malheureusement, Messieurs, tirer qu'une conséquence de cette discussion. C'est que les exostoses ostéocartilagineuses ne sont point une affection purement locale, qu'elles arrivent toujours a la suite d'un état général mauvais, qui modifie profondément les conditions physiologiques de la nutrition des os et (pi'il existe une véritable identité entre les exostoses qui surviennent sous l'influence des diverses causes dont nous avons parlé.

J'arrive maintenant au développement anatomique. Ici encore nous nous trouverons en présence d'opinions nombreuses.

La première par ordre de date et la plus simple est celle d'Astley Cooper : Il admettait que toutes les exostoses, qu'elles fussent osseuses ou ostéo-carlilagineuses, survenaient sous l'influence des mômes causes et dans les mêmes points. Il allait même jusqu'à dire que toutes étaient caililagineuses au début, et que si quelques-unes ne devenaient jamais complètement osseuses, c'était simplement par suite d'un relard dans l'ossification .

Cette théorie séduisante par sa simplicité, était admissible à l'époque où Astley Cooper la professa.

Les progrès de l'histologie normale l'ont renvei>;ée à mesure qu'ils nous ont fait connaître les lois de l'ostéogenèse.

Nous savons aujourd'hui que le sfjuclctte cartilagineux n'est point remplacé immédiatement par un squelette osseux. Avant de se transformer en os, le cartilage fœtal s'infiltre de sels calcaires et se résorbe.

Si une exostose est d'abord cartilagineuse, elle doit, pourde-

(1) BuUeUnsdela Soc. anat., 18Gi, p. 270.

venir osseuse, passer pur les munies phases qu^une apophyse normale.

On devrait donc rencontrer dans certaines exostoses de développement, arrivées à leur période stationnaire : -!• du lissi osseux parfait; ^î* du tissu cartilagineux calciGé; â* des ceiluk^ ordinaires de cartilage. Dans tous h's examens microscopiques rapportés jusqu'à ce jour, le second élément a fait défaut. Uor couche cartilagineuse superficielle, un noyau de tissu spongieuL une co({ue compacte formée |)ar les lamelles osseuses déviée^. voilà ce que l'on a constanHuent trouvé dans ces tumeurs.

Une autre opinion non moins ingénit^use est duc à Broca t\ rapportée dans la thèse de Soulier (l).

Suivant lui, les exostoses ostéo-cartilagineuses des os Iûd^ auraient toujoui*s poui' point de dé|)art le cartilage épiphyssûre. ce serait d'après Soulier des exostoses ostéogéniques.

Cette opinion est par trop ahsolue; elle laisse à penser qn dt!s exostoses ostéo-cartilagineuses ne peuvent jamais arriw après que les os ont atteint leur complet développement. U pratique nous a montré comme à d'autres chirurgiens qu'Un'; a rien de fixe à cet égard. D'ailleurs sur les os plats de la face et du crâne oi\ les exostoses ostéo-cartilagineuses sont f«quentes, et où l'ossification se fait par envahissement au liei de se faire par substitution, on trouve des exostoses o$téo-€a^ tilagineuses à toutes les épofpu^s de la vie.

Tout récemment, Hiehet (.'i) viiMit de rechercher la solutioi du problème dans Tétude des exostoses du sinus maxillaire. Elles viendraient de petits noyaux <artilagineux, d*abord indépendants à l'intérieur de Tantre d'IIighmore. Ceux-ci se transforment, lorsqu'ils sont «Micore libres, en tissu osseux, etceW^ production contenant à la fois des ostéuplastes et des cellules de cartilage se grelTeraient plus lard sur Tos.

Les exostoses des memi)res suivraient un processus identique. Un petit noyau de cartiliig(» développé entre le périoste

(I) Thèse (1.Î Paris, 1801.

(-2; Volkmami, loi\ cit.

(3; Leçons pu!)!, in France m'-dimle, IST."».

et la surface de l'os serait leur point de départ. Jusqu'ici nous n'avons jamais rencontré de tumeurs indépendantes entre l'os et le périoste. Lorsque, comme dans le cas qui fait le sujet de cette clinique, on trouve une petite exostose k côté d'une autre plus volumineuse, elle est fixée, comme la première, au corps de Fos; le tissu compacte et le tissu spongieux ont exactement la môme disposition. Des tumeurs grosses comme un petit pois ou même une lentille ne font point exception. Il faudrait donc admettre pour soutenir cette opinion que les noyaux ostéo-cartilagineux indépendants se greffent à une époque bien précoce et qu'il existe dans ce phénomène une constance et une régularité bien rares en pathologie.

j Pour les exostoses ostéo-cartilagineuses des os longs, l'expli- L cation de M. Richet nous paraîtrait plus ingénieuse que facile à démontrer.

Il nous semble d'ailleui^ superflu de recourir à de nouvelles hypothèses. Sans nier que quelques exostoses ostéo-cartilagineuses aient leur point de départ dans le cartilage de conjugaison, nous croyons que la plupart d'entre elles sont formées par le périoste lui-môme. Une couche cartilagineuse limitée est déposée à la surface de l'os : elle s'y fixe et s'ossifie presque en même temps, à mesure qu'un autre dépôt néoplasique se forme à la surface du précédent et se nourrit comme le reste de l'os.

J'arrête ici. Messieurs, l'étude de la genèse de la pathogénie des exostoses de croissance. Nous allons étudier la question à un point de vue plus pratique, au point do vue du traitement.

§IV

Traitement des exostoses ostéo-cartilagineuses et en particulier de celles

du col chirurgical de l'humérus.

Je n'ai pas besoin de vous dire, Messieurs, que c'est au traitement chirurgical seul qu'il faut demander la guérison de la maladie. Les moyens purement médicaux ne doivent pas être négligés pour cela, ils serviront à modifier, autant que la chose

94 NEL'VIÈHE LEÇON.

est possible, le mauvais ('lat général du sujet. — Les inélliodes employées par les chirurj^iens sont au nombre de trois :

1' La section sous-clta-née ;

2° Le brisement ; 1

4" L'enlèvement A ciELOL'VERT.

Nous ne vous parlons point do la déiiudation proposée par Astlcy Cooper. Ce procédé ira jamais compté que peu de partisans et il est aujourd'hui complètement abandonné.

I. La section sous-cniniu'c. — Dans les exostoses superficielles, éloignées dcsaiiiculations, des vaisseaux et des nerfs, cette méthode pourrait peut-être rendre quelques services. Pour les exostoses des deux extrémités du lemur ou de l'humérus, il est inutile d'y songer. Les organes du voisinage sont tellement importants qu'une blessure même légère pourrait entraîner des conséquences terribles. La première indication à remplir, c'est de se frayer une voie assez large pour que l'on puisse toujours savoir où l'on se trouve et diriger son instrument.

II. Le, brisement. — On a espéré qu'en fracturant l'ôxoslose, les fragment'; ne tendraient point à se réunir, mais se raréfieraient et arriveraient îi être résorbés complètement.

En règle générale, il n'eu est point ainsi. Les choï-es se passent comme dans les fractures oi'dinaires, un cal se forme et réunit les fragments; de cette façon l'opération n'a pa.s été seulement inutile, elle a été nuisible, car elle a contribué au développement de la tumeur.

m. Veiilèirmcnl. à rie/ ouvert. —C'est la seule méthode réellement avantageuse. Pour notre compte, nous l'avons toujours employée jusqu'à ce jour et nous n'avons qu'à nous en féliciter. Klle présente, il est vrai, des difficultés sérieuses dans son exécution. Des inconvénients véritabies tenant au siège d3 l'exostose la rendent parfois extrêmement périlleuse. Nous allons examiner miimtieusement les unes et les autres, puis lechercherons ensemble les moyens de les prévenir.

EXOSTOSES OSTÉO-a\RTILAGINELSES DES OS LONGS DES MEMBRES. 95

A. Difficultés tenant au siège de la tumeur dam les exostoses du col chirurgical de rhuméru-s.

V La profondeur. — Il est extrêmement rare que ces tumeurs restent toujours dans les interstices musculaires; trop souvent elles viennent se cacher derrière le corps charnu des muscles. Ceux-ci, repoussés en avant à mesure que Texoslosc grossit, s'étalent à sa surface, et après l'incision des téguments on rencontre une sorte de tunique musculaire qui la recouvre tout entière.

2** Le voisinage d'organes importants. — Près du point où siégeait l'exostose que nous avons enlevée passent la veine céphalique, le paquet vasculo-nerveux du membre supérieur, artère et veine axillaires, nerfs du plexus brachial. Vous comprenez. Messieurs, combien il est important de ne rien livrer au hasard.

De plus, l'articulation scapulo-humérale n'est pas tellement éloignée qu'une direction malheureuse imprimée à l'instrument ne permit de l'ouvrir.

Plus tard, on doit redouter une arthrite souvent purulente. Il est a craindre, même lorsqu'on prend les plus grandes précautions, que du pus ne pénètre dans l'intérieur de l'article et n'amène les accidents que vous connaissez tous.

B. Difficultés testant à la nature même de la tumeur.

Nous avons vu que le pédicule s'étend souvent fort loin, qu'il pénètre parfois jusqu'au-dessous de la synoviale, qu'il existe aussi dans quelques cas une communication entre celle-ci et la bourse séreuse placée au-dessus de l'exostose.

Stanley et Volkmann ont perdu chacun un malade à la suite d'une arthrite purulente suiTcnue dans un cas de ce genre. Môme lorsque les deux synoviales sont indépendantes, celle de l'exostose, lorsqu'on la laisse en place après l'opération, s'enflamme et donne lieu à des fusées purulentes qui peuvent gagner la cavité articulaire. Dans des cas plus bénins ces fusées se limitent aux interstices musculaires, mais alors elles épuisent le malade et empêchent la plaie de se cicatriser.

Quelles précautions |n-undroiis-nous pour iirnir- nipttnî h Viùivl des accidents auxquels nous exposent ces difficultés? Elles réà*dent toutes dans la manière de pratiquer l'incision, dans le mode d'ablation et les soins consécutifs.

I. Incision. — Elle doit, autant que possible, répondnï à trois indications.

1° On coupe les tissu.-! lourJw par couche de manii-re à arriver directement sur le sommet de Ui Imneur et à l'isoler facilement des organes qui l'entourent.

2" On lui donne la direction la jihis fnrunihle jioi'r (/.isum l'ecoulenient itltérivur du pus.

3' // faut en outre /■uiji-'r/icr que (en coueht's sufier/ieiellef se réunissent par première inleulîm).

Quand on rencontre des libres musculaires on passe autant que possible dans les intervalles des faisceaux musculaires, si la chose est possible, dans le cas contraire on les coupe sans plus s'en inquiéter.

S'il existe une bourse séreuse, il f;iul l'ouvrir largement pnur arriver sur l'exostose elle-même.

Anivé au périoste, le chirurgien n'a plus qu'à dénuder la base de la tumeur; cneore doit-il avoir bien soin de ne pas enlever le périoste et de le laisser absolument intact sur les parties renflées qui avoisinent le point d'implantation.

II. Ablation. — Elle doit être faite en deux fois. Avec une pince coupante ou avec la scie à chaîne on détache la partie saillante. Reste le pédicule pour lequel il faut prendre les plus grandes précautions. Au-dessous de sa gaine périostique se trouve une lame superficielle compacte recouvrant du tissU spongieux. Pour tout enlever, nous ne nous servons plus delà scie il chaîne, nous préférons évider avec de petites gouges ou mieux encore de petites pelles k manche bien trarichaniGs cl dont la longueur est en rapport avec celle du pédicule. L'évidemcnt se fait sur place et par rotation. Le plus souvent la laine com]»acte cède avec facilité sans qu'il soit nécessaire de ref^tiHi* an marteau.

En procédant de la sorte, on se met à l'abri des ac

mmédiats : on ne blesse aucun organe important du voisinage, )n ne pénètre pas dans la jointure.

Malheureusement il est moins facile de prévenir les acciients consécutifs. Nous avons déjà insisté sur la nécessité l'enlever en totalité les bourses séreuses de nouvelle formation ît sur celle de ne pas provoquer la réunion par première intention. Il faut commencer, comme nous l'avons fait chez notre malade, par placer une petite mèche de charpie à la partie la plus déclive pour permettre Tissue facile du pus et des liquides irritants.

Dans la suite les pansements bien faits, tels que le pansement 3uaté de M. Alphonse Guérin, rendent d'excellents services. Nous nous servons avec avantage de l'appareil inamovible à pièces séparées et imperméables que nous employons dans les fractures compliquées et dont nous nous proposons de vous entretenir plus longuement quelque jour.

Si l'on avait opéré une exostose de l'extrémité supérieure du fémur on aurait dû prendre toutes les précautions que je viens de vous exposer. L'épaisseur môme des parties molles en aurait réclamé quelques autres encore. Ainsi nous aurions fait tout d'abord une contre-ouverture pour placer un tube à drainage qui assurât l'écoulement du pus.

Telles sont, Messieurs, les précautions qu'il est indispensable de prendre. En agissant comme je vous le recommande, vous serez certains de toujours placer votre malade dans les meilleures conditions. Les accidents qui pourraient survenir seront imputables au milieu et à l'état du sujet plutôt qu'à vousmêmes.

PEAX.

CONSIDÉRATIONS SUR I/OPÉRATION DE LA GATARACn (D'an nouveau procédé pour la section de la cornée)

Messieurs ,

Vous m'avez mi pratiquer, il y a quelques jours, rextncti de la cataracle. Je vous dis aloi^, saus insister bien longuene sut* ce point, que je donnais la préférence à Tincision cun li^^nc à |>etit lambeau pratiquée sur les limites supérieure < inf'éi'ieure de la cornée. Je vous montrai môinc alors des inslr nients que j'ai fait construire dans le but de simplifier Y'iM siun, et de permettre à des opérateurs munie peu expérimenl de l'exécuter correctiînuMit.

Ces instruments sont :

r Une aiguille coHtluctricc destinée à pratiquer la pondî et la contre-ponction et à guider rinstrument tranchant pebdi le second temps de l'opération (voy. lig. 21);

2** Un conieau dont je vous ferai plus loin la description i taillée (voy. fig. 22).

Je me propose aujourd'hui, Messitiurs, de reprendre lemft sujet et de discuter devant vous les motifs (jui m'ont guidé dl le choix de mon procédé et la construction des instnimen