CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE
3" La pointe du couteau est engagée dans la rainure de l'aiguille introduite à l'avance. Elle est dirigée de manière à ce qu'elle y glisse sans difficulté, tandis que le bord tranchant taille son petit lambeau. Il suffit, pour faire la section, de le pousser directement comme dans le procédé à grand lambeau. Le mouvement de scie disparaît ; l'humeur aqueuse ne s'écoule plus pendant la ponction et la contre-punction , parce que les ouvertures faites par l'aiguille sont punctiformes et beaucoup trop petites pour donner passage au liquide. Elles sont d'ailleurs obturées par l'aiguille elle-même.
L'iris ne peut plus elre blessé par la pointe du couteau, puisque celle-ci chemine constamment dans la rainure. De la sorte, Messieurs, nos indications se trouvent parfaitement remplies. On peut tailler dans la cornée un petit lambeau sans avoir à redouter aucun des inconvénients auxquels expose l'usage du couteau de de Graefe.
Ce principe de la section de la cornée en deux temps et sur conducteur n'a encore été appliqué jusqu'ici que je sache par personne dans les cas d'extraction pure et simple; toutefois, Pourfour du Petit avait mis en usage une aiguille rainée absolument semblable à celle que je viens de vous montrer pour extraire un cristallin hixé dans la chambre antérieure.
L'instrument lui servit à deux fins : 4" à embrocher le cristallin et à le fixer près de la limite de la cornée et de l'iris; 2* à conduire la lancette avec laquelle il coupa la cornée.
Quant au couteau , nous avions essayé tout d abord de le faire un peu moins large et de l'employer sans conducteur; la section était difficile, la manœuvre peu commode; il n'avait ni les avantages du couteau triangulaire ni ceux du couteau droit. Nous y avions renoncé depuis longtemps lorsque nous eûmes l'idée de recourir à l'aiguille rainée. Avec elle, l'usage du couteau est rendu simple et facile. J'espère, Messieurs, que ces instruments pourront rendre de véritables services h ceux
d'entre vous qui n'auront ni le temps ni roccasion de fai une étude spéciale de la chiruipe oculaire. J'espère qu'ils vo donneront celte confiance en vous-inômes, nécessaire pour pi tiquer avec de grandes chances de succès rextraction de cataracte.
Messieurs,
Les deux époques extrêmes de la vie sont celles dans lesquelles se développent de préférence les calculs. Sous ce rapport comme sous beaucoup d'autres, il existe une frappante ressem- . blance entre la pathologie des enfants et celle des vieillards. Encore ne doit-on pas oublier que dans Téchelle de fréquence, c'est le jeune âge qui vient en première ligne. Sur 1256 calculeux, Proust a trouvé 300 enfants de moins de 10 ans. La proportion donnée par Gross, de Philadelphie, est de 2334 enfants de même Age sur 6042 cas (I) . A partir de 10 ans, le nombre des calculeux décroît sensiblement jusqu'à 14 ans, puis la maladie devient tout à fait rare. Nous avons eu cette année, comme vous avez pu le voir, deux fois l'occasion d'opérer des jeunes gens pour des calculs volumineux de la vessie, il me paraît bon. Messieurs, de rapprocher ces deux cas l'un de l'autre et d'étudier, en me servant des. données qu'ils nous fourniront, les calculs de l'adolescence et de la jeunesse en général. La chose sera d'autant ;)lus facile que malgré les simi-
(1) Yoy. Giraldès, Leçons sur les mcUadies chirurgicales des enfauls,
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;nt, ces âem oiSemtionV
lu ONZIÈME LEÇON.
lîtudes nombreuses qu'elles présentent, diffèrent assez pour vouk donner une idée parfaitement exacte des deux origines les plus communes des calculs des adolescents. Nous vous rapporterons d'abord, en suivant l'onlre chronologique, l'observation du malade opéré au mois de mars dernier.
OBSERVATION XII
X...., Sgé de dix-sept ans, pxerfant la profession de cordonnier, ea( entré à l'hôpital le 10 mars 1875. Jamais pendant son enfance il n'a souffert de coliques néphrcliqufs ni d'imiontineilce d'urine; c'est k l'âge de quinze ans seulement qu'il coinmenra d'éprouver quelques doHleurs pendant la miction. — Lorsque l'urine cessait de couler, ce* douleurs ét;iient beaucoup plus vives qu'au déliut; elles disparajgMÎfcDl en partie dans l'état de répl^lion de la vessie. Deui; ou ln)ii» mois pliu lard, survint un nouveau phénomène, l'interruption du jet. Au mUïen d'une miction, un peu de douleur se faisait senlir et l'urine s'arrêtait brusquement. Pour en rétablir le cours, le malade était obligé d'exercer avec la main une pression énergique sur l'hypogastre ou do changer brusquement de position. Depuis quinze mois, son é^ut est dbveiia insupportable; les douleurs ont au^'menté et il est survenu de l'incool^ ncnce d'urine. Ce phénomène csl bientôt devenu constant, et aujourd'hm le liquide s'écoule aussi liioii d.ins le dî-cubitus dorsal que dans la station verticale. Afin d'éviter que son lin^e et ses liabi;s soient imprégnés et ne rép.'indent l'odeur urineuse, le mabde est obligé de porter loujonrs entre les cuisses un pe^il vase qu'il vide de lemps en lenips, Les tègamenls du voisinage, irrités par le contact pemiauent de l'urine, rongea, érylliémaleiiv, sont le siéj^c d'un prurit insupporlable. Pendant l'intervalle des miciions, il ressent dans toute la région périnéale une vague pe«aflteur ; il est tourmcnlc par un besoin constant d'uriner, fait des efforts qni le faliguent en pure perle.
Outre CCS troubles fonctionnels, nous constatâmes â son entrée dans nos salles les symptômes physiques suivants:
Verge volumineuse, et dans oet élal particulier de serai-turgescence que je vous ai désigné à difTérenles reprises par le nom d'érection nwlle. C'est là l'indice assuré que le pénis a subi des malaxalions fréquentes. La palpaUom kijpogastrique ne fournit aucun renseignement. Par le tùucher rectal,Qa
trouve une masse solide volumineuse absolument immobile. "-"'"' '-^
e\amen permettrait aisément de prendre pour la prostate indurée. Toutefois, en pratiquant en même temps le c loucher rectal, on trouve la glande de volume peu considér
masse ca question par i:nc sorte de sillon bien appréciable. La mensuration de lurèthre montre que la seconde tumeur est dans le bas-fond de la vessie elle-même. L'urine contient un peu de pus.
L'état général est assez bon. Le malade autrefois robuste est aujourd'hui débilite.
Nous nous trouvions en présence de deux hypothèses. Nous avions aflaire ou à un calcul de la prostate prolonp:é dans la vessie ou à un calcul vésical étroitement adhérent à la muqueuse et s'étendant jusque dans Turèthre. Je vous fis remarquer alors que la seconde supposition était hi seule admissible. J'ajoutai même qu'il était fort probable que le calcul en question avait pour noyau un corps étranger.
Nous pratiquâmes la taille par la méthode prérectale. Un calcul volumineux, friable occupait le bas-fond de la vessie , s'engageait dans le col dont il empêchait l'obturation régulière et se prolongeait jusque dans l'urèthre. Plusieurs fragments furent détachés sans difficulté avec les doigts. Un autre, dur et très-volumineux, adhérait fortemejil à la muqueuse et ne put être attiré au dehors qu'avec beaucoup de peine. Nous en fîmes minutieusement devant vous la coupe médiane, et nous vîmes sans surprise qu'il avait pour noyau un fétu de paille libre par une de ses extrémités (voyez fig. i3). Celle-ci avait entraîné un très-petit lambeau de la muqueuse vésicale. Elle paraissait avoir servi de moyen de fixité au calcul. Les fragments, soigneusement réunis cl desséchés, furent pesés. Leur poids, y compris le corps étranger, était de 40 grammes.
L'analyse chimique faite par M. Daudin, interne en pharmacie du service, a montré qu'il était formé en grande partie de phosphate de chaux et contenait une faible proportion d'acide urique, de phosphate ammoniacomagnésien, d'urate de potasse et de carbonate de chaux.
Pendant les premiers temps, tout alla bien; malheureusement, le 92 mars, dix jours après l'opération, survint un premier frisson, et, deux jours plus tardy le malade mourut d'infection purulente.
Cette observation présente plusieurs points du plus grand intérêt :
1* Im position du calcul. — Comme je vous le disais, on avait cm un instant avoir aflaire à un calcul prostatique. Le
FiG. 23.— Calcul vésical à noyau formé par un fétu de paille.
{De notre collection.)
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premier exaincn, fait lors de rfiîtri''e du malade t confirmait d'autant mieux ce diagnostic que la portion da calcul occupant le t)as-fond de la vessie avait élé prise pour la glande elle-même.
2" Sa composition. — Les calculs ayant pour nojau un corps étranger sont plus communs chez la femme que chez l'homme. En examinant 545 calculs vésicaux appartenant aux deux sexes et à tous les ilges de la vie, Robert Ûltzmaiin en a trouvé 33 pour 100 dont le noyau était formé par un corps étranger (I). La plupart d'iMitre eux avaient sensiblement la même composition que celui que nous avons extrait, iis étaient formés en grande partie de phosphate de chaux
Je vais maintenant, Messieurs, vous rappeler l'observation de notre deuxième opéré. ^^H
