OBSERVATION XIII

Le 5 juin 1875 entra dans le servii.'e- le nomme Georges Chemin, ftgé de dix-huit ans.

Ce nnlide qui iriive de province, avait dans la vessie un calcul assez Tolummciiv rpcnnnu il i a q iilre ans.

D ins son enf ini e il t mil présenlf à diverses reprises des symplâines minifc^tL^ de lilhi isc un i iire A six ans environ, douleurs assez vives au nucau du nuit i la lin le chaijue miction. Parfois, l'expulsion des der- III res goultts d uriiit 1 1 iit suivie d'un peu de san^'. Dès ceUe <!:|)04|ue, les mines (.Ijieiil loug» <liir,ets, mais le jeune homme ne peut dire s'il ) ( ut alors de h ^ravelie lu fond du vase. Jusqu'à douze ans, la maladie ne lit I is le propu s s( nsihle-- A cet ;1ge, il aurait eu de violents accès de coliques népliicli j les (Douleur exlrèniemetit vive au voisinage de la prtie supérieure de h colonne lombaire ; irradiations sur le parcours de l'uréthre {^uchc et vcpé le testicule \oinissciiicnts.) A la suite de chaque paroxysme, les urines coutcmient une notable qnaiilil6 de gravier. En même temps, les sympti>iues loi aux du c<>le de la vessie sont devenus de plus eu plus iu- (juiélants Soub 1 influence d un exercice un peu violent, ou i>implcmenl d une longui. oui se en voiture , par exemple , la région hypogastrique éè~ \emit le siigi de douleui'^ mtemiiltenles exlrt^mement vives. Le malade iwuK dLS ciiMes friquenles d uriner, et, pour satisfaire ce !*"''>!'■ ^nno»™» il S" leviil ju ({ I i duuzi it quinze fois pendant la nuit.

(I> Ueber Hamstembildung. Wiener Klinik, mai 1875.

DES CAI^'LS VÊSICAUX DES AIK)[,ESCENTS.

temps, le jet s'interrompait brusquement. Alors, les dernières goiillet! éuieni accompagnées d'un peu de sang. Le calliélérisme fui pratiqui^ lorstiue l'en- Tanlavaitatteint l'âge de quatorze ans On reconnut l'existence d'un calcul volumineux, mais on lui recomm ja d attui Ire j i ju •! I \ li it ans iu moins pour se soumettre à une op rat on

Au moment de l'entrée on trou\e k peu près tou^ les symptômes fonc tionnels déjà décrits : sentiment de eu sson et prurit au m ei i d i n éit douleurs hypogaslrlques provoquées pai la prestiiun ou les mouvements brusques; interruption momcntatt dijtelu jeu I li matur e Piir le Calhàlérisme, on rencontre un cil ul volum neu\ ti s mobile duub la vessie. La prostate est saine et de voli le normal 0 interrogea soi gneusemcnt le jeune homme sans 1 1 er aucun éclaire sse lent ur la niturc et rorij;ine du calcul. Il est pâle, assez deiicit ma s le regard e t vif 1 as pect générai de la face ne présente rien qui ressemble à rtt étal d hebé tude «jue nous avons trouvé chez le premier

Le 1 juin nous Hmes trois tentatives de I tbotritie ma le cai I f ija t toujours sans avoir été entamé. Nouii pensâmes alors q i il était trop g:ros

et trop dur pour que la lithotiilie pût réussir et nous nous décidâmes à recourir à la taille.

Nous retirâmes deuv calculs de même aspect physique. Ils avaient la forme d'un tétraèdre parfaitement régulier de 0",035 d'arête (voy. lïg. 24). Xeur couleur rappelait assez bleu celle de ces billes grises dont se servent les enrants, A l'intérieur, l'un d'eux était formé de couclies superposées autour d'un petit noyau prismatique et noirAtre : l'eiamcu microscopiqu e contr6lé par l'analyse chimique nous démontra que ce noyau était formé de cjsline et n'avait aucune trace de structure. La composition chimique

reste du calcul dilTérail peu du ce que nous avons vu dans l'observation précédente ; il y avait une très-forle proportion de phosphate de chaux, un peu de phosphate ammoniaco-magnésien et une quantité appréciable d'acide urique.

Les suites de l'opération furent insignifiantes ; il y eut trËs-pca ( fièvre, pas d'infiltration urineu'jp; la plaie guérit en trois semaines, et fc malade put quitter le servii-c an bout d'un mois cl demi.

Cette observation, Messieurs, renferme comme la précédente plusieurs faits dignes d'intérôt. La forme et la composition du calcul sont remarquables. Il est très-rare de rencontrer dans la vessie d'un même individu 2 calculs régulièrement prismatiques triangulaires et exactement pareils. On s'explique même difficilement comment une telle forme a pu se produire, étant donnée la nature du noyau primitif; généra- | lement, les calculs de cystine sont arrondis, et atteignent un faible volume. En revanche, il est facile de s'expliquer pourquoi la lithotpitie n'a pu (''tre menée à bonne fin. De quelque manière qu'on saisît le calcul, on ne pouvait comprendre la longueur tout entière de l'un de ses axes. Les mors de Tinstrument appliqués sur des surfaces planes, lisses et Irès-durea, glissaient rapidement sur elles.

Si nous comparons res deux observations l'une à l'aulrc, nous trouverons des dilTérences essentielles. Chez le premier, ies symptômes des calculs apparaissent brusquement lorsqu'il est âgé de quinze ans. En l'interrogeant avec le plus grand soin, il est impossible de trouver dans son enfance un seul phénomène que l'on puisse rattacher à la Hlhiase urinaire. Pas ' de coliques néphrétiques, pas de gravelle dans les urines, pas i d'interruption du jet ni de douleur au niveau du méat. Chei le second, au contraire, tous ces symptômes ont existé à un très-haut degré. Lorsque, à l'ige do quatorze ans, son médecin reconnaît un calcul vésical, il a été amené nécessairement k ce , diagnostic par l'examen raisonné des antécédents. Le calhé- , térisme n'a servi que pour contrôler et confirmer ce qu'avait déjà fait prévoir l'interrogation. L'élat général est bon chez l'un et chez l'autre;' cependant, le premier présente ptusieure caractères que l'on ne rencontre guère que chez les jeunes 1 gens adonnés à des habitudes vicieuses. Semi-'»' la verge, hébétude de la face, tristesse et sauvi Rien de semblable chez le second.

DES CAIX:ULS VÉSI(1\UX DES ADOLESCENTS. 119

Le calcul du premier est fixe, immobile sur le bas-fond de la vessie; il a envoyé un prolongement dans Turèthre et de cette façon a déterminé une incontinence permanente d'urine. Chez le second les calculs sont mobiles; aussitôt que les instruments explorateurs viennent les toucher, ils fuient, de sorte qu'il est impossible d'en apprécier exactement le volume. Il fut également impossible, à cause de la ressemblance parfaite de l'un et de l'autre, de dire s'il y avait plusieurs calculs.

J'ai rapproché à dessein ces deux observations, car elles me permettent de vous montrer les deux espèces de calculs que l'on trouve ordinairement dans l'adolescence et la jeunesse :

1** Les uns sont formés pendant l'enfance;

2** Les autres se sont développés autour d'un corps étranger.

L'étude des premiers rentre dans celle des calculs en général : je n'ai pas l'intention. Messieurs, d'aborder aujourd'hui un si vaste sujet. Je me bornerai à vous présenter quelques considérations qui découlent naturellement des deux observations que vous venez d'entendre et portant sur :

V Le diagnostic différentiel des calculs de la prostate et des calculs vésicaux prolongés dans l'urèthrc ;

2* Le rapport qui existe entre les calculs de l'adolescence et de la jeunesse; et l'introduction volontaire de corps étrangers dans les voies urinaires ;

3"* La meilleure méthode de traitement des gros calculs.

L Comment reconnaître un calcul vésical prolongé dan^ Furèthre (Tun calcul prostatique? — Nous dûmes nous poser cette question chez notre premier malade. C'est qu'en effet la prostate est souvent, comme vous le savez, le siège de concrétions pierreuses de diverses natures.

M. le professeur Robin les divise en deux espèces :

1** Les calculs sont nombreux et très-petits, et tous les lobes de la glande sont envahis par cette espèce de gravelle ;

2" Les calculs prostatiques sont isolés ou en petit nombre ; ils acquièrent un volume qui égale quelquefois celui d'un gros œuf de poule (1).

(i) Yoy. Leçons sur les humeurs.

On ne pouvait penser qu'à une production de ce dernier genre ; les premiers, eneffel, ne se rencoiitrenl guère que elia des hommes ayant atteint ou dépassé la cinquantaine. Ils usdonnent jamais la sensation d'un corps dur, isolé, occupant ufiÇ grande partie de la portion prostatique de l'urëthre, et faisait saillie dans la vessie.

Voyons donc sur quels signes particuliers nous avons p établir notre diagnostic.

Devions-nous recourir au moyen préconisé par Civiale (f introduire dans l'urèthre une grosse bougie molle pour étudif les empreintes laissées par le calcul à sa surFace? Ce moyttj est excellent lorsque l'on se demande si l'on a afTaire 1 un calcul ou k une tumeur de la région. Les traces laîsséQ sur la bougie par un corps minéral sont plus im'îgiiles, plid à pic que celles que peut produire un tissu organisé. ÛaSa dans le cas actuel, nous savions parfaitement qu'il s'; d'un calcul. Ces antécédents, les symptômes physiques fonctionnels ne laissaient subsister aucun doute dans noW esprit. Nous devions déterminer seulement si c'était un caict) vésical prolongé dans l'urèthre, ou un calcul prostatique s'èlai dant jusque dans la vessie.

Nous nous contentâmes de mettre en usage les procédés* d'exploration recommandés par Velpeau (2) : le toucher rectal et le cathétérisme employés à tour de rôle et simultanément.

Lors même qu'ils ont trés-peu manifesté leur présence au dehors, les calculs de la prostate se reconnaissent par le toucher rectal. La glande est bosselée, dure, inflexible. Elle présente, sur sa surface, de nombreuses inégalités; une légère pression avec le doigt qui pratique le toucher produit une douleur très-vive. Lorsque cette pression est exercée de bas en haut et d'arrière en avant, elle amène une sensation presque intolérable de déchirure. Si l'on passe une sonde dans l'urèthre à ce moment, on sent que le calcul est devenu beau- ■

(I) Traité pratique mr iej maladia des organes géaito-u p. 507.

(3) Art, Calculs tkostatiuues, do-Acf. en 30 volumes.

coup plus saillant qu'auparavant; cette exploration est trèspénible pour le patient.

Chez le jeune homme en question, aucun de ces signes n'existait. La prostate avait sa consistance ordinaire, elle n'était pas sensible à la pression. Son volume était tel qu'on le trouve habituellement chez les jeunes gens de cet Age.

La masse pierreuse immobile et douloureuse que l'on avait prise tout d'abord pour la prostate elle-même, en était parfaitement distincte : il n'y avait pas à hésiter un instant, Messieui's, c'était bien un calcul vésical.

IL Corps étrangers ^servant de noyau aux calculs de la vessie chez les jeunes gem. — Les calculs dont le noyau est formé par un corps étranger se rencontrent à toutes les époques de la vie. Chez les femmes et surtout chez les jeunes filles, ils sont, comme je vous l'ai dit, beaucoup plus fréquents que dans l'autre sexe. Il existe des différences importantes entre ceux que l'on trouve dans la vessie des jeunes gens et ceux que l'on y rencontre à une période plus avancée de la vie. Ces derniers sont généralement introduits par des personnes qui souffrent de longue date de rétrécissements uréthraux. Le plus souvent, c'est un fnigment de sonde ou de bougie ; d'autres fois, les malades se sont servis de corps rigides ou flexibles qui se trouvaient à leur portée. Un bourgeois de Mons, tourmenté depuis longtemps par une rétention d'urine, emploie, au lieu de sonde, un épi de blé. L'objet lui échappe et devient le noyau d'un calcul (ij. Un Suisse essaye de se sonder avec un tuyau de pipe qui se brise ; une portion pénètre dans la vessie et s'y incruste de sels calcaires (2). Nous ne citons que ces deux exemples parce que la plupart des autres leur ressemblent.

Chez les adolescents et chez les jeunes gens, l'introduction de corps étrangers dans la vessie est souvent le fait d'habitudes vicieuses. Déjà, l'année dernière, nous avons eu l'occasion de vous parler ici même d'un jeune homme qui mourut de péritonite aiguë, par suite d'une perforation de la vessie amenée par

(1) Mém, de V Académie de chirurgie y t. IV, p. 340.

(2) Morands, Traité de la taille. Paris, 1870.

IH ONZIÈJIE LEÇON.

un manche de porte-plume introduit voloiitaircmi'iii. [1 ne faudrait pourtant pas croire que les corps lisses et arrondis aient le privilège d'être seuls introduits par l'urèthre. Un jeune homme de vingt et un ans, taillé plus tard par Ti'owbridge, avait eu recours k une tijje de saule armée de sa fleur, elle lui échappa et resta dans la vessie (1). Un autre individu observé récemment par Weinlechner, avait pris une racine de persil (2). Les jeunes gens livrés à ces habitudes funestes, les poussent parfois jusqu'à la manie. Gabriel Galieii, dont l'observation est rapportée dans l'ouvrage de Choparl, s'était h différentes reprises partagé le pénis en deux moitiés, au moyen d'unmauvais couteau ; plus tard, ce malheureux eut recours à une baguette de coudrier qui lui échappa, resta de longs mois dans la vessie et amena la formation d'un calcul {H).

11 est vrai que les tubes de caouLchouc, les bàlons de cire à cacheter (4), entrent pour une grande part dans la liste des corps étrangers qui ont servi de noyau aux calculs des adolescents.

C'est un tuyau de gomme élastique dans une observation de Lund, dont le sujet est un jeune homme de dix-sept ans (5) ; c'était un manche de pinceau chez unhommede vmgt-cinqans, et chez un adolescent de seize ans, traités plus tard par Van Bureu (6). Dans presque lous ces cas, les choses se présentèrent delà niùme manière. L'inlroducUon du corps étranger fut soigneusement dissimulée, cl l'o ne fut que longtemps après, lorsque l'incontinence d'urine, les hématuries, l'interiuption du jet et parfois des douleurs insupportables ne laissaient plus de doute sur l'existence d'un calcul, qu'ils se sont décidés à recourir au chirurgien. A ce moment, ils font tous leurs elîorts pour le tromper, et l'on n'arrive presque jamais à un aveu. Le jeune

(I) Trowbridge, New-York mediatl Gazelle, 1853. (â) K. K. Geseilichaft der Aerzle in Wien, U mars 1875. (3) Trailé des maladies des raies urinaires. Paris, 1855. (1) Jackson, Transactions of the pathot. Soc., XX, p. S37.

(5) V. Bril. med. Jour., 31, 1S69.

(6) SevhYork médical Times, 185i.

homme qui fait le sujet de l'observation 16, interrogé avec soin, je dirai môme avec persistance, a toujours nié, non-seulement toute espèce d'habitude vicieuse, mais encore l'introduction même involontaire d'un corps étranger dans la vessie. Gabriel Galien ne fit une confession complète que lorsque les douleurs furent devenues intolérables, et après être entré deux fois à l'hôpital de Carcassonne, et s'être énergiquement refusé à un examen de ses organes génito-urinaires.

En même temps que tous ces faits, vous vous rappelez la rareté des calculs dans l'adolescence ; je vous ai déjà cité les statistiques de Proust et de Gross ; celle de Civiale n'est pas moins concluante. Ainsi, tandis qu'il trouve 1936 calculeux âgés de moins de iO ans, il en a rencontré seulement 943 de dO à 20, 460 de 20 à 30. Nous sommes donc forcés. Messieurs, de rapprocher ces deux faits, que les calculs vésicaux sont relativement rares dans la jeunesse, tandis que c'est à cet âge que l'on trouve le plus fréquemment les corps étrangers volontairement introduits par l'urèthre dans la vessie de l'homme. Nous avons poussé un peu plus loin notre analyse et cherché à savoir au juste dans quelle proportion se rencontrent les calculs formés pendant l'enfance puis extraits dans la jeunesse, comme chez le malade de l'observation 17, et quel est le nombre des calculs formés seulement à partir de quatorze ans; malheureusement les matériaux nous ont fait défaut. Il ne nous est donc pas possible de vous dire exactement, lorsque vous aurez affaire à un calcul spontanément développé chez un adolescent de plus de quatorze ans, lorsqu'il nie toute espèce de catastrophe antérieure, combien de chances vous aurez en faveur d'un corps étranger formant le noyau du calcul. Malgré cela, vous devez toujours tenter de faire ce diagnostic, et assez souvent vous y réussirez si vous tenez compte de toutes les données que vous aurez sous la main. Je résume donc en quelques lignes ce que je viens de vous dire :

Un calcul s* est développé ^ pendant V adolescence ^ chez un individu pale dont F air hébété, le prépuce allongé et flétri, le pénis eti état permanent de semi- turgescence, annoncent des ha-

DES (I\LCUI^ VÉSICAUX DES ADOLESCENTS. 125

neux; heureuseineril que dans notre cas, il était assez friable pour qu'on pût le fragmenter avec les doigts. Toutes les portions furent enlevées sans peine, à l'exception d'une seule, celle qui contenait le coi-ps étranger.

Malgré cela j'esi)érais trouver des avantages incontestables dans l'emploi du dilatateur. Je croyais qu'il exposait beaucoup moins que le lithotome à l'érysipèle et à l'infection purulente. La chose peut être vraie, en général.

Elle ne le fut pas dans notre cas.

A ce propos, je crois qu'il est bon de vous faire remarquer. Messieurs, que, contrairement à notre habitude, nous n'avions donné à cet opéré qu'une faible quantité d'alcool. Depuis le jour de la taille jusqu'au moment de sa mort, il n'en prit pas plus de 400 grammes en tout. Quoi qu'il en soit, nous sommes tout à fait persuadé qu'avec le mémo régime et dans les mêmes conditions, il eût guéri sans difficulté s'il eût été dans la ville.

Notre conduite envers le second malade fut tout k fait différente. Nous tentâmes d'abord la lithotritie; vous avez vu que rinsuccès de cette opération tint k deux causes tout à fait insolites : la dureté du calcul, sa forme tétraédrique. La taille prérectale fut pratiquée selon le procédé classique. Les bords de la plaie furent touchés dans les deux cas avec une compresse imbibée de perchlorure de fer. Les circonstances de température et de milieu n'étaient pas meilleures dans le second que dans le pi'emiercas, cependant la guérison survint.

Chez le deuxième malade, la sortie des calculs fut assez laborieuse : si môme ils eussent été un peu plus gros, il eût été bon d'avoir recours à la taille liypogastrique. Dans une leçon ultérieure, je vous exposerai comment et dans quels cas je la pratique.

l»ESTrMELIi.SFllUiO-f'l.\STlnrES VOIJMINEISES Ql'l SE DÉVELOIfDI

llANS LES iVMiTIES MOLLES DE L\ CLISSE

( Voitti de tii'iurt. ~ Dia^-iottic. — Traitemeat. )

Messieurs,

Vous avez ccrtaincmonl remarqué, dans notre salle ds femmes, une malade, qui porte à la partie supérieure de h cuisse gauche une tumeur énorme. Avant de vous npçàf son obscn-ation, je vous dirai quelques mots sur les tumetf fibro-pIasli(pies de la cuisse indépendantes de l'os".

Kl les ne sont malheureusement pas rares. Nos observatioi personnelles nous ont démontré qu'elles se développent si Ions les points dr. la cuisse, mnis qu'elles siègent de prift rence dans le tiers inférieur, soit sur la face postérieure à membre et vei*s l'angle supérieur du creux poplité, soit sort face antéro-interne, comme celle de notre malade actude DéjJi en 1870, nous en avions observé une au même poil (voy. lig. 29). Velpeau (i), Ilouel {H), Robert (3), Qm

{\) Voy. Thète de Can;ra. Paris, IsrC). (t) HifC. de chir. (séoiia; du !20 août 1K50). i''\) Kod. Utc.