DES TUMEURS FIBRO-PI.ASTIQUES DE LA CUISSE

sa tumeur y mais après que nous lui avons fait connaître sans détour toute la gravité d*une opération tentée dans de pareilles conditions, elle y a renoncé et est retournée dans sa famille; depuis lurs (il y a doux mois environ) nous n*avons pas encore eu de ses nouvelles.

Nous nous trouvons, dans ces deux cas, en présence de tumeurs énormes^ bosselées^ de comiMance inégale dans leurs différents points ^ irrégulièrement cloisonnées, indolentes, sans grand retentissement sur la santé générale, ni tendance à V ulcération.

Je vous ai déjà dit, Messieurs, que je trouvais là tous les caractères des tumeurs fibro-plastiques. Je puis môme ajouter, à propos de la première, qu'elle a pris naissance à la surface des cloisons fibreuses de la cuisse cl se rattache par conséquent à la seconde variété dont je vous parlais en commençant.

Mais ce diagnostic demande une discussion plus longue et plus approfondie. Nous procéderons par élimination et nous vous montrerons successivement les caractères importants qui permettent de rejeter successivement toutes les tumeurs de la région auxquelles on aurait pu songer un instant.

I. Diagnostic et pronostic. — Par ordre de difficulté, nous devrons nous arrêter : V aux tumeurs éléphantiasiques ; 2* aux fibro-lipomes ; S'* aux fibromes mous ; 4^* aux tumeurs osseuses capables d'acquérir un grand volume et de venir faire saillie au dehors ; 5° aux kystes hydatiques.

a. Tumeurs éléphantiasiques. — Si nous nous rappelons leur structure anatomique, nous pourrons en tirer aisément tous les éléments du diagnostic : le derme, les tissus musculaire, fibreux et adipeux y entrent pour une proportion presque égale, de sorte que leur consistance est sensiblement uniforme. Jamais elles ne se ramollissent partiellement, ni ne se creusent de cavités kystiques comme les tumeurs fibro-plastiques. Leurs limites sont bien moins nettes : c'est plutôt l'hypertrophie d'une portion du membre tendant à gagner la hanche ou la région fessière qu*une tumeur développée au sein des tissus normaux.

13i DOUZIÈME LEÇON.

Ajoutons que la cuisse est rarement seule envahie par l'élèphantiasis. Dans les cas les plus fréquents, il débute par le pied, envahit la jambe et suit ainsi une marche graduellement ascendante. La dégénérescence éléphantiaaique isolée est bien plus ordinaire au scrotum, au dos ou même à la face qu'à la cuisse.

b. Fibro-lipomes. — Le diagnostic n'est pas toujours facile. Nous le diviserons en deux parties : 1° avaitl- Vablntion delà tumeur; 2° « la coupe. Dans le premier cas, on le tire de la consistance du volume et surtout de la marche.

Les tumeurs fibro-graisseuses sont plus molles, miouit lobulées, plus nettement cloisonnL-es que les sarcomes. Lorsque ces derniers sont parsemés de kystes superficiels, on trouve, comme vous pouvez le constater chez notre patiente, plusieurs points franchement fluctuants séparés les uns des autres par des espaces durs et fibroïdes. C'est là un caractère suffisant jwur les distinguer des fibro-lipomes, quelle que soit leur mollesse.

La marche est également dilférente : le Upome se développe lentement et ne contracte que des adhérences insignifiantes. Le sarcome marche plus vite, et finit par contracter des adhérences étendues avec tous les^ organes de la région.

A la coupe, la confusion es!, facile. Cerlaines tumeiire fibroplastiques, et ce ne sont pas les plus bénignes, contiennent tant de tissu graisseux qu'on les a souvent prises pour de simples fibro-lipomes. Une telle méprise est fâcheuse, surtout pour le pronostic. Qu'un chirurgien la commette, qu'il s'empresse do rassurer le malade et sa famille après l'ablation d'une tumeur de celle espèce, il verra trop souvent ses prévisions trompées et la récidive sur place arriver au bout d'un temps fort court. Il est donc extrêmement important, Messieurs, de bien connaître les caractères qu'un sarcome, même infiltré de graisse, présente ii la coupe, car vous n'aurez pas toujours la ressource d'un examen microscopique presque immédiat. La trame nacrée dont la disposition pai donné son nom au sarcome fascicule, ne ressemble ki minces cloisons aréolaires qui limitent les lobules

DES TUxMEURS FIBRO-PLASTIQUES DE LA CUISSE. 135

Juand on rencontre quelques îlots adipeux mous, jaunâtres et riables au milieu d'une tumeur fibro-plas tique, on reconnaît ans peine qu'ils sont égarés au milieu d'un tissu d'une autre lature, et que ce n'est point d'eux que le néoplasme tire son achet particulier. Jamais on ne trouve l'aspect fondamental du ipome ou du fibro-lipome ; il suffit d'avoir vu plusieurs fois El coupe de l'un et de l'autre pour éviter la confusion.

c. Fibromes. — Ces tumeurs se développent avec une exrême lenteur, ne tendent point à envahir les parties molles ivoisinantes. En général, elles restent petites et parfaitement solées au milieu des muscles. Celles qui paraissent dégénérer i récidiver après une opération contiennent toutes une quantité ilus ou moins grandes de cellules embi70nnaires et se rattalient par conséquent aux tumeurs fibro-plastiques dont elles présentent tous les dangers.

d. Tumeurs osseuses de grand volume teudant à faire saillie vu dehors. — Le diagnostic peut être fort difficile s'il s'agit l'un sarcome développé aux dépens du périoste. C'est surtout a profondeur des tumeurs osseuses et leur point de départ qui |iermettent de le faire. Pourtant il n'est pas rare de voir les arcomes périostiques s'entourer d'une véritable coque osseuse tt présenter, au moment où ils deviennent accessibles au loigt de l'explorateur, une partie des caractères d'une producîon osseuse. Cette particularité se rencontre surtout dans les arcomes développés aux dépens des os plats ; ainsi Axel [ey et Aman (1) l'ont vue sur l'os des iles, d'autres sur l'omodate; elle n'est pas sans exemple sur le fémur.

Dans tous les cas, on pourrait confondre ces tumeurs avec (es ostéochondromes et des myéloplaxomes.

e . Les chondromes se développent très-rarement aux dépens lo fémur ; ils affectent de préférence les os courts des extréoités. On peut les reconnaître à leurs bosselures, plus fermes, dus petites et plus nombreuses que celles des tumeurs fibrodastiques; de plus, on sent aisément en leur imprimant des

' (i) Yoy. mrdiskt medicinkst Arkiv, 1869.

136 rorZiftME LEÇON.

mouvements qu'ils adh^reni aux op,ei n'ont pas la mobilité des néoplasmes des parties molles. Au lieu de seprésenter sous foime d'une tumeur circonscrilo, ji dtiveioppemcnt régulier, très-lenl d'abord, rapide dans la suite, ils ne produisent qu'une sorte de tuméfaction diffuse due au soulèvement des muscles; leur forme, leur consistance ol leur mobilité ne deviennent appréciables que lorsqu'elles ont gagné la superficie à travers les interstices musculaires.

f. Les mijéloplaxomex que l'on range aujourd'hui parmi les sarcomes sont néanmoinssî différents des tumeurs analogues à celle que nous devons opérer, qu'il n'est pas nécessaire de < s'y arrêter autrement ijuo pour les signaler. Ils se développent surtout dans l'enfance, marchent lentement, et ne se rencontrent presque jamais k la cuisse, si ce n'est à la partie ' inférieure.

g. Les kystes hydatû/iics inira-musculaires peuvent exposer à une méprise, car ils ne sont pas fluctuants et présentent une véritable dureté duc k l'extrême distension de la poche. Le plus souvent, il est trés-difficiie de fixer solidement ces lu- ' meurs, h cause de leur profondeur et de la mobilité des mus- j des auxquels elles adhèrent, de sorte que l'on peut très-rarement percevoir le frémissement hydaliquc. Dans quelques cas, ils s'enllamment et deviennent douloureux. Comme les sarcomes, ils sont faciles h circonscrire, tout au moins dans leur |)artie superficielle; comme eux ils semblent faire corps avee I les faisceaux muscuhiires; de sorte que le simple examen des caraclères |)liysiques est souveni insulTisant pour permettre de faire le diagnostic. Mais leur développement est en général plus rapide, leur forme plus globuleuse, leur consistance plus uniforme. Bien que nous en ayons vu certain nombre, soit dans | notre |)ralique particulière, soit dans les hôpitaux, les kystesl hydutiqucs sont Irès-rares à la cuisse, beaucoup plus rares quo^ les tumeurs fibro-plastiques; s'il restait quelques doutes dnns i l'espril du chirui^'ien, il pourrait toujours les le

une ponction exploratiiee ul en examinant le 1 au microscope.