OBSERVATION XVII

X...... ^é de vingt-sept ans, entre dans le service le 5 mai 1875, pour

ae faire enlever une tumeur de la main gauche. Elle s'est développée lentement, a été remarquée, pour la première fois par le mainde, il y a une dizaine d'années; jamais elle n'a eu de tendance à s'enflammer, jamais elle n'est devenue spontanément douloureuse. Les seuls troubles fonctionnels fifeUe ait produits sont imputables à son volume et à sa situation:

m TREIZIËMK LEÇON.

elle siège au-dessous de l'cmioenci? Iiypolhéniir iiu't^llo a ili-l'onni'e c tolulité, fait une saillie d'environ 0'",02 ùi\ aniére el en dehors tlu ctO'J quième métacarpien. Du coté de Ih faco. palmaire, elle descend jusqu'à pli iurérieur de la main, s'étend en largeur jusqu'à l'origine de l'caH nence thénar et comble la dépression qui sépare les deux éminences.

Au toucher il est diriicile d'acquérir des notions exactes sur la coasil-' tance de cette tumeur. Si l'on Tait glisser transversaicnicnl les muscles dp 1 réminence hypothénar au-dessus d'elle, on obtient une fausse fluctuation assez embarrassante. Ce qu'on voit Iris-bien c'est qu'elle est sous-musculaire el indépendante des parties molles qui l'envirouneut.

La ponction exploratrice prutiquF:i' par H. Zembicki, interne du service» ^ ne nous fournit que des renseignements iusufUsanls. Elle aurait donii^ | issue à quelques gouttes de sang, et l'on n'a pas pu apprécier, à sa stmiil vue, s'il était pur ou mélangé à du pus ou de la sérosité.

Étant donnés ces renseignements, je discutai longuement, eomnie du le cas précédent, le diagnostic, et j'en arrivai à me prononcer en favM d'un lipome sous-mmculaUe de l'éminence hypothénar. CepeiuUnld Messieurs, malgré la grande probabilité de celle hypothèse, je r pas agir à lalégère,ct je pratiquai sur le bord cubital de la mainniieind sion exploratrice afin de liien reconnaître avec le doigt la consistance eth connexions de la tumeur. Je vis alors que mou opinion était coaroriiis]| la vérité, et je me servis de l'incision un peu agrandie pour énuciéertl lipome. Il avait le volume d'une mandarine, et formait une seule r lobulée, dure, sillonnée de cloisons libroldes. La plaie guérit sans diilicuï et le malade quitta le service au bout d'un mois.

Il nous l'aut à pim'nt, Mcssicuis, élfiidre un peu celtu étudi des lipomes el voif s'ils se présentent toujours comme nous les onlmoiiti'és ces deux observations. Nous diviserons donc en trois parties, coni'orniément à l'ordre que nous nous sommes proposé de suivre dès le début, ce qui nous reste à vous dire. Nous p .serons ainsi en revue : i" les tumeurs graisseuses; 2" Igj linnenrs fibreuses et fibro-plasliques; 3° le diagnostic diOi lenliel des tumeurs solides de la paume de la main.

I. Lipomes. — Souvent ils sont congénitaux, comme, c l'enfant qui fait le sujet de nolic observation XVI. Ils sui« dans leur développement une marche parallèle à ' tissus normaux. A peine visibles au moment de la ils passent presque toujours inaperçus. Plus tard, l

augmente sensiblement; ils déforment la main et finissent par attirer l'attention.

D'autres tumeurs graisseuses se montrent sans causes connues chez des jeunes gens ou des adultes. Jusqu'ici, on n'en a point rencontré chez les vieillards, a moins qu'ils ne les portassent depuis de longues années. Boinet (1) a enlevé un lipome de la main chez un homme de cinquante-trois ans; je ne crois pas qu'on en ait vu apparaître jusqu'ici chez des personnes d'un âge plus avancé.

Il m'est inutile devons répéter ce que j'ai déjà eu tant de fois roccasion de vous dire : que nous ne savons rien sur les causes déterminantes de ces tumeui-s, si ce n'est que le traumatisme ne doit point être compté parmi elles; comparez le nombre des professions mécaniques exigeant un usage continuel des deux mains avec celui des lipomes qu'on y trouve et vous verrez du premier coup d'oeil, Messieurs, qu'il ne peut pas exister le moindre rapport entre leur étiologie et celle des durillons professionnels.

Si la genèse des tumeurs graisseuses de la main est mal connue et ne fournit que des notions d'une utilité fort contestable, il en est tout autrement de leur anatomie pathologique. Vous ne serez point étonnés si nous nous arrêtons un instant à Tétudier, car elle nous expliquera toute la symptomatologie de la maladie.

Le siège est variable : tantôt les lipomes sont situés profondément sous l'aponévrose palmaire, et se développent en partie dans les intervalles des métacarpiens; tantôt ils prennent naissance au-dessous des muscles qui forment les éminences thénar et hypothénar. Loi'squ'ils ont acquis un certain volume, il est fort difficile de dire au juste dans quel point ils ont eu leur origine. Chez un malade opéré par Trélat, le lipome s'étendait à la fois au-dessous des deux saillies musculaires de la paume de la main et dans tout l'intervalle qui

(1) Gazette des hôpiiauXy 186G.

iUi na/.\PME LEÇON,

les sépare {i). Une autre tumeur de iul^iic naluru, observée par Chassaignac, s'ctail [ilus parliculièrcmciil développée daiit: le sens vertical ; elle avait suivi le eanal radio-carpien en passant sous le ligamenl aiilérieur du carpe et faisait une double saillie dans la paume de la main et un jieu audessous de l'articulation radio-carpienne (2). De la racine du pouce, un lipome ciilevi!; |iar Pellelan avait gagné j>eu à peu la paume do la iiiairi et eomblé la dépression qu'elle présente (3).

Ceux des espaces interosseux, gênés dans leur développemfMit latéral, s'avancent surtout eti avant et eu arrière et déterminent sur la Face doi'sale de la main une saillie symétrique à ccilc de la face palmaire.

Un fait curieux à nolei-, c'est la profondeur de ces productions. Si l'on s'en fiail uniquement à l'élude anatoniique du la région, tout porterait à cioire qu'elles naissent au milieu du riche pannicule graisseux qui tapisse le derme et qu'elle» sont le résultat d'une niulliplication pure et simple des éléments qui le composent. Les faits sont en contradicliou manifeste avee cette vue théorique. Les tumeurs graisseuses se développent oitlinairement au-dessous des tendons des (lécliisseurs, au voisinage des iiiterosseux et du périoste.

Leur forme subit nécessairement des modifications tenant il leur siège et h leur volume. Les petits lipomes sont arrondis et réguliers; à une époque plu? avancée, la forme change : les uns, comme celui du malade de Trélat, devieiment .simplemcnl bilobés; d'autres preimeiit des aspects singuliers rappelant soil une pvi'amide, un cœur, luie pomme de terre. (Observalion XVII.)

L'implanlation est à peu près toujours la même, ou, pour mieux dire, elle n'existe point, t^n ne pourrait guèi'c considérer comme nn pédicule les adhérences irrégulières coiitraclécs jwf.

(I) G'izetletles hopilaux, IRf.M.

fl\ Mémoires de lu Sociélé tic c Ch Clini'juM. l'M-h, 1811.

l'enveloppe fibro-celluleuse de la tumeur avec les tissus voisins.

La consistance varie suivant que Ton a affaire à des lipomes en masse sans lobules ni prolongements ou à des lipomes en grappe. Les premiers sont toujours durs et résistants; les seconds, quel que soit d'ailleui^s leur volume , sont mous et presque diffluents.

A la cotipe le caractère change suivant la proportion du tissu adipeux et celle du tissu conjonctif qui forme les aréoles. Lorsque la tumeur est un fibro-lipome , comme celle qu'enleva Richet en 1867 (1), la graisse se présente sous forme de petits îlots d'un jaune rougeâtre disséminés au milieu d'une trame brillante et nacrée. Si le tissu adipeux l'emporte, les vaisseaux sont peu abondants, ils rampent à la surface des cloisons. Nous n'avons pas rencontré jusqu'ici de lipomes érectiles de la région palmaire; nous n'en avons jamais vu non plus altérer gravement les tendons, les nerfs ou les vaisseaux. Tous ceux que nous avons eu l'occasion d'enlever n'avaient imprimé à ces oi^anes que de simples déviations.

Ces détails anatomiques ne peuvent malheureusement pas tous être constatés lorsque les lipomes sont en place; autrement le diagnostic serait d'une remarquable facilité.

A la vue on distingue dans la paume de la main une tuméfaction diffuse, parfois considérable, mais toujours sans limites précises. Robert a pu, dans un cas exceptionnel, mesurer le diamètre vertical et le diamètre horizontal d'un lipome qu'il allait enlever; le premier avait 9 centimètres et le second 5 (2). 11 est vrai qu'il s'agissait d'une tumeur développée exceptionnellement dans le tissu sous-cutané, et très-superficielle. En règle générale, les limites sont beaucoup moins nettes, et la mensuration donnerait des résultats si peu certains qu'elle est inutile.

La peau finement vascularisée, s'il s'agit d'un lipome su-

(i ) Gazette de$ hôpitaux,

(â) Arckites de thérapeutique, I8ii-i5.

perfîciel, est absolumeui normale quand la tumeur est profonde et nous savons (|ue c"esl. le cas le plus ordinaire 'a la paume de la main..

Au toucher la sensation le plus souvent perçue est une fausse fluctuation qui, tantôt se rapproche de la vraie, lantùt n'esl qu'un empalement diffus, sans caractères définis.

Follin et Tréiat ont sitjnai''f une soi-te de frûlemeut, de crépitalion rugueuse et prolongée qui surviendrait sous l'influence de la pression. On a dit depuis que c'était \k un signe diagnostique de la plus haute valeur et presque constant dans les lipomes delà face palmaire (I).

Je vous ai parlé à plusieurs reprises de la crépitation que le chirui^ien peut rencontrer à la main, et à propos de la foce palmaire, je vous ai dit qu'elle indiquait très-souvenl un kj-ste à grains hordéiformes. Mais je ne pense pas que ie IVôlemenl signalé dans quelques lipomes ait rien de patliognomonique- Nous l'avons recherché chez nos deux malades el nous ne l'avons pas rencontré. Si nous nous fussions basés sur son absence pour exclure le lipome de notre diagnostic, nous eussions commis une erreur dans les deux cas.

La gêne des mouvements et la douleur occasionnée par la compression sont les seuls symptômes fonctionnels. Les lipomes intermétacarpieiis donnent parfois aux doigts des attitudes bizarres, surtout pendant l'extension. On a signalé une seule fois la luxation en arrière de la première et de la seconde phalange du pouce (PelleUm). Encore ne sait-on pas au juste si elle était attribuable au lipome, car le môme malade avait une exostosc ostéo-cartiI;igineuse sur la face interne de la phalange et tout près de son extrémité supérieure.

En résumé : les lipomes de la face palmaire sont des tunieiii"S ordinairement profondes dont les symptômes varient suivant qu'ils sont en grappe ou en masse. Le plus constant est uue fausse fluctuation produite par le glissement des muscles à la surface. Ils peuvent acquérir un volume assez considérable;

llj l'olailloii, an. Mus, Piitlxitoyic. in Dki. enrycl. des se.

DE QUEI^UES TUMEURS SOLIDES DE U PAUME DE lA MAIN. U9 n'amènent jamais que des troubles mécaniques dans la région : leur pronostic est sans gravité.

II. Vihronws et sarcomes. — Je crois, Messieurs, qu'il n'est pas toujours possible de séparer ces deux variétés aussi bien au point de vue anatomique qu'au point de vue purement (îlinique. On a pourtant rencontré des fibromes purs de la paume de la main. MM. Robin et Lcbert ont reconnu dans une petite tumeur de cette région un fibrome pur, vascularisé au centre (i). Déjà Janson et Lisfranc avaient rapporté des observations analogues, mais celles-ci ne présentent qu'un intérêt

FiG. 30. — Fibramc i1« la paumn

secondaire, l'examen microscopique faisant défaut. Nous croyons qu'il est absolument impossible, lorsqu'une tumeur n'est pas enlevée, de déclarer qu'elle est uniquement formée de tissu fibreux. Il serait môme imprudent de jwusser à l'extrême les conséquences logiques d'un tel diagnostic, car on s'exposerait h laisser en place une tumeur capable de se propager et d'amener la mort. Nous avons eu nous-même l'occasion d'enlever en ville un fibrome il y a quelques années. Il était profond, situé entre le troisième et le quatrième métacarpien et paraissait congénital. Sa consistance était extrêmement dure. Vous pouvez avoir une idée de sa forme et de sa coloration par le dessin que je fais passer sous vos yeux et qui le représente très-exactement (voy. fig. 30). L'examen microscopique fait par M. Ordonez nous montra qu'il était foi-mé de tissu fibreux pur. Les tumeurs

(I) Voj. Bultetiiu dt la Sor. ntuil.