V» TREIZIÈME I£ÇON

de: mi^mft nature se sont à peu près toujours présentées soi

t'»:t asjM'ct-

On trouve û la paume de la main des ^areameê de toot^k formes ; mais le sarrotne faseicny est beaucoup plus fnqia i{ue lt:> autres. Il se dévelop|>e profondément. Son poîmè liéfiart ordinaire est la {saine des tendons des fléchisseur; è lit il >'rtrnd au milieu des tissus voisins avec lesquels fl ii fjar rontraetiM' des adhéivuces. Quand on ne Tenlère p» i tt;m|i>, il l(*s détruit à la longue. Les os euxHaaèmes ne m {xiint i''(iaivni*s,i't en |»résence d'uu sarcome arrivé à uneépo^ ;i-M'/. avan<'ri> de son développement, Wells se demandas in>tant s'il n'avait point alTaireàun enehondrome (11.

A k-ur dél>ut ils s<»nt rpielquefois reliés aux gaines teaiiit'UM;> par un lar<;e |»édirule \\\u' plus tard il est imposÉk di- retrouver. Leur volumi^ ne devient {xis aussi considénbleqt et'lui des li|K>nh*s : Hilton et Wnrdsworth en ont enlevé ploâev jiros a peu près connue des ehAtai};nos. Leur forme est np liêri% sans bosselures. Goulson a pourtant signalé la produclii dt! |K;tites excroissances villeuses à la surface d'une decfi tinMeur> <âi. Ils chanj^ent de consistance suivant leur Taseri^ rite et la quantité de cellules embryonnaires qu*ik contiemrtl Certiiines tuineui*s libro-plastiques oHi^ent pendant la vie k»aractéres de v('*ritables anj^iomes. Dans un cas de cette naiaii l'examen microscopique seul put montrera Hilton qu'il avails alfaire à une tumeur n'rnnmtt* /ihro'itlr (.S).

A la cou|>e, leur asp(*ct, sans s^'lui^ner jamais du type à sircomt; fascirulé, présenta' des modifications suivant ki a;£e «•! leur siège. Tantôt ces tumeurs ont un aspect blancoA presque uniforme; leurs vaisseaux, trés-peu abondants, ill^ ment une sorte de piqut'té \n*\i serré sur le fond ; tantôt db >ont nacrées en certains points. La consistance est par plies molle et conmie {gélatineuse. On a décrit anciennement un

(I; Palhol, Soi', of Lowlon. Hjanv. IsriT. itt Tke Lnncft, 1M5U.

i'M 1//., I8rf7.

DE QlELQrES TUMEURS SOÎJDES DE lA PAUME DE LA MAÎN. 151

grand nombre de tumeurs encephaloïdes développées dans l'épaisseur de la paume de la main (1); il est fort probable que beaucoup d'entre elles n'étaient autre chose que des sarcomes de cette espèce.

Nous îivons dit, on parlant des lipomes, qu'ils apparaissent surtout dans la jeunesse cl l'àgo adulte; les fibro-sarcomes et les sarcomes se développent à tous les Ages, dans la vieillesse comme à une autre époque de la vie. Il semble pourtant résulter des observations j)ubliécs jusqu'aujourd'hui que c'est chez des personnes de vingt-cinq à trente ans qu'on les rencontre surtout. Les uns grossissent peu à peu, deviennent superficiels et s'ulcèrent ; les autres, restés pendant longtemps slationnaires, augmentent tout îi coup de volume et obligent hî chirurgien à intenenir. Chez le malade de Coulson, la tumeur passa presque inaperçue pendant cinq ans. En moins d'un an, elle acquit le volume d'une mandarine et devint douloureuse. Leur pronostic est beaucoup plus grave que celui des lipomes. Des tumeurs qui paraissent presque exclusivement fibreuses peuvent se reproduire après l'ablation et mémo envahissent les ganglions. Wordswoi*lh a vu une tumeur récuri-ente fibroïde de la paume de la main, enlevée avec le plus grand soin, récidiver au bout de deux mois avec invasion immédiate des ganglions de l'aisselle. La tumeur, enlevée par Coulson, se reproduisit troib foi:? sur place, et l'on fut obligé, pour sauver la vie du malade, de réséquer une partie du radius. Les symptômes physiques et fonctionnels des sarcomes a leur début se rapprochent assez de ceux des lipomes. Comme eux, ils sont profonds, mobiles et indolents. Plus tard, les choses se dessinent: le sarcome devient dur, hnmobilo et douloureux. Sans être aussi vives que celles du carcinome vrai ; les douleuis inquiètent parfois les malades, les privent de sommeil et généralement les amènent à réclamer une opération qu'ils avaient jusqu'alors refusée. Plus tard, la peau s'amincit, change de couleur, et Tulcération apparaît.

(I) Voy. Niel, Bulletins de la Société anatomique y 1837.

IM TREIZIEME lECON.

Comparée au lipome, la tumeur libro-plaslique en diffère par sa tendance à contracier des adhérences avec les parties voisines par sa dureté, sa marche envahissante et surtout la gravittï dft son pronostic.

111. Diagnostic différentiel des tumeurs solides de lapamnè de la main. — Maintenant, Messieurs, que nous connaissoiM' toutes les particularités tics tumeurs fibro-graisseuses,fibreusat et fibro-plastiques de la paume de ia main, nous pouvon); metllft à profit les notions que je viens de vous exposer et traitei" \^ question du diagnostic différentiel.

Elle en comprend deux autres que nous énoncerons de Ut' sorte :

1° Lorsqu'on se trouve en présence d'une lumcur de la lauft palmaire de la niitin, |)cut-on éliminer un certain nombrft de productions et liniiLcr son diagnostic à celle que nous venonç d'étudier?

2" Est-il possible de préciser davantage et de dire ïi laipiolU de ces trois tumeuis on peul avoir affaireV

Pour résoudre ia première de ces deux questions, nous exardj ncrons alternativement les tumeurs liquide» et les tutneilcS solides de la paume de la main qui présentent une certaine ana* logie avec celles dont nous nous occupons,

A. Tumeurs li(/uides. — Les collections purulentes enl^ tées, les kystes synoviaux de la gaine des fléchisseurs, les kjstQl séreux et hydatiques, les angiomes, offrent tous plusieurs li de ressemblance a^ee les tumeurs graisseuses, fibreuses et ûbi plastiques.

Toutes n'ont pas la même fréquence : les kystes des gair tendineuses se rencontrent très-souvent à la paume de la niaii);] on n'y trouve presque jamais de kystes séreux ou hydatique». en est de même pour les collections purulentes ; les unes, ceil qui proviennent d'une carie ou d'une nécrose des métaca piens, sont fréquenios. On n'a pas d'exemple jusqu'ici d'abcài iVoids idiopathiques de la région.

1° Les collcciiom pttni/entes enkystées. Jen'ins les abcès chaud.s, toujours faciles à reconnaître.

froids idiopathiques sont rares et ne peuvent guère tromper le chirurgien. Quant à ceux qui sont symptomatiques d'une atreclion du squelette de la main, on n'a le plus souvent aucune» difficulté à retrouver leur origine osseuse. Si un ou deux os sont augmentés de volume, si les téguments sont amincis, vascularisés, s'il y a de l'œdème remontant jusque sur la face dorsale de la main, tout porte h croire que Ton a bien affaire h un abcès de cette nature. L'affiiîction osseuse n'est presque jamais restée indolente; jusqu'au moment où il s'est produit elle a donné lieu à des douleurs revenant à intervalles irréguliers et accompagnées des poussées inflammatoires du coté des téguments. En outre, la collection purulente, au lieu (Ut s'enkyster et de rester stationnaire, se fait jour d'elle-môme. Un ou deux trajets listuleux s'établissent et permettent de pratiquer une exploration sérieuse avec le stylet. A ce moment, la confusion n'est plus possible. Par leur marche, par leur peu de tendance à s'enkyster, par la facilité avec laqu(»lle ils produisent des fistules, les abcès ossifluenls de la région paU maire se distinguent essentiellement des autres tumeurs molh»s qu'on y trouve.

2** Les kystes synoviaux des gahies tendineuses forment des tumeurs siégeant au niveau de la racine des trois derniers doigts lorsqu'ils occupent la gaîne du fléchisseur commun, à la base de l'index quand ils se sont développés dans la gaine de son fléchisseur propre. Ils remontent verticalement vers hi poignet, ne s'étendent presque jamais au-dessous des éminences thénar ou hypothénar. Ce sont des tumeurs légèrement réductibles, surtout de bas en haut. Certaines d'entre elles sont doubles ou plutôt en bissac, de sorte qu'une partie fait saillie» au-dessus du ligament antérieur du carjKi. D'autres sont surmontées de bosselures irrégulières, correspondant aux points où la gaine, inégalement résistante, s'est le plus distendue.

Les kystes à grains hordéiformes présentent avec les caractères précédents un signe qui leur (îst propre : loi^qu'on exerce à la surface une pression un peu sensible, soit pour provoquer la fluctuation, soit pour les réduire en partie, on entend une

ri" Les kysiU's xrn'H.r non sifnoruwx el les tjfsiett Afn iloiiiii'iit litMi iiiix iiiriiH's i*oiisiil«'*nitii)iis que les abcès

. Hlio|iatliM|iit-s. Jiis(pri('i, on n'a jnMiit eu l^oi^casioii de

^ la |»ciiiiiie de la main. Il serait iin|N)ssible, dans le ca.<

(nnieiirs >eraii>iit pioliiindes. de le iveonnallre autremi |iai' une |N»iirtiun nu une in<*ision exploratrice ; car, sil rtail di>leiidne, Iimu' lluelualion ressemblerait à s\ taé|

. à la t'ausst* llnetualiun des iipuuh's.

i" Les (ntf/iotm's sunt paii'uis dilTiciles à disUngi ^aiTiimes. Nous Siivons <|ue (|nel(|ui's-uiis de ces demk hvsvasrulaireset |H'tMnient par mnments lo caractère é jt' dia};iK»ti<* à la coupe, et« à pins i'orte raison pendan

f Minl iMi plarr, e>t alors ahxilument impossible ; le inici

si'ul niontn; si la (ranit* est purement conjonctive ou for «^nuide partie de cellul«*s endirvonnaires.

Il <>st (*n rt*vaiiclie (ivs-l'acile <1(* distinguer Fai^ lipoinr. ou dr la tuniiMu* IdM'o-plastiipie lorsque ces | tions nollrml pas h* caractère érecli'e. l^a réductibi coloration, 1rs battements, la dilatation <les veines du voi S4* rencontrent uniquemeiil dans les tumeurs érectile rendt*nt toujours PM-oiniaissables.

DE QCJELOrES TCMEURS SOLIDES DE LA PAl'ME DE LA MAIN. L^n

ils sont très-difficiles à reconnaîln»; le diagnostic qui so fait au moyen de Tincision exploratrice permet de constater leur consistance et leur mode triniplantation.

â" Les carchno)ws peuvent, selon Hérard, i< tMre pris facilement pour des lipomes (1 ) ». Connut» ceux-ci, ils sont profonds,' mal limités, et légèreujent mobiles. Ils se développent aussi bien au-dessous des éminenccîs que dans la dépression intermédiaire. Les douleurs lancinantes qu'ils déterminent, les bosselures qui les surmontent, scM'veuit beaucoup pour h» diajçnoslic Leur marclie diffère essentiellement de celles d(\s lijmmes et des sarcomes. Ils gagnent rapidement la superficie, s'ulcèrtMit, si» couvrent de gros bourgeons fongueux (|ui laissent suinter un écoulement iclioreux abondant, f/état général devient mauvais. A la suite d'un carcinome de la face palmaire de la main droite, Rombeau vit en moins de deux mois h»s ganglions de ruisselle envahis et h» malad(» mourir j)ar le seul fait d(» la cachexie cancéreuse (4 ) .

Vous pouvez juger par là combien il est inq)ortant dt» fain» le diagnostic de bonne heure et de ne pas se borner \\ r(»x|)ectation pour tout traitement. Si l'on attend lro|) pour agir, rinlerv(»ntiou devient nmtile,(»t on laisse» ainsi échapptu*, en tenq)orisant hoi'S de propos, la seule cliancti de salut (jui reste au maladt».

Je crois avoir résolu, Messieurs, la première (pn^stion qu(» je me posais en commençant. Vous pourrez toujours, soit par Texamcn superficiel, soit en vous aidant de la i)oncti()n (M au besoin d'une incision exploratrice, éliminer toutes les tumeurs que nous venons de passer i\\\ revue lît Ihniter votre diagnostic au lipome, au fibrome ou au sarcome.

Si vous voulez pousser mi ptMi plus loin cette analyse et distinguer ces tumeurs entre elles, en un mol résoudre» notre seconde question, vous rencontren»z là de très-grand(»s difficultés. Le volume, le siège, la consistance», sont souvent les mêmes dans les deux cas. Cependant, M(»ssieurs, les lipom(»s

(1) Art. Main, PathoL, in Dict. on 30 volumes.

(2) Bulletins de la Société anatomUjue, 185:2.

f.V; TREIZIÈME LEÇON.

i'Ai ;.M;ip|H*s, mal limitas, prescpio fluctuants, sans grandes adhrfi'iH-i'^ avec* les tissus placés au-dcssus, ne ressemblent gurr^ aii\ lihronit's <*l aux fibro-siuromos. Si de plus la tumeur >>^ lifUiiriûinW. (tu (Ii'*v<*I(i|>|mV chrz un enfant, vous pouvez presqK afliruHM- >a uatun* adipeuse; quant au contraire il s*agîtd*uv tuffh'ur (l(r petit vulunie, qui, après être restée pendant luo^l<-nip> dans le même rtat, prend tout k coup un accroîssemeol inaltt'iidu, devient douloureuse, et semble faire corps averlc ih'vuït' cl h*s tendons, toutes les pn>hal)iliti^s sont en faveur (Tu *arrom<*.

tTcsl alors, Messi(*urs, qu'il faut intervenir avec promptitude. Je n*insist(* pas sm* ce point, car je vous ai si souvent parlé deb tiuneiN' lil)ro-plasti(pie et je vous ai mis tellement on ganlr e«»iilre les dan(;ers <|u*elle présente, malgré son apparente bé» ^nité, que ji; ne ferais que me répéter inutilement.

irailleurs, l'intervention précoce est toujours bonne, m^w lor>«pril s'agit <rnn lipnm<^ Dans d'autres r^ons, on le lai» en place sans pins s m inquiéter; mais & la main, Cftt conduite n'est pas adnnssil)l(\ surtout lorsque le malade dl ohli(^'é de (rainer sa vie par un tnivail manuel. Puisque fabhlion est toujours indi<plé(^ mieux vaut la fiûre quand latamcv est |H'u dév<*loppée. (ht é])ar^ne ainsi au patient la gène qwlii canse sa présence; on a une opération moins laborieuse, M ' plaie de ni()in<lre étendue, et Ton se met en garde contre b dan^t^-sd'nne tnnienr mali^nie d'aspect et d*allures inusilcft

Le manne! opératoire est à peu prés le même lorsqu'on alève tontes ces tnnKMus. Il faut ton joui*s donnera Tincisioa h direction la |)lns favorable pour Tissue du néoplasme, c*etâ-din» la diri;;er paralléliMiuMit à son jrrand axe, Tënucléer aicc le doi^ri (»t la spatule de peur de blesser les arcades palmaire»; écarter les lèvres de l'incision avec les pinces qui, comme UHjoui^, jouiMit le rôle de réiractcnr on même temps qu'elles fW rhémostase.