CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LA STAPHYLORRHAPHIE

Je n'ai plus qu'à vous parler sur ce point de deux petits détails en apparence insignifiants.

1* Les fils ne doivent comprendre que la muqueuse et laisser, au moins en partie, les muscles intacts.

2* Il faut avoir soin de ne pas choisir des fils d'un trop gros calibre. Si l'on néglige cette précaution, on est à peu près certain de les voir rapidement tomber; surtout s'ils ont été appliqués sur la muqueuse de la voûte palatine.

J'arrive maintenant au second argument des adversaires de la staphylorrhaphie :

Elle est inulile. — La conséquence pratique d'une telle affirmation serait l'abandon complet de l'opération. C'est bien ainsi d'ailleurs qu'on l'a entendu : on a proposé de la remplacer par l'usage d'un palais en caoutchouc.

Pour mou compte, Messieurs, j'ai toujours vu la staphylorraphie, pratiquée de bonne heure et dans de bonnes conditions, faire disparaître le nasonnement. Sans doute, cette disparition n'est point immédiate, mais c'est uniquement à l'habitude acquise qu'il faut en attribuer la persistance. C'est seulement par un exercice prolongé que le timbre de la voix et la prononciation se réforment.

J'ai vu dans ma pratique de nombreux opérés acquérir au bout d'un temps assez court une voix absolument normale. — Un jeune homme que j'ai opéré en 1866 et dont l'observation a été relatée dans une thèse de cette époque (4) est aujourd'hui complètement guéri. Le palais artificiel, pour donner les résultats qu'on peut en attendre, demande un exercice de cinq à six ans. Jamais chez nos opérés un pareil temps n'a été nécessaire.

Il résulte de tous ces faits, qu'il faut pratiquer la staphylorrhaphie de bonne heure, afin que le malade puisse se corriger aisément de ce qui chez lui tient à l'habitude plutôt qu'à la disposition des organes.

D'ailleurs, si les muscles avaient été lésés et s'il s'était formé

(1) Prévost, in Thèm de Paris, 1866.

une cicalrice médiane assez forte \youT transformer le voile du palais en une cloison rigide incajiablede s*appliquer sur la paroi postérieure du pharynx (4), on aurait toujours la ressource de pratiquer le débridemcnt comme le veut Francis Mason.

Mais doit-on opérer les enfants nouveau-nés V C'est là une question déjà longuement et sérieusement disculée et bien loiu encore d'être résolue.

Les uns sont pour l'affirmative et ils ap|K)rtent h Tappui de leur opinion l'exemple de Billrotli, q!ii a opéré avec succès des enfants Agés de vingt-huit semaines à un an (2), celui d'Otto Veber (3), d'Ehrmann (4), etc. 11 est évident qu'à cet Age FoihV ration ne présenterait pas d'autre difficulté que celle qui tient a!i peu de résistance des tissus, et que la guérison pourrait être obtenue. Mais, malgré ces autorités, la pratique n'est point fixée et Thomas Smith regarde l'Age de six à huit ans comme le plus favorable; c'est également notre opinion.

(i) Francis Mason, IHfiO. Nocel proceeding for improcing the toice a fier tki opération ofstaphyloraphy,

(2) Arch. furklin. Chir. von Langenbeck, I8G3.

(3) Eod. loc., 1803.

{i) Gaz. fiiéd. de Strasb., 1870.

DE L'ÉLÉPHANTIASIS PALPÉBRAL

Messieurs,

Vous avez pu voir au n'* 17 de notre salle Saint-Augustin un jeune homme de vingt-deux ans, atteint d'une affection peu commune de la paupière supérieure. Vous aurez si rarement l'occasion de rencontrer des cas semblables, que je ne veux point laisser passer celui-ci sans vous avoir bien montré ce qu'il offre de particulièrement intéressant.

OBSERVATION VI

K.... exerce depuis six ans la profession de tailleur. Sa constitution parait débilitée. II n'a jamais eu de manifestations, ni strumeuse ni syphilitique.

On ne trouve rien non plus dans ses antécédents héréditaires qui paraisse en rapport avec la maladie présente.

C'est vers l'âge de six ou sept ans seulement qu'il se serait aperçu pour la première fois de l'inéjralité de volume de ses deux paupières.

A cette époque, la tumeur occupait l'extrémité interne du sourcil droit, qui paraissait un peu plus saillante que celle du côté opposé. Elle était, comme elle l'est toujours restée depuis, diffuse et mal limitée. Il ne peut donner sur sa grosseur et sur sa consistance que des renseignements trèsvagues. Il affirme toutefois que jamais, en appuyant le doigt sur la région, il n'a eu la sensation d'un corps isolé roulant sous les téguments. Au

42 a\Oi:iKME Î.EÇON.

contnire, c'est à peine si la |»aii|iit*n* lui scmlilait dilTérenle de celle do cotif opposé ; elle était neulé^meiit un peu plus ijrasxe.

Depuis son début, la tumeur s*esl dévelop|H*t* aver une extrême lenteur; jamais elle n*a été douloureuse, jamais elle n*a eu de tendance à fairv saillie du cAté de la cavité orbitaire. AujourdMiui encore, l'œil est exarlemenl au même niveau que celui du cùté sain et présente les mêmes caractères.

L*hy[iertrophie considérable de la paupière supiVieure n*en avait jamais rendu l'élévation impossible jusqu'au jour où fut pratiquée la première opération.

A pîirtirde 1870, lamarclie sembla devenir un peu plus rapide. Bientôt, la diflbnnité et la gène du mouvement attirèrent plus vivement que jamais {attention du jeune homme. Il résolut donc de se faire opérer et entra dans ce buta Thôpital Larilioisière au mois de juin t87i.

L'i tumeur aurait présenté à cette époque sensiblement le même volume qu'aujourd'hui.

L'ablation fut pratiquée, et l'on voit encore au-dessous du sourcil, sur la face externe de la paupière supérieure droite, les cicatrices de Tincision faite alors aux té{;uments.

Aussitôt après, survint le prolapsus de la paupière supérieure qui existe toujours. Celui-ci est bien une conséquence de ro|H*ration, et non de la tumeur, car, comme je vous l'ai dit, jamais avant l'ablation, rélévation n'a été complètement impossible. Depuis, au contraire, le ptosis a été complet même avant Tappitrition de la récidive.

Si j'insiste sur ce point. Messieurs, c'est afm de vous démontrer que, dans le cas actuel, il n'y a point de destruction du muscle releveur de la pupière supérieure, ni du filet du moteur oculaire commun qui Tanime imputable a la tumeur elle même. — C'est au bout de quatre mois seulement après ro|>éRition que la récidive <>st devt>nue manifeste. Comme la première fois, la tumeur est indolente et diffuse; connue la première fois, elle s'est dévelop|H*e lentement de rextrémité interne du soun'il droit vers les téguments de la panfuère supérieun^ qu'elle tend à (ragner. Son accroissement a été plus rapide (pi'avanl ro))ération. Si nous en croyons ce que nous dit le malade, elle est aujourd'hui aussi volumineuse et aussi étendue que lors de la première ablation et présente des caractères analogues (voy. fig. 13).

Elle a donc mis deux ans tout au plus pour arriver au volume qu'elle n'avait atteint la première fois ({u'en une dijuune d'années.

Le malade est actuellement dans l'état suivant : l'onl droit est constam— ment fermé ; de ce côté, la paupière supérieure saillante surtout dans sa* moitié supérieure est noUblemeut plus volumineuse que celle du côté opposé, de sorte que même en faisant fermer l'œil gauche, l'asymétrie

ÉLÉPHANTIASIS PALPÉBIUL. 43

des deux pnupiîTes coDstilue une difTormité choquante qui donne au faciès un caractère parliculier. Aucun pli ne marque sur les léj;uinents de lu paupière les limites de la tumeur, elle ne parait pas s'étendre jusqu'au

Fie. 13. — Éléphaiiltasis pnlpébral.

Le moule est A iialre miibéc de Saiiit-Louîi. {De notre collection.)

bord libre, et décroit insensiblement du côté de l'angle externe de l'œil; de même en liuul, elle parait se limiter au-dessus de la région sourciliëre et ne se prolonge jias vers la racine du nez.

La peau qui la recouvre est line, plus fine mi^me que eeUi> de la paupière (Hauche ; elle est parcourue piir un réseau vasculaire très-ricbe. On voit aisément au-dessous des téguments des veinules ou même des veines d'uu certain volume -s'entrecroiser, s'anastomoser; tandis que, sur les limites de la tumeur, la peau n'est point plus vasculaire que dans les autres régions.

Au toucher, la sensatmn prmrtpale que l'on perçoit esl une rénitencc diffuse, çà et la quelques mégalités a peine appréciables et jamais assez limitées pour constituer des bosselures. — Nulle part on ne trouve de lluctualion ; il est également impossible de découvrir un cloisonnement quelconque. Quant au volume, autant qu'on peut l'apprécier dans une tumeur de cette nature, il est comparable à celui d'un u-uf de poule coupé suivant son j^raud ave et dont une moitié aurait été enveloppée dans les téguments de la paupière supérieure.

Les parties voisines sont absolument inlacles, le bord de la paupière

ère ■

U CINQMÈME LEÇON.

malade a conservé ses rapports nonnaux avec le plohc oculaire, ot il n'y a pas le plus léjrer degré d'entropion. La sécrétion des larmes se fait bien; la paupière inférieure est tout à fait normale ; il n*y a ni déviation do points lacrymaux, ni insuffisance de Torbiculaire. Le globe de Tœil lui-iiiènie est absolument sain ; Texamen ophthalmoscopique n'y fait rien découvrir, et c'est tout au plus si, dans la vision à courte distance, on trouve une légère différence entre Tacuité visuelle des deux côtés. L'œil gauche, en effet, distingue aisément les caractères du n* i de Féchelle de JiPger, Topil droit ne peut distinguer que ceux du n* 3. — C'est un commencement d'amblyopie par manque d'usage, facile à expliquer |mr le ptosis complet de la |kiupière qui remonte à deux ans.

[La tumeur fut enlevée avec le bistouri. Après que la plaie fut complètement guérie^ on vit que la dispanite si choquante des deux paupières était à peu près corrigée. Nous nous proposions de faire un peu plus tard une nouvelle opération afin de remédier au ptosis. Dans ce but, le malade rentra dans le service deux mois après sa sortie et y resta un mois environ. Pendant ce nouveau séjour nous remarquâmes que sa santé générale souffrait visiblemenL En auscultant soigneusement les deux sommets, on s'aperçut que la respiration était rude, l'expiration prolongée; phénomènes qui n'exist<iient pas lors de sa pi^emière entrée à l'hùpital. Nous vîmes là une contre-indication manifeste pour tout«' espèce d'opération. De sorte que le malade retourna dans sa famille quinze jours plus tard, incomplètement guéri. Depuis, nous n'avons pas eu de ses nouvelles.]

En comparant cette lunuMir à (•elles que Ton rencontre habituellement à la paupière supérietu^e ou dans la région sourcilière, on ne peut la classer parmi aucune de ces variétés. Ce n'est ni un lipome, ni un kyste, ni un sîuxome, ni un cancer.

Son développement ne s'est point fait aux dépens d'un tissu isolé, elle est formée par une éjjale liypertroplûe de tous les tissus de la région ; le denne, le tissu sous-cutané, le tissu adipeux et môme quelques fibres musculaires entrent dans sa composition. C'est, en d'autres termes , un véritable éléphantiasis de la paupière supérieure.

Il est certaines régions dans lesquelles sans être fréquentes ces tumeurs ne sont point extrêmement rares, aux organes génitaux, aux lèvres, sans parler des membres inférieurs. Pour mon compte, j'en ai vu quelques-unes constituant par leur volume et leur siège une véritable infirmité. J'ai opéré, entre autres, un jeune homme de dix-sept ans environ, qui portait

ÉLÉPHANTIASIS PALPÉBRAL. 45

une tumeur de celte sorte dans la région dorsale. Elle partait de la fosse sous-épineuse droite, intéressait une partie de la région dorso-lombaire, et retombait en tablier jusque sur les fesses. Malgré son volume énorme, cette tumeur n'avait produit aucun trouble général, et après Tablation il n'y eut ni récidive ni môme arrêt de développement (1). Il est toujours, en pareil cas, difficile de dire si ces tumeurs sont formées de tissu fibreux ou fibro-plastique, car à la coupe elles présentent une consistance lardacée et* une coloration d'un blanc jaunâtre qui n'a rien de caractéristique.

Aux paupières, ces tumeurs sont, comme je vous le disais, extrêmement rares; il est facile d'énumérer les observations publiées jusqu'à ce jour.

Une observation de Liston (2) , deux de Caron du Villard (3) , une de de Graefe (4) , tel est à peu près tout ce que renferme la littérature médicale.

Presque toujours ces tumeurs ont offert le même caractère de bénignité. Les principaux troubles auxquels elles ont donné lieu ont été des troubles fonctionnels imputables h lem- volume. C'est ainsi que dans une observation de Caron du Villard (5) on voit la tumeur envahir les deux paupières et retomber sur la joue au point de constituer une difformité perceptible à une trèslongue distance.

Malgré leur rareté, les tumeurs élépliantiasiques de la paupière supérieure sont faciles à reconnaître, car elles présentent un aspect et une marche qui leur sont propres et que Ton ne rencontre dans aucune autre affection de la région ; elles apparaissent le plus souvent dans le jeune ûgc, quelquefois môme elles sont congénitales. Restées stationnaires pendant très-longtemps, elks prennent parfois à la suite d'un accident un accroissement extrêmement rapide. Chez le malade de Caron du Villard, la tumeur avait conservé pendant vingt ans un vo-

(1) Tumeurs des lombes, par M. Péan. Paris, 18GU.

(2) Expérience, 31 octobre iSii.

(3) Annales d'oculistique, 1854, t. XXXII, p. 253 et 1856, t. XXXV, p. 129. (i) Klinische Monatshlalterf. Augenheilk, t. ï, p. 21, 1853.

i6 CINQUIÈME Î.EÇON.

lumo insignifiant; sunîcnl un traumatisme, et en deux ans, la paupière acquiert une grosseur énorme. C'est aussi un traumatisme qui a amené la rapide aiigmentation de volume de la tumeur chez une jeune fille dont le môme auteur nous a rapporté rhistoire.

Rien de semblable n'est arrivé chez ce jeune homme. La paupière s'est graduellement et spontanément hypertrophiée, et Ton ne peut absolument rien attribuer îi un accident.

Ainsi donc^ Messieurs, Véléphantiasi^ palpcbrale est une tumeur congénitale ou tout au moins débutant dès le jeune âge; et marchant lentement tant quuii accident ne vient jms accélérer ses progrès.

Les caractères sont toujours les mêmes. Le principal d'entre eux est l'absence de limites précises. Ce caractère est moins évident peut-être chez notre malade que chez ceux des auteurs déjà cités, parce que l'affection n'est pas encorci très-avancée.

Je ne reviens pas sur l'état des téguments, les adhérences à la face profonde d!i derme, l'absence de toute réaction sur les

organes voisms.

Vous ne serez point tentés, Messieurs, de prendre cette maladie pour un kyste du sourcil et de la paupière supérieure, fùt-il séreux, gélatineux ou sébacé ; les kystes ont des limites bien nettes, leur développement et leur forme sont tellement (lilfércnts de ce qu'on trouve dans l'éléphantiasis que la confusion n'est presque jamais possible.

Le lipome, dans cette région, est sous-musculaire; la peau est mobile à la surface et ne contracte point d'adhérences avec lui. En outre, il est cloisonné et en quelque sorte lobule.

Le diagnostic le plus important est celui de l'éléphantiasis et de certaines formes de sarcome, car, comme je vous le disais, au toucher et à la coupe, le tissu de l'éléphantiasis se présente de telle iaçon qu'il serait difficile dédire si c'est un tissu fîbreux ou fibro-plastique. Les sarcomes sont pourtant limités par un rebord très-saillant ; libres d'abord sous les téguments, ils contractent à une période plus avancée des adhérences nombreuses avec la peau; puis on voit survenir sur certains lobes de petites

ÉLÉPHANTIASIS PALPÉBRAL. 47

ulcérations qui tendent à se réunir, et les ganglions se prennent.

Je crois vous en avoir dit assez, Messieurs, pour que vous puissiez toujours reconnaître Féléphantiasis.

Son traitement ne comporte qu'une méthode, l'ablation, encore faut-il qu'elle soit complète, autrement la tumeur récidiverait.

Nous ne parlerons point de la ligature des deux carotides, que Carnochan a pratiquée dans un éléphantiasis de toute la face (1). L'opération justifiable peul-ôtre dans ce cas n'aurait ici absolument aucune raison d'être.

(i) In American Journal ofmed. science, p. 109-165, July 1867.

DE L HÉMÉRALOPIE

Messieurs,

Je me propose de vous entretenir anjourcrinii de rhéméralûpie. Nous avons dans une de nos salles un lionune atteint de cette singulière anomalie de la vision. Je vous rappellerai briève ment son histoire et je lAeherai dtî remonter à la cause du mal.

OBSERVATION VII

X... est un ouvrier ébéniste â^é île soixnnte-eiiiq ans, de l)onne constitution. Un examen minutieux de toutes les parties externes de Tœil ii*v fait rien découvrir. La cornée est parfaitenuMit transparente ; Tiris présente sa coloration normale et rendit bien sous rarti(»n de la lumière. Ijïi pupille n'est ni déformée, ni rétrécie, ni dilatée. 11 y a quinze jours environ, cet lionune s'aperçut pour la première fois ({ue sa vue faiblissait vers le soir d'une manière inquiétante. Au bout de deux ou trois jours, il lui fut impossible de re^^^a^rner seul son domicile, c'est à ce moment qu'il se fit admettre àriinpilal. — Dès son entrée, nous recbercbAmes soi},MUMiseuu»nt s'il s*agissait bien d'un cas isolé, ou si, au contraire, nous nous trouvions en présence d'une de ces variétés d'héméralopie é[)idémi({ue qui ont été observées à difTérentes reprises dans les casernes et dans les camps. Le résultat de i\(m investigations fut né^^^atif. Le malade n'a point comiaissanee qu*aucun de ses compagnons d'atelier se soit plaint de cécité nocturne. Il attribue son aiïection à la fatigue causée par une lumière artificielb» extrêmement

HÉMÉRALOPIE. 49

vive : « L'atelier dans lequel il travaillait, était éclairé par 500 becs de gaz au moiïis, » Avant de passer à la recherche méthodique des symptômes fonctionnels, permettez-moi, Messieurs, de vous rappeler un phénoniène qui aura peut-être échappé à votre attention. — Vous avez dû remarquer, que lorsque le malade lit son journal, bien qu'il fasse usage de verres biconvexes assez puissants, il le tient à une distance de 36 à 38 centimètres de ses yeux. Ce simple fait suffit pour vous indiquer qu'il est atteint d'un vice de réfraction imparfaitement corrigé.

Sans rien préjuger sur la nature et l'origine de son héméralopie, nous devons retenir ce fait. Il nous aidera peut-être à nous expliquer le symptôme.

L'examen de la réfraction montre chez lui une hypermétropie trèsforte (n) et une presbvtie en rapport avec son âge et son hypermétropie

L'acuité visuelle est assez bonne. A longue distance, mesurée à l'échelle de Giraud-Teulon, elle représente les 2/3 de l'acuité visuelle normale. A courte distance au contraire, elle est légèrement altérée, même en corrigeant complètement la presbytie, le malade ne lit que le n° 4 de Téchelle de Jaeger. — Le champ visuel est entièrement libre (1). Cet examen ne permet guère de supposer une affection profonde de l'œil ; la diminution de l'acuité visuelle même peut parfaitement être mise sur le compte de l'abus du tabac et des boissons alcooliques. Le malade avoue qu'il fumait de 30 à 35 grammes de tabac, buvait en moyenne 2 litres de vin chaque jour et souvent une forte quantité d'eau-de-vie le lundi. — La recherche de ses antécédents ne nous fournit que des données insignifiantes.

Le malade a eu la syphilis, mais jamais jusqu'à présent il n'a soufiTert d'aucune manifestation oculaire spécifique. Il se rappelle vaguement avoir eu quelque chose du côté de la vue il y a une quarantaine d'années en Afrique : quelle était la nature de ces troubles? il ne peut absolument rien en dire.

Il nous faut donc recourir à l'ophthalmoscope et voir si nous avons affaire à une héméralopie symptomatique d'une rétinite pigmentaire ou à une de ces variétés que l'on a désignées sous le nom d'héméralopie simple ou essentielle.

A l'aide de cet instrument, on remarque que le fond de l'œil est fortement pigmenté sur sa périphérie; cette couche de pigment est uniforme. Au bord et du côté interne de la papille, petit dépôt de pigment, qui, à un examen superficiel, pourrait sembler récent. La papille est abso-

(1) D.D.C Hm - i S = 3 Pr e (-1- 6), n» 4, à 9' ch. v. 1.

lument normale dans sa coloration, les veines sont volumineuses, mais régulières.

Vous le voyez, Messieurs, au premier abord rexamen ophtlialmoscopique permetlrait de croire à une rétinite pi^mcntaire. Cependant, si nous réfléchissons que la pigmentation du fond de Tœil est variable selon les individus et selon les époques de la vie, quVIle est en rap|>ort avec celle de h peau et la couleur des cheveux, nous aurons à examiner plus minutieusement les caractères que nous vous avons décrits afin de savoir si c*est bien la couche pigmentaire normale de la choroïde ou un dépôt récemment formé dans la rétine que nous venons de voir tout à Theure.

Eh bien. Messieurs, vous n'avez qu*â suivre Tarière centrale de la rétine à partir de son point d'émergence dans la papille, vous verrez que toutes ses branches sont parfaitement nettes et qu'au-dessus du petit dépôt de pigment voisin de la papille les vaisseaux sont aussi bien tranchés que partout ailleurs.

Dans la rétinite pigmentaire, les dépôts se font sur le trajet des vaisseaux. A ce niveau, ceux-ci perdent leur netteté, et même, si les dépôts sont un peu abondants, ils disparaissent entièrement. Nous pouvons donc conclure que les petits exsudats péri-ppillaires sont sous-jacents aux vaisseaux rétiniens^ qu*ils siègent dans la choroïde et se rattachent à la pigmentation pliysiologique de cette membrane. Un autre caractère va nous |>ermettre d'éliminer la rétinite pigmenUiire. Il est fourni par l'examen de la papille. Ici encore, tout est dans l'état normal, les artères et les veines ont leurs contours d'une netteté absolue. Or toute rétinite s'accompagne rapidement de troubles circulatoires, a])préciables surtout au niveau de la papille. Les vaisseaux deviennent irréguliers et leurs contours se voilent. Nous ne croyons point à une rétinite pigmentaire pour deux sortes de raisons :

1" Les unes tirées de l'examen fonctionnel de l'œil.

Le champ visuel est libre. — Vacuité visuelle est à peu près normale.

t' Los antres tirées de l'examen ophthalmoscopique : // n'existe aucun phénomène morbide dans le fond de rœil.

Nous devons donc formuler ainsi notre diagnostic : Iléméralopie simple ou essentielle.

[Pour le traitement, nous nous sommes attaqué aux deux causes principales du mal, l'abus et le vice de réfraction. Le régime de ThùpiUil a répondu à la première indication. Pour la seconde, nous avons prescrit au malade de verres biconvexes du numéro 12. Après six semaines de séjour, il est parti pour Vincennes à peu près guéri.]

C'est ici le lieu de jeter un coup d'œil sur Thisloire de cette cécité nocturne. Comme l'indique son élyniologie, le mot hémé-

HÉMÉRALOPIE. 51

rfl/û/^i^ signifie vue de jour. Il est opposé à un autre que l'on n'emploie plus que rarement aujourd'hui : nyclalopie^ vue de nuit. Les deux symptômes sont, comme les deux expressions, parfaitement distincts, et pourtant il faut arriver presque jusqu'au commencement de ce siècle, pour voir les auteurs donner à chacun d'eux sa véritable signification. Hippocrate avait vu des épidémies d'héméralopie, il les décrit, il remarque même que ce trouble singulier de la vue atteint de préférence les enfants, qu'il s'accompagne parfois de taches noirâtres à la surface de l'iris; mais il réunit sous le nom de nyctalopie la vue de jour et la vue de nuit {{). — Galien caractérise un peu mieux l'héméralope : ce qui voit peu., dit-il., pendant le jout\ y> mais qui le soir on la nuit ne voit absolument rien (2) ». Chez les autres écrivains de l'antiquité, la confusion est complète. Au xvii*" siècle, Nicolas Cyrillus, dans l'œuvre d'Ethmûller, assigne à la vue de nuit ses véritables caractères, mais il ne s'occupe pas de la vue de jour (3). Enfin, en 1781 , Gaubius emploie le mot héméralopie, sans être bien fixé sur sa valeur. « Il y » en R, dil'il y qui appellent héméralopes ceux qui voient mieux y> pendant la nuit que pendant le jour; d'autres ^ au contraire^ y> les appellent nyctalopes (4) . y>

A partir de cette époque, l'héméralopie et la nyctalopie ont été nettement séparées. Jusqu'à la découverte de l'ophthalmoscope les choses n'avaient pas été plus loin. La discussion s'était bornée à savoir, s'il fallait accorder dans l'étiologie de la maladie, la plus grande part à l'état général ou à la cause déterminante locale. — En 1852, Van Truigt et de Graefe décrivent en partie, sous le nom de morhus Uriani, la maladie queDonders exposait complètement en 1857 sous le nom de ?*étinite pigmentaire ou tigrée.

La discussion prit dès lors un autre tour. Pour les uns Théméralopie cessa d'être une afiection essentielle, elle devint l'un

(1) Hipp., lib. IV. De morb. populi.

(2j Gai., Introd. seu med. (xv).

(3) Prax med. Lib. 2 Ethm.

(4) Gaub , Inst..path. med., p. 453.

r>2 SIXIKME LEÇON.

des syinplomcs de la nMiiiitt' ]ii};iiirntairo; ci'lte manière de voir était d'aulanl plus cominodr (iii't'IK' prriiH^ttait de faire avec sùivtt'» la part do la siniiilation dans les liéniéralojùes épidémiipies des casernes el des prisons

Malln.'ureuseinent de nouveaux fait^ sont venus compliquer la question, et des ophthalniolojiistes de la plus gninde valeur connue MM. INMrin et Giraud-Teulon n'aceurdent qu'une place relativement restreinte aux sijjues fournis |>ar rophthalnioscope dans le diajjnostic de riiéméralopie épidémique. Nous sommes donc forcés par l'examen eritiqui» des faits d'admettre deux sortes d'Iiéméraiopie.

r L'UÉMÉRALOPIE SYMPTOMATigUE DE LA RÉTIMTE PIGMEN- TAmE.