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120 SIXIÈME LEÇOH.

En résumé 21 cas<}e népbrectomie: dguérisoos, 11 mai et i guérison iucomplèle (récidive) ; 8 fois Topéralion a é faile par la voie lombaire, 6 succès, 2 morts. 13 Tois la toi abdominale a été suivie, 9 moris, 4guérisons. Nousreviea droDs sur ces cbiiTres dont la valeur est très relative. Pour tire en effet des conclusions sérieuses, il faut analyser les cas

Et d'abord, Messieurs, un premier fait considérable, i faut le reconnaître, se dégage de celte statistique. Voilà su 21 opérés 9 personnes qui doivent à la népbreclomie d'avoi échappé à une mort certaine et rapide. N'est-ce pas un ré sullat avec lequel nous devons compter? Sans doute li sujei jiont morts. Mais si vous songez que ces malbeurcus élaiei voués à une terminaison moins rapide sans doute, mais égi lement fatale, que l'existence ne pouvait plus être pour ci qu'une série de souffrances physiques et d'angoisses mi raies; si vous vous dites euOo que, mieux connue, plus éti diée, faite avec plus de méthode, la népbrectomie donni rait des résultats plus brillants, vous devez nécessairemei admettre que cette opération est légitime, aussi légitime qi l'amputation de la cuisse, que l'ablation du sein, etc., et( relaient il y a 50 ans, alors que leur mortalité était cepei flaul supérieure à celle que nous observons aujourd'hui dai l'extirpation du rein.

Avfiiit diMiniirsiiivt't' rcllii (''liido, n(>i'niclle/-nii>i. Mo:

liR yl'EI-ODF.S TUMEURS [lU IIEIN.

>nf|iic, l'état fséoéfat éLnit lellcment éliranlé ipio j'hësilui i arcu|)ter une [inreille responsabilité. iruuLnnl plus tjue la tumeur unit ocqois utt (rës grand volumti, remplissait toute lu cavité ulxlomJDale et me paraissait alors siéget' plutôt d;ins le mésentère que liai» le rein droit : elle était médiane, aussi étendue A gauche qu'à ilmile, nlliintde l'un àTaulre hypochondre el du pubis <i l'épigastre; r'Ili- (lail bosselée, peu sensible an toucbor et distendait les légii-

Aspect É

iincDlsinniicis, Liiiisaut voir par transparence les veines sous-culanies Irb dilatées.

Ut lol>e» ite la lumeru- étaient larges, peu saillants, de consistance '■i^Xilo, les uns demî-fluctuants, tes autres d'une dureté libreuse; Mcuu il'tuK n'était mobile, et la tumeur prise en masse était ello- ■nCtne il'uoe tr&s grande fUité. Par la percussion, on constatait que tointetiiijft étaient reroulés à la péiiphérie. La masse morbide était "xcceuible parle loucher vai^inalet rectal.

Tout ces signes locaux joints aux signes généraux et à la marche tjj*ll tumeur dont lu développement avait été rapide dans ces der-

^ISIÈMB I.R';ON,'.l

iiières années, nous potlnient fl croire qu'il s'agiasail tl'iine ulToclion maligne probablement encéphaloide. La malade avait consullé en Angleterre les chirurgiens les plus versés dans la pratique des gasirotomies : tous avaient diagnostiqué une tumeur du mésentère el déclaré qu'elle ne pouvait être enlevée avec chance de succès. Ceii dans ces condiliuns que je fus obligé du l'opérer pour la soustraire A une mort prompte et certaine.

'i3 janvier 1884. — Opération. Je pratique l'opération en présence

Tin, U. - Cûncfi

du docteur Ilaymond, et assisté de mes aides ordinaires les docteun Barrault, Uésarënes et Larrivé ; le chloroforme donné par le docteor ' Aubeaii. L'incision des parois abdominales fut faite sur la ligne rafrdiano, du pubis à l'épigastre. Elle montra que les vaisseaux de la paroi étaient nombreux et dilatés et qu'il n'y avait pas de tendance Jt l'hémophilie.

bE (H1EI.01JES TUSIlïUliS UU liEI\. 13J

b lumeur mise h iiii, an siirfaco appanil blunclic, rccuuvuite pur

lunJqiiQ minet!, semblable il cullc dus tiimcui-s méaontériques,

■desM)Lis de Iftquclli: npparaissaient des veines innombi-ublos, très

trè^ dilatées, rnpprochées en groupes de deux im Irols qui

toutes de lu prorondeur el lampiiient en se divisant el an

m<itani sur touLc la sni-rnco.

toupai largement el piorondémeiil lu liiniqiio externe sur Iti

llgn« nijdiane en pini;unt siiccessivuinent et ti6a rupidumenL tous les

nissoaui divisés avec nos longues pinres hAmostii tiques. Je disfiiqiic

l'enveloppe propre de la tumeur ù l'aide des doigts passés entre elle

(llclissii interne; je mels successivement il découvert toute l'élen-

iluHfice dernier, el je l'enlève par morcellement suivant mon pro-

celle baliiluel. Je reconnais que ce tissu est charnu, vcrdilre, ecchj- ""M* par places, sans trace de cavité kystique ; en certains points, il cil mollasse el semblable t du hachis; sur d'autres qui sont encore plu Dombrcux. il esl chargé de crétiQcalions de Tormes irréguiièros. ■omiae les deux tiers de la tumeur, ceu\ qui composaient les poi- I liiN» anlém-lntérnles, sont enlevés, j'éprouve plus de peine à délaldffli>r«uilk-t mé.ientérique et je constate qu'il se conTond de chaque [ftflédela Inmeuravee des anses d'intestin grêle qu'il entoura sur unagrando longueur; force m'est donc, pour extraire la portion res- Uate. d'éuacléer des anses intestinales en mCmo temps que les feuillets mésentériqnus qui les sous-tendent. Ce temps de l'opération îeMécnla aver le* doigts el In spnlnle et m^cessilc le pincement ds ^mbrenx Imncs YcincilX clnrlérie!-*. M^iliinï tout le soin el toute 1»

130 SIXIÈHB LtÇO:t.

rapidité que nous motions dans rexécution, nous perdons h c^ moment quelques cuillerées de sang qui alTaiblissent sensiblement J' malade et, nous obligent à faire a» bras une piqûre d'élher. AniTé* iiinsi progressivemeoL suf la face profonde do la tumeur, non* reconnaissons qu'elle s'implante sur les deux tiers supérieurs dn ni^ droit el qu'il ne reste de ce dernier organe qu'une portion friablC< rouge, atrophiée, dans l'épaisseur de laquelle on voit, à la wC tion, les calices, le bassinet et l'uretère. Dans cette portion quie^ restée presque saine, on distingue les pyramides et la substance cof licale qui sont friables, violacées, en voie d'atrophie graisseuse; la limites du tissu morbide tranchent par leur lividité et leur coloratio verd&lre. Les couches tes plus extérieures de la tumeur se confoia dent avec les tissus sains en se dilatant H la manière des kystes. Nous enlevons une faible portion restante du rein en liant les vai

(Les urines, fait remarquable, n*avaienl jamais, ni au point de vue de la qualité, ni au point de vue de la quanlilé, rien présenté de particulier.)

Le deuxième jour, il y eut encore une grande faiblesse du pouls. La température s*éleva à 38^8. Pendant la deuxième nuit, la faiblesse devint considérable ; le pouls à 90 très petit. T=38%i. La malade était calme et avait un bon sommeil. 11 en fut de môme le lendemain.

Le quatrième jour, la malade éprouva le soir des coliques et un malaise violent. P = 120. ï = 39**. Le lendemain malin, la moiteur reparut, en même temps que les règles survinrent. Aussitôt le mieux se Bt sentir. P = 95. T = 38^

Le cinquième Jour, môme état. Un peu de muguet dans la bouche.

Le sixième jour, la maiado se plaint de névralgie intercostale. A partir du septième jour, le muguet disparut, la malade commença à mieux supporter les aliments. La température oscille entre 37°,5 et 38",3. Le pouls ne dépasse pas 95.

Dès le onzième jour, la malade pouvait se lever. Le dix-huitième jour, elle partait pour la campagne où elle achevait de réparer ses forces.

Les nouvelles que nous avons eues quelques mois après nous apprirent que sa santé ne laissait rien à désirer.

A coup sûr, en raison de la nature maligne do la tumeur, une récidive est à craindre; mais la lenteur du développement permettait d'e<ipérer qu^elle ne se ferait pas à bref délai et que la malade aurait le temps de proûter de Topération.

t'mmcii hiatologigue. — Les coupes histologiques, faites à la périphérie de la tumeur, et portant sur les points où l'un pouvait suivre, ^ i œil nu, la transition entre le parenchyme rénal normal et la "êoplasie, montrent :

î«)(Fig. 8] la capsule fibreuse du rein.

(^)Une première zone sous-jacente dans laquelle le tissu rénal est normal avec ses tubes et ses glomérules de Malpighi (c).

K; l'ne seconde zone caractérisée par la prolifération de la trame conjonctive de Torgane. Cette trame est devenue à la fois très vasculaireettrès riche en éléments nucléaires. Cette zone représente en somme la gangue de la tumeur; elle présente Paspect de la néphrite; les tubes y sont encore peu ou point modifiés.

(ej Au-dessous de cette deuxième zone, on entre dans la tumeur elle-même, par un passage presque insensible du tube normal au lube hypertrophié, devenu irrôgulier, anlractueux, dilaté, finissant Piir perdre tous ses caractères primitifs pour former une véritable ^uillie dont on ne comprend la texture qu'eu suivant révolution •lu tube lui-même de la périphérie au centre.

132 SIXIÈME I.EÇO.\.

On arrive ainsi aux portions tout à Tait centrâtes dans lesqueVIes l'épilfaélîoma est dans son plein dëveloppcmenl (Hg. 9). La tranifl réduite h un lacis vasculaire y présente toutes les particularités communes aux grandes tumeurs : dégénérescence graisseuse, foyers liémorrhagiques et de grosses concrétions calcaires (Rg. 10).

L'épithélinm de revêtement des tubes est très épaissi ; il se con' pose de plusieurs couches superposées avec expansions digitifonoes' 11 est resté plus ou moins prismatique cl bon nombre de ses élément^ ont subi ta transformation vésicuteuse (flg. 11).

D'apr6s tous ces caractères te diagnoslic épithétioma glandulaire?

l'ig. 13. — Concrdtion cilcalra Fip. 13. — Ëlcmenl» dpitliéUani didD'

au mlliou de 1« trame. tniit It muliiplictiion de* noyam el

leur trinarorniitioii TésicDleuie.

aux dépens des tubes el du parenchyme rénal se pose de li^ mftme.

M. Ch. Hobiu, qui a bien voulu examiner cette pièce si intéressanf a confirmé le diagnostic épitbélioma du rein, qu'if nvait d'ailletvf^

DE QUELQUES TUREUHS DU UEIN. 133

Un simple regard sur le tableau slalisliquc vous montrera que trois fois Topération a été faite dans ces dernières conditions (Wolcolt, Peaslee, Hiiker). Les trois opérés sont morts. J'ai déjà dit ce que je pense du premier. Je pourrais, à quelques critiques près, le répéter des deux autres. Dans les cas où, la gastrotomie commeocée, le chirurgien tombe sur une tumeur différente, au point de vue du siège et de la nature, de celle qu'il avait prévue, il doit, conservant tout son sang-froid, modifier séance tenante le manuel opératoire et terminer Tintervenlion avec toutes les précautions, tous les soins qu'il y aurait apportés s'il l'avait entreprise de propos délibéré. Cette loi que j'ai posée et défendue avec tant de conviction, et que vous retrouverez dans tous mes travaux sur la gastrotomie en général, ne saurait être regardée comme trop absolue, et ma conduite est assurément plus pratique que celle des chirurgiens qui ne craignent pas de refermer le ventre de la malade aussitôt qu'ils ont constaté une erreur.

Diagnostic. — Toutes les variétés de cancer ont été trouvées dans le rein : eucéphaloïde, squirrhe, colloïde, épithéliome, adénome, mélanome et hématode; mais la variété wéphaloïde est incomparablement la plus commune de toutes.

Nous avons dit combien les tumeurs primitives sont rares. On les rencontre, le sarcome principalement, dans la pre- "ïière enfance ; mais elles appartiennent surtout h la vieillesse. L'homme est plus souvent atteint que la femme.

Le début est toujours, on le comprend, extrêmement insifax. Et comme ce début est particulièrement important à reconnaître, comme c'est au commencement surtout que le chirurgien prévenu peut intervenir d'une façon efficace, "oiis ne saurions trop insister sur les symptômes capables dele mettre sur la voie du diagnostic.

Ces symptômes sont de deux ordres : ils sont généraux ou locaux.

l*Bs premiers nous ne dirons rien. Trop souvent, en efifet, quand le chirurgien constate ramaigrissemoul caracléris-

1?4 SIXIËHE LEÇON.

tique de ces sortes de lésions, les modiftcalions dans lacolo- 1-alion du teint, dans les phénomènes de oulrilion, etc.. l'organisme est déjà profondément atteint, et toute ialervention ne pourrait qu'activer la marche de l'affectioa et nuire par conséquent au malade, en abrégeant son existence et en lui imposant des souffrances pénibles et inutiles.

II n'en est pas de même des symptômes locaux, des symptômes fonctionnels surtout.

Une personne bien portante, d'ailleurs, k antécédents plus ou moins suspects, présente depuis quelque temps des phénomènes d'hématurie intermittente. Rien dans l'urèltire ni dans la vessie ne permet d'expliquer la présence du sang dans les urines. Songez au cancer du rein. Messieurs. Cette personne n'a-l-elle jamais préseuié d'accidents de gravelle? Ne trouvez-vous dans son passé aucun traumatisme de lit région lombaire ? Examinez le liquide avec le plus grand soin. Si le sang se trouve simplement mêlé h l'urine d'ailleurs saine, si l'hématurie a été précédée de douleurs névralgiques vagues, occupant la région lombaire, si des éléments cancéreux surtout reconnaissables au microscope se trouvent sous le champ de votre instrument, vous devei redoubler d'attention et penser des lors à la possibilité d'uO cancer du rein.

Bientôt les signes physiques apparaîtront, car la marche de l'affeclion est généralement très n

DB QUELQUES TUMEURS DU REIN. i35

Eo grossissant, les lumeurs du rein s'élendent plus souvent en avant ou en haut qu'en bas; mais cependant aussi fuelquefoisdu côté du bassin, suivant qu'elles ont pourpoint de départ la face antérieure ou la partie supérieure ou inférieure du bord interne de l'organe. En même temps, elles deviennent mobiles, et si on n'a pas été appelé à les examiner dès le début de leur évolution, on court grandement le risque de les confondre soit avec une tumeur du foie ou de la raie, soit avec une tumeur du mésentère, de l'utérus ou de l'ovaire. Les signes fonctionnels spéciaux à cette dernière variété de lésions, leur début dans la région pelvienne, les modiGcalions qu'elles déterminent dans les! rapports des différents organes, modifications facilement appréciables au toucher et aux différents modes d'examen de l'utérus permet- Irunt le plus ordinairement d'éliminer cette cause d'erreur. Voici comment on évitera de les confondre avec les tumeurs du foie :

Si le cancer du rein n*a qu'un moyen volume, on peut, avec la main portée à plat, reconnaître le bord inférieur du foie et découvrir, entre lui et le rein droit, l'interstice occupé par une anse intestinale, de même qu'en introduisant les doigts entre la tumeur rénale et les côtes, on trouve une dépression. Ce signe est d'une grande valeur.

La percussion, de même que le palper, fournit des renseignements précieux. En effet, le rein étant situé au-dessous du péritoine doit, quand une tumeur natt dans le rein droit el se développe d'arrière eu avant, refouler à gauche les anses de l'intestin grêle qui lui sont antérieures et dévier à droite et en bas le cœcum. La percussion le démontre, de fflénie qu'elle montre l'anse du côlon transverse refoulée en liant et en avant entre la partie supérieure de la tumeur et le lH)rd tranchant du foie. Toutes ces anses intestinales se distinguent en effet par leur sonorité. Par contre, la percussion pratiquée dans le liane droit donne une matité en rapport a^ec retendue de la tumeur; celle-ci tranche, sur la périphérie, au niveau du côlon, du cœcum et de Tintestiu grêle, avec la zono do snnorili^ dont nous venons de parler. 11 peut

'06 ^IXIÊHE LëÇO.N.

itiTÎvei' |}otii'lant que des adhérences solides s'élabliss cuire le foie et la partie supérieure de la tumeur, auquel i lu soiiorilé du côloD, non moins que la dépressibilité du sill intermédiaire, viendraient il disparaître. Il est vrai que ce disposition est rare lorsque la tumeur est peu volamineui

De même pour les tumeurs de la raie dont on s'efforci d'isoler les bords par le palper. Que si la tumeur rén beaucoup plus volumineuse est adhérente aux organes i sins, il n'y a même plus à compter sur la sonorité du cfti Mais alors particuliëremeut du côté gauche l'iiilestin ap! et vide de gaz forme une corde solide recoiiuaissable palper abdominal. Cette (ixilé est même un des caractè distiuctifs des tumeursdu rein.

Avons-nous besoin d'ajouter qtie dans les cas de lési du foie ou de la rate, on constate généralement des syo tomes fonctionnels et des antécédents particuliers et cai téristiques (iciëre, douleur après le repas, etc., pour le ft impaludisme, anémie spéciale pour la rate)?

Les chirurgiens allemands ont proposé. Messieurs, d les cas douteux, d'endormir les malades et de pratiquer I' [iloration directe de la face inférieure du foie avec la m iutroduilc par le rectum. Ces moyens dangereux et, som toute, iiilidèles n'ont pas trouvé crédit auprès des chirurgi françiirs.

DE QUELQUES TUMEURS DU Ri£lN. 137

L'hydronéphrose présente une fluctuation plus franche ; elle a presque toujours été précédée de coliques néphrétiques; elle ne cause pas de cachexie.

Dans les kystes hydaliques, les douleurs du début ne se sont pas produites: il n*y a pas en de colique néphrétique, h looins qu'une vésicule n'ait été évacuée avec Turine ; celte vésicule a été le plus souvent vue par le malade; la fluctuaiion est oetle et il peut y avoir le frémissement caractéristique. En cas de doute avec Thydronéphrose, on arriverait àla certitude en recourant h une ponction capillaire.

La pyélite chronique est plus difficile à distinguer lorsqu'elle n'est pas accompagnée de phénomènes fébriles. Mais la tumeur qu'elle forme est douloureuse à la pression et a été précédée d'une ahération de l'urine, qui contenait du mucus ou du pus; en outre, il suffit que le cours de l'urine se rétablisse pour que la tumeur disparaisse au moins momentanément.

Lapyélile aiguë, les abcès du rein et la périnéphrite pourront être écartés d'emblée, par ce seul fait que le cancer n'est jamais précédé de symptômes inflammatoires, comme cela a lieu dans les suppurations aiguës ou chroniques.

Mais, Messieurs, la question la plus difficile à résoudre est celle de savoir si Ton a affaire à une tumeur rénale ou mésentérique. Ici, les différences physiques sont très peu sensibles, et un examen des plus attentifs sera nécessaire pour établir un diagnostic.

C'est ainsi que, récemment, vous avez pu voir dans nos salles une femme atteinte d'une tumeur du ventre, chez laquelle nous étions assez disposé à admettre un cancer du rein, lorsqu'un examen attentif et souvent répété nous permit •înfin de découvrir la véritable nature deTaffection. Aussi haut lue le doigt pouvait remonter dans le rectum, nous recon- 'ïûmes l'existence d'un point d'ailleurs très restreint d'épithélioma. Dès lors, il était certain pour nous que nous étions en présence de ganglions mésentériques dégénérés.

J'ai insisté longuement, Messieurs, sur toutes ces considérations de diagnostic. Vous comprenez qu'il était très impor-

138 SIXIÈME LEÇO».

tant de les bien poser avant d'aborder ta question de la néphrectomie. Ai-je besoin de vous dire que le pronostic d'upo grande tumeur du rein reconnue est fatal, absolument falal? Que la mort arrive par suite du progrès de la cachexie commo dans le cancer proprement dit, qu'elle soit l'effet de la compression des organes voisins, ce qui est moins fréquent, mais ce que l'on peut observer néanmoins quelquefois, par exemple dans le sarcome, il est certain qu'elle est la conséquence nécessaire el souvent très prochaine de l'évolution normale de la lésion. De cette donnée positive, Messieurs, et que je liens à bien affirmer, découle toute une série de considérations que je vais vous exposer.

1* Si la tumeur est recouiiue d'une façon positive et asset tôt pour qu'il y ait lieu de penser que l'organisme entier u'esl pas atteint, que l'autre reîii est indemne, et nous vous avooi dit tout à l'heure que les tumeurs du rein demeurent Gi^ conscriles plus longtemps que l'on ne serait tenté de le supposer, le chirurgien n'a pas le droit d'hésiter. La néphrectomie non seulement peut, mais aussi doit être pratiquée. En refuser au malade le bénéfice serait coupable : à ce point de vue le» statistiques ne permettent pas de garder le moindre doute.

2° Si le cancer est seulement probable, si les symptômes physiques el fonctionnels permettent de diapnostiquer uns

DE QUELQUES TUMEUHS DU UEIN. 139

r(eclé?La question est beaucoup plus difficile à résoudre, 'on côté, en effet, nous avons en perspective une mort cerfiDe plus ou moins éloignée et saus grande douleur, il est rai. De l'autre, des chances plus ou moins nombreuses de )mber sur une lésion circonscrile, partant de sauver la vie eTopéré. C'est en défluilive sur le nombre do ces chances leureuses que le chirurgien se décidera. Nous n'avons pas )esoio d'ajouter que du moment où les probabilités sont .H)Dtre l'hypothèse d'une lésion développée dans un seul organe, l'opération doit être rejetée de la façon la plus absolue, la plas formelle.

4' Enfin, et celle quatrième proposition découle également de nos considérations générales, on pratiquera la uéphrectomie dans une quatrième circonstance qu'il faut savoir prévoir: à la suite d'une erreur de diagnostic.

Le chirurgien a pris toutes ses précautions pour éviter cette erreur; il a exploré son malade avec le soin qu'on apporte généralement à explorer la région sur laquelle on doit intervenir, et malgré ce soin, malgré ces précautions, il a commis uneerreur. Le ventre est ouvert, la tumeur mise à nu. Et c'eslalors seulement que l'opérateur reconnaîtla situation et s^aperçoil qu'il a devant lui une grande tumeur du rein.

Dans ces cas, Messieurs, l'hésitation n'est pas possible. L'opération doit être continuée et l'extirpation pratiquée suivaotles préceptes que je vous indiquerai au chapitre du manuel opératoire. Une seule circonstance nous obligerait h no pas pousser plus loin nos investigations, et à refermer immédiatement le ventre: celle d'une généralisation évidente de la tumeur.

Il ne faudrait pas croire, Messieurs, que le cancer du rein

^l toujours une marche aussi lente que la tumeur que nous î^ons opérée. Nous avons eu l'occasion de voir des malades cbez lesquels le néoplasme avait suivi uue marche bien lûtremeot rapide et dont le diagnostic n'était pas douteux puisque la nécropsie est venu(3 lo conlnmer. En voici un exemple tiré dr notre pratique et dont robservation sera 'liée en détail dans notre prochain volume do cliniques.

110 SIXIF.ME LtÇON.

dus. 11. — Il y a environ deux ans enlraiL dans iiotie utie malade portunL dans le rein gauche une lumeut' du volutn* il'nne tète d'enfant ù terme. En raison des signes locaux et it U murche rapide de ia tumeur, j'avais diagnostiqué une tumeur ïuci Tihati'ïilc et proposé l'aMation qui fut repoussée par la malade

Sur ces entrefiiitL's, jo m'abscnlni six semaines — vacances d'h6| tal. — A mon reloiir, je Tus étonné de voir la malade mourante, ] suite de l'augmentation de volume de la pi-oduction et des désord qu'elle avait produits dans les Tondions digestives. La masse morb s'était accrue nu point de remplir totalement la cavité nbdomina les intestins disséminés h la surface donnaient des ilôts de sonor

DE QUËLQUFS TUMblUUS DU UEIN. i\\

Quelques jours après, la mnladc succomba, et Taiilopsie nous permil de coostaler qu*ll s'agissait d*une tumeur maligne limitée au rein gauche et ayant suivi une marche foudroyanlc. Le dessin ci-dessus montre mieux que toute autre description les rapports de la tumeur qui, remarque importante, n'olTrait aucun point de crétiflcalion, et qui avait peut-être suivi une marche si rapide à cause môme de son peu de tendance :\ prendre cet état. Il n*cst pas douteux que, dans ce cas, rahlation aurait dû ôtro tentée beaucoup plus rapidement que chexTauti-e malade dont nous rapportons plus haut l'observation.

La néplireclomie peut être pratiquée par deux voies sur la iialeur desquelles il nous reste maiuieiiant a dire quelques mots.

Le rein peut être enlevé parla voie lombaire ou par la voie ahdomnale.

Si Ton ne considère que les statistiques, la pn^miëre est de beaucoup prérérable à la seconde, puisque S cas de népilreciomie lombaire donnent seulement 2 morts, soit !3 p. 100 ; tandis que nous avons 9 morts sur 1 3 opérés par la voie abdominale, un peu plus de 69 p. 100 par conséquent. Malheureusement les déductions tirées des statistiques ne fautaient avoir la précision d'un axiome mathématique. Aussi n'admettons-nous la néphrectomie lombaire pour Textraction «les grandes tumeurs rénales que dans les cas exceptionnels. En voici les raisons :

Les observations inscrites dans notre tal)leau s(uis les nunîéros 1, 2 et 4, doivent d'abord fttrc mises de coté. Dans ces trois cas, en effet, les opérateurs ont enlevé le rein à la suile d'une erreur de diagnostic, c'esl-à-dii*e la m:iin forcée, malgré eux et avec la certitude presque absolue d'un insuccès. Je n'ai pas besoin de dire que dans ces cas Topération est mal réglée, l'hémostase incomplètement faite, la suture périlouéale placée hâtivement et sans méthode. Première cause d'insuccès que l'avenir nous permettra d'éviter en nous conformant à la règle absolue que j'ai indiquée : le diagnostic étant recoimu faux après l'ouverture du ventre, changer immédiatement ses plans opératoires et retirer l'organe 'iui\ant le procédé que je vais minutieusement vous décrire.

m SIXIÈME LEÇON.

D'autre pari, si l'on met eucore de côté le faitdeCzei {u- 9) qui dut lier raor(e(!!) pour arrêter l'hémorrhagie, absolument exceptionnel par coaséquent ; si l'on ajoute M DOS propres observations à ce tableau statistique, on «oiti la proportion des mauvais cas se trouve coosidérablem abaissée (27 p. 100 environ).

Maintenant, vous direz que mèmeavecces modification tableau demeure favorable h l'opération lombaire. Je m crois pas, et vous serez de mon avis quand vous songerez l détail important: que les faits ne présentaient pas la mt gravité.

L'opérateur en effet qui, de propos délibéré, attaque i tumeur rénale par t'abdomen, en apprécie le volume cor durable. Au contraire le chirurgien qui enlève le reinpa région lombaire, sait que le volume de la tumeur ne s'op sera pasàson extraction par la petite fenêtre que douneV cisiou de Liuscr. En un mot ce sont tes volumineuses tumï rénales qui ont été traitées par la première méthode, ce e les cas relativement bénins que l'on a attaqués par la secoi On ne saurait donc admettre, les faîls n'étant pas comparai comme f,'ravité. la supériorité de l'incision lombaire l'incision de la ligne blanche quand la statistique donne à près unedifTéreiicede 2 p. 100 dans les résultats. D'aïUt

Iroduire toute la main. Aussi doil-on tenir compte de celte disposition habituelle des parties molles.

ATccrincision abdominale, au contraire, rien de semblable ; les intestins écartés, le feuillet postérieur du péritoine incisé, la tumeur est largement découverte et, comme dans Textraclion des cancers du sein, le chirurgien n'a qu'à y regarder un peu de près pour pratiquer une extirpation complète. La ligature des vaisseaux, ce temps difficile de la néphrectomie lombaire, est absolument simple avec Tincision abdominale.

Dans la science. Messieurs, il n'existe qu'un cas de récidive de tumeur du rein après la néphrectomie, celui de Jessop (de Leeds). Cette tumeur fut retirée par la voie lombaire.

Certes, je n'ai pas la prétention d'attaquer la néphrectomie lombaire, par exemple, dans les cas de listules de l'uretère ; je la crois même indiquée dans le cancer quand la tumeur, peu volumineuse d'ailleurs, est circonscrite et douée d'une certaine mobilité ; quand il n*y a pas d'empâtement inflammatoire de la région, permettant de faire craindre une adhérence des tissus dégénérés aux parties ambiantes. Mais dans lesgrosses tumeurs du rein, parlicuhèrement chez les enfants, dans les cancers déjà anciens et capables d'avoir déterminé une dégénérescence ganglionnaire, je conseille bien plutôt la voie abdominale qui n'expose pas à l'ouverture de la plèvre et qui permet sûrement de faire une opération complète.

Je n'ai pas besoin d'ajouter après cela que les erreurs de diagnostic n'étant jamais commises que daus les cas de grosses tumeurs, le chirurgien n'a à se reprocher aucune faute opératoire quand, reconnaissant la nature de la tumeur, il découvre à la fois et son erreur et la nécessité de continuer l'opération et d'enlever entièrement le rein.

ie me place, vous le voyez. Messieurs, sur le terrain de la néphrectomie pour dégénérescence cajicéreuse exclusivement. Certains chirurgiens, tels que Baker, demeurant sur le terrain plus général de la néphrectomie dans tous les cas possibles, sont cependant partisans du procédé abdominal. De même Knowsley Thornston, qui fait son incision sur une ligne semi-lunaire du coté correspondant au rein à enlever.

m SIXIËMB UÇUN,

Pour toutes ces raisons, Messieurs, vous me permellrtz (l'iiisisler beaucoup plus parliciiiiëremeiit sur le manuel opératoire (le la néphreclomie par la voie abdominale qui n'ait d'ailleurs exposé nulle part d'une façon complëlc. Cependant, tenant ù ne rten omettre. Je vous ferai connaître rapidement le maunel oi)i''i-aloire de l'exlirpalioii du i-eiii piirlavmi; lombaire.

Manufl opéra /oî'-e : ticfi/ireclODiie lomhaire. — Je ne tlécris pas. Messieurs, Taustomie de la région sur laquelle vous allez opérer.

Vous trouverez dans les travau.v spéciaux tout ce qui |ieiil vous intéresser h ce point de vue. Qu'il me suffise de vous indiquer les difl'érentos couclies que vous allez succesiîivemont rencontrer avant d'arriver sur l'oigane malade.

Vous trouvez d'abord la peau doublée de son tissu cellulograiiiseuxet d'une mince couche musculaire, puis l'aponévrose lombaire qui est exlrèmemcnt résistante.

Laissant en dedans le bord eslerne de la masse sacro-lombaire, vous arrivez ensuite sur le feuillet moyen de l'apoiiivrose du traasvetse, le carré des lombes, le feuillet du traosverse, puis l'enveloppe cellulu-graisseuse du rein. |

Ou est il la couche que Tillanx appelle couche viscérulc parce qu'elle se compose du rein et du cûlou accolés. L'orî de la rt^pioti ; <• la portion

traciioQ de tous les points dégénérés doit être absolument impossible par la môme Voie dans les cas oîi Torgane est très deré. Encore un argument, vous le voyez, à Tappui de Tindsion abdominale. Ajoutons-y celui que Ton peut tirer du Toisinage de la plèvre.

Un prosecteur de Vienne, HoU, a étudié, à propos de la Déphrectomie, les anomalies de la douzième côte et il a trouvé que « la limite de la cavité pleurale est représentée par une ligne partant du bord supérieur de la première vertèbre lombaire, pour atteindre Texlrémilé de la onzième côte. Cette ligne coupe la douzième côte, quand celle-ci est normale, à 3 centimètres environ de son cartilage. Donc, la plus grande partie de la face antérieure de la côte est tapissée par la plèvre. Si la douzième manque, il existe à sa place un tractus ligamenteux qu'on incise fatalement en prenant la onzième poor la douzième » .

Encore un danger, Messieurs, que vous n*avez pas à re« donter avec la néphrectomie abdominale. Il est vrai que dans wfle-ciron doit traverser le péritoine. Mais cet organe n'estflpas aussi menacé lorsque Ton enlève le rein pour une dé^ générescence un peu étendue ?

Je me hâte d'ajouter, pour en finir avec les considérations aoatomiques exposées parHoll, qu'il est toujours très important de s'assurer de l'existence delà douzième côte avant de commencer l'incision.

J'arrive maintenant h l'exposition du manuel opératoire proprement dit de la néphrectomie lombaire.

On fait dans le sillon latéral des lombes, à 8 centimètres en fehors des apophyses épineuses des vertèbres lombaires, une ncision rectiligne étendue de la onzième côte à la crête Eaqae et comprenant la couche graisseuse sous-cutanée et e fascia superfîcialis (incision de Linser). Simon commence on incision à la onzième côte et la termine à égale disince de la douzième et de la crête iliaque.

L'aponévrose lombaire est ensuite elle-même ouverte. On rri?e ainsi sur le bord externe de la masse sacro-lombaire ni est écarté en dedans.

IW SlIliHE LBÇON.

Inciser le feuillet moyen de l'aponévrose du transvenesur une sonde cannelée; certains auteurs recommandent de ne couper la première artère lombaire et la douzième intei^ costale, qui sont en avant de lui, qu'entre deux ligatorei- Gr&ce aux méthodes générales de pincement que je vodeu indiquées, Messieurs, vous pouvez négliger ce temps et vont contenter de metire une de mes pinces sur les deux extrémïtii ouvertes du vaisseau.

Après le feuillet moyen vous ouvrez le carré des lombes. Vous portant sur le bord externe du muscle, vous n'êtes plus séparé de l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein que parla couche celluleuse qui coostitue le feuillet antérieur du transverse et que l'on peut déchirer avec le doigt.

Je vous ai déjà dit, Messieurs, que ces couches conslaoles sur le cadavre el sur les sujets sains ne se retrouvent pas facilement lorsque vous inlervenez; les lissus enflammés et infiltrés ne forment plus qu'une couche lardacée dans laguella il est difficile de se reconnaître. J'ajoute pourtant que cette difficulté n'est presque jamais capable d'entraver sérieusBmeut voire action et de vous empêcher d'arriver sur le rein. Je n'en dirai plus autant de l'isolement de l'organe parla voie lombaire. 1

Ce temps est incontestablement le plus difficile, el dan» i plusieurs opérations il est qualilié de très laborieux, l'inflam- ' maliou ayant modifié complètement l'élat de la couche cd'

Ottoi qu'il en soil, on devra toujours laisser au moins le quart dubile dans la plaie afÎD d'empêcher que laligature ne glisse. Nous ne dirons rien des instruments spéciaux inventés pour /acililer le dégagement du rein. Bons sur le cadavre, ils déter- Diiaeraient surle vivant une altération presque inévitable du reio.

Si l'incision de Linser est insuffisante, on peut se donner du jeu en ajoutant une incision honzoulale parallèle à la crite iliaque. Czemy a, dans un cas, réséqué la douzième cite. Nous recommandons à ceux qui seraient tentés de l'imiler de se rappeler les considérations anaiomîques que Dous avons exposées plus haut.

I^éphrecfomie pur la voie abihminale. — Je vous ai déjàdit, Messieurs, que Knowsley Thornston préconise l'ouverture du centre pour la plupart des cas et fait sou incision sur une lipie semi-lunaire du côté correspondant au rein à enlever. Je ae saurais approuver cette faconde pratiquer la gastrotomie, fil cela pour plusieurs raisons. Si le siège de la tumeur est Variable suivant l'organe attaqué, il l'est aussi suivant le point primilivement lésé de cet organe. C'est ainsi que, cbez notre malade, lu tumeur appartenant au rein droit occupait plutôt la lijne médiane et mémo la régiou latérale gauche que la régiou latérale droite. Ajoutons, puisque nous sommes sur ce ibapitre du siège des tumeurs rénales, que, développées à gauche, elles s'étendent plus racilement qu'à droite, le côlon <tncendant et iliaque ue s'opposant pas à leur évolution en nisou de ta grande laxilé du tissu cellulaire du méseatère.

Une autre raison pour laquelle je préconise exclusivement l'incision médiane sus-pubienne, c'est que, moins vasculaire el recevant seulement la partie terminale des nerfs, la ligne blanche est à ce double point de vue beaucoup plus indiquée. [)ii peut étendre la section autant qu'on le juge utile, et, omme toute, une large fenêtre située même à quelques ceninièlres en dehors de la tumeur à enlever donne au chirur- [jeude bien plus grandes facilités qu'une ouverture directe nais circonscrite et peu étendue. Dans un cas, Kocher comlença son incisioD à l'appendice xiphoïde et la prolongea

jusqu'au-dessous de l'ombilic. Dans un aiifre, Martin dal faire remonter sa section à 5 centimètres au-dessus de l'ombilic , et cela sans inconvénient pour le malade.

Naturellement, les vaisseaux sont aussitfll pinces que sectionnés ef, comme dans l'ovariotomie, le péritoine est ourerl sur une sonde cannelée.

Je ne saurais trop vous recommander, Messieurs, une précaution particulière à ce moment de l'opération. La tumeur rénale s'étant développée en arrière du plan iiilestinal, les viscères Font saillie en avant de la cavité et ont la plus grande tendance à sortir au moment oiï l'on en pratique l'ouverfure. Il faut, à ce moment, veiller avec le plus grand soiu à la. sortie des intestins. Leur séjour prolongé en dehors de h cavité abdominale présente un grave inconvénient. Dansl'observalion de Kocher, par exemple, je lui attribue, pour une grande part, l'insuccès opératoire.

La cavité abdominale ouverte, une dernière esploratioD faite qui vous permette de reconnaître exactement et l'existence réelle de la tumeur, et son siège et sa nature, vous passez au second temps de l'opération, à celui de l'isolement du rein. Détachant de la tumeur les portions d'inlestio ou d'épiploon qui lui adhèrent, on incise le péritoine qiH tapisse la face antérieure du rein, Kocher ne put un joor achever une opération, parce qu'il fit, dit-il, cette incision au-dessous du côlon transverse. Aussi recomraande-t-il

DK QUBLQUBS TUMBUR8 DU RBIN. i49

condaite est alors bien simple. S'il y a des parties liquides TOUS en pratiquez d'abord la ponction, pour morceller ensuite, sinon vous commencez par le morcellement. Je puis même dire en passant que l'extirpation des grosses tumeurs du rein est un des triomphes de cette méthode générale que j'ai eu l'honneur de vous exposer autrefois. Naturellement vous commencez par les parties les plus folumineuses, ce n'est qu'ensuite qu'il vous est loisible d'enlewles diverticules de la tumeur. Je n'ai pas besoin de dire que ces parties sont enlevées avec le plus grand soin, surtout s'il s'agit d'une tumeur franchement maligne, d'un encéphalolde par exemple, et que vous n'avez pas le droit d'en laisser la moindre portion dans l'organisme. L'hémostasie est faite suivant la méthode que je vous ai mille fois indiquée, c'est-àdirequevous placez un fil de soie phéniquée sur les vaisseaux doDt le pincement n'a pas pu déterminer la complète fermeture. Je ne parle pas de la ligature du pédicule qui est ici beaucoup plus simple que dans la néphrectomie lombaire, ni de la suture au (il de soie du péritoine incisé, suivant les procédés généraux que je recommande pour le rapprochement des plaies des séreuses.

L'opération enfin se termine comme toutes les gastrotomies.

Quelques auteurs attachent une certaine importance à la ligature du bout inférieur de Turetère : Billroth attribue en partie la mort d'une de ses malades (1879) à l'absence de la ligature du bout inférieur de l'uretère, qui aurait permis, suivant lui, à l'urine de refluer de la vessie dans la cavité péritonéale. Nous croyons, tout en admettant qu'il n'y a qu'avantage à pratiquer cette ligature, que cette crainte est très exagérée et que si on a vu refluer l'urine de la vessie dans luretère, c'était dans des «cas où la vessie était malade et dilatée de longue date, et où la disposition de l'embouchure de l'uretère dans la vessie avait disparu.

Je ne dirai rien du pansement qui sera exactement le même que dans l'ovariotomie.

En ce qui concerne les suites de l'opération, je vous

ISO sixiShe leçon.

signalerai seulement la dimÎDutioD dans la sécrétion m naire, plusieurs fois notée pendant les premiers jours. I quantité d'urine redevient d'ailleurs bientôt normale. E.Bo lay croit, dans ces cas, à l'action du travail d'hypertropl compensatrice que subit le rein respecté. Cette action n'i pas discutable dans beaucoup de cas; mais l'auteur a pei être le tort de trop la généraliser. Nous croyons volontie quant à nous, dans beaucoup de cas, à l'intluence du traun tismesurla fonction faible de l'organisme, k quelque ch( d'analogue aux coups de fouet imprimés par exempte a néphrites sous l'influence de la kélotomie.

Dans certains cas (Simon, le Fort, Martin), les malai sont pris de vomissements incoercibles pendant les deux trois premiers jours. Ces cas sont graves car ils relèvent l'urémie. Vous les traiterez. Messieurs, par des révutf locaux sur la région lombaire saine et par le régime tac

Quant aux autres complications, nous ne les signalons mëi pas, ces complications se retrouvant dans toutes les gastt tomies, et ayant été comme (elles, exposées et décrites i nutieusement dans nos travaux antérieurs.

(Les urines de notre malade, analysées à l'époque où elle fat p sentée à l'Académie, c'est-à-dire quatorze mois après l'opération, présentaient rien de particulier.)

MALADIE KYSTIQUE DE L'ÉPIPLOON, DU MÉSENTÈRE, DU PÉRITOINE VISCÉRAL DE L'ABDOMEN ET DU BASSIN.

Messieurs,

Je viens vqus entretenir aujourd'hui d'un fait remarquable iplus d'un titre, comme vous allez le voir, et qui s*est récemment présenté à mon observation. Je commence par l'exposition du cas.

Au mois de mars 1884, je fus consulté par M"' X... âgée de trente-deux ans, mariée à vingt-cinq ans, mère de trois enfants bien portants, dont la santé était chancelante à peu près depuis Tépoque de son mariage. Le ventre avait peu i peu acquis un développement assez considérable. L'affection avait mis environ six ans à se développer. Sujette aux névralgies céphaliques la malade en avait eu de si considérables qu'il en était résulté des troubles cérébraux. Elle était enfin excessivementanémique, et présentait même de la bronchite chronique. J'avais diagnostiqué un grandkyste aréolaire <le l'ovaire. Mon examen avait été d'autant plus approfondi îne les symptômes, mal caractérisés, me paraissaient peu nets et que j'avais la crainte de quelque anomalie. Convaincu néanmoins de Texistence d'un kyste, pressé par la malade dont la vie était très prochainement menacée, je commençai ^ gastrotomie suivant les procédés ordinaires. Le ventre

152 SEPTrÉME LEÇON.

incisé sur la ligne blanche, les vaisseaux pinces, j'arrivai non surunkvsle. mais sur iiiie tumeiirplulftt enveloppée dansune

FIg. IS. — Maladie kystiqi

Irame formée d'exsudats inflammatoires que dans une ié ritable paroi. Cette Irame enveloppait une quantité i

MALADIE KYSTIQUE DE L'ÉPIPLOON, ETC. 153

brable de petits kystes transparents à liquide clair, limpide, à parois minces à peine visibles, parcourues par de fins capillaires, séparées par des cloisons formées de longs et minces faisceaux celluleux et vasculaires spécialement veineux, saigoant peu cependant à Tarrachement et même à la section, (fig. 15)-

Je cherchai d'abord à isoler la masse, en séparant avec les doigts, des parties ambiantes, l'enveloppe dont je viens de parler. Malheureusement la chose était extrêmement difficile, ces adhérences étant très irrégulières. Par places même dies n'existaient pas. Alors on retrouvait des débris de caphIm' eellulo-yasculaires.

.'iteVaint Timpossibililé de trouver une enveloppe commune ndèsles kystes, je renonçai au décollement.

façons de procéder seulement me restaient : fermer le

comme certains chirurgiens conseillent de le faire et

rraUE réellement lorsquMls tombent sur une tumeur insolite,

^tootmoer l'opération en procédant c^ Tablalion de la masse que par la méthode de morcellement que je vous ai fois exposée.

Ma détermination fut rapidement prise pour terminer Topéralion.

Je plongeai largement la main dans le ventre, et je no trouvai partout que la même masse aréolaire kystique à petits grains.

Comme je vous Tai dit, les cloisons enlevées ne donnaient presque pas de sang; pendant vingt minutes, je ne parvins qu*à écraser d'innombrables poches en même temps que les cloisons qui les séparaient. Tout le liquide s'écoulait à peine teinté de sang, et je pus ainsi en recueillir dix litres. Ceci lait, la masse étant assez réduite de volume pour me permettre Texploration de son intérieur, je constatai qu'elle était traversée dans divers sens par plusieurs anses d'intestin et je reconnus que tout Tépiploon entrait dans la structure de la tumeur.

Le tissu qui le composait descendait à la manière des fils d'un épervier dans l'épaisseur de la masse, et chaque fibre

tu SEPTIÈME LEÇOtt.

servait de support à une quantité considérable de kystes de toute dimensions, du volumed'un grain de riz à celui d'un peti< œuf. J'isolai alors les anses intestinales en écrasant et ei arrachant tous tes kystes qui les entouraient. Inutile d'ajoutei que ce temps de l'opération fut exécuté avec douceur et ei m'entourant des précautions recommandées lorsque l'on agi sur des organes aussi délicats que les viscères.

Je saisis dans les mors de mes longues pinces tous lesfila mentsépiplolques en dessous du gros intestin et je coupai sac cessivement tout l'épiploon en mettant soixante pinces à de* meure sur les petits vaisseaux pour ne pas perdre une goultc de sang. Les anses d'intestin isolées, l'épiploon réséqué, j( reconnus que la face inférieure du foie et de la vésicuh biliaire était couverte également de kystes adhérents. Je les écrasai d'abord, et je les arrachai ensuite avec douceor Mais dans cette manœuvre, malgré mes précautions, je déchi' rai le bord du foie près de la vésicule sur la profondeur df 3 centimètres. Bien que cette déchirure ne donnfti pas antsa de sang que nous aurions pu le craindre, j'appliquai sur lei lèvres de la division une pince hémostatique à mors longs qa fut laissée jusqu'à la fin de l'opération.

Je m'empressai d'arracher avec la main de grandes quan tités des mêmes petits kystes développés, ceux-ci, dans li

MALADIE KYSTIQUE DE L'ËPIPLOON, ETC. i55

à demeure un tube de caoutchouc à la partie inférieure de riocision abdominale; je fis pendant le même espace de temps une forte compression ouatée.

Je serai bref, Messieurs, sur Thistoire ultérieure de mon opérée. Froide, comme exsangue à la suite du traumatisme, elle fui relevée avec des piqûres d'éther. Je prescrivis en même temps une préparation à la strychnine pour exagérer encore Teffet excitant du premier médicament, estimant que la dépression considérable sous Tinfluence de laquelle elle se trouvait, ne dépendait pas tant de Fhémorrhagie, celle-ci ayant été aussi faible que possible, que du choc consécutif à la grande durée de l'opération et à Faction déprimante du chloroforme.

Par le tube laissé à demeure je retirai plusieurs fois pendant la première heure environ 200 grammes de sérosité sanguinolente. Deux vomissements verts probablement déterminés par l'absorption du chloroforme furent observés la Doit suivante. Le quinzième jour nous eûmes à combattre un peu de paresse intestinale ; ce fut la seule complication de la convalescence.

Les forces se relevèrent immédiatement après Topération. Le pouls, qui d'ailleurs n'était pas monté au-dessus de 100 polsations par minute, redevintnormal. La température enfin, un moment à 38% reprit bientôt son chiffre ordinaire.

Telle est. Messieurs, Tobservalion que je voulais vous présenter. Je dois vous dire immédiatement que dans toutes les publications françaises et étrangères il m'a été absolument impossible de retrouver un cas analogue à celui-ci. J'ai bien dans mes notes deux autres observations qui offrent quelques i^ssemblances avec celle que je viens de rapporter, mais chez les malades qui en font l'objet, la maladie kystique occupait exclusivement le mésentère. L'épiploon n'était pas pris, le foie était indemne de toute affection kystique.

11 n'existe donc que des rapports lointains avec l'affection Çuinous occupe; aussi, je serai obligé de ne vous citer dans 1 historique de cette question que des observations ayant avec la mienne une analogie plus ou moins grande.

IW SEPTIËHB LEÇON.

La lésion dont je viens de vous exposer un exemple ^ senle, au point de vue symptomatique, une grande ressmblance avec les kystes hydatiques de répiploon et delaovité abdominale. Leur nombre est quelquefois prodigieoi (V. à ce sujet, Traité (/e.t tumeurs de l'abdomen et du baiàn). GutUet rapporte l'observation d'un malade chez lequel tous les organes de la cavité abdominale, reins, rate, fde, en étaient farcis en même temps que l'épiploon. Tous cm kystes, reliés entre eux par des adhérences celluleuses, renplissaient toute la cavité abdominale et envoyaient des prolongements jusque dans le bassin (Bm//. Soc. anat., 1852).

Pinault a vu un épîploon contenant dans son épaisseur plus de cinquante kystes hydatiques, dont le volume variait depuis celui d'une noix jusqu'à celui dus deux poings, etqd formaient une sorte de chapelel étendu de la face concaiii du foie au petit bassin (fîw//. Soc. anat., 1825).

A l'ouverture de la cavité abdominale, plusieurs kyslei apparaissent pressés les uns contre les autres, semblablN comme aspect à des grains de raisin enfermés dans un boite (Budd};les uns sont entièrement contenus dansl'épaii* seul' de l'f'-piploou, d'aulres sont refoulés sur les kjslef voisins, ou même, par le seul fait d« l'accroissement de leur nlfiiit T>eu à iiou lie l'oi'ijaiie qui leu'

MALADIE KYSTIQUE DE L^ÉPIPLOON, ETC. 157

d'une suite de corps ovoïdes, lesquels parvenaient à se séparer les uns des au très. Ceux gui ont proposé et embrassé cette singulière opinion ne devaient cependant pas ignorer que Tyson avait autrefois reconnu que les hydatides, très fréquentes dans les brebis malades et hydropiques et dans d'autres quadrupèdes, et sans doute analogues à celles de Thomme, étaient des vers d'une espèce particulière, qu'il avait désignés sous le nom de lumbrici hydropicorum (1). »

Enfin pour en finir avec la question de similitude des kystes hydaliques de l'épiploon avec la lésion dont je vous entretiens aujourd'hui, citons encore un cas emprunté à la pratique de notre ami Spencer Wells.

Il s'agit d'une femme qui entra à Samaritan hospital en 1870. « Son abdomen, dit l'auteur, présentait tout à fait l'aspect d'un kyste ovarien multiloculaire. La fluctuation était très distincte; mais ce qu'il y avait surtout de particulier c'était l'existence d'un grand nombre de nodules disséminés sur les différents points de la paroi abdominale. Ils étaient évidemment attachés à la paroi abdominale ou en faisaient partie intégrante^ et l'on pensa tout d'abord que ce devait être un semis de nodules cancéreux. Ils en présentaient la même dureté, et la demi-résonnance de certains d'entre eux fit craindre qu'ils ne se fussent développés dans la paroi intes^ tinale.

Mais ce fait, que la maladie durait depuis près de douze ans ; que, pendant ce temps, la mère avait accouché d'enfants bien portants ; que l'émaciation n'était pas considérable ; qu'il n'y aiaitni vomissements, ni diarrhée, ni sensibilité, ni douleur de l'abdomen, prouvait que l'on pouvait presque tout à fait exclure du diagnostic toute idée de cancer, même sans que l'on ait encore perçu de frémissement hydatique. Celui-ci devint très distinct et le diagnostic fut confirmé par la ponction de l'un des nodules, faite avec un trocart capillaire.

!l) Delamédecine opératoire ^ ou des opéralions de chirurgie qui se pratiquent le fiiu fréquemment, par Sabatier, chirurgien en chef à la Maison nationale des hnJides, professeur à l'Ëcoie de sanlé. et membre de l'institut national, tooel*».