TUMEURS DU REIN
Ceitoleçona été communiquée & l*Aradémio de mcdecine le 31 marn 1883. — La malade qni en fait le sujet a été présentée dans la môinu séance.)
Messieurs,
Nous avons étudié, il y a quelque temps, certaines tumeurs ^le Fuléms et de Tuvaire et leur trailement chirurgical. Je ^aisvous enlreleuir aujourd'hui d'affections plus rares, que ^ous ne rencontrerez guère dans la pratique, mais qui pré- «îisémentà cause de leur rareté, de la difficulté du diagnostic el de celle non moins grande de l'opération qui leur est applicable, offrent un très grand inlérel.
Je veux vous parler des affections du rein qui relèvent d'un Iraitemenl chirurgical et plus spécialement de l'ablation de cet organe.
Ons^élait bien demandé, il y a vingt-cinq ans, si l'on nepour- ''ail pas chez Thomme. comme on l'avait fait chez les animaux, en enlever un sans supprimer k sécrétion urinaire. Les expériences ainsi que les faits cliniques fournirent une même rtpoDse. Bérenger de Carpi, Riolan, Euslache, Bellini, et l^ien d'autres avaient rapporté des exemples de rein unique.
Ea 1690 même, Blanchard fait sur uu chien une néphreclomie heureuse. Mais il faut arriver jusqu'à l'année 1803 pour a^oirdes chiffres exacts et le mode opératoire indiqué. Des
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oxpériences analogues furent entreprises un peu plus lard par Prévost et Dumas {I8S3). Les thèses de Torrès.de Boulayel de Merklen rapportent lous ces faits et les expériences d'une façon aussi complète que possible. Qu'il me suffise do les avoir si}!ualées pour vous prouver que les chirurgiens qui eurent l'idée de la néphreclomie étaient parfaitement autorisés à tenter cette opération. Vous pourrez trouver aux sources que je viens de vous indiquer lous les détails d'ordre physiologique sur lesquels je ne veux pas insister dans cette clinique.
La néphreclomie était bien près d'entrer, sinon dans U pratique courante, du moins dans le domaine des opéralions possibles. Si, en effet, E.-B. Wolcott (États-Unis) fit,le 4 juin 1861, une véritable néphrectomie, la première signalée dans la science, ce fut avec l'idée qu'il enlevait un kyste du foie; de même Ch. Stoddard, à peu près vers la même époque, Peasie (1863), Spiegelberg (1867), Spencer Wells (1868), enlevèrent le rein, se croyant en face de kystes ovariens.
Simon d'Heidelberg le premier, pratiqua en connaissance de cause, une extirpation du rein au mois d'avril 1869 ; sa malade guérit.
Les cas de IJruns, de Brandi, de Mawand etdeCaaipbeU vinrent ensuite.
On a préconisé la néphreclomie dans les cas de rein floi-
compliquer d'une anomalie qui est loin d'être rare. Nous voulons parler de son adhérence à Tautre rein. Or, dans ce cas, le chirurgien se trouverait dans Talternativo, ou de refermer le ventre sans avoir modifié la situation de Torgane. ou de déterminer chez son malade une anurie rapidement mortelle, ce qui est arrivé récemment eucore dans la pratique d'un chirurgien de New- York.
Pourtant, nous serions disposé à pratiquer lu néphrectomie si, comme dans le cas de Martin, les douleurs lombaires et abdominales avaient Torteuient compromis l'élut général et détermioaient des accidents analogues à ceux de l'étranglement herniaire. Inutile d'ajouter que nous opérerions plus volontiers encore si le rein Hottant était compliqué de néoplasme de Torgane, cas relativement assez nombreux et dont ons'eiphque très bien la fréquence, les tiraillemeuts exercés sur le rein appelant, pour ainsi dire, le cancer chez les sujets prédisposés; la migration devra être considérée alors comme le point secondaire et la tumeur traitée pour elle-même on dehors des considérations de siège, de compression, etc.
C'est ce que fit Basker de Londres, dont Tobservation est particulièrement intéressante. Ce chirurgien, en effet, intervint eo toute connaissance de cause et après uvoir diagnostiqué et la migration rénale et la dégénérescence cancéreuse de l'organe déplacé.
I 11. Fistules uro-ré/ia/es, uro-uretérales, — Nous n'avons pas à défendre la légitimité de la néphrectomie dans les cas de fistules réno-coliques, réno-gastriques, ureléro-vaginales. ureléro-utérines, etc. La statistique donne, en effet, 6 guérisous sur 7 opérations, et Le Fort, malgré son insuccès dans uncasde ce genre et son peu d'enthousiasme pour la néphrectomie en général, déclare que « Topéraliou doit être tentée lorsque la fistule s'ouvre dans un abcès, le passage de l'urine étant une cause d'irritation continuelle et entretenant la suppuration. »
111. Traumatismesdn rein, — De même, les succès ?i l'actif de la néphrectomie, dans les cas de traumalismes du rein 5 guérisons sur li cas) avec forte hémorrhagie, parlcMJl mieux
lâO EIXIËHB LBÇON-
pour l'opération que ue le feraient les considératioat les plus brillaDles.
Pourtant, avant d'enlever le rein pour un cas d'hémorriugio artérielle, je feulerais d'abord l'hémostasie par pincemeol définilif. Mais je o'insiste pas.
IV. Kystes du rein. — De même, je ne ferai que signaler les points qui ont trait à la grosse question de la néphrectoDiie dans les cas de kystes du rein : 6 morts, 2 guérisons. On compte 13 cas d'hydronéphrose traités inlentionnellemenl ou non par la népbrectomie : 7 guérisons, 6 morts. Je n'ai pas à discuter ici les observations en détail, je ne puis m£me ni ne veux aborder toutes les considératious qu'elles soulèraDl. Qu'il me suffise de dire que je n'ai pas, depuis 1879, modifia mon opinion sur ce point. (Voy. Traité des iumeiirs de labdonieii etdu bassin, t. I.)
V. Calculs rénaujr. — Il y a bienlongtemps quel'onpenïe W la néphrectomie pour les cas de calculs du rein. Étienin Blancard, dès 1690, it. la suite de ses expériences surin chiens, la jugeait déjà |>ossible.
Plus lard. Rayer condamna celle teolative dans les termes suivants : « Je ne dirai qu'un mol de Textirpation du reio calculeux que Blancard et quelques autres ont ci'ueprattcalUe; H*il est possible d'extirper le rein sain chez un animal, ce serait folie que de tenter chez l'homme atteint du calcul une telle opération . Chez les animaux mêmes on rencontrerait des
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jl lorsque Tincisiou lombaire a élôinsurfisante et queriucision rénale persiste à Fétat fisiuleux.
Simon rapporte trois observations dans lesquelles il cherche à prouver que certains accidents survenus du côté du reio, primitivement sain, viennent encore à Tappui de Tintenrenlion chirurgicale, comme dans des cas indiscutables I apparition deTophthalmie sympathique nécessite Ténucléalion immédiate de Tœil malade.
Nous pensons au contraire que dans ces cas il est beaucoup plus rassurant pour le chirurgien de constater Tintégrité de l'autre rein. Voici les raisons données par Rosenbath dans un cas de ce genre pour appuyer cette intégrité. « Le reio gauche fut supposé sain :
«i* Parce que les coliques se faisaient toujours sentir du côlé droit;
a i" Parce que, il y a peu de temps, Turine était momentanément parfaitement claire ;
« 3* Parce que l'émission de l'urine et son poids spécifique élaientdans un état normal et sans cylindres;
« 4* Parce que la région rénale gauche était tout à fait ioseusible à la pression. )>
VI. Tubaxules. — On a proposé la néphrectomie contre les sSections tuberculeuses du rein.
Le 16 mai 1872, J.-A. Peters de New-York pratiquait par la voie lombaire aune femme de trente-six ans la néphrectomie pour une pyélite calculeuse. Le rein retiré fut trouvé vide de tout calcul. Par contre il était entièrement farci de (ubercules. L'opérée mourut et l'autre rein fut trouvé malade àTautopsie.
Rien, onle voit, dans ce premier cas, ne justifie la néphrectomie pour tubercules du rein, puisque, d'une part, l'opération fut pratiquée à la suite d'une erreur de diagnostic^ et qoe, d autre part, l'autopsie démontra qu'elle était absolument inutile. Rapprochons du fait de Peters Topération fiiivanle :
En juillet, Raffa (de Rovigo) pratiqua également par la voie lombaire l'extirpation d'un rein chez une femme de vingt ans.
lâl SIXIÈME LEÇON.
atteinte, dit l'observation, de néphrite, suppuration avec infeclion purulente et tuberculose. La malade guérit, c'est-àdire survécut quatre raois à l'opération, tout ce quel'on pouvait espérer avec son état général.
Ces deux faits ne sont guère en faveur d'une intervenlioa aussi active.
Je passe à deux autres beaucoup plus intéressants, beaucoup plus capables d'ébranler les opinions sur l'intervention chirurgicale dans la tuberculose du rein. En février 1881 Baker, de Londres, opéra avec succès une enfant de sept ans (voie lombaire) pour une tuberculose du rein diagnostiquée avant l'intervention chirurgicale.
En 1882, son compalrioleGoldingBird euleva, toujours par la voie lombaire, un rein tuberculeux chez un sujet jeune, comme dans le cas de Baker. Le diagnostic delà lésion avait été posé avant l'opération. Malheureusement la malade mourut.
Assurément, s'il nous était possible de faire toujours avec précision le diagnostic de la tuberculose rénale, si nous pouvions affirmer avec certitude que dans certains cas ladialhèse tuberculeuse exisle réellement, et est 'localisée àAu% un rein, l'opinion do Baker aurait au moins le droit d'être prise en considération. Mais combien la science médicale est étoi-
(Ir ro (]i''>i(lrr;iliiiii, Cniiiliît'ii lu
VII. Cancer. — Nous arrivons, Messieurs, au point rie mon Iravail que je veux particulièrement développer devant vous, à l'élude de la néphrectomie appliquée au traitement des grandes tumeurs du rein. Je vous disais, au début de cette séance, que c'est tout particulièrement dans les cas de cancer que la néphrectomie avait été attaquée et condamnée. Moimême jusqu'à ces dernières années je me suis montré sceptique vis-à-vis des résultats que Ton pouvait obtenir en pareilles circonstances.
Mais deux grandes lois cliniques sont actuellement mises eolnoiière; ce sont les suivantes :
1* Rarement les deux reins sont simultanément atteints par le cancer. Kocher, qui s'est livré à des recherches minulieoses sur ce point, estime que le cancer est isolé 9 fois au moins sur 10. Le rein droit est plus souvent atteint que le gauche [Revue de Hayem^ 1878). En enlevant Torgane diagnostiqué malade on a donc beaucoup de chances pour respecter la fonction de la sécrétion urinaire.
?• D'autre part, 50 fois sur 115, d'après le même auteur, l'on n'observe pas de métastases dans les cas de dégénérescence cancéreuse du rein, c'est-à-dire que, circonscrite, Taffedion peut être supprimée aussi radicalement que le cancer du sein au début. 11 est bien entendu que nous ne voulons parler ici que du cancer primitif, qui est malheureusement plus rare que le cancer secondaire, puisque Rosenslein ne Ta observé que 7 fois sur 182 observations, elLebertl2 fois sur 447.
Ainsi donc, le cancer primitif du rein n'occupe le plus ordinairement qu'un seul organe. De plus, il tend à se circonscrire et se généralise diftlcilement aux autres organes. Ces faits cliniques. Messieurs, rapprochés des connaissances physiologiques que je vous ai exposées sur le fonctionnement de l'appareil urinaire, suffisent non seulement pour expliquer Tintervenlion chirurgicale dans les cas de cancer du ï^in, mais aussi pour la légitimer, pour lui donner rang dans lascience immédiatement à côté de Tablalion du sein cancéreux et de toutes les tumeurs organiques de mauvaise nature.
IH SIXIËHE LEÇON.
Mais pourquoi, mo direz-vous, si l'opération se présenle avec uu lel corlëge d'arguments en sa Taveiir, pourquoi la uéphreclomie a-t-elle été si longtemps rejetée dans les cai de cancer du rein? Les raisons sont nombreuses : d'abord le nombre relativement restreint des cas de caucer primitif du rein taisait considérer le néoplasme de Torgatie comoie une affection extrêmement grave dans tous les cas, et le plus souvent rapidement mortelle. Et puis l'ignorance des deux lois que nous avons signalées sur les métastases et l'unité de siège du cancer rénal donnait encore à l'affecliOB, dans l'esprit du chirurgien, une gravité qu'elle n'a pas, el éloignait même l'idée de toute intervenlion. Eoiin les premiers faits d'extirpation de rein cancéreux par suite d'une erreur de dtagnoslic étaient loin d'être favorables à U généralisation de la méthode (Obs. de Wolcolt et SloddanI 1861, de Spencer Wells, qui enlevèrent un encéphaloîde du reiu, pensant avoir alTaireù une tumeur du foie ou de rovaire. Les malades moururent au bout de quelques jours).
C'est Laugenbuch de Berlin qui, le 7 décembre IHl'i, fil 1 le premier, de parti pris. la néphrectomie pour un cas Je grande tumeur du rein. Ce chirurgien choisit la voie lomiiaire ; son malade guéri!. De ce jour les observations se mulliplièrenl. Voici le tableau h peu près complet, je peiisCi
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